难产诊断与处置-难产诊断与处置

一、难产的诊断

除综合病史、体格检查及B型超声等辅助检查外，产科医师应时刻关注产程中出现的各种异常和转归，全面深入地分析判断，才能得出符合实际的产时及产后诊断。

（一）产前诊断

加强孕期管理及产前检查。妊娠早期及时诊断多胎妊娠、子宫畸形、子宫及卵巢肿瘤等有可能导致肌源性宫缩乏力及产道梗阻的难产因素。妊娠中、晚期除监测胎儿发育及其宫内安危外，应及时发现并纠正臀、肩先露，及时诊断脑积水等胎儿畸形。出现胎膜早破时，在排除羊水过多、多胎妊娠、胎膜感染及子宫颈重度裂伤等前提下，应仔细检查有无头盆不称及胎位异常。

（二）产时诊断

难产的特征之一是产程的延缓及停滞，其临床表现多为宫缩乏力及随后发现的胎位、产道等异常。

1.宫缩乏力的诊断

（1）明确临产时间：各种产程进展缓慢的临床诊断，多为回顾性诊断，若临床观察不准确，容易引发过分诊断与不恰当的产程干预，人为导致异常分娩。其中，最容易发生的观察失误，是将假临产误诊为潜伏期延长，这是目前国内外均未解决的难题之一。客观上只有当产程进入活跃期后，临床上才可较为准确地预期产程进展，而潜伏期的个体差异较大。国外关于临产的诊断标准也不尽相同，如美国就将有痛性宫缩伴子宫颈扩张3～4cm作为临产的可靠依据，也有将有痛性宫缩伴有胎膜破裂作为临产的开始。参考我国国情，将规律宫缩伴自然见红（即见红前48h内未行肛门检查及阴道检查）或初产妇子宫颈管完全消失，作为临产的确切时间比较可靠。因为潜伏期宫缩的开始与子宫颈软化及子宫颈管消退相伴发生，而子宫颈扩张相对不明显，且子宫颈管开始消退才出现见红。因此，自然见红后出现的规律宫缩伴子宫颈管进行性消退，往往预示产程潜伏期已开始。

（2）子宫收缩的监测：有效宫缩只能通过产程图中子宫颈扩张速度进行临床监测，属回顾性诊断。临床上常通过触诊及胎儿电子监护监测宫缩。用手触诊宫缩强度可因产妇子宫静息压力不同及每个检查者个人经验而差异较大，不够精确。通过羊水中置入压力传感器进行的电子内监护，能提供宫缩频率及宫内压力的准确信息，但施行宫内电子监护操作复杂，且有发生感染及损伤胎盘等危险，临床实用性差。胎儿电子外监护则操作简便、安全，但仅能提供宫缩频率的准确信息，不能提供包括宫腔压力在内的准确宫缩强度。

国外建议用Montevideo单位（MU）来评估是否为有效宫缩。其计算方法是：计数10min内每次宫缩峰值压力（mmHg）减去基础宫内压力（mmHg）后的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力（mmHg）×宫缩频率（10min内宫缩次数）。该法同时兼顾了宫缩频率及宫缩产生的宫内压力，使宫缩强度的监测有了量化标准。如产程开始时宫缩强度一般为80～120MU，相当于10min内有2～3次宫缩，每次宫缩平均宫内压力约为40mmHg；至活跃期正常产程平均宫缩强度可达200～250MU，相当于每10min内有4～5次宫缩，平均宫内压力则在50mmHg；至第二产程，在腹肌收缩的协同下，宫缩强度可进一步升至300～400MU，仍以平均宫缩频率5次计算，平均宫内压力可达60～80mmHg；而从活跃期至第二产程每次宫缩持续时间相应增加不明显，宫缩强度主要以宫内压力及宫缩频率增加为主，用此方法评估宫缩不仅使产妇个体间的比较有了可比性，也使同一个体在产程不同阶段的变化有了更合理的判定标准。活跃期后当宫缩强度＜180MU时，可诊断为宫缩乏力。用此标准可诊断80%的活跃期停滞。

2.头盆不称的诊断 头盆不称是导致宫缩乏力最常见的原因，但如何诊断头盆不称尚无简便易行的可靠方法。胎头径线与盆腔容积关系未必完全可靠，因胎头颅骨及孕期骨盆关节有一定的伸缩性。因为多数头盆不称发生在正常产科人群，故不宜以胎儿大小作为预测头盆不称的标准，临床上也常见巨大儿自然分娩的病例。Thorp等前瞻性评估了胎头跨耻征检查在预测难产方面的作用，发现胎头跨耻征阳性与难产发生间联系不密切。Ferguson 1998年报道，用超声测量胎头过大导致的头盆不称敏感性也差。Roshanfekr 1999年分析了803例已确诊为活跃期的足月初产妇的分娩情况，发现诊断为活跃期时，胎头位置低于坐骨棘水平组剖宫产率（5%）明显低于胎头位置高于坐骨棘水平组（14%）；同时发现诊断为活跃期时胎头未衔接组有86%产妇经阴道分娩，后一种结果对经产妇更有意义，因经产妇的胎头下降晚，故当产力正常而出现活跃期产程停滞时，高度提示头盆不称的可能，应及时检查头盆关系，若确属头盆不称应行剖宫产结束分娩。

3.胎位异常及其他难产因素的诊断 头盆不称并非是最终确切的临床诊断。例如，胎盘附着宫底又合并脐带过短，也可导致第二产程胎头不降，而可能以头盆不称而施行剖宫产，术后应补充脐带过短的临床诊断。凡头位难产中不宜阴道分娩的异常胎位，均可作为头盆不称的补充诊断，其他还有巨大儿、各种狭窄骨盆等。此外，阴道处理的难产（包括肩难产）也应做出相应的临床诊断，其他非头盆不称因素所做的剖宫产（如脐带脱垂、胎儿窘迫等）均应有其明确的相应难产因素诊断。

二、难产的处理(www.xing528.com)

难产总的处理原则应以预防为主，尽可能做到产前诊断预测充分，产时诊断准确及时，针对病因适时处理。无论出现哪种产程异常，均需要充分评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆狭窄程度以及头盆是否相称等，综合决定分娩方式。

（一）可能经阴道分娩的处理

若无阴道分娩的绝对禁忌证，原则上应给予每个产妇阴道试产的机会。随着对现代分娩动因及产程受阻病因的认识，对不同产程异常的处理也不同。

1.潜伏期的处理 因不易前瞻性地确定临产的精确时间，使潜伏期的处理比较困难。当疑有潜伏期宫缩乏力时，首选治疗性休息。可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌内注射。镇静治疗后可使假临产者的宫缩消失，而绝大多数潜伏期宫缩乏力产妇经充分休息后自然进入活跃期。潜伏期异常除需排除假临产外，应充分评估子宫颈的成熟程度，对Bishop评分低者宜促子宫颈成熟治疗。

应用前列腺素促子宫颈成熟治疗，成为近年来国内外产科领域比较关注的热点。地诺前列酮（dinoprostone）作为PGE2类药物已获美国食品与药品监督管理局（FDA）批准广泛用于临床，用药指征为Bishop评分≤4分。用药前后均应密切监护宫缩及胎心，若出现子宫激惹性收缩（指10min内宫缩次数＞5次），且持续20min不缓解时，应立即取出残留药物，必要时可皮下注射特布他林（terbutaline）0.25mg以抑制宫缩过频。已有规律宫缩、有明显血压波动、合并支气管哮喘及严重肝、肾功能损害者禁用此药，更不宜将此药用于瘢痕子宫及合并胎儿窘迫者。米索前列醇是PGE1类药物，其药理作用与地诺前列酮相同，但不良反应较轻，且费用低。美国妇产科医师学会（ACOG）2000年建议的阴道给药剂量为每次25μg，给药间隔3～6h。ACOG在1999年汇总的19篇前瞻性随机试验观察表明，当阴道给药达到50μg时，使宫缩过速及胎粪吸入综合征明显增加，剖宫产率亦增加。应用米索前列醇的其他用药注意事项及禁忌证同地诺前列酮。

2.活跃期的处理 在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注等处理，试产2～4h，在试产过程中应保持宫缩强度在200～250MU。若试产顺利，则子宫颈扩张速度将≥1～2cm／h。试产过程中需严密观察胎心及产程进展，若发现枕后位等胎位异常，可通过指导产妇改变体位，促进胎头枕部向前旋转，必要时可手转胎头矫正胎位。若试产失败，如已破膜，宫缩强度在200MU以上，经试产4h子宫颈扩张无进展，说明头盆不称，应及时行剖宫产结束分娩。

3.第二产程的处理 第二产程胎头下降延缓或停滞时，要高度警惕头盆不称的可能，应立即行阴道检查，在及时查清胎方位及骨盆有无狭窄的同时，进一步检查胎头颅骨重叠程度、胎先露部位置，胎头是否衔接，有无产瘤及复合先露等。在充分判定头盆相称程度的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压用力缩短第二产程；也可滴注缩宫素加强产力。若持续枕横位或枕后位，可徒手转至枕前位，胎先露下降到一定水平，行胎头吸引及产钳助产。结合产力、胎位及胎心等综合决定分娩方式，避免第二产程延长。

通过上述处理，有可能纠正相对性头盆不称等导致的继发性宫缩乏力，避免产程延长及停滞，并使胎儿经阴道自然娩出或手术助产娩出。

（二）难以经阴道分娩的处理

产程中一旦发现胎头呈高直后位、前不均倾位、颊后位及额先露时，均应终止阴道试产，而行剖宫产结束分娩。骨盆绝对狭窄或胎儿过大，明显头盆不称，肩先露及臀先露，尤其是足先露时，均应行择期剖宫产术。产力异常发生病理缩复环时，无论胎儿是否存活，应立即制止宫缩，并尽早行剖宫产。

（张慧英）