川崎病及护理规范-儿科护理教学查房

【疾病介绍】

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是1967年由日本医师川崎作首先报道并命名的。本病是一种由全身性中小动脉炎性病变为主，伴病理改变的急性热性发疹性疾病。最严重的危害是冠状动脉损伤引起的冠状动脉扩张和冠状动脉瘤形成，是儿童期后天性心脏病的主要病因之一。川崎病患者男多于女，男女比为1．5∶1，以婴幼儿多见，80%在5岁以下，成人罕见，发病的高峰期为1～2岁。1岁以下特别是6个月以下的患儿和8岁以上患儿，冠状动脉损害的发生率明显高于其他病。运用护理程序对川崎病患儿及家属实施整体护理，加强川崎病患儿和家属的健康教育，预防冠状动脉损害，是儿科护理工作者面临的一项重要任务。

【病人基本情况介绍】

患儿，男，3岁，汉族，因反复发热伴颈部包块5天入院。

入院时情况：入院前5天无明显诱因出现发热，最高体温40℃，无畏寒、抽搐、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等表现，自服泰诺林后热退，6小时后再次发热，体温同前。家长发现患儿颈部包块，直径1cm左右，活动，质中，有压痛，在当地医院诊断为颈淋巴结炎，使用青霉素治疗，患儿仍反复发热，入院前1天出现唇红，伴皲裂，为进一步治疗而入院。患儿病后精神差，进食少，大小便正常。

入院诊断：川崎病。

出院时情况：体温正常，皮疹消失，咽充血消失，扁桃体正常，淋巴结大小正常，白细胞正常。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患者，男，3岁，汉族，北京市人。

医疗费负担形式：自费。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患者关系：母子；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患者于2009年7月2日入院，7月2日采集病史，患者母亲陈述病史，可靠。

入院医疗诊断：川崎病。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史

主诉：反复发热伴颈部包块5天。

目前健康状况（现病史）：患儿入院前5天无明显诱因地出现发热，最高体温40℃，无畏寒、抽搐、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等表现，自服泰诺林后热退，6小时后再次发热，体温同前。家长发现患儿颈部包块，直径1cm左右，活动，质中，有压痛，于当地医院诊断为颈淋巴结炎，使用青霉素治疗，患儿仍反复发热，入院前1天出现唇红，伴皲裂，为进一步治疗入院。患儿入院后精神差，进食少，大小便正常。

（2）既往健康史：1岁时患肺炎，治愈。生于原籍，无疫区居住史，否认外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，无输血史，无放射线及化学毒物接触史，预防接种史不详。无药物过敏史。

（3）家族史：无家族遗传病及传染病史。

（4）成长发展史：系第一胎第一产，足月顺产，生长发育正常。

（5）日常生活形态及自理能力

①饮食形态：以普通饮食为主，每日4餐，每餐约50g：饮水量约600ml／d，以白开水为主。

②排泄形态：患者平日排便1～2／d，为黄色成形软便；排尿量约800ml／d，尿液清亮、淡黄。

③休息与睡眠：夜间入睡好，连续睡眠10小时，晨起精神好。

④自理能力及日常活动：需家长看护。

（6）心理评估：认知－感知形态，家长主诉患儿反复发热伴颈部包块5天。自服泰诺林后热退，6天后再次发热。

3．身体评估

（1）一般情况评估：体温40．0℃，脉搏126／min，呼吸23／min。

患儿发育正常，营养良好，神志清楚，精神差。嗅觉敏感，味觉敏感，浅感觉敏感，表情痛苦，情绪紧张，行为无异常，卫生状况良好。全身皮肤无黄染，弹性好，出汗多，无破损，颈部包块，直径1cm左右，活动，质中，有压痛。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

（2）专科情况评估：背部及臀部可见少量红色斑丘疹，压之退色，双眼结膜充血明显，无分泌物，口唇红，伴皲裂，舌乳头粗大，双手指略粗肿。

4．辅助检查　血常规白细胞15．2×109／L，中性粒细胞0．68，淋巴细胞0．268，血红蛋白112g／L，血小板158×109／L，红细胞4．04×1012／L，ESR110mm／h。心电图示：窦性心动过速，标准导肢导联低电压。二维超生心动图示左冠状动脉3．5～3．9mm，右冠状动脉2．1mm。

【医疗诊断及主要诊治过程】

诊断：川崎病。

诊疗经过：入院后完善各项检查。早期应用丙种球蛋白、阿司匹林控制急性炎症，预防冠状动脉瘤发生。

【护理诊断与护理目标】

根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）体温过高：与感染、免疫反应等因素有关。

（2）皮肤完整性受损：与血小管炎有关。

（3）潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等有关。

（4）焦虑：与家长缺乏对疾病的正确认识有关。

2．护理目标

（1）7天内患儿体温降至正常。(www.xing528.com)

（2）14天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损。

（3）住院期间，护士能严密观察心率、心电图的变化，及时报告医生，患儿无并发症发生。

（4）家长能了解该病基本护理知识，积极配合治疗，住院期间焦虑减轻。

【护理计划与实施过程】

1．体温过高

（1）降低体温。急性期应绝对卧床休息，保证病室适当的温、湿度。

（2）监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生。

（3）给予清淡的高热量、高维生素、高蛋白质的流质或半流质饮食；鼓励患儿多饮水。

（4）注意观察药物的疗效和副作用；如阿司匹林的出血倾向和丙种球蛋白的变态反应，一旦发生，及时处理。

2．皮肤完整性受损

（1）评估皮肤受损情况；保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，以减少对皮肤的刺激。

（2）每次便后清洗臀部。

（3）勤剪指甲，以免擦伤、抓伤；对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除，切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。

（4）口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力；观察口腔黏膜病损情况，每日口腔护理2～3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清洁，防止继发感染与增进食欲，口唇干裂时可涂护唇油；口腔溃疡涂碘甘油以消炎止痛。

3．潜在并发症　心血管病变，与冠状动脉炎等有关。

（1）急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。

（2）密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。

（3）避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的治疗和护理等。

（4）病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射，可明显减少冠状功能病变的发生。

（5）严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速、心律失常、心音异常、有无心脏杂音及心电图异常等，如有异常应及时报告医生。

（6）根据心血管的损害程度采取相应的护理措施，如遵医嘱使用保护心血管的药物，阿司匹林、双嘧达莫等。

4．减轻家长焦虑

（1）向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的自然转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦躁情绪。

（2）理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安心理，并予以安慰，加强情感交流。

（3）为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安慰，以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中。

（4）指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他生活护理。

【护理效果评价】

患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：①体温过高；②皮肤完整性受损；③潜在并发症：冠状动脉瘤、心肌梗死。④知识缺乏。

护理目标实现的有：患儿5天内体温降至正常；患儿10天内皮疹消失。未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死并发症发生，能够采取预防性保护措施，家长能简述疾病护理相关基本知识。

【查房重点】

鉴于川崎病的病因与发病机制迄今不清楚，推测与感染和异常免疫有关。因此，在治疗上主要是抗炎、抗凝和对症治疗，并注意休息，限制活动至病变完全消退。

治疗原则：在急性期可选用如下方案。

1．阿司匹林加静脉滴注丙种球蛋白　用阿司匹林时间长短取决于冠状动脉有无受损，经超声心动图或冠状动脉造影检查正常者可停用阿司匹林，用丙种球蛋白治疗川崎病的最佳时间，多数提出在发病10天内用药，可达到预防冠状动脉扩张发生的作用。

2．阿司匹林加肾上腺皮质激素　目前国内外均有报道静脉滴注泼尼松龙及丙种球蛋白治疗川崎病的随机研究，提示用泼尼松龙加阿司匹林治疗川崎病是安全有效的，并且可预防冠状动脉瘤的发生。

【查房讨论】

1．关于健康教育　因本病急性发作时病情发展迅速且严重，患儿易产生焦虑、急躁、悲观等情绪，且本病一经确诊就要终身治疗和随诊观察，因此，必须做好患儿及其家长的心理护理，讲解川崎病发病的诱因，说明保持良好的精神状态和情绪对治疗的重要性，解释治疗效果及预防常识，消除焦虑心理及对预后的恐惧感。

①心理支持：家长因患儿心血管受损及可能发生猝死而产生心理不安，应给予解释与疏导。②运动指导：多发或较大冠状动脉瘤尚未闭塞者不宜参加体育活动。③定期复查：定期做心电图、超声心动图等检查，对所有残留有冠状动脉病变的患儿，于出院后1个月、3个月、6个月及1年全面检查1次，有冠状动脉损害者更应长期密切随访，6～12个月1次。④疾病预后：发生冠状动脉瘤患儿多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常，大的动脉瘤常不易完全消失，导致血栓形成管腔狭窄。

2．关于潜在并发症

（1）冠状动脉瘤：川崎病易侵及体循环中小血管特别是冠状动脉，其病程的中后期可形成冠状动脉瘤，在患儿中发生率约为20%，川崎病冠状动脉瘤的病理表现主要为血管壁内膜纤维增生，中层纤维板破坏断裂，血管壁薄弱膨出，瘤体直径可为自体正常冠状动脉的数倍，并伴有血栓栓塞、机化，其中5%～19%发展为冠状动脉狭窄性损害，引起急性心肌梗死或猝死。故护士应加强病情观察，协助做好生活护理。

（2）心肌梗死：多为冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血而导致心肌梗死。表现为疼痛、心律失常、心力衰竭、休克，伴有全身症状和消化道症状。患者应卧床休息，保持情绪稳定，吸氧、监测心电图、血压；保持大便通畅，饮食应低脂、易消化，宜少食多餐。

3．关于出院指导　川崎病的病理基础是以冠状动脉为中心的全身性血管炎，少数病例可因血栓性血管炎、冠状动脉瘤、心肌梗死，在疾病第3～4周或症状消失数月、数年后猝死，因此，定期进行超声心动图的随访是十分重要的，在疾病第一年内每1～3个月随访1次，之后每3～6个月随访1次，以指导用药和判断预后。

【查房评价】

通过对小儿川崎病护理的教学查房，我们对该种疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是小儿川崎病的治疗及护理重点，并且以往容易忽视的一些问题，如患儿的心理护理、出院指导等，在该患儿的护理诊断中都得以体现。我们应该明确：针对一名患儿所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患儿病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程，因此，我们所提出的护理诊断、制定的护理计划就需要进行重审。如护理诊断是否正确、完整，护理目标是否切实可行，执行护理措施的反应是不是积极的，原来的护理措施足以解决现有的问题吗等。

（付春华）