过敏性紫癜处理与预后

【疾病介绍】

过敏性紫癜是以毛细血管炎为主要病变的变态反应性疾病患，其主要症状为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血、尿血等。多见于5岁以上的儿童。临床表现为发病较急，除有发热、恶心、上呼吸道感染等一般表现外，主要症状有：①皮疹。常见大小不等的紫癜，对称分布，多发生于关节周围的伸侧面，尤其双下肢及臀部，重者延及上肢及躯干，少数严重紫癜可融合成大疱，导致出血性坏死。常反复发作。②消化道症状。患儿常在皮疹未出现前突然出现腹痛、恶心、呕吐或便血。查体可有肠蠕动增强，腹部压痛，但无肿块即腹肌强直，大便隐血试验可呈阳性反应。③关节肿痛。多见于膝踝关节，关节腔内有浆液渗出，可有运动障碍，但不遗留关节畸形。④肾脏损害。多发生在皮疹出现1～8周内，尿检查多有血尿、管型和蛋白尿，且有血压增高及水肿。⑤中枢神经系统损害。偶可发生脑出血，出现昏迷、惊厥或瘫痪等症状。运用护理程序对过敏性紫癜病患儿及其家属实施整体护理，加强对患儿和家属的健康教育，是儿科护理工作者面临的一项重要任务。

【病人基本情况介绍】

患儿，女，9岁，学生，体重26kg。2007年1月初诊，因双下肢散在紫癜1周，伴腹痛4天就诊。患儿1周前无明显诱因出现双下肢散在紫癜，当时未引起重视，4天前患儿出现阵发性腹痛，有时恶心，曾服用藿香正气丸及中药治疗，效果不明显。

出院时情况：患儿精神好，双下肢紫癜消失，腹痛缓解，尿常规正常。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患者，女，9岁，学生，汉族，北京市人。

医疗费负担形式：自费。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患者关系：母女；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患者于2009年7月2日入院，7月2日采集病史，患者母亲陈诉病史，可靠。

入院医疗诊断：过敏性紫癜。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史：主诉双下肢散在紫癜1周，伴腹痛4天。

（2）既往健康史：既往体健，否认其他疾病病史。

（3）家族史：无家族遗传病及传染病。

（4）成长发展史：系第二胎第一产，足月顺产。饮食同正常儿，生长发育正常。

（5）日常生活形态及自理能力

①饮食形态：以普通饮食为主，每日3餐，每餐约100g：饮水量约600ml／d，以白开水为主。

②排泄形态：患者平日排便1～2／d，为黄色成形软便；排尿量约800ml／d，尿液清亮、淡黄。

③休息与睡眠：夜间入睡好，连续睡眠10小时，晨起精神好。

④自理能力及日常活动：正常。

（6）心理评估

①认知－感知形态：患儿双下肢散在紫癜1周，伴腹痛4天，不了解疾病相关知识。

②自我感知－自我概念形态：患儿对紫癜没什么想法，只是腹痛时很苦恼。

③角色－关系形态：患者家庭成员间关系和睦，每日有家属来探视。

④应对－应激耐受形态：患儿性格开朗、活泼，自理能力强。

⑤价值－信念形态：未有明显异常。

3．身体评估

（1）一般情况评估：体温37．2℃，脉搏86／min，呼吸28／min，血压100／60mmHg。

患儿发育正常，营养良好：神志清楚，精神差；无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，五官端正，胸廓对称心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未及，四肢活动正常，病理反射阴性。

（2）专科情况评估：双下肢散在大小不等的紫癜，对称分布，部分高出皮肤，压之不退色。剑突下有轻压痛，肠蠕动增强，腹部压痛。

4．辅助检查　血常规：白细胞5．8×109／L，中性粒细胞0．64，淋巴细胞0．36，血红蛋白34g／L，红细胞4．1×1012／L，血小板：232×109／L。尿常规：尿蛋白（±），余均阴性。粪便常规及隐血试验均阴性。

【医疗诊断及主要诊治过程】

诊断：过敏性紫癜。

诊疗经过：入院后完善各项检查。卧床休息，祛除致病因素。口服维生素C、维生素P及抗组胺药物。泼尼松（强的松）每日1～ 2mg／kg，疗程10天。

【护理诊断与护理目标】

根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）皮肤完整性受损：与变态反应性血管炎有关。

（2）疼痛：腹痛与关节和肠道变态反应性炎症有关。

（3）潜在并发症——消化道出血，紫癜性肾炎。

2．护理目标

（1）患儿皮肤完整性无受损。

（2）1周内运用有效的方法减轻患儿疼痛。

（3）住院期间，护士观察消化道出血症状，及时报告医生。(https://www.xing528.com)

【护理计划与实施过程】

1．皮肤完整性受损

（1）观察皮疹的分布、范围、形态、颜色、数量、是否反复出现，每日详细记录皮疹的进展。

（2）皮肤护理。保持皮肤清洁，防止擦伤和抓伤。

（3）如有破溃及时处理，防止出血和感染。

（4）患儿衣着宽松、柔软，保持清洁干燥。

（5）避免可能的各种致敏原。

2．疼痛

（1）观察腹痛的性质、程度、是否伴呕吐、有无便血。

（2）指导患儿在急性期要卧床休息。

（3）伴有关节肿痛者应适当抬高水肿肢体，保持其体位舒适。

（4）指导患儿缓解疼痛的方法。

（5）遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效。

3．潜在并发症　消化道出血、紫癜性肾炎。

（1）观察有无腹痛，便血等情况，严密观察腹部体征并及时报告和处理。

（2）有消化道出血时，应卧床休息，限制饮食，给予无渣流食。

（3）出血量多时应禁食，经静脉补充营养。

（4）发现消化道出血症状，配合医生抢救治疗，及时遵医嘱用止血药，采取止血措施等，并观察药物疗效及副作用。

（5）观察尿色、尿量，定时做尿常规检查，若有血尿和蛋白尿，提示紫癜性肾炎，需按消炎护理。

【护理效果评价】

患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：①疼痛；②皮肤完整性受损；③潜在并发症：上消化道出血。

护理目标实现的有：患儿，7天皮肤紫癜消失，疼痛消失，未发生用药不良反应；无上消化道出血并发症发生，能够采取预防性保护措施。

【查房重点】

1．过敏性紫癜根据皮疹结合其他临床症状分4型

（1）皮肤型：仅有皮肤紫癜性皮疹，又称单纯性过敏性紫癜。

（2）腹型：有皮肤紫癜皮疹，伴消化道症状。

（3）关节型：有皮肤紫癜皮疹，伴关节症状。

（4）混合型：为皮肤型与腹型的混合。

过敏性紫癜是小儿常见的坏死性小血管炎之一，绝大多数预后良好，其并发症和病死率与胃肠道及肾脏损害有关，肾脏损害的程度是决定本病远期预后的主要因素。

2．治疗原则　应用对症支持治疗及血小板抑制药与血管扩张药治疗。

（1）常用的血小板抑制剂药：双嘧达莫（潘生丁），可抑制磷酸二酯酶的活性，使环磷酸腺苷（cAMP）分解减少，cAMP水平升高，抑制血小板聚集。

副作用：可有头痛、眩晕、恶心、腹泻等。长期大量应用可致出血倾向。心肌梗死、低血压者慎用。

（2）血管扩张药：硝苯地平（心痛定），减轻血管炎，扩张血管，是治疗该病最常用药。

副作用：不良反应一般较轻，初服者常见面部潮红，其次有心悸、窦性心动过速。个别有舌根麻木、口干、发汗、头痛、恶心、食欲缺乏等。低血压患者慎用；孕妇禁用。

（3）其他：阿司匹林、吲哚美辛、山莨菪碱、丹参等。

（4）用药注意事项：注意服药监护，及时正确给药，并注意用药后的反应。

【查房讨论】

1．一般护理　为患儿营造一个舒适、安静的环境，保持病房空气清洁，预防交叉感染，做到每日1次病房紫外线照射。凡有感冒或其他传染病的人员，禁止与病人接触，急性期嘱患儿尽量卧床休息，待病情稳定可适当活动。鼓励患儿多饮水，协助他们定时定量服药。监测血压，特别是有血尿和血便的患儿，随时测血压，避免因失血过多而引起血压下降，导致休克。单纯性紫癜合并肾炎时血压又往往升高，更应密切观察。

2．饮食护理　过敏性紫癜有许多病例是因饮食中某些食物过敏引起的，所以应给予维生素丰富、清淡、易消化的流质饮食或软食，少食多餐，禁食动物蛋白，如鱼、虾、鸡蛋、牛奶等。本病的特点是以毛细血管炎为主的过敏性疾病，大多数患儿有消化道症状，为减轻肠道出血，饮食护理很重要，须做好以下几点：有肠道出血应禁食，以防加重出血；给少渣或无渣易消化的饮食，因致敏因素可引起小肠炎，形成肠道水肿和出血，粗纤维和不易消化的食物易损伤肠道黏膜，加重出血，引起肠套叠的严重后果；禁食的食物在床头应有醒目的标志，以免弄错；因饮食限制，患儿时常会出现饥饿感，为此要耐心、反复、多次地告诉患儿饮食对治疗的重要性，在精神上给予安慰、鼓励，以得到患儿的主动配合；肾型伴高血压患儿给予非动物蛋白低盐饮食，因为饮食不当常是腹型紫癜反复发作的原因之一，所以在病情恢复期要从单一饮食加起，逐渐增加，并且要密切观察病情变化，如果不听医护人员指导，擅自增加食物品种，很可能会引起腹痛、便血、皮肤紫斑，病情复发，治疗将前功尽弃。

3．皮肤护理　皮疹及皮肤紫癜是本病的主要特征之一，多发生在四肢，下肢及臂部尤多，由于皮疹常有血浆渗出，可使紫癜呈疱疹样，在关节附近的皮疹有时呈血性大疱，因此要保持皮肤清洁，勤洗澡，勤更换柔软干净的内衣，及时修剪过长的指甲，防止因摩擦、抓挠致使皮肤受损而继发出血感染。床铺要洁净、平整、干燥，注射时要避开皮肤紫癜处。

4．呕吐、腹痛的护理　当患儿胃肠道症状明显时，尽量在床边守护，给予精神上的安慰，使患儿保持安稳的情绪，减轻恐惧与不安，舒缓患儿痛苦症状，帮助患儿采取适宜的体位，呕吐后迅速清除呕吐物，协助漱口，观察并记录呕吐物的量及性状，如有异常及时通知医生。此外，当患儿腹痛便血时注意有无腹部包块、腹胀等伴随症状，防止发生肠套叠及肠穿孔。

5．肢体护理　对因关节肿痛致使活动受限的患儿，及时进行耐心的解释，消除因恐惧引起的不良心理，帮助患儿选择舒适的体位，并在生活上给予更多的支持。

6．关于心理护理　过敏性紫癜病程较长，患儿住院时间长，加之每天的注射治疗及各种检查、化验等，常导致患儿烦躁、厌恶医院、哭闹等。因此住院患儿入院后常表现为焦虑、沉默寡言、爱哭、易激惹，常因周身出血点和瘀斑、关节胀痛及强烈的腹痛等产生恐惧和失望，较大患儿思家思学或焦虑。因此，护理人员应与患儿及家长接触，主动与他们交朋友、谈心、做游戏，了解每个孩子的个性和心理状态，并让病情较稳定的患儿给他们谈经验，用患儿听得懂、易接受的语言耐心讲解，让患儿对本病有粗浅的了解，同时对患儿的每一点进步给予及时的鼓励和赞许，使其尽快适应医院的环境和生活；另外，还必须有熟练的操作技术，从而赢得患儿及家长的信任，使其积极主动配合治疗和护理。

【查房评价】

通过对小儿过敏性紫癜护理的教学查房，我们对该种疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是小儿过敏性紫癜的治疗及护理重点，并且以往容易忽视的一些问题，如患者的心理护理、出院指导等，在该患者的护理诊断中都得以体现。我们应该明确：针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程，因此，我们所提出的护理诊断、制定的护理计划就需要进行动态变化。如护理诊断是否正确、完整，护理目标是否切实可行，执行护理措施的反应是不是积极的，原来的护理措施足以解决现有的问题吗等。

（付春华）