脑性瘫痪的危险因素与康复活动

【疾病介绍】

脑性瘫痪（cerebral palsy）简称脑瘫，是小儿时期常见的一种伤残情况，是出生前到出生后1个月内因各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。病因常见于出生前基因、染色体异常；母孕期受病毒感染、一氧化碳中毒或患妊娠中毒症、胎盘异常等致胎儿期脑形成异常、脑损伤；出生时分娩过程不顺利，有早产、产时窒息、脐带绕颈、外伤史等；或出生后患中枢神经系统感染、急性脑病、头部外伤等。常见的危险因素为早产与低出生体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、胆红素脑病和先天性感染。按临床表现分为痉挛型、手足徐动型、强直型、共济失调型、震颤型、肌张力低下型、混合型。按瘫痪部位分为四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、双重性偏瘫、三肢瘫和单瘫等。

【病人基本情况介绍】

患儿，男，6岁，因咳嗽5天、呕吐2天入院。

入院诊断：①脑性瘫痪（痉挛型）；②急性支气管炎。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿，男，6岁，汉族，山东省××县人。

医疗费负担形式：自费。

文化程度：无。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患儿关系：母子；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患儿于2008年7月7日入院，2008年7月7日采集病史，患儿母亲陈述病史，可靠。

入院医疗诊断：小儿脑瘫、急性支气管炎。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史

主诉：因咳嗽5天、呕吐2天入院。

目前健康状况（现病史）：入院前5天，患儿受凉出现咳嗽，初起不频，渐加重频繁，每次咳5～6声，每日10余次，呈非犬吠样、无回声，有痰咳不出，不多，无喘及发憋，流清涕。入院前2天又出现呕吐，频繁，进食、水即吐，呈非喷射性，为胃内容物，量中等。近2天进食少，精神、食欲差。大小便外观正常，尿少，但无发热，睡眠不稳，病后自服维生素C、氟莱莫星，疗效不佳。

（2）既往健康史　患儿系第一胎第一产，足月剖宫产娩出。出生前有宫内窘迫，生前2～3天胎心慢，最低10／min，出生时脐带绕颈2周。Apgar评分10分。出生后颅内出血、消化道出血，在当地医院治疗。自3个月始出现抽搐，表现为意识存在，双足上翻，双上肢外展，点头或后仰样抽搐，每次持续1～2秒，连续20次左右，每日发作3～4次，脑电图示频发棘慢波，在北京某医院诊断为癫（肌阵挛型）。自5天前开始患儿口服丙戊酸钠（100mg，3／d）。患儿约3、4个月抬头，现不能站及走，平素少感冒，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等病史，否认手术、外伤史及药物、食物过敏史，仅接种过卡介苗。

（3）家族史：父母健康，非近亲结婚，否认家族遗传病史及传染病史。

（4）生长发育史：生长发育正常，同同龄儿童。

（5）日常生活形态及自理能力

①饮食形态：患儿平素以普通饮食为主，每日3餐，每日约400g，饮水量约2000ml／d，以白开水为主；入院时，患儿皮肤、黏膜无破损。

②排泄形态：患儿平日排便1～2／d，排尿量约1500ml／d，色、量均正常：目前，患儿无排便、排尿障碍，排尿次数和尿量无异常。

③休息与睡眠：患儿平日睡眠好，有午睡习惯。

④自理能力及日常活动：日常活动以床上或轮椅上活动为主，无体力活动，生活不能自理。⑤嗜好：无其他特殊嗜好。（6）心理评估

①认知－感知形态：患儿智力发育低于同龄儿童，言语欠流利，不能全面、正确表达自身想法及感受。

②自我感知－自我概念形态：患儿自我感知力差，不愿与同龄正常孩子在一起活动。

③角色－关系形态：患儿家庭成员间关系和睦，父母陪伴其左右。

④应对－应激耐受形态：性格内向，依赖性强，缺乏安全感。

⑤价值－信念形态：未有明显异常。

3．身体评估

（1）一般情况评估：体温36．9℃，脉搏100／min，呼吸20／min。身高115cm，体重30kg。

患儿发育正常，营养中等，神志清，精神差，萎靡不振，呼吸平稳，无鼻翼扇动、三凹征及口鼻周发绀，查体尚合作，皮肤弹性可，皮下脂肪薄，无苍白、黄染、皮疹、瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，头围小；听力无减退；嗅觉敏感；味觉敏感；浅感觉敏感。

（2）专科情况评估：颈软，克氏征、布氏征阴性，四肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，生理反射亢进，踝阵挛引出，拥抱反射仍存在，无明显剪刀步。意识清楚，回答较切题，言语不利，定向力差。

4．辅助检查　血白细胞5．8×109／L，淋巴细胞0．39，中性粒细胞0．61，血红蛋白122g／L，AST　57．3U／L，ALT及TTT正常，血总蛋白及白、球蛋白正常。胸部X线片未见异常。

【医疗诊断及主要诊治过程】

诊断：①脑性瘫患；②急性支气管炎。

诊疗过程：入院后完善相关检查，给予青霉素、双黄连抗感染及止咳、止吐等对症治疗。

出院时情况：患儿无咳嗽，肺呼吸音清晰，呕吐消失。

【护理诊断与护理目标】

根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）体液不足：与频繁呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

（2）生活自理缺陷：与肢体畸形、僵硬有关。

（3）潜在的并发症——感染：与先天营养不良，抵抗力差，咳嗽，有痰咳不出有关。

（4）有废用综合征的危险：与肢体功能障碍有关。

（5）有受伤的危险：与肢体功能障碍，可能发生跌倒有关。

2．护理目标

（1）住院期间保证患儿得到及时、合理营养供给。

（2）患儿的日常合理需求得到及时满足。

（3）住院期间积极遵医嘱对症治疗，患儿无感染发生。

（4）患儿能在家长的协助下进行主动、被动活动，无废用综合征发生。

（5）住院期间患儿无跌倒发生。(www.xing528.com)

【护理计划与实施过程】

1．体液不足

（1）记录呕吐、小便的次数、量和性状，及时遵医嘱留取标本送检。注意补液后第一次排尿时间，并及时报告医师。

（2）观察患儿皮肤弹性、温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的补液原则，8～12小时内补足累计损失量。

（3）当患儿胃肠的耐受情况良好，及时指导其家长为其补充营养、清淡、易消化饮食。

（4）遵医嘱给予静脉营养补充。

（5）每日测量体重，评价患儿的一般状况。

（6）采取增加食欲的措施，如好的进食环境，经常更换饮食品种，注意食物色、香、味的调配，可少食多餐，但应避免强迫进食。

2．生活自理缺陷

（1）评估患儿自理缺陷的程度。

（2）指导患儿家长协助其穿衣、进食、入厕等日常生活。

（3）指导患儿家长锻炼孩子的部分自理能力。

3．潜在的并发症　感染。

（1）注意个人卫生，教会家长及年长儿正确的洗手方法。

（2）鼓励患儿多饮水。

（3）协助患儿拍背排痰，必要时吸痰。

（4）严格执行无菌技术操作，遵守操作规程。

（5）遵照医嘱应用适宜的抗生素及止咳药，注意观察用药后效果。

（6）定时测量体温并准确记录。

4．有废用综合征的危险

（1）指导患儿及家长进行肢体主动、被动运动及肢体按摩。

（2）针对患儿病程与家长共同制定针对性康复训练计划。

（3）肢体运动遵循循序渐进、强度适宜的原则，严禁操之过急。

（4）向患儿及家长解释说明康复训练的重要意义，取得积极配合。

5．有跌倒的危险

（1）避免过度康复训练。

（2）指导家长24小时陪护，并说明重要性。

（3）保持病室地面清洁、无障碍。

（4）科室设置防滑标识，及时予以提示。

【护理效果评价】

患儿经过以上护理，现存护理问题已解决，无潜在护理问题发生，各项护理目标均实现。

【查房重点】

1．临床表现及分类

（1）痉挛型：发病率高，占全部病人的60%～70%。病变波及锥体束系统。患儿表现肌张力增高，肢体活动受限。

（2）手足徐动型：约占脑瘫患儿的20%。主要病变在锥体外系，表现为难以用意志控制的不自主运动，当进行有意识运动时，不自主、不协调及无效的运动增多。

（3）强直型：此型很少见，由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，活动减少，主要为锥体外系症状，使其四肢做被动运动时，主动肌和拮抗肌有持续的阻力，肌张力呈铅管状或齿轮状增高，腱反射不亢进，常伴有严重智力低下。

（4）共济失调型：表现为小脑症状，步态不稳，摇晃，走路时两足间距宽，四肢动作不协调，上肢常有意向性震颤，肌张力低下。此型不太多见。

（5）震颤型：此型很少见，表现为四肢震颤，多为静止震颤。

（6）肌张力低下型：表现为肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动很少。仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙。俯卧位时头不能抬起。本型常为婴幼儿脑瘫的暂时阶段，以后大多数转为痉挛型或手足徐动型。

（7）混合型：以上某几种类型同时存在于一个患儿身上，称为混合型。

此外，按瘫痪部位分：四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、双重性偏瘫、三肢瘫和单瘫等。

2．治疗原则

（1）早期发现、早期治疗：婴幼儿运动系统处于发育阶段，早期发现运动异常，早期加以纠正，容易取得较好的疗效。

（2）促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势：按小儿运动发育规律进行功能训练，循序渐进促使小儿产生正确运动。

（3）综合治疗：利用各种有效的手段对患儿进行全面、多样化的综合治疗，除针对运动障碍进行治疗外，对合并的语言障碍、智力低下、癫、行为异常也需进行干预，还要培养他面对日常生活、社会交往及将来从事某种职业的能力。

（4）家庭训练和医生指导相结合：脑瘫的康复是个长期的过程，短期住院治疗不能取得良好的效果，许多治疗需要在家庭里完成，家长和医生密切配合，共同制定训练计划，评估训练效果，在医生指导下纠正不合理的训练方法。

【查房讨论】

1．关于生活护理　脑瘫患儿由于运动能力低下、平衡协调能力差，往往日常生活不能自理，出现进食、穿衣、入厕、沐浴、睡眠等困难，且易发生跌倒等安全意外，故需加强日常生活护理。要养成良好的生活习惯，讲究卫生，定期洗浴更衣，要有专人守护，注意安全，以免造成意外伤害。但家长不能替代患儿完成各种工作，主要是教会患儿正确的穿衣顺序、进食方法等，必要时借助辅助工具协助其完成生活自理。同时在日常生活中注意异常姿势的矫正。

2．关于进食护理　进食困难是脑性瘫痪患儿常见的问题之一，主要与进食姿势、咀嚼肌和吞咽困难有关。因此选择正确的喂食姿势、合适的食物和适宜的餐具非常重要。对于脑瘫患儿应选择从流质、半流质、奶的混合物、固体食物等种类并逐步过渡到正常饮食。对年龄较大的患儿可给予一些稍硬的食物放入口内，如饼干，以促进舌的搅拌功能，刺激患儿的上、下颌做咀嚼对齿的动作，还可以做面部两侧咬肌的手法按摩，使之松弛便于进食；要训练脑瘫患儿的吞咽功能，最先要从吸吮开始训练，先由训练者吸吮患儿食物，然后患儿自吸其食物，以体会吸吮感觉，反复训练增加到中等吸吮力量为止，然后上提喉部，指导患儿做吞咽动作，这样连贯起来先吸吮后提喉，形成吞咽运动，训练到不流口水为止，之后用冰块训练患儿吞咽，最后就可慢慢规律性进食。餐具要有把手，勺要选用浅平的，勺柄要长便于把握。

3．关于心理护理　脑瘫患儿由于自身肢体缺陷和运动功能障碍，使他们的活动范围局限，与外界的接触机会减少，常导致心理上的异常，表现为少语、孤独、自卑感、缺少自信心，甚至自我否定等。又由于脑瘫病程长，见效慢，患儿家长易出现焦虑、忧愁，甚至有想放弃治疗的心理。积极有效的心理疏导可使其增强治疗疾病的信心，教育家长要面对现实，坚持科学治疗，对患儿要有耐心、爱心和信心，不要过分保护、不怜悯、不放弃、不恐吓、不与其他孩子相比，鼓励他们参加游戏和活动，对他们应以鼓励、表扬为主，帮助他们建立良好的心理状态，养成良好的卫生习惯和自我保护意识。因此，心理护理对脑瘫患儿尤为重要，心理健康不仅能帮助患儿尽快树立起自信心，更能促进其躯体功能、认知、智力、言语发展。

4．关于出院指导　脑瘫儿童缺少正常儿童所具有的与父母良好的双向交流能力，缺乏游戏能力，且脑瘫的治疗是长期的、艰巨的、具有特殊性的，以家长为主的健康教育在治疗中起着重要的作用。由于家长过于关注患儿的运动障碍，忽略了患儿其他方面的潜能与需求。护理人员要耐心解释游戏作为康复强有力工具的重要性，教会家长基本的训练方法和原则，帮助家长设计周密的游戏计划、方法和目标，促进患儿的运动功能、社交功能、自理技能、交流能力的发展。康复训练是在治疗师、护士的指导下有目的、有计划地进行的，日常生活中很大程度依赖家长的协作，因此，我们要加强对家长的康复技能知识宣教，指导家长防止患儿的异常姿势，并教患儿训练应该完成而没有完成的动作，每次训练时间不宜过长，避免过于单调，避免与患儿争吵，嘱家长循序渐进，不可操之过急，尽量在患儿兴趣较高时教会他一些动作，取得患儿合作，并不断反复强化，最好结合游戏进行。

【查房评价】

通过对脑瘫患儿的护理查房，我们对该疾病的发生、发展和转归均有了进一步的认识，特别是对其预防、治疗、护理及康复训练重点有了进一步认证。我们应该明确护理程序的五步骤在临床中的应用是动态的过程，需要依据患儿病情的发展变化及现实环境条件进行具体的、针对性的、不断的重审修订。确保护理诊断及时正确，护理目标切实可行，护理措施有的放矢。

（张　娟）