儿科护理-病毒性脑炎的临床表现及复查

【疾病介绍】

病毒性脑炎是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。引起脑炎的病毒有腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒等。病毒侵入中枢神经系统通过直接侵入中枢神经系统及血行播散两种途径。各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，决定于：①神经系统受累的部位；②病毒致病的强度；③患儿的免疫反应等。因此，即使是同一病毒引起的感染，临床表现亦可不一。治疗上采取的主要措施即：积极控制脑水肿和颅内压；严格限制液体入量；静脉注射脱水药；控制惊厥；给予呼吸道和心血管功能的监护与支持；如有可能，进行颅内压持续监测；抗病毒药物治疗。运用护理程序对患儿实施整体护理，加强对患儿家长的健康教育，是儿科护理工作者的一项重要任务。

【病人基本情况介绍】

患儿，男，1岁6个月，因咳嗽3天，发热半天，惊厥1次入院。

入院初步诊断：①中枢神经系统感染；②高热惊厥；③急性支气管炎。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿，男，1岁6个月，汉族，湖北省××县人。

医疗费负担形式：自费。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患儿关系：母子；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患者于2009年2月1日入院，2月1日采集病史，患儿母亲陈述病史，可靠。

入院医疗诊断：①中枢神经系统感染；②高热惊厥；③急性支气管炎。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史

主诉：因咳嗽3天，发热半天，惊厥1次入院。

患儿于入院前3天无明显诱因出现咳嗽，不频繁，夜间较重，每次7～8声，无痰，不伴喘息及发憋，流少许清涕，无鼻阻塞。入院前半天出现发热，未测体温，无寒战及惊厥，呕吐1次，呈非喷射性，量少，家长诉为患儿以手探口所致，入院前约1．5小时，患儿突然出现惊厥，表现为意识丧失，双目上翻，牙关紧闭，口周略发绀，无口中吐沫，四肢节律性抽动，无大小便失禁。病后精神及进食欠佳，大便稀糊状，每日2次，无脓血，小便外观正常。

（2）既往史：平素身体健康，既往有2次高热惊厥史，否认既往有咳喘史，否认药物及食物过敏史，否认肝炎及结核等传染病史，否认手术及外伤史，否认有输血史，预防接种按计划免疫进行。

（3）家族史：父母及姐姐健康，否认有肝炎及结核病史，否认家族性及遗传性疾病史，否认有癫病史。

（4）成长发展史：系第三胎、第二产，孕足月剖宫产出生，生长发育正常，同同龄儿童。

（5）日常生活形态及自理能力

①饮食形态：混合喂养，每日4～5餐，约800ml／d：饮水量约500ml／d，患儿近3d食欲差。

②排泄形态：患儿平日排便2～4／d，排尿量约1000ml／d，色、量均正常。

③休息与睡眠：常有夜惊。

④自理能力及日常活动：无自理能力。

（6）患儿父母心理评估：认知－感知形态。患儿父母不了解有关小儿脑炎、高热惊厥等相关知识。

3．身体评估

（1）一般情况评估：体温39℃，心率146／min，呼吸42／min，体重12．5kg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳，自动体位，急性热面容。全身皮肤及巩膜无黄染，头颈部浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，咽红，双侧扁桃体一度大，无渗出。颈略抵抗，双肺呼吸音略粗，可闻及痰鸣音。心界不大，心率140／min，心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，无压痛反应，肠鸣音正常。

（2）专科情况评估：患儿入院后精神欠佳，处于睡眠中，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常。双侧膝腱反射正常对称，布氏征及克氏征阴性，双侧巴宾斯基征可疑（＋）。

4．辅助检查

血常规：白细胞4．7×109／L，中性粒细胞0．368，淋巴细胞0．49，血红蛋白122g／L，红细胞4．62×1012／L，血小板123×109／L。CRP　3mg／L。

脑脊液检查：呈淡红色，测压力为200mmH2O，脑脊液常规：血色浑浊。蛋白定性试验（）。细胞总数满视野。白细胞数360×106／L，单核细胞占38%，多核细胞占62%，红细胞90%呈双凹圆盘状。脑脊液生化：氯化物113mmol／L，糖（GLU）4．47mmol／L，微量蛋白（PRO）3．06g／L。

【医疗诊断及主要诊治过程】

诊断：①中枢神经系统感染；②高热惊厥；③急性支气管炎。

诊疗经过：完善相关实验室检查，给予对症、抗感染、抗病毒、止惊、营养治疗。

出院时情况：患儿体温正常，未闻及咳嗽，无鼻阻塞及流涕。未再呕吐，精神及进食好。脑脊液常规复查正常。

【护理诊断与护理目标】

根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）体温过高：与感染有关。

（2）有窒息的危险：与呕吐及意识不清有关。

（3）有外伤的危险：与惊厥抽搐有关。

（4）焦虑（家长）：与知识缺乏，担心预后有关。

2．护理目标

（1）体温过高。住院期间患儿的体温维持在正常范围内。

（2）保持呼吸道通畅，及时清理口鼻分泌物，防止误吸；住院期间无窒息发生。

（3）住院期间无外伤发生。

（4）通过各种渠道帮助患儿家长正确认识疾病的发生、发展及愈后，减轻和消除家长的焦虑。

【护理计划与实施过程】

1．体温过高

（1）保持病室的温度在18～22℃，温度50%～60%。

（2）鼓励家长给患儿多饮水，体温＞38．5℃时，及时采取物理降温方法，在30分钟内使体温降至正常水平。

（3）遵医嘱定时给予抗生素等药物治疗，注意观察用药后效果，及时准确记录。

（4）协助或给予口腔护理，每日2～3次。

（5）绝对卧床休息，减少探视人员及探视次数，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要干扰。

2．有窒息的危险

（1）保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔内分泌物。(www.xing528.com)

（2）按医嘱定时给予超声雾化吸入，吸入15分钟后行翻身，拍背引流，以利痰液排出，并观察护理效果。

（3）严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）及时报告医生及时处理。

（4）遵医嘱给予有效地止咳、镇静、脱水药。

（5）嘱患儿家长将其摆放侧卧位或头偏一侧。

3．有外伤的危险

（1）评估患儿可能受外伤的危险程度。

（2）床旁备好急救物品，必要时用缠有纱布的压舌板放入口腔内上、下齿之间（如没有压舌板可用铝匙柄外面裹以手帕），以防舌被咬伤。

（3）保持环境安静，减少对患儿的刺激，尽量减少探视时间。

（4）指导患儿家长在患儿惊厥发作时的正确做法，不可将其抱起或高声呼叫。

（5）指导患儿家长正确使用床档。

4．焦虑（家长）

（1）评估患儿家长的文化程度及接受能力，了解他们焦虑的重点。

（2）向患儿家长讲解此病的发生、发展及愈后，取得积极配合。

（3）进行各项治疗、护理时进行耐心细致地解释说明。

（4）制作健康教育提示卡、宣传册。

（5）用客观实例向患儿家长进行宣教，帮助他们树立战胜疾病的信心。

【护理效果评价】

患儿经过以上治疗护理措施，以上护理问题已解决，无潜在护理问题发生。护理目标实现。

【查房重点】

1．根据患者的主要临床表现，本病常可分为以下5种类型。

（1）精神障碍型：以情感障碍（情感不稳、淡漠、抑郁、欣快、恐惧）、智能障碍（理解、记忆、计算、判断、联想等能力减退）、思维障碍（缄默、多言、言语零乱及妄想）、行为障碍（动作减少、动作增多、冲动、木僵状态）等常见。精神障碍多与意识障碍（谵妄、错乱、意识模糊）并存。根据患者的主要精神症状可分为类紧张综合征、类精神分裂症、类痴呆综合征等亚型。在疾病的进展期中，精神障碍的表现常有变化，如从精神运动兴奋转为精神运动抑制。一般在病程中均可检出神经系统体征，如偏瘫、阳性锥体束征等。实验室检查，如脑脊液、脑电图、诱发电位、头颅CT及MRI等常有一定改变，可与非器质性的精神病如情感性精神病、精神分裂症等鉴别。

（2）昏迷型：起病后迅速出现严重意识障碍，如不同程度的昏迷或特殊的意识障碍。两侧大脑半球损害者，强表现为去皮质状态和睁眼昏迷；上脑干受损时出现去大脑强直；基底节受损进可出现震颤、舞蹈样动作等锥体外系不自主运动；锥体束受损时出现偏瘫或双侧偏瘫。患者可因昏迷而并发肺炎、尿路感染等。昏迷持续时间不等，在意识障碍好转的过程中可出现精神异常。清醒后可残留一定的神经精神后遗症。

（3）类脑瘤型：主要表现为头痛、呕吐、视盘水肿、瘫痪、部分性运动性癫发作等，常伴不同程度的意识障碍。这些虽然拟似颅内占位病变的症状，但起病急，病情迅速加重，从起病至症状顶点短者仅数小时，多数均在1个月内；颅内压急剧增高，部分患者可迅速出现颅内压增高危象；头颅CT和MRI检查均可见弥散性脑水肿和脑软化区等，均有助于脑瘤鉴别，但确诊有时需依赖开颅探查或立体定向钻孔穿刺进行脑组织活检。

（4）癫型：患者病前无癫史。常见的发作类型有全身性强直阵挛发作及其连续状态，部分性运动发作、复合性部分性发作或混合性发作。本型患者起病后均以癫发作为主要症状，有些患者在癫发作前可有发热、头痛、头昏、呕吐、主动活动减少等前驱症状，随后出现弥散性异常，脑脊液检查轻度异常或正常，CT及MRI可见弥散性脑水肿，单个或多个灶性病变等，为症状性癫的诊断提供了依据；散发性脑炎的其他表现有助本病的临床诊断。

（5）局限性：以偏瘫、单瘫、交叉性瘫、四肢瘫、运动性共济失调、锥体外系不自主运动、脑神经损害为主要临床表现，表明病变位于大脑的某一局部或位于小脑或脑干。根据起病缓急、疾病发展过程、脑脊液检查、CT或MRI结果以及对试验治疗的反应与脑血管病、脑瘤、多发性硬化症鉴别。

2．本病不同的病期各有其特征。

（1）前驱期症状：病前1～3周患儿多有上呼吸道或胃肠道感染史，呈急性或亚急性起病，主要表现为上呼吸道或消化道症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。

（2）神经精神症状

①意识障碍：轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。

②颅内压增高：头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。

③抽搐：可以为局限性、全身性或持续状态。

④运动功能障碍：根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。

⑤精神障碍：如记忆力减退，定向障碍，幻听、幻视；情绪改变、易怒有时出现猜疑，常因此误以为精神病或额叶肿瘤。

（3）伴随症状：病毒感染为全身性疾病，但各种病毒有其独特的临床表现。病程一般2周左右，多数病例可以完全恢复，仅少数遗有癫，视力、听力障碍，肢体瘫痪及不同程度的智能迟缓后遗症。

3．治疗原则：

（1）积极控制脑水肿和降低颅内压，严格限制液体入量。

（2）抗病毒药物治疗。

（3）预防并发症，控制惊厥等对症治疗。

（4）如有可能，进行颅内压持续监测。

（5）呼吸道和心血管功能的监护与支持。

【查房讨论】

1．关于病情的观察

（1）生命体征的监测：血压、脉搏、呼吸可反映生命中枢的功能及颅内压的变化，且小儿神经系统功能稳定性差，对外界干扰有较强的反应，易出现生命体征的变化。所以要特别注意，及时给予心电监护，观察呼吸的节律、频率变化。呼吸不规则是本病恶化的主要表现，一旦有呼吸不规则或呼吸困难应立即报告医生，及时配合抢救。

（2）意识及精神状态观察：由于患儿不能完全明确表达自己的感觉，因此病情观察尤显重要。临床上可通过交谈，观察呼吸、疼痛刺激来判断患儿的意识程度、精神状态。详细记录抽搐持续的时间、次数、表现，为医生的治疗及预后提供依据。

（3）瞳孔的变化：正常瞳孔直径为2～5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。如双侧瞳孔不等大或缩小或忽大忽小，且伴有“二慢一高”（呼吸慢、脉搏慢、血压高），则提示可能发生脑疝。

（4）其他：患儿如出现恶心、喷射性呕吐、前囟紧张饱满提示有颅内压增高，应立即报告医生遵医嘱及时应用脱水药。

2．关于症状的护理

（1）保持呼吸道通畅：病毒性脑炎患儿多数有程度不同的意识障碍，部分患儿还伴有严重的惊厥或惊厥持续状态发作，尤其是脑干脑炎，由于呼吸道分泌物较多，患儿很容易因误吸导致吸入性肺炎的发生。因此，保持呼吸道通畅，密切观察呼吸情况（如呼吸频率、呼吸深浅、节律等）是患儿能否度过脑炎急性期的关键环节。护理人员要经常给患儿吸痰，变换体位，病程长者，还要经常拍背以防止肺炎及肺不张。要经常巡视病人，如发现呼吸不规则，瞳孔大小及对称性不符，则提示有脑疝的可能。对有高度危险患儿主张及早行气管插管或行机械通气。

（2）发热的护理：观察体温改变，2～4小时测体温1次，体温发热者应及时给予物理降温，如冷敷、温水擦浴或多饮水等，大量出汗应及时擦干和更换衣裤、床单被套，做好皮肤护理。持续高热物理降温效果不明显时，按医嘱加用药物降温，同时补充水分，以防脱水。降温处理后25～30分钟复测体温，体温降至正常后仍监测3天，同时给予高热、易消化饮食。

（3）惊厥的护理：发生惊厥时，病室要保持安静，患儿取头侧平卧位，及时吸出咽喉部的痰，保持呼吸道通畅。惊厥时可用开口器或用纱布包裹的压舌板垫于上下齿之间，防止舌及口唇咬伤，要详细记录惊厥发生的情况、时间及次数。

（4）急性意识障碍护理：意识是人体生命活动的外在表现，它能准确反映大脑功能状态。如患儿出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医生做相应处理。如患儿出现头痛、恶心、喷射性呕吐，则为颅内压增高症的典型表现。而对不能诉说的患儿，一旦出现脑性尖叫、频繁呕吐、抽搐等，也提示颅内压增高，应采取降颅内压措施，迅速降低颅内高压，防止脑水肿、脑疝的发生。将患儿头部抬高15°～30°，有利于颅内血液回流。床边备好急救器材及药品，以便随时使用。

（5）使用甘露醇的护理：甘露醇为脱水药，要求剂量准确快速输注，时间在半小时内，否则会影响用药效果。同时甘露醇又是高渗液体，一旦漏出血管外，如不及时处理，即可导致周围组织坏死，因此，在使用甘露醇时随时观察局部有无渗液。这里要注意的是，甘露醇在保存过程中如室温过低易出现结晶，有结晶的药液不能使用，因此，当病房内有脑炎及抽搐的病人时，要提前检查药物的性状，以备抢救时使用。

（6）加强患儿的基础护理：对禁食或留置胃管的患儿，每天进行口腔护理2次。眼睑不能闭合者，在护理时预防性给患儿眼内滴抗生素眼药水或软膏，采用油纱条遮盖、减少暴露、注意补充各种维生素等措施。对昏迷或肢体瘫痪的患儿要及时更换尿布，及时清理大小便并用温水清洗；经常给患儿翻身，避免长时间保持一种体位，用红花油或乙醇按摩骨突处，在身体易受压部位下放置气圈及气垫，或给予气垫床，避免褥疮发生。同时保持肢体于功能位置，早期进行肢体按摩和被动功能训练，避免肢体变形导致功能障碍。对留置尿管的患儿给予呋喃西林溶液擦洗尿道口及冲洗膀胱以防尿路感染。

（7）加强营养支持：是促进恢复，防治并发症的重要措施。重症病毒性脑炎患儿处于应激状态，多处于高代谢、高分解、高消耗状态，又不能正常进食，易导致营养不良及多种维生素缺乏，使机体免疫力下降，不利于疾病恢复，易产生各种并发症。给患儿提供必需的营养物质，保证水、电解质、维生素的供给，对胃肠功能不好的患儿给以静脉营养为主，病情好转后，尽早经口喂养，对保护口腔及胃肠道功能有重要意义。治疗当中严密监测水、电解质、血气及其他生化指标，定期称体重，作为判断营养状态的指标，发现问题及时纠正，以促进疾病的恢复。

3．关于出院指导　出院后要遵医嘱按时服药，注意按时复查；继续加强营养的合理补充；同时在今后的生活中积极预防。病毒性脑炎是儿童神经系统疾病中的一个常见病。重症患儿病死率高或有后遗症，对儿童造成严重的危害。由于临床表现形式多样、轻重不一，易误诊。在小儿感冒或腹泻时，若伴有精神差想睡觉，或诉头痛，应高度警惕此病的发生，应立即到医院检查。一旦小儿出现发热、呕吐或抽搐，患本病可能性更大，应立即送医院进行治疗，以免造成严重后果。

【查房评价】

通过对病毒性脑炎患儿的护理查房，我们对该种疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是其预防、治疗及护理重点。我们应该明确：针对一名患儿所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患儿病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程，因此，我们所提出的护理诊断、制定的护理计划就需要进行重审。如护理诊断是否正确、完整，护理目标是否切实可行，执行护理措施的反应是不是积极的，原来的护理措施足以解决现有的问题吗等。

（张　娟）