新生儿黄疸的成因与注意事项

【疾病介绍】

新生儿黄疸分为生理性和病理性两种。通常新生儿在出生2天后，肉眼就可以看出皮肤有点黄，在3～5天到达高峰，7～10天多半就会消失，这时黄疸指数（血清胆红素值）一般不超过256μmol／L（15mg／dl）属正常范围，此黄疸即为生理性黄疸。病理性黄疸可有以下情况：①黄疸出现得早，生后24小时内即出现黄疸；②黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素＞205～256μmol／L（12～15mg／dl）；③黄疸持久，出生2～3周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深；④伴有贫血或大便颜色变淡者；⑤有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾病的一种表现，应寻找病因。黄疸是由于体内胆红素浓度升高而引起的。因为新生儿不需要那么多的红细胞。红细胞被破坏的代谢产物就是胆红素，如果胆红素太高，即“高胆红素症”，会引起黄疸。一般胆红素分为直接型与间接型，直接型胆红素主要是肝脏胆道的问题所致；间接型的黄疸是由于红细胞破坏过多，使胆红素太高，胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细胞（常称胆红素脑病），引起死亡或出现脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。所以一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊。

【病人基本情况介绍】

患者，女，出生36小时，因生后24小时内发生皮肤黄染并迅速加重1天，经皮测胆红素为359μmol／L（21mg／dl），而急诊入院。

入院时情况：一般情况好，体温36．5℃，脉搏126／min，呼吸40／min，体重3．4kg。患儿反应好，哭声响亮，营养中等，可见颜面、四肢、躯干皮肤中度黄染，手足心轻度黄染，颜面和颈部可见大小不等的红色皮疹，有的可见白色小脓疱，前囟张力不高，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌张力正常，双肺呼吸音轻，心律齐，肝肋下2cm，脾未触及，吃奶好，未见吐、溢、呛奶现象，二便正常。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿，女，出生36小时。

医疗费负担形式：自费。

父母文化程度：本科。

父母职业：职员。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

患儿于2007年7月2日入院，2007年7月2日采集病史，患儿父亲陈述病史。

入院诊断：ABO血型不合性溶血。

主治医师：×× 　　责任护士：××

2．身体评估

（1）健康史：患儿胎龄38＋5周，顺产出生，出生体重3．4kg，否认窒息史，Apgar评分10分，出生后母乳喂养，未见呕吐，已排大、小便。患儿为第二胎第一产，父母体健，否认孕期感染病史、服药史，否认传染病史及其他家族遗传病史。

（2）症状、体征：为成熟新生儿貌，精神反应好，哭声响亮，营养中等，体重3．4kg，四肢肌张力正常，可见颜面、四肢、躯干皮肤中度黄染，手、足心轻度黄染，颜面和颈部可见大小不等的红色皮疹，有的可见白色小脓疱，拥抱反射（＋），握持反射（＋），觅食反射（＋），吸吮反射（＋）。

（3）社会心理状态：患儿母亲血型为“O”型，患儿血型为“B”型，患儿母亲血清IgG抗体效价抗－B为1∶182，溶血重，脑干诱发电位检查左侧体力传导受阻，家长对患儿预后担忧。

3．辅助检查　白细胞增高，红细胞降低，血红蛋白降低，血小板总数升高，总胆红素增高，以间接胆红素增高为主。血气分析氧分压降低。

【医疗诊断及主要诊治过程】

入院诊断：ABO血型不合性溶血。

诊疗经过：完善相关辅助检查，给予蓝光光照疗法，人血免疫球蛋白，苯巴比妥（鲁米钠），维生素B2等对症治疗，必要时行换血治疗。

出院时情况：胆红素137μmol／L，患儿仅可见眼周皮肤轻微黄染，颜面及颈部皮肤皮疹消散。

【护理诊断与护理目标】

我们根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）潜在并发症　胆红素脑病。

（2）婴儿喂养困难　与患儿吸吮能力差、摄入不足有关。

（3）知识缺乏　家长缺乏本病的并发症及护理知识。

2．护理目标

（1）能及时发现并发症并积极配合处理。

（2）患病期间患儿能获得所需的营养和水分。

（3）家长能说出本病的并发症及护理要点；焦虑减轻，恐惧消失。

【护理计划与实施过程】

1．预防胆红素脑病

（1）评估病儿黄疸的程度、范围、进展及伴随症状。

（2）密切观察有无胆红素脑病的早期表现：黄疸迅速加重、拒食、吸吮力弱、嗜睡、肌张力减退、拥抱反射减弱或消失、呼吸暂停、心动过缓。出现立即通知医生采取抢救措施。

（3）合理喂养：尽早开奶，通过刺激肠蠕动促进胎粪的排出，可建立肠道的新鲜菌群，减少胆红素的肝肠循环。

（4）注意保暖：维持体温在36～37℃，以避免低体温时游离脂酸过高与胆红素竞争和白蛋白的结合。

（5）进行蓝光疗法治疗：蓝光能促进未结合胆红素转化为水溶性异构体，经胆汁及尿液排出，对严重黄疸需要换血的患儿，可减少换血次数，提高疗效。凡血清胆红素在221～256μmol／L（12．9～15mg／dl）以上者，可采用420～470nm波长的蓝光照射。

（6）光疗的护理

①检查双面蓝光灯管，保证每根灯管蓝光亮度，擦净灯管污迹及灰尘。

②将箱内温度调至32℃，水箱内注满温开水，注水量以水箱刻度为准，使湿度维持在50%～60%。

③向家长说明皮肤暴露面积增大，可增加光疗效果，征求家长意见后，给患儿剃光头发。清洁患儿皮肤，修剪指甲，戴黑色眼罩，用窄尿布保护会阴，双足跟及双踝关节包棉球保护，避免擦伤。

④光疗过程中尽量让患儿身体各部位裸露，加强巡视，当患儿身移至床周边时，及时将患儿移至床中央区以保证光疗效果（但需保护患儿眼睛及会阴部不受蓝光照射）。

⑤每次喂奶后半小时内，给予侧卧位，增加巡视次数，防止发生窒息。如患儿有溢奶发生，及时清除玻璃床上的奶液，保持床的透明度。患儿每2小时更换1次尿布，防止尿液及大便溢出污染玻璃床。

⑥每4小时测体温1次，有发热及时与医生联系，调低箱内温度。光疗期间不定时喂入少量白开水并记录。

（7）做好换血准备的护理：换血疗法适于严重新生儿溶血症所致的高胆红素血症。护士应协助医生做好换血前用品、环境、药物的准备和术中操作及换血后的护理。

（8）按医嘱准确无误地输血浆或白蛋白：促进未结合胆红素与白蛋白结合。

（9）按医嘱应用肝酶诱导剂：促进未结合胆红素的转化和排泄。

（10）协助医生做好预防低血糖、低体温、缺氧、感染、酸中毒的护理。

（11）换血术的护理

①换血术前护理

a．通知急诊手术医生2名，护士2名到位，立即做好手术前准备。

b．换血治疗室空气消毒1小时。

c．术前禁食1次，插胃管并保留。已喂奶液者，抽空胃内容物。换血前半小时鼻饲10%水合氯醛0．5ml／kg。

d．按医嘱备好合适血液。

e．备好监护仪、氧气、吸痰设备及用物以及换血用一次性注射器、输血器、贮血罐等用物。

f．备好术中用药，如10%葡萄糖酸钙、肝素（100ml生理盐水加入3mg肝素）、抢救车及复苏器械，检查抢救药品及抢救设备性能。

②换血术中护理

a．将患儿移至换血治疗室辐射台上，调好床温，接上心电监护，低流量吸氧（血氧饱和度在95%以上者，可考虑暂时不吸氧）。有条件者，可给予蓝光毯包裹照射。

b．入室戴口罩，按标准预防原则做好参与手术医护人员自身防护。

c．动脉、静脉置管，并固定，维持动脉与静脉通路的通畅。

d．抽取第一管全血，除按医嘱留好所有血检查标本外，再留抗凝与非抗凝全血各1份，以便以后病情需要时检查的开展。

e．在监护仪监护下双通道同步换血，静脉推入血液，动脉抽出血液。以每5分钟20ml速度进行血液交换，同步进行。

f．每5分钟测量1次血压，根据血压临时小量调整入血量与出血量，保持血压稳定。

g．每5分钟记录1次患儿生命体征及出入血量。

h．每推入100ml血液静脉推入10%葡萄糖酸钙1ml，手术完毕时静脉推入10%葡萄糖酸钙1ml。

③术后护理

a．换血完毕，将患儿放在抢救区，检测生命体征至平稳后8小时。

b．送检换血后标本，查胆红素总量、血气、血常规。

c．根据血常规结果，决定术后继续输血量，一般情况下按20ml／kg量输入，预防患儿术后贫血。

d．禁食1次。

e．观察置管处血管有无渗血，观察大、小便情况，特别是颜色变化，若小便颜色深（尽量用白色尿巾），说明溶血仍在继续。及时记录病情变化，报告医生。

f．继续光疗，定时经皮测胆红素。光疗停止期间，注意皮肤黄疸反跳现象，若皮肤黄疸范围及程度再现迅速，及时通知医生处理。

2．婴儿喂养困难

（1）评估患儿的吸吮能力、呼吸状态。

（2）少量多次耐心喂养，吸吮能力差的患儿给予鼻饲。

（3）不能经口进食或入量不足者，根据医嘱给予静脉营养，液量全日均匀分配，保证静脉通路通畅。(www.xing528.com)

（4）详细记录出入量。

3．知识缺乏

（1）评估患儿家长文化程度、对知识的接受能力，选择合适的健康教育方案。

（2）向家长讲解新生儿黄疸的病因、并发症及护理知识。

（3）帮助家长了解病情，取得合作。

（4）对出现胆红素脑病者，向家长解释病后及早进行功能锻炼和智力开发，可减轻后遗症状。指导家长对患儿进行智能的开发及引导，对有躯体、肢体运动障碍的患儿进行皮肤护理和肢体运动功能的训练，以改善其功能。

【护理效果评价】

1．无并发症发生。

2．患病期间患儿能获得所需的营养和水分。

3．家长焦虑减轻。

【查房重点】

1．常见新生儿病理性黄疸种类

（1）溶血性黄疸：溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为O型、胎儿血型为A型或B型最多见。据报道新生儿ABO血型不合性溶血的发病率为11．9%。新生儿溶血性黄疸的特点是生后24小时内出现黄疸，且逐渐加重。

（2）感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等感染较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。

（3）阻塞性黄疸：阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后1～2周或3～4周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。

（4）母乳性黄疸：这是一种特殊类型的病理性黄疸。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达171～513μmol／L（10～30mg／dl），如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48小时，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又上升。

2．常见新生儿病理性黄疸原因

（1）胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。

（2）缺乏正常菌群：直接胆红素经过胆道排到肠道，经过细菌的作用转变成粪胆原排出体外，缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重。

（3）母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。

（4）药物：维生素K可以加重黄疸。

（5）新生儿溶血：红细胞破坏太多太快。体内的胆红素约80%是由衰老的红细胞破坏而形成的。如果红细胞破坏太多太快，胆红素激增，就会引起黄疸，少数新生儿ABO血型不合的小儿的黄疸可以表现为母乳性黄胆的病程变化。

（6）宫内感染：如CMV感染。

（7）甲状腺功能低下及其他遗传代谢性疾病。

（8）婴儿感染综合征：由于胆管阻塞，胆红素不能排泄到小肠，使胆汁淤积在肝细胞或胆道内而引起黄疸。这种疾病以直接胆红素升高为主伴有转氨酶的异常。白便，肝大。需要说明的是，好多家长不认识白便，在我们看来已经很明显的白陶土便家长依然认为是黄色大便，导致患儿病情延误。第二，肝细胞摄取、结合和排泄胆红素发生障碍。由于肝细胞炎症或肝细胞内缺少一种酶，或这种酶活力低，就不能很好排泄胆红素了。

3．病理性黄疸诊断依据　依据第5版儿科学病理性黄疸诊断依据：①黄疸在24小时内出现。②黄疸程度重、发展快，血清胆红素＞205μmol／L（12mg／dl）或每日上升＞85μmol／L（5mg／dl）。③黄疸持续过久（足月儿＞2周，早产儿＞4周）或退而复现，并进行性加重。④血清结合胆红素＞26μmol／L（1．5mg／dl）。

【查房讨论】

1．蓝光疗法

（1）蓝光疗法的原理：光源采用40W或20W蓝色、绿色或白色荧光灯管，有效波长420～470nm，与患儿皮肤距离为33～50cm为宜，光疗总瓦数为：200～400W。可连续或间断照射，一般为24～72小时，照射时双眼用黑纸挡上、会阴用尿布挡上，其余部分暴露。要求体温不要超过38℃，并且直接胆红素不能超过67μmol／L。常见的副作用有：腹泻、皮疹。不过腹泻有利于黄疸排泄，一般不需要处理。停止光疗后皮疹可自然消退。治疗原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出体外。

（2）光疗的护理：医生会根据血清胆红素值及婴儿临床情况，来决定婴儿照光时间的长短。

入箱前的准备

①蓝光箱使用前需严密检查有无损坏，用时置于床旁。

②婴儿不穿衣服，使皮肤整个表面能暴露于光中。仅留尿布保护生殖器官，尤其男孩应防止阴茎勃起而疼痛。

③婴儿应以不透光眼罩保护眼睛，以避免紫外线辐射造成视网膜受损。覆盖眼睛时勿施加压力，以防角膜溃疡。

④将婴儿置于备好的蓝光箱中，与灯光的距离为50～75cm。蓝光箱内温度为30～32℃适宜。

一般护理

①检查眼罩是否有松脱并注意观察。

A．眼睑是否闭拢。

B．勿固定过紧或加压。

C．喂奶时要移去并观察是否有分泌物或结膜炎。

D．至少每日更换一次眼罩。

②维持体温的恒定：因热光线易使体温上升造成人为的发热。

A．如体温升高时则暂关闭灯光，如此体温会很快下降。

B．每2～4小时测量1次体温。

C．最好有空气调节设备，保持箱内温度在29～32℃。

D．勿使温度计盲接暴露于灯光下。

③适时变换患儿体位，每2小时翻身1次。

④适当补充水分及热量。

A．因为婴儿会排绿色亮光之稀便而损失大量水分，加之血管扩张而增加了2～3倍的无感性水分的丧失及呼吸速率增加，需增加30%～50%的水分摄取量。

B．由于每克水分蒸发约需消耗2．43kJ的热量及增加代谢率，肠道传送速率加快又使牛奶吸收率降低，应防热量不足。

C．由口或静脉注射供应足够液体的摄取。

D．两餐奶之间补充少量白开水。

E．保持尿比重低于1．015。

F．每天测1次体重，可检测水分丧失情况。

⑤按医嘱测量血清胆红素浓度；因照蓝光后黄疸减轻（即皮下组织未结合型胆红素浓度降低），并不能反映血清胆红素浓度。

A．抽血时应将照光灯关掉，以排除假性胆红素浓度的可能性。

B．待光疗停止后，在4小时内再测量血清胆红素浓度，以了解是否再度回升。

⑥严密观察光疗过程不良反应的情形并加以记录，积极配合医生及时治疗。

⑦光疗的不良反应。

A．嗜睡。

B．稀的绿便。由于肠道传送时间加速，大便的水分含量增加，而使大便呈稀的软便。且胆红素的光氧化作用产物大量经胆管排泄，而使大便呈绿色。

C．深色尿液。

D．体温升高。

E．皮肤变化。如因微血管扩张而呈现皮肤疹或青铜色皮肤（此与肠道闭锁或肝炎患儿经阳光照晒后所产生的色素沉着类似）。

F．阴茎勃起。使婴儿俯卧一段短时间，此现象即消失。

G．皮肤水分蒸发过多而脱水。

H．腹胀，与使用眼罩有关，可能是缺乏视觉和因眼罩的局部刺激，会有易激动、易哭、不安而吞入空气；或缺乏视觉刺激直接影响肠胃的自主功能，腹胀因而发生。通常在光疗后8～12小时开始发生，而在光疗后24小时达最高峰，停止光疗后12～24小时会恢复。

2．健康教育

（1）建立健康的家庭亲子关系

①鼓励患儿父母尽可能在住院期间在适宜的探视时间里来探望患儿，并注意保护患儿，防止外源性感染。

②在情况允许下，尽可能允许患儿父母抚摸、照顾、拥抱和哺喂患儿。

③若父母担忧出院后在家中照顾患儿的问题，可转介社区护理询问处。

④若暂时停止自行喂奶，鼓励母亲将乳汁挤出并将乳房予以支托。

（2）双亲卫教

①帮助父母了解患儿有何问题，用简单的术语解释医生所告诉他们的，允许他们询问有关患儿病情及治疗的问题。

②若患儿有胎性母红细胞病，协助父母了解产前护理的重要性及从下一次怀孕开始时即应注意。

③强调患儿出院后继续门诊随诊的重要性，贫血是常见的红细胞溶血及换血后的长期不良反应。应密切观察一段时间患儿的血红蛋白，需要时能给予立即适当治疗。

（裘晓霞）