过敏性休克症状及病变分析

变态反应是某些物质刺激人体后引起的异常反应，有明显的个体差异，对某些特异体质的人则可引起病理反应。变态反应性疾病可分4型：Ⅰ型为速发型，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为迟发型，速发型反应引起的循环衰竭称为过敏性休克。

一、病理生理

引起过敏反应的物质称为过敏原，即抗原。抗原不仅有蛋白质、糖类、脂肪，某些能与蛋白质结合的简单物质也能形成抗原，这些简单物质称为半抗原。能引起过敏性休克的物质很多，包括动物、植物、化学物质等。

1．抗生素类　青霉素、合成青霉素、链霉素、氯霉素、四环素族。

2．麻醉止痛药　普鲁卡因、利多卡因、去痛片、水杨酸钠、安乃近、复方奎宁，氨基比林。

3．其他化学药　磺胺类喹诺酮类、右旋糖酐、含碘造影剂、糜蛋白酶、呋喃西林、细胞色素C、鼻眼净、凝血质、氨茶碱、苯海拉明。

4．动物血清　破伤风抗毒素、白喉抗毒素、抗蛇毒血清等。

5．激素　胰岛素、促肾上腺皮质激素。

6．动物毒液　黄蜂、海蜇刺伤，毒蚊咬伤。

过敏体质者接受过敏原后，体内可产生大量免疫球蛋白，即IgE型抗体。此特异抗体可与血管周围结缔组织中的肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞膜上的受体结合，使机体处于过敏状态。当再次接受相同的抗原时，抗原即与肥大细胞和嗜碱粒细胞膜上的IgE抗体结合，激发细胞内酯酶反应，降低细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，使细胞内微丝和微管发生收缩，细胞脱颗粒，并释放组织胺、缓激肽，5－羟色胺、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子和血小板激活因子等生物活性物质。这些物质可引起腺体分泌增加、平滑肌痉挛、毛细血管扩张和通透性增加，血管内血浆可渗出到组织间隙，导致循环血容量减少，回心血量减少，心排血量下降，即过敏性休克。

因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺淤血与过度通气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿及出血。镜下可见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例合并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。

二、临床表现

特点是发生突然，来势凶猛。50%病儿在接受抗原物质后的5min即内出现症状。

1．症状　过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。

（1）循环系统表现：由于血管扩张、血浆渗出，表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，出现休克，严重者心跳停止。

（2）呼吸系统表现：由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、发绀，可因窒息而死亡。

（3）神经系统表现：由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍、昏迷、惊厥、大小便失禁。(www.xing528.com)

（4）消化系统表现：由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

（5）皮肤黏膜表现：由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。

2．体征　神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性斑丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿啰音，心音低钝，腹部可有压痛。

三、液体治疗

1．补充血容量　过敏性休克症是由于血浆外渗，有效血容量不足导致，故应迅速补充血容量，才能纠正休克。可用平衡盐溶液30ml/kg，以15ml/（kg·h）速度静脉滴注。最近有人用5%碳酸氢钠或7．5%氯化钠4ml/kg静滴，1～2min见效，后以6%低分子右旋糖酐延长疗效。同时放置导尿管监测尿量，如每小时尿量＞1ml/kg，则表示心排血量及肾血流量已充足。过敏性休克无水的额外损失，故血压回升后即应停止输等张含钠液，改用维持液，可按l00ml/418．4kJ（100kcal）供给，输液速度减为5ml/（kg·h），如病人神志转清能进食者维持液可减少。如尿量＜0．5ml/（kg·h），表示肾血流量不足，休克尚未纠正，应继续补充平衡盐液。大多数患儿经补充血容量后，血压可回升，尿量增加、心率减慢、脉搏有力，面色转红。如无好转则取静脉血测定钠、钾、氯、钙、血浆［］、血糖及血细胞比容、取动脉血做血气分析，以发现其他影响休克纠正的因素，常见影响休克纠正的因素为酸中毒和低血钙。

2．纠正酸中毒　一般在血容量补充后酸中毒可自然纠正。如未纠正表示组织灌注不足，循环功能不全，仍有酸性代谢物产生增多和排泄减少，应继续补充血容量和给碱性液。补碱可根据血浆［］计算所需碱量，或先给5%碳酸氢钠5ml/kg以提高血浆［］10mmol/L，4h后如未纠正可以再次补给。纠正酸中毒可消除其对心肌的抑制，提高心血管对儿茶酚胺类药的效应，有利于休克的恢复。

3．补钙　在补充血容量和纠正酸中毒后血压可能仍未恢复，可能与血钙低有关，因大量输液后血清钙离子被稀释，或由于纠正酸中毒后钙进入骨骼内，使离子钙减少，此时可给10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10ml，置于维持液中滴注。钙可使周围血管对加压素敏感性增加，增强心肌应激性，有利于血压恢复。

四、其他疗法

1．一般处理　立即使患者平卧或头部置于低位，清除引起过敏的物质，由皮肤试验或被毒虫咬伤者应在其近心端用止血带紧缚，以减少有害抗原向全身扩散。吸出咽喉部分泌物，保持呼吸道畅通，并给氧吸入。

2．儿茶酚胺类药　立即肌注或静脉注射1%肾上腺素0．02～0．05ml/kg，必要时在10～15min后重复应用，或将药物加于葡萄糖液中静脉注射。如无效可应用其他类儿茶酚胺药物。心跳突然停止可用5%碳酸氢钠5ml/kg股动脉注射，并做胸外心脏按压。儿茶酚胺类除可使血管收缩维持血压外，还可阻止过敏原引起的组胺释放，使细胞环磷酸腺苷（cAMP）的浓度提高，抑制组胺的作用。

3．抗组胺药　苯海拉明（2～4ml/kg）、异丙嗪肌注，这些药物能在平滑肌、腺体及血管的细胞膜上竞争与受体结合，阻止其与组胺结合，减少过敏反应。青霉素过敏者可在原注射部位肌注青霉素酶80万U，链霉素过敏者可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，均有良好的抗过敏作用。

4．抗胆碱能药　包括阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱，能拮抗α受体和阻滞M受体，解除血管痉挛，活跃微循环，并能兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物，解除肺血管痉挛，降低心前后负荷，阻止肺水肿，改善肾循环。山莨菪碱副作用较阿托品轻，应为首选。用法：山莨菪碱0．3～0．5mg/kg、东莨菪碱0．01～0．02mg/kg、阿托品0．03～0．05mg/kg，静脉注射，15～25min一次，直到面色出现红润、循环改善为止。

5．肾上腺皮质激素　可抑制免疫反应，大剂量可使淋巴细胞溶解，使血液、淋巴结、脾内的淋巴细胞减少，抑制网状内皮系统功能，减弱由抗原刺激引起的抗体反应，常用地塞米松0．3mg/kg或氢化可的松5mg/kg，加入输液中滴注。

6．氨茶碱类药　此类药物能抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP分解成无活性的5－AMP，故可使cAMP浓度增加，特别适用于伴有支气管痉挛的过敏性休克，常用量为氨茶碱4mg/kg加于葡萄糖液静脉滴注。

7．色甘酸二钠　此药可稳定肥大细胞的细胞膜，阻止其脱粒作用，使其不能形成组胺、慢反应物质、缓激肽等，故特别适用于伴支气管痉挛的过敏性休克，每次20mg做雾化吸入。

（袁雄伟）