营养不良是因缺乏热量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏病症。主要见于3岁以下婴幼儿，是发病率及死亡率均很高的儿科疾病之一。其临床特征为体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴有各器官不同程度的功能紊乱。急性者常伴有水肿、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。在发达国家营养不良的患儿通常可以通过治疗原发病、提供适当膳食，对家长进行教育和仔细的随访而治愈；但在许多第三世界国家，营养不良则是儿童死亡的主要原因。由于营养不良常与生活习惯、环境和急、慢性感染之间存在复杂的交互影响，以致给治疗带来一定的难度。
一、病理生理
（一）新陈代谢异常
1．蛋白质 由于蛋白质摄入不足，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度＜40g/L、白蛋白＜20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。
2．脂肪 机体动员脂肪以维持必要的能量消耗，故血清胆固醇浓度降低；由于脂肪代谢主要在肝内进行，故造成肝脏脂肪浸润及变性。
3．糖类 由于食物不足和消耗增多，故血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起昏迷甚至猝死。
4．水、盐代谢 由于消耗大量脂肪，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠泵的转运，使钠在细胞内潴留。故PEM患儿细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁。约有3/4患儿伴有缺锌。
5．体温调节 体温偏低，可能与下列因素有关：①热能摄入不足；②皮下脂肪较薄，散热快；③血糖降低；④氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。
（二）各系统功能低下
2．循环系统 心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。
4．神经系统 精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。
5．免疫功能 非特异性（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿OT，PHA等皮肤试验阴性；IgG缺陷和T细胞亚群改变等常见。由于免疫功能全面下降，故极易并发各种感染。
二、体液代谢的特点
1．总水量相对增多。由于摄入热量不足，机体便会消耗自身的脂肪和蛋白质，以供最低热量的需要，但在脂肪代谢中分解代谢时产生热量及水分较多，故营养不良越重，全身总水量相对越多。
2．细胞外液呈低渗状态。营养不良的小儿一般食欲减退，钠摄入量减少，腹泻时丢失过多，因此临床上多为低渗性脱水。
3．低钾血症。重度营养不良的小儿细胞呈分解代谢状态，细胞内钾转移至细胞外液，因此血浆的钾离子浓度可正常或偏高，而细胞内缺钾，当补液治疗时，恢复有效血容量和细胞膜钠泵功能后，如不及时补钾，即会出现严重的低钾血症、低钙血症、低镁血症。
4．代谢性酸中毒。营养不良的小儿由于热量摄入不足，即分解脂肪及蛋白质以供给必需的能量维持生理的需要，但由于能量不足，脂肪及蛋白质的代谢产物不能进一步代谢，大量酮体在体内堆积，易产生酮中毒，特别是在有效循环量减少，肾功能受损的情况下更易发生。
5．皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱水的程度往往估计过高。
6．心功能较差，如补液过快，易出现心力衰竭。
三、临床表现
体重不增加是最先出现的症状，继之体重下降，皮下脂肪逐渐减少或消失，首先表现在腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后是面颊。病程长者，身高也低于正常。根据营养不良的轻重，临床可将其分为轻、中、重度营养不良。
轻度：体重较同龄儿减轻15%～25%；腹部皮下脂肪厚度0．4～0．8cm，身高不受影响；精神状态正常。
中度：体重较同龄儿减轻25%～40%；腹部皮下脂肪厚度＜0．4cm；身高较正常儿降低；烦躁不安，肌张力明显减低，肌肉松弛。
重度：体重较同龄儿减轻40%以上，皮下脂肪消失，额头出现皱纹，呈老人状；身高明显低于正常儿；精神萎靡，烦躁与抑制交替，对外界反应差，肌张力低下，肌肉萎缩，皮肤干燥，无弹性。
临床也有将其分为消瘦型、水肿型、混合型。
消瘦型：多由于热量供应不足所致。小儿矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮肤失去弹性，头发干燥易脱落，体弱乏力，萎靡不振。
水肿型：多由于蛋白质严重缺乏引起。周身水肿，眼睑和身体低垂部位水肿，皮肤干燥萎缩、角化脱屑，指甲脆弱有横沟，无食欲、肝大、常发生腹泻。
混合型：即有消瘦型也有水肿型临床表现。
四、诊断
应详细了解小儿的膳食情况；了解有无影响消化、吸收及慢性消耗性疾病存在；了解家庭的一般情况；根据小儿体重、皮下脂肪减少或消失的程度、全身各系统功能紊乱及其他营养缺乏的症状和体征，对营养不良的诊断一般不困难。
体格测量是评估营养不良最可靠的指标，目前国际上对营养不良的测量指标有较大的变化，主要包括三部分。
1．体重低下 儿童的年龄别体重与同年龄、同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度体重低下；如低于参照人群的中位数减3个标准差则为重度体重低下。此标准反应儿童过去和（或）现有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别是急性还是慢性营养不良。
2．生长迟缓 儿童的年龄、性别、身高与同年龄、同性别参照人群比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准化差，为中度生长迟缓；如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓。此标准反应过去或长期营养不良。
3．消瘦 儿童的身高和体重与同年龄、同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准化差，为中度消瘦；如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦。此标准反应近期急性营养不良。
五、实验室检查
可测血红蛋白，血糖、血清胆固醇、血钾、血镁、血清白蛋白、前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、转铁蛋白、血浆类胰岛素生长因子Ⅰ，现认为类胰岛素生长因子Ⅰ在早期营养不良体重及身高尚未改变之前就已下降，且不受肝功能的影响，被认为可作为蛋白质营养不良早期诊断的灵敏可靠指标。牛磺酸下降也可作为早期诊断指标。(www.xing528.com)
六、液体治疗
营养不良的患儿进行补液治疗时尤其应注意：消瘦儿的脱水程度往往容易估计过高，故补液总量应比一般减少1/3，特别是重症营养不良的患儿要注意以免加重心脏负担引起衰竭；所丢失的液量不求一日内补足，宜2～3d补完；由于小儿多为低渗性脱水，故补入液体的钠盐含量相对偏高，以4∶3∶2液（2/3张含钠液）；有尿及时补钾以及及时纠正其他电解质紊乱。
轻度：应注意调整饮食。在基本维持原膳食的基础上，及早添加含蛋白质和高热量的食物，一般从易消化、小量逐渐增加，避免突然加大剂量引起进一步消化功能的紊乱。治疗开始时以供给418～502kJ/kg的热量，以后逐渐递增，增加量的多少以食欲和有无呕吐、腹泻、腹胀和腹痛等症状来决定，当供给量达到每日585kJ/kg时，体重常可获得满意增长，当体重与同龄儿接近时可恢复至小儿正常饮食。
中、重度：中、重度营养不良的小儿不仅消化功能及食物的耐受力均差，且食欲低下并伴有腹泻及代谢的失常。因此热量及营养品物质的供给由低到高，逐渐增加，如蛋白质类食物给予过早、过快可致明显腹胀和肝大。开始供给的热量每日167～250kJ/kg，以满足其基础代谢需要，若消化吸收良好，可逐渐增加至每日502～628kJ/kg。母乳喂养者，感到饥饿即可进食；牛奶喂养者，先用稀释奶少量多次喂养，如无不适反应，可逐渐增加奶的浓度及量，当消化功能恢复后可用高热量、高蛋白质饮食喂养，同时注意维生素及矿物质的补充。
（一）纠正脱水
1．补充累积损失量 一般根据脱水的程度计算累积损失量，将所计算的液量减少1/3，在24h内均匀补充并密切注意小儿的病情变化，如发现心率加快，肺部出现啰音，眼睑或四肢末端出现水肿，即表示循环负担过重，应立即减慢输液速度或停止。并按心力衰竭处理。
2．溶液张力 营养不良小儿腹泻时多为低渗性脱水，故补液的张力一般为2/3张为宜。
3．输液的速度 总液体量在24h内以均匀速度输完，如脱水伴有休克者，可以20ml/kg2∶1液体在60min内输完，余量则以8～10滴/min速度滴注。
（二）纠正酸中毒
由于机体的调节作用，轻度酸中毒经病因治疗后，无需碱剂治疗即可自行恢复；严重的酸中毒需紧急处理，使血液pH迅速恢复到7．20～7．25。所计算的需碱剂量，一般先补半量，4h后复查血气后再决定是否继续补碱。不宜用乳酸钠，宜用5%碳酸氢钠稀释成等渗后静脉快滴。具体补碱剂量的计算见第2章。
（三）纠正电解质紊乱
及早补钾，特别是尿量增多时，佝偻病患儿应补钙，补钙抽搐不止，应考虑缺镁，可用25%硫酸镁每次0．2～0．3ml/kg，深部肌内注射，必要时4～6h后重复使用。
（四）维持输液
一般按生理需要量补充，约60ml/kg，另可补充胶体溶液如血浆、全血及白蛋白等。
（五）全胃肠道外营养（TPN）
对于重度营养不良的小儿可采用TPN；但对于伴有明显出血倾向，严重水、电解质紊乱，休克等症状者不宜采用TPN；对于糖代谢紊乱，严重肝功能障碍者则要慎重应用TPN。
1．营养素及其需要量
人体所需的营养包括水、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素和电解质。
（1）糖类：葡萄糖为最价廉物美的糖类来源。婴幼儿糖代谢能力较强，但应用时也应有所控制。葡萄糖：8～16g/（kg·d），输注速度5～6mg/（kg·min），逐渐增加速度，1周后可耐受11～12mg/（kg·min）。
（2）脂肪乳剂：有100%长链三酰甘油和中、长链三酰甘油各50%的两种类型。脂肪乳剂除供给人体必需的脂肪酸外，还可提供热量，其供给热量有节氮作用。肝功能正常的年长儿适用任何一种脂肪乳剂，肝功能不全、肉毒碱缺乏或需要长期TPN的早产儿及婴幼儿以中长链三酰甘油的脂肪乳剂较为合适。脂肪以0．5～1．0g/（kg·d）开始，按0．25～0．5g/（kg·d），的速度每日递增，最大量不超过3．0g/（kg·d）。输注速度：1．5～2．5mg/（kg·min）。
（3）氨基酸：提供外源性氨基酸的目的是促进机体修复及保证生长发育的需要，因此必须提高生物利用度。氨基酸溶液根据一定的模式配成，有平衡氨基酸、不平衡氨基酸。平衡氨基酸适用于大多数营养不良的患儿，也能满足小儿生长发育的需要；不平衡氨基酸具有治疗疾病或纠正代谢异常的作用。如必需氨基酸配方溶液适用于肾衰竭患儿，高支链氨基酸低芳香族氨基酸溶液则适用于肝功能衰竭或肝脏酶系发育未成熟的患儿。氨基酸剂量：以0．5g/（kg·d）开始，按0．5g/（kg·d）的速度逐渐递增至所需剂量，最大量不超过2～3g/（kg·d）。输注速度：1．7～2．2mg/（kg·min）。
（4）维生素和微量元素、矿物质：①水溶性维生素：体重＜10kg的患儿，可用水乐维他1/10支/（kg·d），10kg以上的儿童为1支/d；②脂溶性维生素：剂量为1ml/（kg·d），但应＜10ml/d；③微量元素有小儿专用的派达益儿，剂量为4ml/（kg·d），体重＞15kg者剂量同成人。但要注意由于渗透压高应少用。
2．输注途径
（1）经中心静脉穿刺置管：需地周以上的TPN者，具备良好的护理条件和技术。
（2）经周围静脉：部分肠外营养或2周以内的TPN者或护理条件和经验不足时，采用此方法。
3．输注方式
（1）全营养混合液方式：将每天所需的营养素在无菌条件下混合至由玻璃瓶或聚合材料制成的输液袋内。其优点增加是节氮效果，简化输液过程，节约护理时间，减少污染环节，降低代谢性并发症的发生率。
（2）单瓶输注：此法一般不主张采用。因各种营养素各自输入，易造成部分蛋白质的浪费，使所供用蛋白质得不到最佳利用。
4．输注时间 一般最好维持在12～24h，用输液泵控制。
5．临床及实验室检测 定期测量身高、体重、皮下脂肪厚度，导管护理，定期检测血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；一般每周2次，待稳定后每周一次。出、凝血功能，血小板，细胞免疫功能，氮平衡。
（罗宏英）
1 胡浩夫，宋亚君．小儿液体疗法及水、电解质、酸碱平衡．见：胡浩夫．现代儿科治疗学．北京：人民军医出版社，1999：67－85
2 池肇春．胃肠外营养液．见：池肇春，周长宏，杨南．胃肠病水电解质和酸碱失衡的诊断与治疗．北京：军事医学科学出版社，2005：354－369
3 诸富棠．实用儿科学．第五版．北京：人民卫生出版社
4 范娟薰．生长发育迟缓．见：王继山，陈俭红．实用小儿胃肠病学．北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1997：196－201
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
