子嗽妊娠期胎儿安全需重视

第十三节　子　　嗽

妊娠期间，咳嗽或久咳不已，称“子嗽”，亦称“妊娠咳嗽”。早在《诸病源候论》中就有“妊娠咳嗽候”的记载。若久咳不愈，精神倦怠，形体消瘦，潮热盗汗，痰中带血，则属痨咳，俗称“抱儿痨”，除久咳不愈外，还伴有一系列肺痨证候，应按痨瘵处理，不在本节讨论范围。西医学之妊娠合并上呼吸道感染，急、慢性支气管炎，肺炎等引起的咳嗽可参照本病治疗。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病病位在肺，主要病因病机多由阴虚、痰饮导致肺失清肃，肺气不宣而致咳嗽。

1.阴虚　素体阴虚，肺阴不足，孕后血聚下养胎，则阴血愈亏，阴虚火旺，灼肺伤津，肺失濡养，肃降失职，而致咳嗽。

2.痰饮　素体脾胃虚弱，痰湿内生，孕后过食生冷寒凉，更易伤脾，脾失运化，水湿内停，聚湿生痰，上犯于肺，肺失肃降，而发咳嗽。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：孕前可有慢性咳嗽史，或孕后感受外邪史。

②症状：妊娠期间，咳嗽或久咳不已，或干咳无痰，口干咽燥，甚则痰中带血；或咳嗽痰多，胸闷气促，甚至喘不得卧；或咳嗽伴有发热恶寒等。

③检查：胸透、胸部摄片等有助诊断，但X线对胎儿有影响，不宜在妊娠早期进行此项检查。

（2）鉴别诊断

与抱儿痨相鉴别：孕前多有痨病史，未治愈即孕或孕后复发。除久咳不愈外，可见形体消瘦，潮热盗汗，痰中带血等痨咳的特征，痰培养或在妊娠中晚期做胸部X线摄片有助诊断。

2.辨证思维　本病以咳嗽为主证，发生在孕期。病因虽有外感、内伤之分，但病位在肺。肺阴不足，肺失濡养；脾胃虚弱，痰湿内生，上逆犯肺；或外邪犯肺，肺失宣降，皆可致咳。若妊娠期咳嗽剧烈或久咳不愈，可损伤胎气，甚则导致堕胎及小产，临证时必须予以重视。应根据咳嗽的特点和病程长短，结合全身症状及舌脉进行辨证。干咳无痰，日久不止，口燥咽干，甚或痰中带血者，属阴虚；咳嗽痰多，胸闷气促，甚至喘不得卧者，为痰饮。

（三）治则思维

治疗以清热润肺、化痰止咳为主，因其发生在妊娠期间，故尤须注意胎孕。应循治病与安胎并举的原则，不能过用降气、豁痰、滑利等可能伤胎的药物。肺燥者，用药宜清润，但不可过于滋腻，恐聚湿生痰；痰湿者，当慎用豁痰滑利之品，以防伤胎；外感子嗽治疗虽与内科相似，但又必须照顾胎孕，发表不宜太过，宣肺不宜太开，以免耗气伤津而犯虚虚实实之戒；子嗽日久，损伤肺气，甚则累及脾肾，影响胞胎，若有胎动不安表现者，应佐以固肾安胎。

（四）辨证论治

1.阴虚

【证候】　妊娠期间，咳嗽不已，干咳无痰，甚或痰中带血，口干咽燥，失眠盗汗，手足心热。舌红，少苔，脉细滑数。

【辨证】　素体阴虚，孕后阴血聚下养胎，则阴血愈亏，阴虚火旺，灼肺伤津，肺失濡养，肃降失职，故咳嗽不已，干咳无痰；肺络受损，则痰中带血；口干咽燥，失眠盗汗，手足心热。舌红，少苔，脉细滑数均为阴虚内热之象。

【治法】　养阴润肺，止咳安胎。

【主方】　百合固金汤（《医方集解》）。

【处方举例】　百合10g，生地黄10g，麦冬10g，白芍10g，贝母10g，生甘草5g，玄参10g，桔梗10g，桑叶8g，阿胶10g（烊化）、炙百部5g。

2.痰饮

【证候】　妊娠期间，咳嗽痰多，胸闷气促，甚至喘不得卧，神疲纳呆。舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑。

【辨证】　素体脾虚，运化失职，水湿停聚，聚湿成痰，上逆犯肺，肺失肃降，故咳嗽痰多，胸闷气促，喘不得卧，神疲纳呆。舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑均为痰饮内停之象。

【治法】　健脾除湿，化痰止咳。(www.xing528.com)

【主方】　六君子汤（《校注妇人良方》）加紫菀、桔梗。

【处方举例】　党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，法半夏8g，陈皮10g，生姜10g，大枣10g。

（五）病程观察

1.在阴虚证型中，若痰中带血，加侧柏叶、仙鹤草、墨旱莲以养阴清热止血；潮热盗汗加地骨皮、白薇养阴清热；若伴腰酸、腹坠等胎动不安之兆，应酌加杜仲、桑寄生、菟丝子等以固肾安胎。

2.在痰饮证型中，若痰湿郁久化热，甚至痰火犯肺，证见咳痰不爽，痰液黄稠，面红口干，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清肺化痰，止咳安胎。方用清金化痰汤（《统旨方》）：黄芩5g，栀子8g，桔梗10g，麦冬10g，桑皮8g，贝母10g，知母8g，瓜蒌仁8g，陈皮8g，茯苓10g，甘草5g。

（六）预后转归

子嗽经过适当的治疗和休息，一般预后良好。若久咳不愈，可损伤胎气，导致胎漏、胎动不安，甚则堕胎、小产。

（七）预防与调护

1.本病因咳嗽发生于妊娠期间，须注意胎孕情况，治疗必须止嗽与安胎并举。

2.本病系因妊娠期阴虚、痰火及胎火上扰所致，食物宜清淡、凉润，忌服辛燥酸辣之品，以免耗伤肺阴。

（八）疗效评定

1.治愈　咳嗽消失，各项检查正常，无阴道流血，下腹痛等先兆流产症状，妊娠继续。

2.好转　咳嗽明显减轻，尚未完全恢复正常，无阴道流血，下腹痛等先兆流产症状，妊娠继续。

3.未愈　仍有咳嗽，出现阴道流血，下腹痛等先兆流产症状，出现胎漏、胎动不安。

二、名家医案

刘韵松医案——风邪袭肺，水湿礁运

梁某，女，31岁，已婚。

【就诊日期】　1952年1月26日。

【主诉】　停经7月余，咳嗽1周。

【现病史】　孕已7个月，近1周感身热咳嗽，胸膈不舒，咳甚则气急太息，口渴频饮，大便欠畅。

【查体】　舌红脉数，腹隆，孕7个月，两腿浮肿。

【诊断】　妊娠咳嗽。

【辨证】　风邪袭肺，水湿礁运。

【治法】　清肺除湿。

【方药】　荆芥穗6g，桑白皮9g，前胡6g，大腹皮9g，猪苓6g，炒黄芩9g，浙贝母6g，杭白芍9g，灯心草一仔。

二诊：咳稀气平，但见鼻衄，胎热势猖，便结欠畅，苔黄脉数，易以养阴清热之剂，处方：天花粉9g，川贝母9g，秋桔梗6g，粉甘草6g，炒枳壳6g，炒黄芩6g，焦山栀子9g，厚朴花9g，鲜荸荠5个，生梨汁1杯，白蜜30g，冲服。

三诊：热净便畅，咳稀，痛止，继进前方而愈。

【按语】　本案初以荆芥疏邪，桑白皮、酒炒黄芩泻肺火，前胡、浙贝毒化痰宁嗽，白芍养阴和胎，大腹皮宽胸除湿，灯心草、猪苓清热利湿。复诊气虽平，但膺痛，鼻衄，便结，热势仍猖，故改用天花粉、川贝母、荠荸、梨汁、白蜜清肺除痰，养阴止嗽，白蜜且能润下，得枳壳、川厚朴则其功亦强，栀子、黄芩合用，泻肺火，止鼻衄，火邪除，肺阴得养，则血自宁矣。

[选自刘宜群.刘韵松妇科验案选.黑龙江中医药，1989，2：5]