子妊娠晚期或产后痫症，危及母婴生命

第十二节　子

妊娠晚期或临产时或新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，手足抽搐，全身强直、少顷即醒，醒后复发，甚至昏迷不醒者，称为“子”，又称“妊娠痫证”。本病是由先兆子痫症状和体征加剧发展而来的。子可发生于妊娠期、分娩期或产后24小时内，被分别称为产前子、产时子和产后子痫，是产科四大死亡原因之一。本病相当于西医学中的重度妊娠高血压综合征中的子。子痫是产科危急重症，做好产前检查，对预防子的发生和发展有重要意义。子一旦发生，严重威胁母婴生命。

《诸病源候论·妊娠痉候》：体虚受风，而伤太阳之经，停滞经络，后复遇寒湿相搏，发则口噤背强，名之为痉。妊娠而发者，闷冒不识人，须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之经作痉也。亦名子痫，亦名子冒也。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制是肝风内动，或痰火上扰。妊娠晚期或临产时或新产后，阴血聚下或阴血暴虚，阳失潜藏，五志化火，气血逆乱，筋脉失养，神不内守，而发筋脉痉挛，四肢抽搐，神志昏迷等症。

1.肝风内动 素体阴虚，孕后精血养胎，肾精益亏，肝血愈虚，血不荣筋，肝风内动，精不养神，心火偏亢，风火相煽，神志昏冒，遂发子。

2.痰火上扰 孕妇素体阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴虚尤甚，阴虚热盛，灼其津液，炼液成痰，痰热互结，或肝阳偏亢，气郁痰滞，蕴而化火，痰火交炽，或孕妇脾虚湿盛，聚液成痰，郁久化热，以致痰火上蒙清窍，神志昏冒，发为子痫。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：了解有无慢性肾炎、高血压、糖尿病、贫血、营养不良史；是否高龄或低龄初孕、多胎妊娠或羊水过多等。

②症状：在妊娠晚期、临产前或新产后1～2天发生抽搐或伴昏迷。典型表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后牙关紧闭，双手紧握，双臂屈曲，全身及四肢肌肉强直和剧烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，神志丧失。1分钟左右抽搐强度减弱，肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声，恢复呼吸而后逐渐苏醒。抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。

③检查：子痫发作前血压可明显升高，≥160/110mmHg，尿蛋白≥5g/24h，或有血小板减少、血清转氨酶升高、凝血障碍等。

（2）鉴别诊断：癫

合并妊娠。癫患者孕前有类似发作史，无高血压、蛋白尿、水肿等症状和体征。

2.辨证思维 子为产科危急重症，应重在预防。其证候特点是风、火、痰上扰，蒙蔽清窍。本病辨证要充分注意昏迷与抽搐发作程度和频率，结合兼症和舌脉，确定证型与治法。一般昏迷深，发作频的病情较重。

（三）治则思维

治疗原则以平肝息风、豁痰开窍为主。应配合西医解痉、降压、镇静，控制抽搐，防治并发症，挽救母儿生命。适时终止妊娠。

（四）辨证论治

1.肝风内动

【证候】　妊娠晚期、临产时，或新产后，颜面潮红，眩晕头痛，烦躁不安，突然四肢抽搐，昏不知人，牙关紧闭，时作时止。舌红，苔少，脉弦细而数。

【辨证】　肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，故见颜面潮红，眩晕头痛，烦躁不安；肝风内动，筋脉拘急，以致四肢抽搐；风火相煽，扰犯神明，故昏不知人。舌红苔少，脉弦细数，是为阴虚阳亢、肝风内动之征。

【治法】　平肝息风。

【主方】　羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。

【处方举例】　羚羊角10g，钩藤15g，桑叶10g，菊花10g，贝母10g，生地黄10g，茯神10g，白芍10g，鲜竹茹10g，甘草6g。

2.痰火上扰

【证候】　妊娠晚期，或临产时，或新产后，面浮肢肿，头晕胸闷，突然倒仆，昏不知人，四肢抽搐，牙关紧闭，息粗痰鸣，时作时止。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

【辨证】　痰湿内蕴，则面浮肢肿，头晕胸闷；郁久化热，痰火上蒙清窍，故见突然倒仆，昏不知人，息粗痰鸣；火盛风动，则牙关紧闭，四肢抽搐。舌红苔黄腻，脉弦滑而数，俱为痰火内盛之征。

【治法】　清热息风，豁痰开窍。

【主方】　牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加竹沥。

【处方举例】　牛黄3g，郁金12g，黄连5g，黄芩5g，栀子5g，竹沥10g。

痰涎壅盛者，配安宫牛黄丸化痰开窍，每次半丸或1丸，鼻饲或灌服。

（五）预后转归

子肿如不伴有高血压或蛋白尿，预后良好；子晕的治疗是预防子痫的重要环节，若失治误治，即有可能发展成为子痫；子一旦发生，对胎儿和孕产妇均有较大危害。子是妊娠特有病症，其发生、演变与发展有相关性，与西医之妊娠期高血压疾病的临床过程相类似，诊治的关键在于早期诊断和早期治疗。(www.xing528.com)

（六）预防与调护

1.子是产科危急重症，做好产前检查，对预防子痫的发生和发展有重要意义。对于高龄或低龄初孕、多胎妊娠、高血压、糖尿病、贫血、营养不良等具有高危因素的孕妇，尤须注意产前检查和保健。子痫一旦发生，严重威胁母婴生命。

2.子根据不同阶段的证候特点和该病的演变规律，辨证论治，并预测各种证候的演变，做到未病先防、既病防变、愈后防复，充分体现出中医学“治未病”思想的精髓。

3.对子抽搐、昏迷患者的护理极为重要，要有专人护理，应避免一切声与光的刺激，置患者于暗室，取出假牙，口中放开口器或放置用纱布包裹的压舌板，以免咬破唇舌，头侧卧，防止黏液吸入引起的窒息或吸入性肺炎，禁止饮食及口服药，加强口腔护理等。

（七）疗效评定

1.治愈　抽搐得到控制、血压正常，缺氧和酸中毒恢复正常，及时终止妊娠。

2.好转　抽搐、血压基本控制，尚未完全恢复正常，在各项检查恢复正常后及时终止妊娠。

3.未愈　血压控制不理想，孕妇抽搐、昏迷未能控制，出现母婴生命危险。

二、名家医案

1.朱楠松医案——肝旺肾虚，虚阳上逆，脾运失司，水湿泛滥

黄某，28岁，已婚。

【就诊日期】　1976年11月30日。

【主诉】　孕8月余，全身浮肿伴头痛5天。

【现病史】　第1胎孕8月余，孕早期恶阻颇剧，尿醋酮阳性，无出血史，本月15日起发现足肿，当时血压正常。25日起全身浮肿（++++），咳嗽，胸胁疼痛，纳呆泛恶，便溏，头痛鼻衄，皮肤瘙痒。

【查体】　血压24.0/16.0kPa。尿检：蛋白（++），有管型颗粒。肝功能检查：谷丙转氨酶88U。肺部听诊：有湿啰音。体温37.2℃。舌质暗，苔腻，脉象弦细带数，唇上及两颊有色素沉着。

【诊断】　妊娠痫证。

【辨证】　肝旺肾虚，虚阳上逆，脾运失司，水湿泛滥。

【治法】　清热平肝降逆，健脾利湿消肿。

【方药】　赤小豆12g，绿豆12g，黑豆12g，金银花9g，生甘草4.5g，钩藤（后下）15g，土茯苓20g，泽泻12g，天仙藤12g，冬葵子9g，桑白皮12g。5剂。

【按语】　易发生妊娠肿毒症之患者，多肝肾阴虚，脾气不足。怀孕后血聚养胎，阴血愈亏，肝失濡养，则阴虚阳亢。本例病人脾肾两虚，运化失司，体内水湿壅滞，全身肿满，并出现尿蛋白及管型颗粒，阴血素虚，肝阳浮越，血压高达24.0/16.0kPa，病情复杂，已呈先兆子痫危候，如肝风内动，则将发生子痫。就诊时患者神志清晰，主诉症状繁多。外院医师均主张立即手术取胎，但患者及家属坚持要求服中药避免手术，乃采取中西医两法并进。方拟清热平肝降逆，健脾利湿消肿，三豆饮加减，全方淡渗滑利，疏泄肝气。10天后根据家属来信云：服药后消肿，血压亦下降，隔数日即顺产一女。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

2.袁家玑医案——阴虚阳亢，风火相煽，痰瘀交阻

马某，女，38岁，已婚。

【就诊日期】　1978年9月6日。

【主诉】　孕8个月，手足抽搐，谵语妄言。

【现病史】　患者妊娠第5胎，前4胎产育平安，现身重8个月，因夫妇争吵大怒，遂头痛作，继之手足抽搐，谵语妄言，口流白沫，夜不成寐。

【查体】　舌红苔黄腻，脉缓滑。

【诊断】　妊娠痫证。

【辨证】　阴虚阳亢，风火相煽，痰瘀交阻。

【治法】　平肝息风，镇痉化痰。

【方药】　天麻、钩藤（后下）各15g，珍珠母（先煎）、生石决（先煎）、左牡蝎（先煎）各30g，怀牛膝20g，生白芍25g，法半夏15g，天竺黄20g，竹茹6g，全蝎3个，蜈蚣10g，化橘红6g。

上方稍事加减，连服20剂，诸症向愈，至足月顺产，母子皆健。

【按语】　妊娠痫证古称“子痫”“子冒”。《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》“妊娠而发者，闷冒不识人，须臾醒醒时发……亦名子痫，亦名子冒也”。本例患者，年近四旬，已连产4胎，精血已伤，今妊娠8个月，精血聚以养胎，阴分亏虚必然。夫妇争吵大怒，气血上垂，引动肝风，风火相煽，致气血痰火并于上，遂头痛作神明被蒙，故见谵语妄言，口吐白沫，风痰痹阻经脉，故见手足抽搐；心神被扰，则夜难入寐。舌红，苔黄厚腻，脉缓滑，亦为痰热内盛之象。病起乃阴虚阳亢，肝风引动，风火相煽，痰瘀交阻，故以生石决明、牡蝎、珍珠母重镇潜阳，平肝息风；天麻、钩藤、决明子息风散热；重用怀牛膝引血下行，折其亢盛之风阳；生白芍入肝，敛肝之液，收肝之气，柔肝息风使气不妄行；法半夏、天竺黄、竹茹、化橘红通窍除痰，使气下行；蜈蚣、全蝎祛风镇痉。诸药合用有镇肝息风，解痉除痰之功，故初服即见大效，继以育阴潜阳，柔肝息风，化痰通络之剂以收全功。

[选自卢晓梅.袁家玑教授妇科验案二则.江苏中医，1994，446：16]