胎萎不长的治疗预后较好

第七节　胎萎不长

妊娠四五个月后，腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活而生长迟缓者，称为“胎萎不长”。多见于孕妇平素体质虚弱或有慢性病，或怀孕早期妊娠呕吐较剧，持续时间较长，进食少，胎儿缺乏营养而致发育迟缓。隋朝《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》首载“妊娠胎萎燥候”，并指出：“胎之在胞，血气资养。”本病治疗预后较好，胎萎不长相当于西医的胎儿宫内生长迟缓。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制是父母禀赋虚弱，或孕后调养失宜，以致胞脏虚损，胎养不足，而生长迟缓。常见分型有肾气亏损、气血虚弱、阴虚血热。

1.肾气亏损　素禀肾虚，或孕后房事不节，损伤肾气，胎气内系于肾，肾精不足，胎失所养而生长迟缓，遂致胎萎不长。

2.气血虚弱　素体气血不足，或孕后恶阻较重，气血化源不足，或胎漏下血日久耗伤气血，冲任气血不足，胎失所养，以致胎萎不长。

3.阴虚血热　孕妇素体阴虚，或久病失血伤阴，或孕后过服辛辣食物及辛热暖宫药物，以致邪热灼伤阴血，胎为邪热所伤，又失阴血的濡养，因而发生胎萎不长。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：妊娠后有胎漏、胎动不安，或妊娠高血压疾病史；或妊娠前有慢性肾炎、高血压、心脏病、贫血或营养不良病史；或曾有不良分娩史，如先天畸形、死胎等，或孕期有接触致畸物质及放射线等病史，或有吸烟、饮酒、吸毒等不良嗜好。

②症状：妊娠4～5个月后，其腹形明显小于相应妊娠月份。

③检查

产科检查：①宫高的测定：若宫底高度连续2次（相隔1周以上）测量小于第10百分位数，应疑为胎萎不长。②体重测量：3次连续产前检查体重不增加，孕末期每周体重不增加反而减少。

胎盘功能检查：尿雌三醇（E3）、血清胎盘生乳素（HPL）测定。

B超胎儿宫内情况评估：a.孕36周前，儿头双顶径每周增大小于2mm，若增长大于4mm，可排除胎萎不长。b.孕32周后，胎儿腹径小于双顶径，高度怀疑为不对称型胎萎不长，若头围、腹围均小于正常，为对称型胎萎不长。c.羊水量极少时，半数以上为胎萎不长。d.脐动脉及子宫胎盘血流速度波型异常时，应高度怀疑胎萎不长。

④核对预产期，如记不清者可按以下四项综合估测预产期：a.妊娠试验阳性出现的时间一般为停经40天左右。b.早孕反应出现的时间一般为停经40天左右。c.首次妇科检查子宫大小是否与孕月相符合。d.初次胎转动时间一般在孕18～20周。

（2）鉴别诊断

①胎死不下：通过胎心音、胎动监测及B超检查可资鉴别。

②羊水过少：通过B超检查测定羊水平段可明确诊断。但羊水过少亦常合并本病。

2.辨证思维　本病以虚证为主。辨证主要依据全身症状、舌脉等分辨寒热，亦需注意虚实夹杂的情况。虚者以气血虚弱为主，亦有阳虚宫寒者；实证可见于血热，亦有兼见血瘀者。

（三）治则思维

妊娠胎气本乎血气。胎萎不长的主要病因病机是气血虚弱，不能荣养胎儿而不长；亦有因血寒生化失期或血热伤阴，阴虚血燥不能滋养胎儿而不长者。治疗以调理气血为主，辅以补脾胃，滋化源，养精血，益胎元。并应动态观察胎儿长养的情况。同时在治疗过程中，若发现畸胎、死胎情况时，则应下胎益母。

（四）辨证论治

1.肾气亏损

【证候】　妊娠腹形小于妊娠月份，腰部酸冷，纳少便溏，或形寒怕冷，手足不温。舌淡，苔白，脉沉迟。

【辨证】　因胞脉系于肾，脾肾不足，精血乏源，则胞脉失养，故胎不长养；脾虚失运，故纳少便溏；脾肾阳气虚衰，外府失温煦，则见腰部冷痛；不能温养胞脉肢体，则见形寒怕冷，手足不温。舌淡，苔白，脉沉迟，为脾肾不足之征。

【治法】　温肾健脾。

【主方】　温土育麟汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　巴戟天15g，覆盆子10g，白术15g，党参20g，山药15g，神曲10g。

2.气血虚弱

【证候】　妊娠四五个月后，胎儿存活，而腹形明显小于正常妊娠月份，身体羸弱，面色萎黄，头晕气短。舌淡嫩，苔少，脉细弱无力。

【辨证】　胎赖血以养，血虚气弱，则胎元失养，故胎虽存活，但生长迟缓，而腹形小于妊娠月份；血虚脑失所养，则头晕；气虚阳气不布，则气短不足以息。体瘦面色萎黄，舌淡苔少，脉细弱无力，为气血不足之征。

【治法】　补气养血育胎。

【主方】　胎元饮加续断、枸杞子。

【处方举例】　党参20g，当归10g，杜仲15g，赤芍10g，熟地黄10g，白术10g，炙甘草5g，续断15g，枸杞子20g。

3.阴虚血热

【证候】　妊娠腹形小于妊娠月份，胎儿存活，颧赤唇红，手足心热，烦躁不安，口干不欲饮。舌红而干，苔少，脉细数。

【辨证】　阴虚血热，热邪伤胎又胎失濡养，故胎萎不长，腹形小于妊娠月份；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚内热，则手足心热；热扰心神，则烦躁不安；阴虚津液不足，故口干。舌红而干，脉细数，为阴虚血热之征。(www.xing528.com)

【治法】　滋阴清热，养血育胎。

【主方】　保阴煎加枸杞子。

【处方举例】　生地黄10g，熟地黄10g，赤芍10g，山药15g，续断15g，黄芩10g，黄柏5g，生甘草5g。

（五）病程观察

1.在肾气亏损证型中，若胃纳尚可，可去神曲。如肾阳虚，腰冷夜尿多者，加鹿角霜、肉桂，以温肾暖宫。脾阳虚，腹胀纳少者，去阿胶、熟地黄，加党参、砂仁、山楂，以健脾益气，行气消食。

2.在气血虚弱证型中，若兼肾虚，腰酸膝软，或有堕胎、滑胎史，可合寿胎丸，以加强补肾安胎之功。血虚较甚者，选加何首乌、乌豆衣、枸杞子、黄精，以补血滋阴。脾虚纳呆者，去熟地黄、白芍，加云苓、山楂、谷麦芽之类，以健脾消食。

3.在阴虚血热证型中，若饮食少进，加山楂、麦芽以开胃；若大便秘结，加玄参、麦冬、肉苁蓉以润肠；若心烦失眠，加郁金、酸枣仁以宁心安神。

（六）预后转归

本病属于高危妊娠。如胎儿无异常，经及时调治，可正常生长发育，足月分娩。若治疗不及时或调治不当，可发生多种并发症，包括新生儿窒息、神经系统障碍、智力障碍，甚至死胎或新生儿死亡。若胎儿畸形或染色体异常，预后不良。如确诊胎儿畸形或染色体异常，应终止妊娠。本病中医治疗有一定的优势。辨证以虚证为主，补益脾肾，调理气血，补后天以养先天，并配合饮食疗法，改善孕妇的营养状态，可取得较好的疗效。

（七）预防与调护

胎萎不长，重在预防。妊娠前后要尽量避免影响胎儿发育的有害因素。尤其在妊娠早期，要避免病毒感染，慎用药物。定期做产前检查，了解胎儿宫内发育情况。如发现胎儿生长受限，应早期治疗，一般应在妊娠32周前进行治疗。

（八）疗效评定

1.治愈　产前检查、胎盘功能检查、胎儿宫内情况评估各项检查增长正常。

2.好转　产前检查、胎盘功能检查、胎儿宫内情况评估各项检查有所增长、好转，未达到正常。

3.未愈　各项指标检查未见好转，胎儿异常，须终止妊娠。

二、名家医案

1.邹桃生医案——脾肾两亏，气血不足

许某，女，28岁，已婚。

【就诊日期】　1983年10月5日。

【主诉】　妊娠6月余，少腹隆起不显。

【现病史】　妊娠6月余，少腹隆起不显，如孕4个月。素体虚弱，曾刮宫1次、流产1次。现症见头晕目眩，疲乏无力，腰部酸楚，口淡乏味，四末欠温，面色萎黄。

【查体】　舌质淡红、苔少，脉沉细无力。妇检：胎儿发育与怀孕月份不符，胎动少而弱，胎心音低弱，小便妊娠试验阳性。

【诊断】　胎萎不长。

【辨证】　脾肾两亏，气血不足。

【治法】　培补脾肾，调养气血。

【方药】　菟丝子，阿胶（烊化）、熟地黄各5g，红参6g，炙黄芪、桑寄生各12g，炒白术、当归、续断各9g，砂仁（后下）3g。日1剂，水煎服。7剂后头晕腰酸大减，体力渐复，食欲渐增。共服药21剂，症状基本消失。妇科检查：腹隆起与妊娠月份基本相符，胎动及胎心音增强。嘱加强饮食调养，注意休息，足月产一女婴，体重为3.8千克。

【按语】　《校注妇人良方》云：夫妊娠不长者，因有宿疾，或因失调，以致脏腑衰损，气血虚弱，而胎不长也。故治疗本病，宜健脾温肾，补气养血。若脾健肾强，气充血旺，源盛流畅，又加之以饮食调理，则胎得所养，胎萎自然痊愈。

[选自邹桃生.寿胎丸加减治疗胎萎不长6例.河南中医，1989，9：399]

2.卢艳医案——脏腑气血不足，胎失所养

许某，女，38岁，已婚。

【就诊日期】　1996年8月2日。

【主诉】　妊娠28周，近1个月体重未增。

【现病史】　孕28周，1个月来疲乏无力，腰膝酸软，胎动少，体重不增。

【查体】　宫高18cm，B超示胎儿双顶径值为65mm。舌淡苔白，脉沉弱。

【诊断】　胎萎不长。

【辨证】　脏腑气血不足，胎失所养。

【治法】　益气养血，和胃养胎。

【方药】　枸杞子20g，党参10g，杜仲15g，黄芪10g，白术10g，阿胶20g（烊化），当归10g，熟地黄15g，益智仁10g，甘草10g，山药15g，山茱萸10g。每日1剂，分2次温服。服7剂后自觉精神好，腰酸减轻，仍守原方继续调养，共服28剂，孕32周时查宫高29cm，B超示胎儿双顶径83mm。同年11月12日剖宫娩出一活女婴，体重3200g，Apgar评分10分。

【按语】　胎萎不长多因夫妇双方禀赋不足，胞脏虚损，或因孕后调养失宜，以致脏腑气血不足，胎失所养。如《校注妇人良方》云：“夫妊娠不长者，因有宿疾，或因失调，以致脏腑衰损，气血虚弱，而胎不长也。”据发病机制，拟益气健脾，补肾益精，养血滋阴，和胃养胎并施，方中以党参、黄芪、炙甘草益气健脾；杜仲、山茱萸、益智仁补肾益精；枸杞子、当归、阿胶养血滋阴；白术、山药和胃安胎，从而促进胎儿在母体的生长发育。

[选自卢艳.自拟养胎汤治疗胎萎不长25例.广西中医药，1999，22（1）：28]