堕胎、小产的特征及防治

第五节　堕胎、小产

凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”。胎堕难留，西医称之为“难免流产”。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病机是冲任损伤，胎元不固。隋代巢元方《诸病源候论》提出“其母有疾以动胎”和“胎有不牢固以病母”这两类因素，已认识到母体和胎元的异常均可导致胎元不固。胎元方面：因父母之精气不足，两精虽能结合，但禀赋薄弱，不能成实。《景岳全书·妇人规》指出：“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者。”或孕后受外邪、毒物所伤，胎元不健，若因胎元有缺陷，胎多不能成实而易殒堕。

母体方面：因素体虚弱，肾气不足；或因房事不节，耗损肾精，或由气血虚弱，或因邪热动胎，或因受孕之后兼患其他疾病，干扰胎气，以致胎元不固。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：有停经史。可有胎漏、胎动不安，或有妊娠期热病史、外伤史等。

②症状：小腹疼痛，呈阵发性并逐渐加剧，伴阴道流血，继而有胎块排出。一般在妊娠12周内堕胎者多先有阴道流血；妊娠12周以上小产者多先有腹痛，后有阴道流血，还常伴有腰痛、肛门下坠感、尿频等症状。胎堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢冷，头晕心悸等，为气随血脱之危候。

③检查

妇科检查：堕胎者阴道流血量多，子宫颈口已开大，有时可见胚胎组织堵塞于宫口，子宫与停经月份相符或略小；小产者除子宫颈口开大外，可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫口，均属胎殒难留，相当于西医学的难免流产。部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内，此属胎堕不全，相当于西医学的不全流产。若妊娠物完全排出，子宫颈口关闭，子宫接近正常大小，腹痛消失，阴道流血逐渐停止，此属胎堕完全，相当于西医学的完全流产。

B超检查：有助于判断宫腔内是否有妊娠物残留。

（2）鉴别诊断

①崩漏：崩漏乃经乱之甚，可有停经，继而不规则阴道流血；但无妊娠征象，妊娠试验和B超检查有助诊断。

②异位妊娠：起病即伴有剧烈的下腹部撕裂样疼痛，且常局限于一侧；阴道出血多为点滴状，色暗，常伴有与阴道出血量不成比例的失血性休克。子宫颈有举痛；后穹隆常饱满，亦有触痛。子宫大小正常或稍大，宫旁或子宫直肠窝有时可触及软性肿块，并有明显触痛。尿妊娠试验阳性或阴性。诊断性刮宫示子宫内膜有蜕膜改变，但无绒毛。超声波检查可见子宫增大，宫腔内出现弥散分布的杂乱光点反射，但无妊娠囊光环；子宫直肠陷窝部位有血块存积时，可出现不规则的囊性肿物，肿物内反射光点较一般囊肿稍多；宫底上方或子宫两侧，可见囊性肿块，肿块内可见光点反射，有时可见妊娠囊或其他胚胎反射；腹腔内有出血时，脐周或脐上可见肠管回声反射。腹腔镜检查，见腹腔中有陈旧性出血及输卵管肿块，有明确诊断意义，但此检查能引起感染，增加患者的痛苦，应严格掌握其适应证。

2.辨证思维　堕胎、小产常从胎漏、胎动不安发展而致，也有直接发生堕胎、小产的。主要根据阴道流血与胎块排出情况，结合全身症状及舌脉，参考妇科检查和B超检查结果，判断堕胎、小产完全或不全。

（三）治则思维

治疗大法以下胎益母为主。必要时可采用清宫术或钳刮术以下胎。若殒堕过程中突然阴血暴下，出现气随血脱的危象，又当益气固脱以救其急，配合输液、输血、抗休克等急救措施，并尽快清除宫腔内容物。胎堕完全者，可参照产后调养气血，不需特殊处理。

（四）辨证论治

1.胎殒难留

【证候】　多由胎漏、胎动不安发展而来，阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有羊水溢出。舌紫暗或边有瘀点，脉沉弦。

【辨证】　因故胎殒，胞脉受损，故有阴道流血增多；胎殒胞宫，故有羊水溢出；胞宫瘀阻，欲排不能，不通则痛，故有腹痛腹坠加重；胎殒将堕，继续妊娠已不可能。舌紫暗或边有瘀点，脉沉弦，也为瘀血阻滞之征。

【治法】　祛瘀下胎。

【主方】　脱花煎（《景岳全书》）加益母草。

【处方举例】　当归9g，川芎9g，肉桂5g，牛膝8g，红花6g，车前子9g，益母草15g。

2.胎堕不全

【证候】　胎殒之后，尚有部分残留宫腔内，阴道流血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作。舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

【辨证】　胎殒已堕，堕而不全，瘀阻胞宫，新血不得归经，故阴道流血持续不止，甚至大量出血；胎堕不全，留而为瘀，不通则痛，块物排出，腹痛稍减，故腹痛阵作；因胎瘀阻，或残留物滞留胞宫，排瘀受阻，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力，则为气虚血瘀之征。

【治法】　益气祛瘀。

【主方】　脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。

【处方举例】　当归9g，川芎9g，肉桂5g，牛膝8g，红花6g，车前子9g，益母草15g，人参12g，炒蒲黄9g。

（五）病程观察

1.在胎殒难留证型中，若腹痛阵作，血多有块者，加炒蒲黄、五灵脂以助祛瘀下胎，止痛止血之效。

2.在胎堕不全证型中，若流血不止，面色苍白，头晕眼花，甚则晕厥，不省人事，手足厥冷，唇舌淡白，脉芤或微细无力，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用人参黄芪汤（《证治准绳》）。同时补液、输血，抗休克。(www.xing528.com)

3.在胎堕不全证型中，若伴有发热、腹痛、阴道流血紫暗如败酱，气味臭秽，舌红苔黄腻，脉弦数，则为感染邪毒，应在祛瘀下胎的同时予以清热解毒，可用脱花煎加益母草、红藤、蒲公英、紫花地丁、牡丹皮等，同时注意抗感染治疗，尽快施行清宫术。

（六）预后转归

本病多由胎漏、胎动不安及失治、误治发展而来，多损伤冲任，累及到肾。胎漏、胎动不安，经积极保胎治疗，多数可继续正常妊娠，足月分娩。若治疗过程中腹痛加剧、阴道流血增多、胎心音及胎动消失，则可能胎堕难免；若胎堕不全，可因大出血而导致休克。若胎元已殒，但胎死不下，日久可能引起凝血障碍，导致弥散性血管内凝血，甚至危及孕妇生命。反复堕胎、小产，则导致滑胎，甚或不孕。

（七）预防与调护

1.先兆流产和难免流产、不完全流产的治疗原则完全不同，前者保胎，后二者是祛胎。因此发现流产患者，首先要诊断为何种流产，然后制定治疗原则。

2.对于反复流产而又迫切希望生育者，在流产后应继续中药调理脏腑和气血功能，增强冲任二脉功能，为以后正常妊娠打下良好的基础。

（八）疗效评定

1.治愈　流产完全，体征消失，各项检查正常。

2.好转　流产完全，体征明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。

二、名家医案

1.马大正医案——瘀血阻滞

黄某，女，27岁，已婚。

【就诊日期】　2006年2月13日。

【主诉】　流产后阴道出血1个月。

【现病史】　2006年1月13日行人工流产术，因阴道出血不止，于1月24日行清宫术，术后阴道仍有少量出血，色暗红，无腹痛及发热。

【查体】　2月13日B超检查：子宫内膜厚7mm，宫腔内可见14mm、10mm、13mm的不规则稍强回声，边界不清。彩色多普勒检查显示：内无明显血流信号。大便稍结，舌淡红，苔薄白，脉细。

【诊断】　堕胎。

【辨证】　瘀血阻滞。

【治法】　活血攻下。

【方药】　制大黄9g，甘遂10g，阿胶（烊冲）10g，旋覆花12g，茜草15g，葱14条，蒲黄10g，五灵脂10g，川牛膝30g，益母草30g。3剂。

二诊（2006年2月17日）：症如上，舌脉同前。中药守上方加当归9g，川芎9g，枳实15g。3剂。

三诊（2006年2月20日）：阴道出血将净，血色鲜红，B超检查：子宫内膜9mm，内回声不均匀。彩色多普勒检查显示：内无明显血流信号。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：清湿热、止血。败酱草10g，红藤15g，椿根皮15g，半枝莲15g，土茯苓15g，蒲公英15g，大蓟15g，小蓟15g，萆薢10g，地榆15g，槐花20g，贯众炭15g，阿胶（烊冲）10g。3剂。

【按语】　大黄活血下瘀物，和甘遂合用，攻下作用更强；阿胶顾护正气；旋覆花汤是治疗半产漏下的方剂；益母草、失笑散活血化瘀；牛膝引血下行；后加当归、川芎、枳实增强活血行气之力。数方合用治疗堕胎不全疗效显著。

[选自李桂珍.调理脾胃法治疗妇科疾病举隅.实用中医药杂志，2002，18（1）：47]

2.李桂珍医案——脾胃虚寒，升降失常，胎儿失养，胎元不固

张某，女，31岁，已婚。

【就诊日期】　1996年10月12日。

【主诉】　孕5个月，腹痛，呕吐，胎儿欲出。

【现病史】　曾连续小产2次，每次都在孕5个月20天左右，出现胃脘痛，呕吐、肛门坠痛等症。曾经西医保胎治疗终不效而小产。平素食少纳呆。此次孕5月余，又突然胃痛、呕恶、腹痛腹坠，仍觉胎儿欲出，惊恐万分。视其面色萎黄，惊恐状态，胃痛时作，呕恶不得进食。

【查体】　舌淡胖，苔薄腻，脉沉滑。

【诊断】　小产。

【辨证】　脾胃虚寒，升降失常，胎儿失养，胎元不固。

【治法】　健脾益气，和胃安胎。

【方药】　人参、陈皮、竹茹各10g，白芍、桑寄生各12g，山药30g，菟丝子20g，白术、续断各15g，生姜3片，枣7枚，砂仁6g。水煎服，日1剂，服药3剂，胃脘痛发作次数减少，疼痛减轻，偶有呕恶，精神较前安。能少量饮食，继进7剂，胃脘痛除，偶有呕恶。随症加减20剂，饮食如常，无胃脘痛呕恶。嘱其以香砂养胃丸调理善后，足月生一男婴。

【按语】　经带胎产、妇科诸病，历来医家多重视肝肾论治。认为肝藏血，主疏泄。肾藏精系胞宫，所以治疗妇科病多从肝肾着手然而女子以血为本，而血的生成、有赖脾胃化生。脾主统摄血液。使血循经而行，脾又运化精微及水湿。若脾胃损伤，则可致经带胎产杂病丛生。

[选自李桂珍.调理脾胃法治疗妇科疾病举隅.实用中医药杂志，2002，18（1）：47]