中医妇科诊疗思维：带下病的症状与诊治

第2章　带　下　病

妇女带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下病”，又称“下白物”“流秽物”。相当于西医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多。

“带下”之名，首见于《内经》，如《素问·骨空论》说：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下一词，有广义、狭义之分，广义带下泛指妇产科疾病而言，由于这些疾病都发生在带脉之下，故称为“带下”。如《金匮要略心典》说：“带下者，带脉之下，古人列经脉为病，凡三十六种，皆谓之带下病，非今人所谓赤白带下也。”又如《史记·扁鹊仓公列传》记载：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻（赵）贵妇人，即为带下医。”所谓带下医，即女科医生。狭义带下又有生理、病理之别。正常女子自青春期开始，肾气充盛，脾气健运，任脉通调，带脉健固，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的黏性液体，特别是在经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下。如《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”若带下量明显增多，或色、质、气味异常，即为带下病。《女科证治约旨》说：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”在《诸病源候论》中还有五色带下的记载，有青、赤、黄、白、黑五色名候，指出五脏俱虚损者，为五色带俱下。临床上以白带、黄带、赤白带为常见。但也有带下过少者，带下与月经都有周期性，带下过少常与月经量少、闭经的某些病症相一致，故这里不予赘述。

带下病以带下增多为主要症状，临床必须辨证与辨病相结合进行诊治。西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及肿瘤等均可见带下量多，应明确诊断后按带下病辨证施治，必要时应进行妇科检查及排除癌检查，避免贻误病情。

带下病以湿邪为患，故其病缠绵，反复发作，不易速愈，而且常并发月经不调、闭经、不孕、癥瘕等疾病，是妇科领域中仅次于月经病的常见病，应予重视。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病因是湿邪，如《傅青主女科》说：“夫带下俱是湿症。”湿有内外之别。外湿指外感之湿邪，如经期涉水淋雨，感受寒湿，或产后胞脉空虚，摄生不洁，湿毒邪气乘虚内侵胞宫，以致任脉损伤，带脉失约，引起带下病。内湿的产生与脏腑气血功能失调有密切的关系：脾虚运化失职，水湿内停，下注任带；肾阳不足，气化失常，水湿内停，又关门不固，精液下滑；素体阴虚，感受湿热之邪，伤及任带。总之，带下病系湿邪为患，而脾肾功能失常又是发病的内在条件；病位主要在前阴、胞宫；任脉损伤，带脉失约是带下病的核心机制。《妇人大全良方》中指出：“人有带脉，横于腰间，如束带之状，病生于此，故名为带。”临床常见分型有脾阳虚、肾阳虚、阴虚夹湿、湿热下注、热毒蕴结五种。

1.脾阳虚　饮食不节，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下病。

2.肾阳虚　素禀肾虚，或恣情纵欲，肾阳虚损，气化失常，水湿内停，下注冲任，损及任带，而致带下病。若肾阳虚损，精关不固，精液滑脱，也致带下病。

3.阴虚夹湿　素禀阴虚，相火偏旺，阴虚失守，下焦感受湿热之邪，损及任带，约固无力，而为带下病。

4.湿热下注　脾虚湿盛，郁久化热，或情志不畅，肝郁化火，肝热脾湿，湿热互结，流注下焦，损及任带，约固无力，而成带下病。

5.热毒蕴结　经期产后，胞脉空虚，忽视卫生，或房室不禁，或手术损伤，以致感染热毒，损伤任带，约固无力，而成带下病。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇产科手术后感染邪毒史。

②症状：带下增多，色、质、气味异常，可伴有外阴、阴道瘙痒、灼热、疼痛等症。

②检查：妇科检查：可有阴道炎、宫颈炎或盆腔炎性疾病的体征。其他检查：阴道、宫颈分泌物涂片或培养可见大量白细胞，或滴虫、假丝酵母菌等病原体。可行宫颈细胞学检查，必要时阴道镜或宫颈活组织检查，以排除恶性病变。

（2）鉴别诊断

①赤带与漏下、经间期出血鉴别：漏下是指经血非时而下，淋漓不止；经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般3～7天能自行停止，均出自胞宫。赤带出自阴道、子门，为赤白色黏液，似血非血，月经周期正常。

②白带与白浊鉴别：白浊出自尿窍，混浊如米泔；带下出自阴道。

③黄带与阴疮鉴别：阴疮为阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。

2.辨证思维　带下辨证，首先在于辨别带下的量、色、质、气味异常。一般而言，带下色深（黄、赤、青绿），质黏稠，臭秽者，多属实、属热；带下色淡（白、淡黄），质稀，或有腥气者，多属虚、属寒。久病阴液耗损，湿邪黏着缠绵，可致虚实错杂，或虚者更虚。临证时，应结合全身症状、舌脉等进行全面分析

病因病机示意图

（三）治则思维

治疗以除湿为主。一般治脾宜升、宜燥；治肾宜补、宜涩；湿热宜清、宜利；局部症状明显者可配合外治。

（四）辨证论治

1.脾虚

【证候】　带下量多，色白或淡黄，质黏稠，无臭气，绵绵不断，面色白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉缓弱。

【辨证】　脾气虚弱，运化失职，水湿下注，伤及任带，使任脉不固，带脉失约而为带下异常；脾虚中阳不振，则面色不荣而呈白或萎黄，四肢不温，精神疲乏；脾虚失运，则纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉缓弱，也为脾虚中阳不振之象。

【治法】　健脾益气，升阳除湿。

【主方】　完带汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　白术9g，山药9g，人参12g，白芍9g，苍术8g，甘草8g，陈皮7g，黑芥穗8g，柴胡9g，车前子9g。

2.肾阳虚

【证候】　白带量多，清冷，质稀薄，终日淋漓不断，腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

【辨证】　肾阳不足，命门火衰，封藏失职，阴液滑脱而下，故带下量多，清冷，终日淋漓不断；肾阳虚，不能下暖膀胱，故小便频数清长；不能上温脾阳，故大便溏薄；腰为肾外之府，肾虚失养，故腰酸如折；肾阳虚衰，不能温煦胞宫，则小腹有冷感。舌淡，苔薄白，脉沉迟，亦为肾阳不足之征。

【治法】　温肾培元，固涩止带。

【主方】　内补丸（《女科切要》）。

【处方举例】　鹿茸5g，菟丝子9g，潼蒺藜9g，黄芪12g，肉桂5g，桑螵蛸9g，肉苁蓉8g，制附子6g，白蒺藜8g，紫菀茸8g。

3.阴虚夹湿

【证候】　带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热，或阴部瘙痒，腰膝酸软，头晕目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细略数。

【辨证】　肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带致任脉失固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸膝软；阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热或瘙痒；阴虚不能潜阳，虚阳上扰则头晕目眩，烘热汗出；肾水亏损，不能上济于心，则失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数均为肾虚夹湿之象。

【治法】　益肾滋阴，清热利湿。

【主方】　知柏地黄丸（方见月经前后诸证）加芡实、金樱子。

【处方举例】　熟地黄12g，山茱萸9g，山药9g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮8g，知母8g，黄柏8g，芡实9g，金樱子9g。

4.湿热下注

【证候】　带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏如豆腐渣状，外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹作痛，小便短赤。舌红，苔黄腻或厚，脉濡略数。

【辨证】　湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄或黄白，质黏腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿热伤津，则小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉濡略数，均为湿热之象。偏于湿重者，可见带多色白，质稠如豆腐渣状，阴痒等症。

【治法】　清利湿热。

【主方】　止带方（《世补斋·不谢方》）。

【处方举例】　猪苓8g，茯苓9g，车前子9g，泽泻9g，茵陈9g，赤芍8g，牡丹皮8g，黄柏8g，栀子6g，牛膝8g。

5.热毒蕴结

【证候】　带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻，小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结或臭秽，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

【辨证】　热毒损伤任带，故带下赤白，甚或五色杂下；热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，故烦热头晕、口苦咽干、尿黄便结。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。

【治法】　清热解毒。

【主方】　五味消毒饮（《医宗金鉴》）加白花蛇舌草、樗白根皮、白术。

【处方举例】　蒲公英9g，金银花9g，野菊花9g，紫花地丁9g，天葵子9g，白花蛇舌草8g，樗白根皮8g，白术9g。

（五）病程观察

1.在肾阳虚证型中，若肾虚腰痛者，加杜仲、菟丝子以固肾气；寒凝腹痛者，加香附、艾叶以温经止痛；若带下日久，滑脱不止者，加金樱子、龙骨、芡实、海螵蛸以固涩止带。

2.在阴虚夹湿证型中，若湿蕴化热者，症见带下黏稠色黄，治宜清热利湿止带，方用易黄汤（《傅青主女科》）。

3.在脾阳虚证型中，若便溏者，去肉苁蓉，加补骨脂、肉豆蔻温脾肾。若带下如脓血而臭秽者，加土茯苓、败酱草、苦参清热祛湿解毒。

4.在湿热下注证型中，若肝经湿热下注，证见带多色黄，或黄绿，质黏或呈泡沫状，有臭气，阴户或阴道痒痛，头痛，口苦，烦躁易怒，宜清肝利湿，用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）。

5.在湿毒蕴结证型中，若湿浊偏甚，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，疏风化浊，方用萆薢渗湿汤（《疡科心得集》）加苍术、藿香。

6.在脾肾阳虚的证型中，若脾胃虚弱，正气不足者，可加黄芪以扶正解毒；若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者，可加穿心莲、半枝莲、鱼腥草清热解毒除秽。

（六）预后转归

带下病经过治疗多可痊愈，预后良好。若治疗不及时或不彻底，反复发作，缠绵不愈，或病情加重，可引起癥瘕、不孕等。若由于癥瘕恶疾复感邪毒所致之带下病，五色杂下，臭秽难闻，形体消瘦者，预后不良。

（七）预防与调护

1.对于素体阴虚或湿热偏盛者，忌服辛辣之品，以免热灼阴液，导致阴虚火旺。

2.发现赤带时，首先应查明原因排除癌症，可做妇科检查、B超及活检等。对于伴有重糜之宫颈炎，应积极治疗，并定期组织普查，必要时做宫颈活检，排除宫颈癌。(www.xing528.com)

3.平时应积极参加体育锻炼，增强体质，下腹部要保暖，防止风冷之邪入侵，饮食要有节制，免伤脾胃。经期禁止游泳，防止病菌上行感染；浴具要分开；有脚癣者，脚巾与洗会阴巾分开；提倡淋浴，厕所改为蹲式，以防止交叉感染。

（八）疗效评定

1.治愈　带下正常，各项检查正常。

2.好转　带下量、色、质明显好转，带下检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　带下仍异常，症状无改善，检查发现合并其他病证。

二、名家医案

1.朱南松医案——脾肾气虚，带脉失司

洪某，39岁，已婚，营业员。

【初诊日期】　1992年4月9日。

【主诉】　经期白崩近1年。

【现病史】　从1991年5月起每至经期带下如崩，所下之带质稀如水无臭味，且与经血不混杂，甚时1日须换2～3次内裤，经量中等，6天经净则白崩亦同时而止。经后则觉头晕心慌，肢软乏力，工作以站立为主。生育1胎，8年前人工流产1次并放置宫内节育环，平素无带多之象。曾在妇产科医院检查，诊断性刮宫及病理报告均未见异常，予取出节育环，取环后2个月白崩自止，第3个月又症起如故。末次月经4月1日。

【查体】　舌质暗，苔薄少津，脉沉细小。

【诊断】　带下病。

【辨证】　脾肾气虚，带脉失司。

【治法】　健脾益肾，托固带脉。

【方药】　党参15g，炙黄芪15g，煅龙骨、煅牡蛎（各）20g，熟附子9g，补骨脂9g，鹿角片9g，煨肉豆蔻12g，覆盆子12g，煨金樱子12g，芡实须、莲子须（各）12g。7剂。

二诊（4月30日）：经期带下如崩，经上方调治后，4月27日经转，白崩大减，仅在经水将净时见少量带下，经量中等且畅，伴小腹隐痛，神疲嗜睡，药后觉口干。舌质暗，苔薄，脉细小软。仍属肾弱，肝统失司，带脉固摄乏力。再宜补肾健脾，托固带脉。

党参12g，炙黄芪12g，淮山药12g，补骨脂12g，煨肉豆蔻12g，芡实须、莲子须（各）12g，菟丝子12g，覆盆子12g，金樱子12g，煅龙骨、牡蛎（各）30g，白果（打）7只。12剂。

半年后随访，白崩基本见止，至1993年初因劳累经行时症情反复，但量较为少，仍予前法投治，后未再反复。

【按语】　白崩为临床非常见之症，而于经期伴随而下者更少见。古医籍中对此症记载亦不多，《诸病源候论》云：“白崩者，是劳伤胞络，而气极所为。”本症为带下病之甚者。患者带下如崩，质清稀如水无臭味，经后头晕心慌、肢软乏力，脉象沉细少，是脾肾不足，阳气虚衰，致带脉不固。盖脾气主升，肾主闭藏，脾虚则不能运化水湿，致使水湿内留，肾气虚则封藏失司，不能固气摄精而下泄，是以治予温脾益肾，补气固托，一投即中，获效甚捷。

[选自：朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

2.朱南松医案——清肝益肾，约束带脉

张某，51岁，已婚。

【初诊日期】　1993年3月3日。

【主诉】　绝经后带下量多2年。

【现病史】　正产2胎，人工流产1次，形体健硕。七七之年绝经，于停经前一度经乱，曾因经淋不止诊断性刮宫、取环，术后休息1周，事后病理报告提示为妊娠。停经2年来带下绵绵不绝，色白质稀如水，伴小腹作胀及酸楚，口干唇红，神疲乏力。

【查体】　舌质红，苔薄黄少津，脉沉细。

【诊断】　带下病。

【辨证】　肝热素盛，肾气虚弱，带脉失司。

【治法】　清肝益肾，约束带脉。

【方药】　生地黄12g，侧柏叶12g，地榆12g，椿根皮12g，淮山药12g，白头翁12g，芡实须、莲子须（各）9g，玉米须20g，金樱子12g，钩藤12g（后入），夏枯草12g。7剂。

二诊（3月10日）：药后带下遂止，大便干结，鼻中干燥，口苦且渴。舌质红，苔薄少津，脉沉细。证属肝肾阴虚，带脉失司。治宜清肝益肾固带。

生地黄15g，白芍9g，淡黄芩6g，知母12g，川黄柏9g，地榆12g，侧柏12g，白头翁12g，杜仲12g，桑寄生12g，太子参15g。12剂。

三诊（3月24日）：带下之症已瘥，诸症亦平，仍如前法调治以资巩固。

【按语】　任脉损伤，带脉始病。患者体质素健，七七之年，肾气渐衰出现经乱，漏下日久不止，经诊断性刮宫方知为胎漏所致，术后未得适当调养，肝肾耗损，湿热之邪入侵，客于胞宫胞络，带脉不固，故带下绵绵不绝，伴小腹酸胀。口干唇红、舌质红、苔薄黄少津示肝热偏盛。立清肝益肾，约束带脉法调治，用生地黄、淮山药、地榆、侧柏、钩藤、夏枯草清肝热，滋肾水；椿根皮、芡实须、莲子须、金樱子、白头翁固涩带脉。7剂症平，再12剂巩固，以滋养肝肾调治善后。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

3.于己百医案——湿热下注

辛某，女，26岁，未婚。

【就诊日期】　1997年11月26日。

【主诉】　带下量多伴腰痛腹痛反复发作2年。

【现病史】　患者自诉2年前开始带下量增多，色白稍黄，月经错后，量中等，色暗紫，伴有小腹胀痛，腰酸困痛，食欲不振，口干口苦，大便干结，在其他医院检查诊为慢性盆腔炎，曾服消炎药医疗，效果不显，症情时好时坏而求治。

【查体】　舌淡暗，苔薄白腻，脉弦滑。

【诊断】　带下。

【辨证】　湿热下注。

【治法】　疏肝解郁，益气健脾，利湿清热，止带固带。

【方药】　柴胡12g，芍药20g，当归12g，茯苓12g，苍术15g，炙甘草10g，薏苡仁20g，败酱草20g，木香12g，白芷12g，川楝子12g，延胡索12g，续断30g，狗脊30g，桑寄生20g，陈皮10g，炒麦芽15g，枳实10g，郁金10g。4剂，水煎服，日1剂。

二诊（1997年11月30日）：服药4剂，带下色变白，量减少，腹痛腰痛减轻，诸症好转，因临近经期，前方加香附10g，益母草15g，再服4剂。

三诊（1997年12月2日）：服药2剂，月经来潮，量中等，色暗，无血块，腹痛、腰痛较服药前为轻。又以原方治疗半月，带下明显减少，腹痛、腰痛缓解，纳食增加，二便自调，疾病基本缓解。为巩固疗效，又改汤剂为丸药，服用1剂。

半年后随防，带下未再复发，月经也已复正常。

【按语】　带下的病因《傅青主女科》曾说“带下俱是湿症”。这里的“湿”，应包括脾虚生湿和外邪致湿两方面。一般认为本病的发病与脾肾关系密切，盖脾为燥土，喜燥恶湿，主司运化，“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》），感受外湿，湿邪为病易于伤脾，饮食不节，劳倦过度易致脾虚，脾气虚损不能运化水液，水湿内停，流注于下，可致带下；肾为水胀，主管冲任带脉，肾虚气化失常，水湿内停，又不能固护任带，任脉损伤，带脉失约，也致带下。女子以肝为先天，按月行经，加之分娩，数脱于血，常有“有余于气，不足于血”的特殊生理状态，故肝气易郁易结，而肝郁又极易伤脾，所以带下过多除与脾肾关系密切外，亦与肝脏功能失调有关。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

4.蔡小荪医案——肝火下迫

张某，女，30岁，未婚。

【就诊日期】　2005年10月14日。

【主诉】　经期延长伴经净后阴道排液2年。

【现病史】　12岁月经初潮，月经周期26天，经期7～8天。8年前流产。近2年来每次月经干净后阴道不自主排出液体，质稀，略有腥味，量多，需垫护垫。经前乳胀烦躁。

【查体】　2003年10月曾在当地腹腔镜检查示双侧输卵管阻塞，行双输卵管伞端造口，提示：子宫内膜异位症。2005年8月9日B超示：子宫4.6mm×3.1mm× 4.3mm，右侧附件区可见1.9mm×2.3mm混合性包块。舌根苔黄，脉细弦。

【诊断】　带下。

【辨证】　肝火下迫。

【治法】　理肝肾，调冲任。

【方药】　云茯苓12g，生地黄10g，柴胡5g，白芍10g，女贞子10g，墨旱莲12g，青皮、陈皮（各）5g，泽泻10g，椿根皮12g，鸡冠花12g，炒白术10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：每经行后2天又见阴道排液较多，约2天方止，畏冷，疲倦乏力，小腹胀，时届中期，基础体温未升，苔薄微黄，脉平。再拟育肾调理。

云茯苓12g，生地黄、熟地黄（各）9g，砂仁3g，仙茅9g，淫羊藿12g，巴戟天9g，肉苁蓉9g，鹿角霜10g，女贞子9g，青皮、陈皮（各）5g，木香3g。10剂。

三诊：经期将届，基础体温双相，略欠典型，较前好转，腹胀矢气，舌质红，边有齿印，脉细。拟理气调理。经来时服。

炒当归10g，生地黄10g，怀牛膝10g，川芎10g，白芍10g，制香附10g，生蒲黄10g，青皮、陈皮（各）5g，王不留行子10g，穿山甲片10g。7剂。

如此治疗，月经11月1日，11月30日，12月27日，1月21日来潮，基础体温双相略欠典型，阴道排液已明显好转。

【按语】　带下过多之病，因湿而起，病位在任带二脉及相关脏腑，主要与肝、脾、肾三脏关系密切。患者素有经前烦躁，乳房胀痛之症状，属肝气郁结征象。肝郁化火，疏泄失常，下克脾土，脾失健运，故而湿热之气蕴积于下，任脉失司，带脉失约，见带色黄白，量多。《傅青主女科》谓：“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉！”本案所患，源于肝经郁热，治疗以疏理清解主之。柴胡既疏肝气，又散肝热，泽泻利水渗湿，清泄里热，以使郁火得解，湿热得消；肝郁犯脾，脾虚湿气下陷，故以云茯苓健脾渗湿，扶正祛邪；椿根皮、鸡冠花清热解毒；肝肾同司下焦，女贞子、墨旱莲、地黄柔肝滋肾，以杜水不涵木之弊。本例患者经行期长，带下量多，乃肾虚不固，统运失权。肾气亏乏，封藏失职，带脉因此而迟缓，约束无力，阴液滑脱而下，绵绵不断。对此脾肾两虚之带下，每以扶正收涩为法而获效。因此，经后用云茯苓、生熟地黄、仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、鹿角霜补肾固涩，统摄精窍而固托带脉。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]