第十一节 月经前后诸证
经行乳房胀痛
经行乳房胀痛每值经前或经期乳房作胀，甚至胀满疼痛，或乳头痒痛者，称“经行乳房胀痛”。本病属西医学经前期紧张综合征范畴，多见于青壮年妇女，是常见病。乳痛症（乳腺结构不良症中的常见轻型病变）也可按本病论治。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
乳房属胃，乳头属肝，冲脉所司在肝而又隶属于足阳明胃经，故冲脉与乳房、乳头相关。
若肝气郁结或痰湿阻滞，遇经前、经期冲脉气血充盛，郁滞更甚，令乳络不畅，可致本病发生。常见分型有肝气郁结和肝肾亏虚。
1.肝气郁结 素性抑郁，或忿怒伤肝，疏泄失司，经前或经期冲脉气血充盛，肝司冲脉，肝脉气血郁满，肝脉挟乳，乳络不畅，遂致乳房胀痛或乳头痒痛。
2.肝肾亏虚 肝肾同源，精血互生，素肝肾阴血不足，肝血虚则疏泄不及，气机不畅。乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任、血海，肝肾精血愈虚，乳络虚滞，故经前或经期两乳作胀作痛。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：有久病、不孕或七情内伤史。
②症状：乳房胀痛与月经周期有关。乳头胀痒疼痛，经净后逐渐消失，连续2个月经周期以上。
③检查：体格检查：经行前双侧乳房胀满，可有触痛，但无肿块，皮色不改变，经后消失。妇科检查：盆腔器官检查无异常。辅助检查：乳腺B超或红外线扫描可排除乳房实质性肿块所致的乳房胀痛。
（2）鉴别诊断：与乳房器质性疾病相鉴别，如乳腺癌、乳腺病进行鉴别诊断，可作乳房触诊、B超、钼靶X线摄片、CT或磁共振及血CA-125等检查项目。
2.辨证思维 本病以乳房胀痛随月经周期性发作为辨证要点。一般实证多痛于经前，乳房胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退；虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
（三）治则思维
治疗以疏肝养肝、通络止痛为大法。实者宜疏肝理气通络，常于经前开始用药；虚者宜滋养肝肾。
（四）辨证论治
1.肝气郁结
【证候】 经前或经行乳房胀满疼痛，甚则痛不可触衣，精神抑郁，时欲叹息，小腹胀痛，经行不畅，血色暗红，胸闷胁胀。苔薄白，脉弦。
【辨证】 平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血郁滞，乳络不畅，不通则痛，故经行乳房胀痛，或乳头痒痛；肝失条达，则精神抑郁，时欲叹息；肝郁气滞，冲任阻滞不通，故小腹胀痛，经行不畅，血色暗红；肝气不舒，气机不畅，则胸闷胁胀。苔薄白，脉弦也为肝郁之象。
【治法】 舒肝解郁，理气止痛。
【处方举例】 柴胡9g，枳壳9g，香附9g，陈皮6g，芍药9g，川芎6g，炙甘草9g，橘叶9g，川楝子9g。
2.肝肾阴虚
【证候】 经前或经期两乳作胀作痛，乳房柔软无块，经后消失，月经量少，色淡或稍暗，耳鸣目涩咽干，腰膝酸软。舌红，少苔，脉细数。
【辨证】 肝肾同源，精血互生，素肝肾阴血不足，肝血虚则疏泄不及，气机不畅。乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任、血海，肝肾精血愈虚，乳络虚滞，故经前或经期两乳作胀作痛，乳房柔软无块，经后阴血渐复，乳络渐畅，胀痛渐消；阴血虚，冲任血少，故月经量少，色淡；气郁血滞，或见经血色暗；肾开窍于耳，肾经过咽喉，肝开窍于目，肝肾精血不足，不能上荣耳目及咽喉，则两目干涩，耳鸣咽干。舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之候。
【治法】 滋肾益阴，疏肝止痛。
【处方举例】 沙参9g，麦冬9g，当归9g，生地黄9g，川楝子9g，枸杞子9g，麦芽12g，鸡内金9g。
（五）病程观察
1.在肝气郁结证型中，若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、荔枝核、橘核、王不留行以通络散结；少腹胀痛者加延胡索、台乌药理气止痛。
2.在肝肾阴虚证型中，若见心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数者，乃肝郁化热之象。治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减。
（六）预后转归
排除器质性病变。本病一般预后良好。
（七）预防与调护
1.乳房与肝的关系密切，情绪抑郁可加重本病，故应保持心情舒畅，使肝气调达，促使疾病痊愈。
2.经行乳胀常伴月经失调或不孕，治疗时需同时加调经药，待乳胀消失，月经正常就有受孕机会。
3.遇经行乳胀者要仔细询问病史，乳胀与月经周期的关系，并作乳房触诊，检查有无乳房结块，结块大小、软硬度、活动性，有否高低不平，乳头是否有乳汁或血性分泌物，并作涂片检查，淋巴结有否浸润。用B超、CT或磁共振、查血CA-125、PRL等进行鉴别检查。这对病的预后极为重要，故要鉴别之。
（八）疗效评定
1.治愈 经行乳房胀痛消失，各项检查正常。
2.好转 经行乳房胀痛明显减轻，各项检查未见明显异常。
3.未愈 经行乳房胀痛症状无改善，检查可见乳房结块，乳痈、乳Ca可能。
二、名家医案
1.朱南松医案——肾阴不足，肝郁火旺
顾某，32岁，已婚，接线员。
【初诊日期】 1975年7月24日。
【主诉】 经前乳胀10年。
【现病史】 素有痛经，周期准，结婚10年未孕，婚后渐有经前乳胀，伴头痛，精神抑郁，心烦心悸，便坚，咽痛，面色萎黄。现周期将近，预兆明显。
【查体】 脉弦细而数，舌红，苔黄腻。妇检：子宫偏小。1967年盆腔碘油造影示：左侧输卵管通，右侧输卵管通而不畅。
【诊断】 经前乳胀。
【辨证】 肾阴不足，肝郁火旺。
【治法】 清热养阴，疏肝润肠。
【方药】 生地黄、熟地黄（各）9g，牡丹皮6g，赤芍9g，川楝子9g，桑椹12g，枸杞子12g，沙参9g，麦冬6g，全瓜蒌12g，柏子仁12g，枳壳6g。5剂。
二诊（7月31日）：药后经水准期而转，乳胀即瘥，经量中等，腹痛已缓，大便通润，神疲胸闷纳呆，脉细数，舌红，苔黄腻。湿蕴中焦，脾运失司。治宜清化。
制川厚朴2.4g，姜黄连3g，白术9g，薏苡仁12g，全瓜蒌12g，柏子仁2g，枳壳6g，二至丸（包煎）12g。5剂。
三诊（8月5日）：湿热减轻，诸恙均瘥，纳可便润。肝肾阴虚，再予滋养。
生地黄、熟地黄（各）9g，枸杞子9g，桑椹12g，沙参9g，麦冬6g，白术6g，全瓜蒌12g，柏子仁9g，丝瓜络12g，路路通12g，枳壳6g。7剂。
以清热养阴法投治之，热渐减，8月24日及9月21日两次行经，经前乳胀若失，腹痛亦瘥。
【按语】 经前乳胀可伴头痛，性情郁怒，每于经前3～7天，甚或期中即开始有预感，乳头属肝，乳房属胃，故本症病在肝经，一般认为由肝气郁结，疏泄失常所致，治疗亦以疏肝理气为主。但该患者经量偏多，肾阴不足，肝经火旺，如于经前服疏理肝气药，恐使经来提前，经量过多，则阴血愈亏而火更盛，今以增液汤加减，养阴柔肝，并予疏肝清肠之品，腑行通润，郁火自降。
[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]
2.王子瑜医案——疏肝开郁，健脾和胃，兼调冲任
杨某，女，32岁，已婚。
【就诊日期】 1980年03月05日
【主诉】 不孕5年，经前乳房胀痛3年。
【现病史】 经前乳房胀痛3年，痛甚时手不能触摸，平时带多；少腹胀痛下坠，结婚7年，在5年前曾受孕2个月，原因不明的自然流产，以后迄今未孕。
【查体】 舌质淡胖，苔薄白，脉弦细。妇科检查未见异常。
【诊断】 1、经前乳胀 2、不孕
【辨证】 肝郁脾虚，冲任失调。
【治法】 疏肝开郁，健脾和胃，兼调冲任。
【方药】 当归10g，酒白芍10g，醋柴胡10g，香附10g，玫瑰花10g，郁金10g，白术10g，茯苓15g，橘叶10g，橘核10g，苏罗子10g。18剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药后，经前乳房胀痛显减，惟胸胁胀依然，舌质淡嫩，苔薄，脉虚弦。治宗前法。处方：醋制柴胡10g，制香附10g，玫瑰花10g，橘核15g，苏罗子10g，当归10g，炒白芍15g，茯苓15g，川芎10g，炒枳壳15g，郁金10g。
以后汤药改为丸剂，予服逍遥丸、八宝坤顺丸，如此连治3个月，乳胀已瘥并受孕。
【按语】 本案医者辨证为肝郁脾虚，冲任失调，治以疏肝开郁，健脾和胃，辅以调理冲任，方用逍遥散加减。方中当归、白芍养血柔肝；柴胡疏肝解郁，与白芍同用使肝得条达而不伤阴；橘叶、橘核疏肝消结，善治乳房胀痛；苏罗子、玫瑰花疏肝又能和胃；白术、茯苓健脾和胃；郁金解郁又能活血消胀；香附理气调经，为妇科良药。全方配伍，使肝气条达，脾气健运，冲任调和，故诸证消失。后以丸药善后。
[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]
经行头痛
每逢月经期或经行前后出现头痛，经净后头痛消失称为“经行头痛”。头痛严重者伴恶心呕吐等不适。以育龄期妇女多见，亦可见于更年期尚未绝经者。本病治疗后效果较好，对顽固性头痛者要排除头部器质性病变。本病属中医的经行前后诸证。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
主要发病机制是素体阴虚，精血不足，经期阴血下注冲任，阴虚更甚，阴不制阳，肝阳上亢，上扰清窍或气血、阴精不足，经行之后，气血阴精更亏，清窍失养所致。常见的分型有肝火、血瘀、血虚。
1.肝火 素体喜抑郁易怒，肝失血养，肝经易郁，气机失畅，郁而化火，耗伤精血，经行则冲任阴血外泄，致肾阴更虚，而肝阳益亢，风阳上扰清窍，而致头痛。
2.血瘀 情志不畅，气滞而血瘀，或经期产后，感受寒热之邪，余血内留，经前冲气偏盛，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，“不通则痛”，故致头痛。
3.血虚 素体虚弱，或大病久病，耗伤气血，或劳倦伤脾，气血化源不足，经行之际，气血下注冲任，气血更虚，不足以濡养清窍，以致头痛。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：有久病体弱、精神过度刺激史。
②症状：根据头痛与月经周期有关，伴经量或多或少，经净后头痛自然消失。
③检查：妇科检查：无异常。辅助检查：可行CT检查排除颅脑占位性病变。
（2）鉴别诊断：与外伤头痛（如脑震荡后遗症）、脑部肿瘤（垂体肿瘤）等鉴别，前者多有外伤病史，头痛与月经周期无关。后者头痛伴视力异常，严重者亦有恶心呕吐，闭经、溢乳。CT或磁共振可予鉴别。
2.辨证思维 以头痛伴随月经周期性发作为辨证要点，头痛发生在经前、经期者多为实证，发生于经后者多为虚证。
（三）治则思维
治疗以调理气血为大法，实证者行气活血以止痛，虚证者补气养血以止痛。
（四）辨证论治
1.肝火型
【证候】 经行头痛，甚或巅顶掣痛，头晕目眩，月经量稍多，色鲜红，烦躁易怒，口苦咽干，手足心热。舌质红，苔少，脉弦细数。
【辨证】 素体阴虚，精血不足，经期阴血下注冲任，阴虚更甚，阴不制阳，肝阳上亢，上扰清窍，肝脉过巅顶，故致经行头痛，甚或巅顶掣痛，头晕目眩；阴虚阳亢，热扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝阳上亢，则烦躁易怒；阴虚内热，故口苦咽干，手足心热。舌红，苔少，脉弦细数，均为阴虚阳亢之象。
【治法】 滋阴潜阳，平肝止痛。
【处方举例】 熟地黄12g，山茱萸12g，山药9g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g，枸杞子10g，菊花8g。
2.血瘀
【证候】 每逢经前、经期，头痛剧烈，痛如锥刺，经行不畅，经色紫暗有块；伴小腹疼痛拒按，胸闷不舒。舌暗或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩。
【辨证】 经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。素有瘀血停滞，络脉不通，经行之际，气血变化急骤，冲气偏盛，瘀血随冲气上逆，故经行头疼；血行不畅，瘀阻于胞宫，则经行不畅，经色紫暗有块，小腹疼痛、拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒。舌暗或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩，均为血瘀之象。
【治法】 活血化瘀，通窍止痛。
【主方】 通窍活血汤（《医林改错》）。
【处方举例】 赤芍9g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，老葱5g，麝香1g，生姜5g，红枣9g。
3.血虚
【证候】 经期或经后，头部绵绵作痛，头晕眼花，月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力。舌淡苔薄，脉虚细。
【辨证】 素体血虚，遇经行则血愈虚，血虚不能上荣，故头部绵绵作痛，头晕眼花；血虚冲任失养，则月经量少，色淡质稀；血虚不养心神，则心悸少寐；血虚气弱，故神疲乏力。舌淡苔薄，脉虚细，乃为血虚之候。
【治法】 养血益气，通络止痛。
【处方举例】 当归9g，川芎6g，白芍9g，熟地黄9g，人参9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草9g，首乌9g，蔓荆子8g，鸡血藤12g。
（五）病程观察
1.在肝火证型中，若肝火旺，头痛剧烈者，加夏枯草、苦丁茶以清泄肝火。
2.在血虚证型中，血虚生风头痛者，加水蛭、地龙、丹参；头痛目糊者，加菊花、枸杞子。伴抑郁不欢者，加佛手片、合欢皮、夜交藤。
（六）预后转归
排除器质性病变。本病一般预后良好。
（七）预防与调护
1.对顽固性头痛伴恶心呕吐，尤其经净后持续头痛者应进一步检查，可作脑电图、CT或核磁共振、眼底检查等，明确有否器质性病变。
2.情绪抑郁或急躁发怒都可诱发或加重本病，平素应调节情绪，乐观舒畅，促进肝的疏泄和调达功能，防止肝火或肝旺引起的头痛。
（八）疗效评定
1.治愈 经行头痛消失，各项检查正常。
2.好转 经行头痛明显减轻，各项检查未见明显异常。
3.未愈 经行头痛症状无改善，检查颅脑发现或未发现占位性病变。二、名家医案
1.王子瑜医案——肾虚肝郁
徐某，女，29岁，已婚。
【就诊日期】 2006年3月20日。
【主诉】 经行头痛4年。
【现病史】 近4年，每经行1～2天头痛甚，无恶心呕吐。经前乳房胀，经期情绪低落，经行小腹坠，腹痛不明显，经血有血块，量中，色暗红。月经干净1周后常有阴道少量出血，持续3～4天。Lmp：2006年3月2日，带经5天。曾有2次药物流产史。
【查体】 舌暗红，苔薄黄。
【诊断】 经行头痛。
【辨证】 肾虚肝郁。
【治法】 滋补肝肾，疏肝解郁。
【方药】 醋柴胡10g，当归10g，生地黄、熟地黄（各）15g，白芍15g，枸杞子15g，墨旱莲20g，女贞子15g，制何首乌15g，牡丹皮10g，沙苑子15g，莲子肉15g，川续断15g。水煎服，日1剂。
复诊：上方出入，经前加平肝活血之品，服药14剂，经行头痛已明显减轻；经后以四物汤合六味地黄丸加减，滋补精血，连服21剂，经行头痛消失。
【按语】 患者虽无腰酸等肾虚症状，但医者根据肾主脑生髓的生理功能，以及流产2次的病史和妇人“血常不足，气常有余”的特点，辨证为肾虚肝郁，处以四物汤合二至丸加减。处方中柴胡醋制，去其疏散升阳之力，留其疏肝之功。全方补益肾精血为主，疏肝行血为次。依据月经前后胞宫气血盈虚变化，而分别处方遣药，经前攻补兼施，经后滋补精血。
[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]
2.许润三医案——肝火上扰，湿浊中阻
幺某，女，36岁，已婚。
【就诊日期】 1988年9月12日。
【主诉】 经前头痛、头晕10年。
【现病史】 近10年患者逢经前10天左右即出现头痛、头晕，甚则伴有恶心呕吐。待月经来潮，头痛、头晕可逐渐自行缓解。曾间断服用中药治疗，效果不显。患者平素性情急躁，喜叹息，常感胸胁胀满不适，睡眠多梦。食纳一般，大便不成形，每日1次。
【查体】 舌质红，少苔，脉弦细。
【诊断】 经行头痛。
【辨证】 肝火上扰，湿浊中阻。
【治法】 清肝火，化湿浊。
【方药】 夏枯草10g，菊花10g，钩藤10g，赤芍10g，川芎12g，生牛膝10g，生薏苡仁20g，白豆蔻5g，佩兰10g，乌梢蛇30g，金钱白花蛇1具。14剂，水煎服，日1剂。
复诊：服完药后，正好来月经，经前头痛、头晕明显减轻，稍有些恶心，但未吐，很快缓解。
【按语】 本案为经行头痛，辨证属于肝火上扰，兼有湿浊中阻。方中夏枯草、菊花、钩藤清肝火，利清窍；生薏苡仁、白豆蔻、佩兰调和脾胃，化湿祛浊；赤芍、生牛膝凉血活血；川芎活血行气止痛；而乌梢蛇、金钱白花为治疗经行头痛的常用药。二药均入肝经，有良好的祛风通络止痛之功，辨证用药的基础上，加用二蛇则疗效更佳。本例用该方14剂即获良效，再服14剂痊愈。
[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]
经行发热
每逢经期或经行前后出现以发热为主证，经净后发热自然退净或稍退者，称为“经行发热”。以育龄期妇女多见。常伴发于盆腔炎、子宫内膜异位症等疾病。本病属中医经行前后诸证范围。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
主要发病机制是气血营卫失调，值月经的生理改变而发。其分型有阴虚、肝郁和血瘀。
1.肝肾阴虚 素体阴血不足，或房劳多产，或久病耗血伤阴，至肝肾阴虚，阴虚生内热，经行之际，血注胞宫，营阴愈虚，虚阳浮越，以致经行发热。
2.血气虚弱 禀赋素弱，或劳倦过度，或久病失养，血气不足，经行时气随血耗，营卫失调而致发热。
3.瘀热壅阻 或经期产后，人工流产术后，瘀血内留，积瘀化热，经行之际，气血下注冲任，气血更加壅阻，瘀热内盛，营卫失调，因而发热。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：有房劳多产、久病或产褥期感染史。
②症状：发热多发生于经前、经行时，而在经后发热自然消退进行诊断。常伴发于有慢性盆腔炎或子宫内膜异位症等患者。若经行外感发热或其他原因引起的偶然经期发热者不能诊断为本病。
③检查：妇科检查：患者一般无异常改变。若有急慢性盆腔炎、盆腔结核病史，或宿有瘀血留滞胞宫胞脉者，检查时局部可扪及包块压痛不适，或触痛明显。辅助检查：血象分析正常或白细胞升高，红细胞沉降率加快。B超检查有助诊断。
（2）鉴别诊断。热入血室：热入血室虽与月经有关，但并非每值经行而发，且热入血室往往伴有神志症状，即昼则明了，暮则谵语。以此而别。
2.辨证思维 临床根据发热的时间、性质以辨阴、阳、虚、实。大抵血热者身热心烦，阴虚者多潮热，气虚者多低热怕冷，瘀热者多乍寒乍热。当审因论治。
（三）治则思维
治疗以调气血、和营卫为原则。
（四）辨证论治
1.肝肾阴虚
【证候】 经期或经后，则午后潮热，两颧红赤，五心烦热，烦躁少寐。舌红而干，脉细数。
【辨证】 经行或经后。阴血既泄。阴虚不能敛阳，阳气外越，则见午后潮热，五心烦热。虚火上浮，故两颧红赤。热扰心神，则烦躁少寐。舌红而干，脉细数，乃肝肾精血不足，阴虚内热之象。
【治法】 养阴清热。
【主方】 两地汤。
【处方举例】 生地黄12g，地骨皮9g，玄参9g，白芍9g，阿胶9g，麦冬9g。
2.气血虚弱
【证候】 经行或经后发热，形寒、自汗，神疲肢软，少气懒言，舌淡苔白润，脉虚缓。
【辨证】 气血虚弱，卫外之阳气失固，故发热形寒自汗。气虚中阳不振，则神疲肢软，少气懒言。舌淡苔白润，脉虚缓，乃气虚血弱之候。
【治法】 益气固表。
【主方】 补中益气汤。
【处方举例】 人参12g，黄芪12g，白术9g，当归9g，陈皮8g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g。
3.瘀热壅阻
【证候】 经前或经期发热腹痛，经色紫暗，伴有血块。舌暗或尖边有瘀点，脉沉弦数。
【辨证】 瘀热交结阻碍血行，则经痛、经期发热腹痛。瘀热煎熬，则经色紫暗而有血块。舌暗或尖边有瘀点，脉沉弦数，乃瘀热之象。
【治法】 化瘀清热。
【主方】 血府逐瘀汤加牡丹皮。
【处方举例】 桃仁6g，红花6g，当归8g，生地黄8g，川芎6g，赤芍9g，牛膝8g，桔梗9g，柴胡8g，枳壳8g，甘草9g，牡丹皮9g。
（五）病程观察
1.在气血虚弱证型中，发热形寒，营卫不和者，加桂枝、大枣；经行量多色淡者，加荆芥炭、墨旱莲、生地黄炭、阿胶。
2.在肝肾阴虚证型中，低热口干，汗出热不退者，为气阴两虚，加党参、五味子、沙参、金银花。烦躁失眠者，加黄芩、栀子、夜交藤、柏子仁或炒酸枣仁。
3.在瘀热壅阻证型中，经行腹胀腹痛拒按者，加红藤、败酱草、生蒲黄；尿赤者，加六一散、知母；大便秘结者，加全瓜蒌、桃仁。
4.在瘀热壅阻证型中，瘀热重者，加蒲公英、金银花。发热无汗者，加薄荷；瘀热便结者，加生大黄；腹痛甚者，加炙乳香、没药。
（六）预后转归
经行发热中药治疗预后较好，如伴慢性盆腔炎或子宫内膜异位者，经后需继续治疗，方能彻底治愈。
（七）预防与调护
1.经行发热一般经后自然逐渐消退，如果病程日久，反复发病，甚至经后热度反而升高者，应根据其临床表现，做必要的检查，明确发热原因进行治疗。
2.经行发热由气虚或阴虚引起的，总由患者体质虚弱，经行脏腑气血或阴虚生内热所致，故经后应继续调养，并适当参加户外活动，增强体质，促进机体对经行期气血变化的适应性，可以防止经行发热。
（八）疗效评定
1.治愈 月经来潮，体温正常，无发热。各项检查正常。
2.好转 月经来潮，发热明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。
3.未愈 月经来潮，发热症状无改善，甚至继发感染可能。
二、名家医案
1.李祥云医案——外邪侵袭，正邪交争，营卫失调
柳某，女，14岁，未婚。
【就诊日期】 1983年11月8日。
【主诉】 每于经行时发热1年。
【现病史】 患者初潮至今一年余，经水每每提前来潮，甚者一月两至，经行量多，色红夹小血块，自初潮后不久即每于经行时发热，初始低热（约37.5℃），以后渐至高热，热甚可达40℃，畏寒，头痛，关节肌肉酸痛。刻下经水将行，已感腹痛，发热。
【查体】 体温38.5℃，苔薄，舌质微红，脉细数。血红蛋白56g/L，白细胞13.4×109/L，中性82％，淋巴18％。
【诊断】 经行发热。
【辨证】 外邪侵袭，正邪交争，营卫失调。
【治法】 清热凉血，祛风解毒。
【方药】 牛蒡子12g，炒荆芥9g，防风9g，金银花9g，连翘9g，独活9g，羌活9g，柴胡6g，黄芩9g，白芷9g，生甘草6g。服5剂后热退，但腹痛加剧，且鼻衄色鲜红。
二诊（1983年11月27日）：现经水将行又发热3天，测体温39℃，头痛，腹痛，身痛，自感经水将行，月经又提前7天，面色萎黄，形体瘦弱，舌质微红苔薄，脉细数，辨证为气血不足，阴亏内热自生。
【治法】 益气养血，甘温除热。
【方药】 党参15g，黄芪15g，陈皮6g，炒白术9g，杭白芍9g，柴胡6g，桑椹子9g，炙甘草5g，鸡血藤12g，杏仁9g，熟地黄12g。服5剂无效，仍发热、头痛、身痛，经净后热自退。
三诊（1983年12月15日）：又发热3天，经水将行，测体温39.2℃。刻下头昏口干，不欲饮，恶寒身楚，神疲乏力，头痛腹痛，面色萎黄，唇红舌红，苔薄，脉细数。测血象白细胞及中性分类依然偏高。辨证属冲任不调，阴虚内热。
【治法】 养阴清热，调经祛风。
【方药】 太子参15g，生地黄12g，熟地黄12g，北沙参12g，麦冬9g，玄参9g，地骨皮9g，黄芩9g，黄柏9g，牡丹皮9g，泽兰9g，泽泻9g，炒荆芥9g，桔梗5g。服2剂即热退，
四诊（12月17日）：经水行，经量中，色正常，未发热，无腹痛，嘱下次经前即再服原方，经水能正常来潮，经量中，如此服原方3个周期，诸恙均除，随访半年，无发热，无腹痛，月经亦转为正常。
【按语】 凡经行前后或正值经期以发热为主证的病证称为“经行发热”。本例患者自初潮起即经行发热，病已年余，形体消瘦，是与先天肾亏有关。月经每每提前来潮，甚则一月两至，口干不欲饮，唇红舌红，此系阴虚内热之征，治法应以养阴清热为主，方选两地汤加减，方中生地黄、玄参、麦冬、地骨皮、白芍药为两地汤之主要组成，具有养阴清热之功，加太子参、熟地黄、沙参养阴补血填充血海；黄柏、牡丹皮凉血清相火；黄芩清上焦之热；泽兰活血调经；桔梗宣肺气，通调水道，为防阴生而水湿停滞，故加泽泻利水湿而不伤阴，加荆芥去血中之风，又起止血之功，有助于阴之复生。由于辨证精细，抓住要领，方药应用合度，阴复津生，虚热得清。为防病情复发，下月如此再服养阴清热，调经祛风之剂，故病愈以后未复发。
[选自李祥云.经行发热案.上海中医药杂志，2004，38（1）：41]
2.哈孝贤医案——阴血下聚，冲热上干
王某，女，38岁，已婚。
【就诊日期】 1977年10月8日。
【主诉】 每于经前即发身热1年。
【现病史】 近1年来每于经前3～5天即发身热，体温多在38℃以下，伴见头痛，咽痛。身困嗜卧，经潮后，诸症即渐次缓解。月经先期，量多。色紫有块。既往有肺结核病史。现经期将至。微觉形寒，头痛泛恶，咽喉干痛。
【查体】 苔薄，舌质微红，脉细数。
【诊断】 经行发热。
【辨证】 阴血下聚，冲热上干。
【治法】 清热凉营，兼予疏解。
【方药】 白薇15g，沙参、黄芩、生地黄、牡丹皮、赤芍各9g，玄参12g，马勃6g，竹茹、薄荷、荆芥各6g，甘草3g。服药3剂，月经来潮，色量均可，身热未作。嘱其经后昼服加味逍遥丸1丸。夜服二至丸15粒，连服10天。此后经前1周即按一诊方加减连服5剂，经后服丸药如上，如此调治3个月经周期，停药观察半年，迄未反复。
【按语】 患者有结核病史，素体阴虚。月经先期量多，经前身热微寒，头疼咽痛，肢体困重。断为阴虚血热，外邪乘袭，所谓“有一分恶寒便有一分表证”。方中以白薇、沙参、玄参、生地等滋阴清热；牡丹皮、赤芍凉营活血；黄芩清肺；竹茹和胃；佐以荆芥、薄荷轻清疏解，可谓药证合拍。
[选自哈小博.哈孝贤教授辨治经行发热举隅.天津中医药，2008，25（4）：269]
3.哈孝贤医案——肝郁化热，营阴暗耗，胃失和降
陈某，女，24岁，未婚。
【就诊日期】 1978年9月6日。
【主诉】 每于经前即发身热半年
【现病史】 素性沉郁。落落寡合。半年来月经先期，色深量少，经前数天即觉身热。心烦，体温常在37.5～38℃，并有胁腹胀痛，头晕乏力，纳差泛恶等症，延至经净，诸症始解。末次月经在8月13日。
【查体】 弦细而数，舌质暗红。
【诊断】 经行发热。
【辨证】 肝郁化热，营阴暗耗，胃失和降。
【治法】 疏肝和营，清热理脾。
【方药】 柴胡6g，当归、白芍、牡丹皮、栀子各9g，青蒿、竹茹各6g，白蒺藜、泽兰各12g，陈皮、香附各6g，炒白术、川楝子各9g。服药5剂，月经来潮，此次烦热诸症较既往为轻，体温37.5℃。嘱经后每日服归芍地黄丸、加味逍遥丸各1丸，连服10天。守上法调理3个周期，诸症悉除，体温正常，观察数月无反复。
【按语】 肝郁发热，多因素性抑郁，情怀不畅。又值经期血聚胞宫，肝失濡养，无以遂条达之性，以致郁而化热。临床可表现为午后低热，或忽寒忽热，或周身烘热，并见烦躁易怒，头胀耳鸣，乳胁胀疼，舌质红、脉弦数等症。治宜疏肝清热，可予景岳化肝煎加减。若肝病及脾，兼见纳呆泛恶，大便不畅等症。则予逍遥散化裁，以疏肝理脾，和营退热。
[选自哈小博.哈孝贤教授辨治经行发热举隅.天津中医药，2008，25（4）：269]
经行身痛
行经前后或经期出现周身、腰腿及关节酸痛，统称为“经行身痛”。如此期出现轻度腰酸背痛或关节酸痛者为正常情况，当症状严重，影响工作或生活时作为病证。多见于育龄期和青春期妇女。治疗效果好。本病属中医的经行前后诸证。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
本病主因是素体正气不足，营卫失调，筋脉失养，或因素有寒湿留滞，经行时则乘虚而发。
1.血虚证 血虚不能濡养筋脉，经行时血海溢泄，血益不足，四肢百骸失于荣养，则肢体酸楚，疼痛麻木。
2.血瘀证 素有瘀血滞于经脉，经期经血下注，气血运行不畅，“不通则痛”，故腰膝、肢体、关节疼痛，屈伸不利。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点：根据周身性酸痛，尤以腰及关节酸痛明显，经后消失，妇科检查或B超都提示生殖器无器质性病变，即可诊断。
（2）鉴别诊断：与风湿性关节炎、类风湿关节炎及颈椎、腰椎增生等内科痹证鉴别。内科痹证之肢体、关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，甚至关节变形，疼痛持续发作，时轻时重，与月经周期无明显关系，但受天气变化影响；血液检查可有红细胞沉降率及抗“O”增高，或类风湿因子阳性。经行身痛的发作与天气无关，但必伴随月经来潮发作，与之不同。
2.辨证思维 一般痛在经前，多为实证、血瘀证；痛在经后，多为血虚。
（三）治则思维
治疗以调气血，和营卫，通经络为主。实者重在理气和血，虚者以养血调营为主。
（四）辨证论治
1.血虚
【证候】 经行时肢体酸楚，疼痛麻木，肢软乏力，月经量少，色淡质稀，面色无华。舌质淡红，苔白，脉细弱。
【辨证】 血虚不能濡养筋脉，经行时血海溢泄，血益不足，四肢百骸失于荣养，则肢体酸楚，疼痛麻木；血虚冲任气血不足，故经行量少，色淡质稀；血虚气弱，则肢软乏力，面色无华。舌淡苔白，脉细弱，为气血虚弱之象。
【治法】 养血益气，柔筋止痛。
【主方】 黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加当归、鸡血藤。
【处方举例】 黄芪15g，桂枝9g，白芍12g，生姜9g，大枣9g，当归12g，鸡血藤15g。
2.血瘀
【证候】 经行时腰膝、肢体、关节疼痛，屈伸不利，月经色暗，有血块，经行腹痛拒按。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩。
【辨证】 素有瘀血滞于经脉，经期经血下注，气血运行不畅，“不通则痛”，故腰膝、肢体、关节疼痛，屈伸不利。瘀阻冲任，故月经色暗有块，经行腹痛拒按。舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩，均为血瘀之象。
【治法】 活血化瘀，通络止痛。
【主方】 身痛逐瘀汤（《医林改错》）。
【处方举例】 当归12g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，甘草9g，秦艽8g，羌活8g，没药6g，五灵脂6g，地龙6g，牛膝9g，香附9g。
（五）病程观察
1.在血虚证型中，若兼寒者，症见经行身痛，得热痛减，遇寒加重，加桂枝、川乌散寒止痛。
2.在血瘀证型中，经血多者，加墨旱莲、阿胶；关节痛者，加何首乌藤、鸡血藤。
（六）预后转归
本病经治疗预后良好。本病经治疗无效者，必须做有关检查，如妇科检查、B超等以排除器质性疾病引起的全身疼痛等。
（七）预防与调护
平时要注意寒温、冷饮，经期尤需禁服冷饮。适当进行体育活动，活络筋骨，调和气血，增强体质，可预防本病发生或减轻症状。
（八）疗效评定
1.治愈 月经来潮，无肢身疼痛，各项检查正常。
2.好转 月经来潮，肢身疼痛明显减轻，各项检查正常。
3.未愈 月经来潮，肢身疼痛症状无改善，各项检查异常。
二、名家医案
袁琳医案——气血虚弱，营卫失和
张某，女，29岁，已婚。
【就诊日期】 2004年2月5日。
【主诉】 经期及经后3天全身疼痛2年。
【现病史】 3年前分娩时失血过多，且产后休息不佳，常感疲倦，头晕心悸，近2年经期及经后3天全身疼痛，曾经内科、妇科检查，未见明显异常，且屡治不愈。末次月经：2004年2月4日，月经来潮时遍身酸痛麻木，肢软乏力，腰腹不适，时感背寒。
【查体】 经量较多，色淡；舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。
【诊断】 经行身痛。
【辨证】 气血虚弱，营卫失和。
【治法】 益气养血，和营通络止痛。
【方药】 当归、黄芪、白芍、党参、鸡血藤、山茱萸各20g，大枣、桂枝、香附、延胡索、紫丹参、炙甘草各15g，川芎10g。水煎分3次服，1剂/日。3剂后，月经已净，症状消失，随访半年无复发。
【按语】 经行身痛，系每值经期或经行前后身痛，经净后腰膝关节疼痛逐渐停止。关于本病证的病因病机，《证治准绳》云：“经水者，行气血，通阴阳，以荣于身者也，气血盛，阴阳和，则形体通，或外亏卫气之充养，内乏荣血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也。”气血虚弱乃本病之根本，而素体气血虚弱，则营卫失和，外邪乘虚侵入，留滞经脉而致经行身痛。凡气血亏虚，复加经至，阴血下注胞中，则血虚尤甚，气随血泄，营卫失和，气血不能荣养一身筋骨而经行身痛。故以益气养血，和营通络为治。
[选自袁琳.辨证论治经行身痛67例疗效观察.甘肃中医，2006，19（7）：37]
经行口糜
每值临经或经行时，口舌糜烂，每月如期反复发作者，称“经行口糜”。本病发生与月经有关，每伴随月经周期反复发作，经净则渐愈。所以月经前应注意劳逸结合，忌食燥热、辛辣动火之物，可以预防和减轻症状。中医认为，本病发于口舌，总的原因是热。中医亦称本病为“经行口疮”。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
其病发于口舌，总因于热。有阴虚火旺，热乘于心者；有胃热熏蒸而致者。
1.阴虚火旺 素体阴虚，或欲念志火内动，或热病后耗津伤阴，值经行则营阴愈虚，虚火内炽，热乘于心，遂致口糜。
2.胃热熏蒸 素食辛辣香燥或膏粱厚味，肠胃蕴热，经行冲气偏盛，夹胃热上冲，以致口糜。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点：临床主要特点是发病与月经有关，每伴随月经周期反复发作，经净则渐愈。
（2）鉴别诊断
①口糜：口腔糜烂不具备随月经周期呈规律性发作的特点。
②口疮：口舌溃烂灼痛不具备随月经周期呈规律性发作的特点。
③狐惑：口咽糜烂与阴部蚀烂并见，且不具备随月经周期呈规律性发作的特点。
2.辨证思维 经行口糜，多属热证。辨证必须辨虚实，大凡以脉数实而大，口干喜饮，尿黄便结者，属实；脉数无力，口干不欲饮，属虚。
（三）治则思维
治疗以清热为主，虚者养阴清热；实者清热泻火。药宜用甘寒之品，使热除无伤阴之弊。
（四）辨证论治
1.阴虚火旺
【证候】 经期口舌糜烂，疼痛，口燥咽干，五心烦热，月经量少，色红，尿少色黄，眠差梦多。舌红苔少，脉细数。
【辨证】 阴虚火旺，火热乘心，经期阴血下注，则虚火益盛，故经期口舌糜烂，疼痛；阴津虚少，不能上乘，则口燥咽干；阴虚不能敛阳，则五心烦热；阴血不足，则月经量少，色红；热灼津伤液，则尿少色黄；虚热上扰心神，故眠差梦多。舌红苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。
【治法】 滋阴降火。
【主方】 知柏地黄汤（《医宗金鉴》）。
【处方举例】 熟地黄12g，山茱萸12g，山药9g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，知母8g，黄柏6g。
2.胃热熏蒸
【证候】 经行口舌生疮，糜烂疼痛，口臭口干喜饮，尿黄便结，月经量多，色深红。舌苔黄厚，脉滑数。
【辨证】 口为胃之门户，胃热炽盛，经行冲气夹胃热逆上，灼伤口舌，则口舌生疮、糜烂疼痛；胃热熏蒸则口臭；热盛灼伤津液，则口干喜饮，尿黄便结；热盛迫血妄行，故月经量多，色深红。苔黄厚，脉滑数，均为胃热炽盛之象。
【治法】 清胃泄热。
【主方】 凉膈散（《和剂局方》）。
【处方举例】 大黄9g，芒硝9g，甘草9g，栀子6g，薄荷6g，黄芩9g，连翘9g，竹叶9g。
（五）病程观察
1.在阴虚火旺证型中，兼心经火盛，心烦不宁者，加莲子心、淡竹叶清心降火。(www.xing528.com)
2.在胃热熏蒸证型中，若脾虚湿热内盛者，则口糜或口唇疱疹，脘腹胀满，大便馊臭。苔黄腻，脉濡缓。治以清热利湿，芳香醒脾，方用甘露消毒丹（《温热经纬》）。
（六）预后转归
经治疗本病预后良好。
（七）预防与调护
月经前应注意劳逸结合，忌食燥热、辛辣动火之物，可以预防和减轻症状。
（八）疗效评定
1.治愈 月经来潮，无生口糜。各项检查正常。
2.好转 月经来潮，口糜明显减轻，各项检查基本正常。
3.未愈 月经来潮，口糜症状无改善。
二、名家医案
邱明英医案——元气亏虚，阴火上炎
李某，女，34岁，已婚。
【就诊日期】 2005年2月15日。
【主诉】 每次经前2～3天口腔溃疡3年余。
【现病史】 患者平素喜食香蕉、冷饮等寒凉之品，月经先期，持续7～10天，中度痛经，量少。近3年来，每于经前3～5天出现口腔溃疡，轻度疼痛，经净后2～3天溃疡不治而愈。曾服B族维生素、维生素C、抗生素及多种中药制剂。现是经前5天，口唇内侧及齿龈黏膜见浅表性溃疡点5个，状如黄豆大小，周边轻度红肿，中间覆盖灰白膜。伴见神疲乏力，便溏，排便不尽感。
【查体】 舌淡胖边有齿印，苔微黄厚腻，脉沉细数无力。
【诊断】 经行口糜。
【辨证】 元气亏虚，阴火上炎。
【治法】 补益脾胃，升发清阳，泻降阴火。
【方药】 补中益气汤合知柏地黄汤加减。处方：党参15g，黄芪15g，当归15g，生地黄15g，白术9g，柴胡9g，知母9g，黄柏9g，牡丹皮9g，泽泻9g，升麻6g，羌活6g，砂仁（后下）6g，炙甘草6g。水煎分2次服，每日1剂。服药7剂后，溃疡全消，精神较振，大便已成形，1日1次，苔转薄白，胃纳明显好转。后守法连续治疗3个月经周期，口糜痊愈，兼症得除。随访半年未复发。
【按语】 中医学认为，此病虽生于口，实与脏腑经络密切相关。缘脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊及齿龈属胃与大肠经。由于饮食、劳倦等因素所伤，造成脏腑功能失调，心脾蕴热，胃火炽盛；气阴亏虚，阴虚火旺；或脾肾阳虚，无根之火上浮，熏蒸口舌，均可导致本病的发生。治疗多以清热泻火、滋阴降火、引火归原为主。但临床上有一部分经行口糜患者，反复发作，上述治法久治不效，苔黄厚腻或白腻，舌质却是淡或淡胖边有齿印，同时伴有食少、腹胀、便溏等不适。此类患者属脾胃气虚，复因饮食不节，劳倦过度，耗伤脾胃之元气，中气不足，运化失健，湿浊蕴结，清阳下陷，与肾间相火相合形成阴火，值月经期冲脉气盛，气火上逆，灼伤口舌而发经行口糜。因此本病的病机当以元气亏虚为本，阴火上炎为标。治疗关键在于补脾胃之元气，升发阳气，泻降阴火。
[选自邱明英.补中泻火法治疗经行口糜60例疗效观察.辽宁中医杂志，2008，35（7）：1054]
经行泄泻
每逢月经来潮时大便溏薄或泄泻次数增多，经后大便恢复正常者称“经行泄泻”。本病一般在月经来潮前2～3日即开始泄泻，至经净后，大便即恢复正常，也有至经净后数日方止。这种证候可持续数年，日久对身体健康有一定的影响。以育龄期妇女多见，中药治疗预后良好，属中医的经行前后诸证，相当于西医的经前期紧张综合征。经行泄泻主要原因是脾气虚弱为主，或因血虚肝旺，克犯脾气，或肾阳不足，命门火衰，温运失常。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
主要发病机制是脾肾阳气不足，运化失司，值经期血气下注冲任，脾肾愈虚而发生泄泻。常见分型有脾气虚和肾阳虚。
1.脾气虚 素体脾虚，或忧思劳倦，饮食不节。脾气受损，经行之际，气血下注冲任，脾气更虚，运化失司，故水湿内停，下走大肠，遂致泄泻。
2.肾阳虚 素禀肾虚，或房劳多产，命门火衰，经行之际，气血下注冲任，命门火愈衰，不能上温于脾，脾失健运，遂致泄泻。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点：根据每逢月经前或月经期出现大便溏薄或大便泄泻，经净后大便恢复正常进行诊断。
（2）鉴别诊断：需与慢性肠炎及其他肠道疾病做鉴别，可做大便常规检查、大便培养和肠镜检查等。
2.辨证思维 本病以每逢月经来潮即发生泄泻为辨证要点。本病属虚证者多，泻而兼脘腹胀满者属脾虚，兼腰酸肢冷者属肾虚，亦有肝强侮脾，出现虚实夹杂证候者。
（三）治则思维
本病的治疗以温肾健脾为大法。如因肝旺脾弱者宜健脾抑肝。如因肾虚脾弱者直健脾温肾。
（四）辨证论治
1.脾虚
【证候】 月经前后，或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软，或面浮肢肿；经行量多，色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓。
【辨证】 脾虚失运，经行气血下注血海，脾气益虚，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便泄泻、溏薄；脾虚运化失司，则脘腹胀满；脾阳不振，则神疲肢软；水湿泛溢肌肤，则面浮肢肿；脾虚不能统血，则经量多，脾虚气血化源不足，则经色淡质稀薄。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之候。
【治法】 健脾益气，除湿止泻。
【主方】 参苓白术散（《和剂局方》）。
【处方举例】 人参12g，白术9g，扁豆8g，茯苓8g，甘草6g，山药9g，莲肉8g，桔梗8g，薏苡仁9g，砂仁5g。
2.肾虚
【证候】 经行或经行前后大便泄泻，或五更泄泻，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；月经量少，经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟。
【辨证】 素肾阳虚衰，命门火不足，经行气血下注冲任，肾阳虚益甚，火不暖土，水湿不运，下注大肠，是以经行泄泻，五更之时，阴寒较盛，阳气更虚，故天亮前泄泻；肾虚外府失荣，故腰膝酸软；髓海失养，则头晕耳鸣；阳虚经脉失于温煦，则畏寒肢冷；肾阳虚衰，不能温养脏腑，血失温化，故月经量少，色淡而质清稀。舌淡苔白，脉沉迟，均为肾阳虚衰之候。
【治法】 温肾健脾，除湿止泻。
【主方】 健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《证治准绳》）。
【处方举例】 人参12g，白术9g，茯苓9g，薏苡仁9g，巴戟天9g，补骨脂8g，吴茱萸5g，肉豆蔻8g，五味子5g，生姜9g，大枣9g。
（五）病程观察
1.在脾虚证型中，若肝郁脾虚，症见经行腹痛即泻，泻后痛止，兼胸胁痞闷，嗳气不舒。治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
2.在肾虚证型中，大便久泻不止者，加乌梅肉、禹余粮、煨肉果；月经失调，腰酸膝软者，加淫羊藿、巴戟天、怀牛膝；经量少者，加益母草、香附。
（六）预后转归
以育龄期妇女多见，中药治疗预后良好。
（七）预防与调护
1.经行泄泻与体质虚弱有关，尤其是脾和肾虚弱者，因此平时参加体育活动，增强体质，预防本病的发生。
2.经行泄泻者宜少食油腻不消化食物。医生用药时尽量避免润肠、滑肠之药，如桃仁、胡桃肉、芝麻、杏仁、柏子仁等。
3.经后可服健脾益肾中药调理，增强脾、肾功能，调整冲任气血平衡，能防止复发。
4.对经行泄泻久治不愈者，或症状明显加重者，应考虑肠道病变可能，做大便常规、大便培养或肠镜检查等。
（八）疗效评定
1.治愈 月经来潮，大便正常，各项检查正常。
2.好转 月经来潮，大便泄泻明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。
3.未愈 月经来潮，大便泄泻症状无改善，检查大便常规异常。
二、名家医案
1.王子瑜医案——寒凝血瘀
赵某，女，24岁，未婚。
【就诊日期】 2006年4月7日。
【主诉】 经行腹痛吐泻14年。
【现病史】 11岁月经初潮后即经行第1天小腹痛，现疼痛时间延长至4～5天，难忍，伴小腹发凉且胀，经前期上吐下泻，不能进食水，月经周期、量正常，经血夹有血块，块下痛减。近2个月为纯血块下。
【查体】 舌淡红苔薄，脉细弦。
【诊断】 经行泄泻。
【辨证】 寒凝血瘀。
【治法】 温经散寒，活血化瘀，佐以降逆止呕。
【方药】 少腹逐瘀汤加减：当归10g，肉桂10g，吴茱萸6g，干姜3g，小茴香10g，生蒲黄（包）10g，五灵脂10g，木香10g，法半夏10g，乌药10g，制香附10g，延胡索10g，制没药10g。
复诊：服药7剂，经行腹痛减轻，时间缩短。经行腹痛减轻，时间缩短。经前温经散寒，活血化瘀，经后补气养血，温经散寒，经期兼以降逆止呕，方药略有增减，连服21剂时，诸症明显减轻，即使不服药，腹痛、呕吐亦较轻，予妇科痛经丸6g，日2剂，以调理善后。
【按语】 少腹逐瘀汤具有活血化瘀，温经止痛的作用。方中肉桂、干姜、小茴香温经散寒；当归、没药、失笑散活血化瘀；延胡索行气止痛；再加吴茱萸、木香、乌药加强温经行气止痛的作用；配半夏降逆止呕。诸药配伍，共奏温经散寒，活血化瘀，行气止痛，降逆止呕之功效。本案病症虽较复杂，但辨证为寒凝血瘀所致，故以温经散寒，活血化瘀法治疗效显。值得注意的是：处方用药要照顾妇女月经周期气血盈虚变化特点，经前重在行；经后重在补；经期冲气上逆犯胃，配伍降逆止呕之品。
[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]
2.王子瑜医案——肝胃不和
郭某，女，33岁，已婚。
【就诊日期】 1993年11月19日。
【主诉】 经行呕吐，腹泻3个月。
【现病史】 1993年8月13日初孕行人工流产术，术中、术后正常。术后起每经行时呕吐剧烈，饮水即吐，无伤食史。呕吐约持续3～4天，每次均因尿酮体（+++）在外院补液治疗，苦不堪言。经后呕吐自行停止，平时如常人，纳卧可。以往月经期持续4天，月经周期32～33天，量、色、质正常，Lmp：1993年10月27日。2个月前曾行胃镜检查，提示“浅表性胃炎”。
【查体】 一般情况好，面色润泽，胃脘部无压痛，肝脾未及。舌质红、苔薄黄，脉细弦。
【诊断】 经行呕吐。
【辨证】 肝胃不和。
【治法】 养肝和胃，降逆止呕。
【方药】 当归10g，白芍15g，太子参15g，茯苓15g，法半夏10g，炒黄芩10g，陈皮10g，绿萼梅10g，苏罗子10g，砂仁6g。12剂，水煎服。
二诊（1993年12月3日）：月经逾期7天未转，食冷后胃脘不舒、泛酸，腹胀。舌暗红，苔薄，脉细弦。正值经前，治以疏肝和胃，佐以活血调经。
处方：柴胡10g，当归10g，白芍15g，炒枳壳10g，法半夏10g，制香附10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，苏罗子10g，茯苓15g，益母草15g，生姜6g，煅瓦楞子15g。6剂。
三诊（1993年12月17日）：月经于12月4日来潮，带经5天，仅呕吐1次，但腹泻5～6次，质稀，饭后尤甚，泻前腹痛。追问病史，以往经行亦有腹泻，日7～8次。平时大便偏稀，日1～2次。目前无不适，舌脉同前。故修正诊断为经行吐泻。证属肝脾不和。治以疏肝理脾，痛泻要方加减。
处方：陈皮10g，白芍15g，炒防风10g，炒白术15g，当归10g，熟地黄15g，砂仁6g，柴胡10g，香附10g，茯苓15g，山药15g，川续断15g。12剂。
四诊（1994年1月25日）：月经于12月31日来潮，无呕吐，食欲增，痛泻日5次。舌暗红，苔薄白，脉细弦。
前方出入：炒当归10g，白芍15g，炒白术15g，香附10g，陈皮10g，茯苓15g，乌药10g，炒小茴香10g，五灵脂10g，炒防风10g，炒枳壳10g，砂仁6g，益母草15g。12剂。
患者未再诊，半年后随访，述经行无呕吐、无腹泻，一切正常，万分感谢云云。
【按语】 月经前后诸证种类很多，以某一症为主者，即可独立成病。累及脏器，以肝、脾、肾为主，尤以肝脏为多见。经行呕吐者临床较为少见。该患者素有脾虚经行泄泻，加之人工流产术后，损伤气血，血虚肝旺；经期血海空虚，肝血更虚，冲脉之气上逆，胃失和降而致呕吐。木旺进而乘脾土，脾之运化失司，则经行泄泻。治疗上以治肝为主，经后养血柔肝理脾，经前疏肝理脾，佐以活血理气降逆。本案虽无“瘀血”表现，但用失笑散配乌药、枳壳、香附等药，意在保持经血通畅，使上逆之气随经血而下。呕逆不用旋覆花、代赭石之类，而上逆之气自平，此其妙也。
[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]
经行浮肿
每逢月经来潮前或行经时面目或肢体浮肿，经后自然消退者，称为“经行浮肿”。本病一般在月经来潮前3～5天即开始浮肿，经净后浮肿消退。以育龄妇女多见。中药治疗效果好，属中医的经行前后诸证范围，相当于西医的经前期紧张综合征。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
经行浮肿主要病因病机是脾肾阳虚，水湿运化受困。也有肝郁气滞，水湿宣泄不利。在经期气血下注冲任。脾肾愈虚或气血壅滞，水湿泛溢肌肤而浮肿。
1.脾肾阳虚 平素思虑劳累过度，损及脾肾，水湿内停，经前及经期气血下注冲任，脾肾益虚，脾失健运，肾失温化，水湿泛溢于肌肤，而成浮肿。
2.气滞 情志久郁，经行不畅，气机不利，升降失司，水道通调不利，水湿不运，水泛为肿。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点：根据每逢月经前或月经期出现面目或肢体浮肿，经净后浮肿逐渐自然消退进行诊断。
（2）鉴别诊断
①需与慢性肾炎引起的浮肿及内分泌疾病如甲状腺功能减退等引起的浮肿进行鉴别。可做尿常规、肾功能、血内分泌等检查，必要时做妇科检查、B超等项检查。
②需与营养不良性浮肿鉴别，尤其近年来盛行减肥节食，容易导致营养不良，应予重视。根据每逢月经前或月经期出现面目或肢体浮肿，经净后浮肿逐渐自然消退进行诊断。
2.辨证思维 辨证重在辨其虚实。经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚证。经行头面肢体肿胀，皮色不变，按之随手而起，为肝郁气滞。
（三）治则思维
治疗以健脾温肾利水为主，辅以调经，如因气滞者可予理气行滞，化湿消肿。虚证者治以温肾健脾利水，实证者治以活血行气利水，谨防专投二逐峻利之品，更伤正气。
（四）辨证论治
1.脾肾阳虚
【证候】 经行面浮肢肿，按之没指，经行量多，色淡质稀，倦怠乏力，纳呆腹胀，大便溏薄，腰膝酸软。舌淡，苔白腻，脉沉缓。
【辨证】 脾肾阳虚，水湿内停，经前及经期气血下注冲任，脾肾益虚，脾失健运，肾失温化，水湿泛溢于肌肤，则见面浮肢肿，按之没指；脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡质稀；脾阳不振，运化无力，故见倦怠乏力，纳呆腹胀，大便稀溏；腰为肾府，肾虚则腰膝酸软。舌淡苔白腻，脉沉缓，乃为阳虚不足之候。
【治法】 温肾化气，健脾利水。
【主方】 苓桂术甘汤（《伤寒论》）。
【处方举例】 茯苓12g，白术9g，桂枝9g，甘草9g。
2.气滞
【证候】 经行头面肢体肿胀，皮色不变，按之随手而起；月经量少，色暗有块，胸胁、乳房胀痛，善叹息。苔薄白，脉弦。
【辨证】 情志内伤，肝失调达，平素气滞，经前、经期气血下注，冲任气血壅盛，气机不畅，水湿运化不利，泛溢肌肤则头面肢体肿胀，气滞湿郁，故皮色不变，按之随手而起；气滞冲任，经血运行不畅，故月经量少，色暗有块；肝郁气滞，故胸胁、乳房胀痛，善叹息。苔薄白，脉弦，亦为气滞之征。
【治法】 理气行滞，化湿消肿。
【主方】 八物汤（《医垒元戎》）去熟地黄，加泽兰、茯苓皮。
【处方举例】 当归12g，川芎8g，芍药9g，延胡索9g，川楝子9g，炒木香8g，槟榔8g，泽兰9g，茯苓皮8g。
（五）病程观察
1.在脾肾阳虚证型中，若见水湿较重，水肿明显者，加猪苓、泽泻利水消肿；阳虚恶寒喜暖者，加巴戟天、淫羊藿温肾助阳。
2.在气滞证型中，若见经行不畅，少腹胀痛者，加赤芍、泽兰叶、红花、路路通；浮肿较严重者，加泽泻、车前子（包煎）、防风。
（六）预后转归
本病中药治疗，预后良好。对于经行水肿久治无效者，应进一步做全身的内科检查，明确水肿的病因，以确定治疗方案。
（七）预防与调护
1.适当减轻工作量，注意休息，睡眠时宜采取右侧卧位，以利血液循环。
2.忌食刺激性海腥以及含有脂肪的食物，以免引起并发症。
3.宜食低盐饮食，并适当减少水分摄入量。
4.注意进食营养丰富的食物，如鲤鱼（或鲫鱼）汤、葱白鸡（咸鸭）汤、鸡蛋、猪肝、冬瓜、赤豆、桂圆、薏苡仁等。
5.若浮肿严重者，当结合内科检查，排除心、肝、肾功能不良及甲状腺功能低下症引起的浮肿。
（八）疗效评定
1.治愈 浮肿消退，体征消失，肾功能等检查正常。
2.好转 经期浮肿明显减轻，肾功能等检查尚未完全恢复正常。
3.未愈 经行浮肿未消退或加重，症状无改善，需进一步诊治。
二、名家医案
陈国权医案——脾虚湿困，运化失常，反侮于肝
胡某，女，30岁，已婚。
【就诊日期】 1993年6月18日。
【主诉】 经前眼面及四肢浮肿1年余。
【现病史】 患者每次月经来潮之前眼面及四肢出现浮肿，经后浮肿自行消退已1年有余。现经期至，特来求治。诉每次行经7天左右，经色淡且量多，伴两胁微胀、肢软、梦多，食欲可，二便调。
【查体】 舌淡红，苔薄白而腻，边有齿痕，脉弦缓。
【诊断】 经前水肿。
【辨证】 脾虚湿困，运化失常，反侮于肝。
【治法】 健脾祛湿，佐以疏肝行气。
【方药】 予五苓散合柴胡疏肝散加味，泽泻18g，茯苓、苍术、白术、赤芍、益母草、炒酸枣仁各12g，猪苓、香附、郁金、柴胡各10g，丹参、薏苡仁各20g，桂枝3g。5剂，水煎服。
二诊（1993年6月28日）：月经已来3天。5剂药尽，自觉眼面及四肢浮肿较前明显减轻，余无异常。嘱上方再进5剂，经净后口服健脾精。
三诊（1993年7月25日）：月经来潮，未见浮肿。嘱继服健脾精月余。随访1年，未再复发。
【按语】 经前诸症虽与肝最为密切，但亦不能忽视脾、肾。本病的产生乃脾虚湿困，运化失常，水湿泛溢，导致肝失疏泄所致。因眼胞属脾，目下为胃脉所过，土壅则木郁，故以五苓散健脾祛湿，佐以柴胡疏肝散疏理肝气，使脾健湿去、肝舒气顺、津液输布则浮肿自除。
[选自何银柱.国权妇科杂病验案3则.国医论坛，1995，3（51）：30]
经行风疹块
每值临经或经行期间，周身皮肤出现瘙痒，并起风疹团块，经净后渐退者，称为“经行风疹块”。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
本病多由风邪为患。有因血虚生风，有因风邪于经行时乘虚而入所引起。
1.血虚 素体血虚，或因多产，久病损伤，营阴暗耗，经行时阴血益亏，血虚生风，因风盛而为病。
2.风热 素体阳盛，或过食辛辣之品，血分蕴热，经行时气血俱虚，风邪乘虚而入，与热相搏，遂发风疹。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：有过敏体质史。
②症状：经前或经行期间皮肤瘙痒，周身出现隐疹，或突起成块，经后逐渐消退。随月经周期呈规律性发作。
③检查：妇科检查无异常。
（2）鉴别诊断
瘾疹：身痒，搔之出现红斑，但不具备随月经周期呈规律性发作的特点。
2.辨证思维 本病的治疗，要分清内风还是外风。内风者多见面色不华，肌肤枯燥。可见疹色淡白；外风者，多见遇风即作，瘙痒尤甚，疹色发红而高起。
（三）治则思维
本病治疗，结合月经特点，以养血祛风为主。但应慎用辛温香燥之品，在生活上宜慎风寒，禁辛辣。
（四）辨证论治
1.血虚
【证候】 经行肌肤，风疹团块频发，瘙痒难忍，入夜尤甚，肌肤少泽，月经推后，量少色淡，面色不华。舌淡，苔薄，脉细无力。
【辨证】 素体阴血不足，经行时阴血愈虚，血虚生风，风胜则痒，故风疹频发，瘙痒难忍，入夜痒甚；血虚肌肤失荣，则肌肤枯燥少泽；阴血不足，冲任血少，血海无以按时由满而溢泻，故月经多推迟、量少色淡；血虚不能上荣于面，则面色不华。舌淡、苔薄，脉细无力，均为血虚之象。
【治法】 养血祛风。
【主方】 当归饮子（《外科正宗》）。
【处方举例】 当归12g，川芎6g，白芍9g，生地黄9g，防风9g，荆芥8g，黄芪12g，甘草8g，白蒺藜12g，何首乌9g。
2.风热
【证候】 经行身发红色风团、疹块，瘙痒不堪，感风遇热尤甚，月经多提前，量多色红，口干喜饮，尿黄便结。舌红苔黄，脉浮数。
【辨证】 风热相搏，邪郁肌腠，经前冲气偏盛，气热相加，风热内动，则身起红色风团，瘙痒异常，感风遇热尤甚；热伏冲任，迫血妄行，故月经多提前，量多色红；热甚伤津，口干喜饮，尿黄便结。舌红苔黄，脉浮数，均为风热内盛之象。
【治法】 疏风清热。
【主方】 消风散（《外科正宗》）。
【处方举例】 荆芥9g，防风8g，当归12g，生地黄9g，苦参9g，炒苍术9g，蝉蜕6g，木通6g，胡麻仁9g，生知母8g，煅石膏8g，生甘草8g，牛蒡子8g。
（五）病程观察
在血虚证型中，若风疹团块瘙痒甚，难眠者，酌加蝉蜕、生龙齿疏风镇静止痒；月经错后、量少者，加鸡血藤、枸杞子养血调经。
（六）预后转归
经治疗，本病一般预后良好。
（七）预防与调护
1.增强体质，经期尤其当慎避风冷，防止复感外邪。
2.饮食宜清淡、易消化，慎食辛辣之品。
（八）疗效评定
1.治愈 经行风疹块消退，体征消失，各项检查正常。
2.好转 经行风疹块明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。
3.未愈 经行风疹块未消退或加重，症状无改善。
二、名家医案
朱南松医案——肝气阻滞，风热相搏
张某，22岁，未婚，学生。
【初诊】 1965年6月4日。
【主诉】 时发隐疹，经前较甚。
【现病史】 时发隐疹，经前较甚，现月经未转，腹胀，隐疹剧发，呈片状，瘙痒难忍，得热卧床则减，头痛目赤，口糜便坚。
【查体】 舌暗，脉弦。
【诊断】 经行风疹块。
【辨证】 肝气阻滞，风热相搏。
【治则】 祛风活血，疏化导滞。
【方药】 豨莶草12g，赤芍9g，红花6g，当归9g，桃仁9g，月月红3g，全瓜蒌12g，枳壳4.5g，大黄
虫丸12g（包煎）。2剂。
服药后便畅经转，隐疹即瘥。
【按语】 隐疹俗称风疹块，无论因寒因热，均与风有关，与风相搏终为热也。患者临经便坚头痛，目赤口糜，肝热甚盛，与风相搏，肌肤发疹瘙痒难忍。治以桃红四物加月月红、全瓜蒌、枳壳、大黄
虫丸疏化导滞；豨莶草祛风通络，活血止痒。服药后便畅经通，风火内热得以疏泄，隐疹遂不复作，随访数月均未复起。
[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]
经行吐衄
每值经前或经期，出现有规律的吐血或衄血者，称“经行吐衄”，又称“倒经”“逆经”。本病相当于西医学代偿性月经。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
发病机制主要为火热上炎，值月经期冲脉气盛上逆，损伤阳络而发生吐血、衄血。经血上行由口鼻而出，必致下注冲任者少，甚或全无，故经行吐衄时，月经量减少，甚或无月经。
1.肝经郁火 素性抑郁，忿怒伤肝，肝郁化火，经期冲脉气盛，气火上逆，肝脉入颃，气火循经上犯，损伤阳络，发为经行吐衄。
2.肺肾阴虚 平素肺肾阴虚，又过食辛燥药食，灼津伤络，经行冲气上逆，迫血妄行，以致经行吐衄。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：精神刺激或鼻咽部炎症病史。
②临床表现：根据吐衄与月经周期有关，常发生在经前或经期，经后吐衄自止。经行吐衄也可伴发于子宫内膜异位症患者。
③检查：体查及妇科检查无异常。辅助检查：胸部X线片、纤维内镜检查以排除鼻咽部以及气管、支气管、肺、胃等器质性病变。
（2）鉴别诊断
内科吐血、衄血疾病：内科吐血、衄血者多有消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核等病史，虽可能有经期加重的趋势，但其吐血、衄血可在非行经期发生，与本病随月经周期反复出现有所不同。应注意详细询问病史，了解出血是否与月经周期有关，另外胸部X线片、纤维内镜检查有助鉴别。
2.辨证思维 本病有虚证与实证之不同，经前或经期吐血或衄血，量多色鲜红。经行量多，烦躁易怒，头昏且胀，口苦胁胀，多属肝经郁火。经行吐衄，量少，色红。经行量少，常感头晕耳鸣，手足心热，颧红潮热，干咳咽燥，多属肺肾阴虚。
（三）治则思维
治疗以清降逆火、引血下行为大法，或滋阴降火，或清泄肝火。
（四）辨证论治
1.肝经郁火
【证候】 经前或经期吐血、衄血，量较多，色红，月经可提前、量少甚或不行，胸闷胁胀，心烦易怒，口苦咽干，头晕目眩，尿黄便结。舌红苔黄，脉弦数。
【辨证】 素性肝郁，郁久化热，伏于冲任，值经前或行经之时，冲气偏盛，夹肝火上逆，热伤血络，故吐血、衄血，火盛则血量较多而色红；热扰冲任，则经期屡提前；血随气逆而不得下行，故经行量少，甚或不行；肝气郁结，气机不利，则胸闷胁胀；肝郁化火，则心烦易怒，口苦咽干；肝火上扰清窍则头晕目眩，热灼阴津，则尿黄便结。舌红苔黄，脉弦数，为肝经郁火之象。
【治法】 疏肝清热，引血下行。
【主方】 清肝引经汤（《中医妇科学》第四版教材）。
【处方举例】 当归12g，白芍9g，生地黄9g，牡丹皮9g，栀子8g，黄芩9g，川楝子8g，茜草9g，牛膝8g，白茅根9g，甘草8g，
2.肺肾阴虚
【证候】 经前或经期吐血、衄血，量少，色鲜红，月经每先期、量少；头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，咽干口渴。舌红，少苔或无苔，脉细数。
【辨证】 素体肺肾阴虚，经行阴血下注冲任，阴虚更甚，虚火上炎，损伤肺络，故见吐血、衄血，阴虚有热则血量少、色鲜红；虚火内盛，热伤胞络，故月经先期、量少；阴虚内热，故头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，灼肺伤津，则咽干口渴。舌红，少苔或无苔，脉细数，为阴虚内热之象。
【治法】 滋阴润肺，引血下行。
【主方】 顺经汤（《傅青主女科》）加牛膝。
【处方举例】 当归12g，熟地黄9g，沙参9g，白芍9g，茯苓9g，黑荆芥8g，牡丹皮9g，牛膝8g。
（五）病程观察
1.在肝经郁火证型中，若小腹疼痛，经行不畅有血块者，为瘀阻胞中，加桃仁、红花活血祛瘀调经。
2.在肺肾阴虚证型中，出血量多者，加茜草炭、三七粉（吞服）；肾阴虚相火上亢，见目赤口干，头痛耳鸣者，加知柏地黄丸。
（六）预后转归
本病经中医治疗，预后尚可，有子宫内膜异位症者应同时治疗该病。
（七）预防与调护
1.有衄血史者平时饮食宜清淡，不可嗜服辛辣煎烤食物，以免伤阴津，引血妄行。
2.保持心情舒畅，尤其经前或经期更须稳定情绪防止经血上逆而致衄血。
（八）疗效评定
1.治愈 月经期，吐衄消失，各项检查正常。
2.好转 月经期，吐衄明显减轻，各项检查未见异常。
3.未愈 月经期吐衄症状无改善。
二、名家医案
王子瑜医案——肝肾阴虚，虚火上逆
吴某，女，21岁，未婚。
【就诊日期】 1988年6月12日。
【主诉】 经行鼻衄半年。
【现病史】 患者经行鼻衄已半年，刻诊：头晕目眩，神疲乏力，少腹隐痛，经血量少，鼻衄，口干，大便干结，现为经前。
【查体】 舌质红，苔薄黄，脉细数。
【诊断】 经行吐衄。
【辨证】 肝肾阴虚，虚火上逆。
【治法】 滋补肝肾，兼以凉血摄血。
【方药】 生地黄、熟地黄（各）15g，山茱萸1g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓15g，茜草根12g，阿胶10g，川牛膝10g，茅根15g，小蓟10g，荷叶4g，水牛角片15g，大黄3g。6剂。忌辛辣。
二诊（1988年6月19日）：鼻衄减少，经量增多，舌脉如前。经后给予六味地黄丸，早晚各1丸以调经。连服3个月而愈。
【按语】 本案症舌脉合参，为肝肾阴虚，虚火上逆而致，患者素体阴虚，经行阴血下注冲任，阴虚益甚，虚火内炽，灼伤肺络，故血上逆而为衄；阴血亏虚，则经血量少。处方中除用补益肝肾，凉血止血药物外，尤妙在牛膝、大黄二味，前者“走而能补”既可补益肝肾，更能导热引血下行以止上溢之血；后者泄热通便，引热自大便而出。
[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]
经行情志异常
每逢月经前或经行即出现神志异常，或语无伦次，滔滔不绝或抑郁不语，经后恢复正常。本病可见于育龄期妇女，中医治疗有一定难度，有时需配合西药同时治疗。本病属中医的月经前后诸证范畴。
一、临床诊疗思维
（一）病因病机分析
主要发病机制是痰火、郁热，值月经周期的生理改变时扰动心神或心神失养而致。常见的分型有肝气郁结和痰火上扰。
1.肝气郁结 素性抑郁，或大怒伤肝，肝气郁结，郁而化热，经前冲气偏盛，冲气夹肝热上逆，上扰心神，且肝郁更甚，气机不畅，遂致情志异常。
2.痰火上扰 素体痰盛，五志化火，或情志内伤，肝木乘脾，脾虚生湿，湿聚成痰，痰积日久化热，痰火内盛，经前冲气偏盛，冲气夹痰火上逆，上蒙心窍，扰动心神，遂致情志异常。
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：平素有情志不舒史。
②临床表现：情志异常发病与月经周期有关。表现为每逢月经前或经行即出现神志异常，或语无伦次，滔滔不绝或抑郁不语，经后恢复正常。
③检查：妇科检查：未见异常。辅助检查：可见血清泌乳素升高，雌激素/孕激素比值升高。
（2）鉴别诊断
①脏躁：神志抑郁，烦躁不宁，悲伤欲哭等，不具备随月经周期而呈规律性发作的特点。
②癫病：神志错乱，表情淡漠，沉默痴呆，静而少动，不具备随月经周期而呈规律性发作的特点。
③热入血室：虽适逢经期，有神志异常，但有发热或寒热如疟、胸胁少腹满痛等症，而无与月经呈周期性相关的特点。
2.辨证思维 以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点。
（三）治则思维
治疗以养心安神为大法，具体治疗或养血疏肝或清热涤痰，随证之虚实治之。
（四）辨证论治
1.肝气郁结
【证候】 经前、经期精神抑郁不乐，情绪不宁，胸闷胁胀，不思饮食。苔薄白，脉弦细。
【辨证】 病由情志所伤，肝失条达，经前阴血下注冲任，冲气旺盛，肝血不足，肝之疏泄愈加不畅，故见精神抑郁，情绪不宁；足厥阴肝经布胁肋，肝郁气滞，则胸闷胁胀，肝气犯脾，故不思饮食。苔薄白，脉弦，为肝郁之象。
【治法】 舒肝解郁，养血调经。
【主方】 逍遥散。
【处方举例】 柴胡9g，当归9g，茯苓9g，白芍9g，白术8g，炙甘草9g，煨姜5g，薄荷5g。
2.痰火上扰
【证候】 经行狂躁不安，语无伦次，头痛失眠，经后复如常人，面红目赤，心胸烦闷，尿黄便坚。舌红，苔黄厚或腻，脉弦滑而数。
【辨证】 素有痰火内蕴，经前冲气旺盛，痰火夹冲气逆上，蒙蔽清窍，扰乱神明，神失安藏，则狂躁不安，语无伦次，头痛失眠，经后气火渐平和，则症状逐渐消失，复如常人；痰火上扰头面，故面红目赤，痰火结于胸中，则心胸烦闷；火热伤津，故尿黄便坚。舌红，苔黄厚或腻，脉弦滑数，均属痰火内盛、阳气独亢之象。
【治法】 清热化痰，宁心安神。
【主方】 生铁落饮（《医学心悟》）加郁金、黄连。
【处方举例】 天冬9g，麦冬9g，贝母8g，胆南星6g，橘红9g，远志6g，连翘8g，茯苓8g，茯神8g，玄参9g，钩藤9g，丹参9g，朱砂2g，石菖蒲8g，郁金8g，黄连6g。
（五）病程观察
1.在肝气郁结证型中，若肝郁化火，见经前烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后复如常人，月经量多，色红，经期提前等，上方加牡丹皮、栀子，或用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）清肝泄热。
2.在痰火上扰证型中，大便秘结明显者，加生大黄、礞石通腑泻热除痰；痰多者加天竺黄化痰清热。
（六）预后转归
本病特点：症状、体征均伴随月经周期反复发作。病情轻者，不需药物治疗，每随月经过后则自然消失；病情严重者除影响工作和学习外，如不治疗可导致月经不调、不孕等疾病，甚至精神失常，或导致家庭和社会的不安定。中医治疗本病对控制症状有明显疗效，大多数妇女约需2年（极个别甚至需治疗至绝经期）可望治愈。
（七）预防与调护
1.本病病情之轻重受情志和生活状态的影响明显，治疗中还应重视心理调整，消除恐惧、紧张的心理，调节生活状态，放缓生活节奏，包括合理的饮食及营养，适当的身体锻炼，戒烟，限制盐和咖啡的摄入。
2.失眠时易多思多想，甚至想入非非，一旦情志不遂或受七情刺激，可诱发本病，故应重视失眠症的治疗。
3.平素多善猜疑，或个性内向，不愿合群，一旦遇事不顺，抑郁不解，百般猜疑，郁久情志失控而致经期脏腑失养，心脑功能失调而致病。故应多参加集体活动和户外活动、旅游等，以开阔胸怀，舒展心情，对本病有较好的辅助治疗作用。
4.本病虽然发生于经行前后或经期，与月经有关，但病之本在脏腑、气血功能不足或失调，当月经期脏腑气血下注冲任，促使脏腑功能更加不足，气血失调更为明显，而诱发本病。经期治疗仅是治标，经后治疗才是治本，因此指导患者经后持续治疗才可治愈。
（八）疗效评定
1.治愈 经期情志异常消失，各项检查正常。
2.好转 经期情志异常明显减轻，各项检查未见明显异常。
3.未愈 经期情志异常症状无改善。
二、名家医案
王子瑜医案——阴虚火旺，痰热扰心
周某，女，25岁，未婚。
【就诊日期】 1990年8月24日。
【主诉】 经前神志失常2年。
【现病史】 17岁初潮，于1988年开始，每值经前神志失常，精神紊乱，烦躁易怒，谩骂殴打，不由自主。经行先期，量多色鲜红，经期时间7～8天之久。Lmp：8月6日。平时头昏纳差，神疲肢软，夜寐不安。
【查体】 舌红苔黄腻，脉象细数。
【诊断】 经行情志异常
【辨证】 阴虚火旺，痰热扰心
【治法】 养阴清热，涤痰宁心。
【方药】 生地黄30g，百合15g，胆南星6g，天竺黄10g，礞石15g，白芍15g，炒酸枣仁15g，合欢皮10g，莲子心6g，怀小麦30g，甘草6g，大枣3枚，茯苓15g。12剂，水煎服，日1剂。
二诊（1990年9月6日）：月经于9月3日来潮，此次行经上述症状顿减，仍觉头昏心烦，胸闷不舒，口苦咽干，小便短赤，舌红苔薄，脉细。此乃阴津未充，虚火未平复之象。仍宗前方继服20余剂。诸症悉除，至今未发。
【按语】 “女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”该患者年近17岁月经方始初潮，显为先天肾气不足。又月经先期而至，经期延长，且量多色红，舌红脉细数，可见肾阴亏虚，虚火旺盛，迫血妄行；虚火内炽，炼液为痰，痰火扰心，心神失守，故见神志失常，精神错乱，烦躁谩骂，夜寐不安，苔黄腻。此证治疗较为棘手，单纯养阴清热，则有碍痰之患；单纯祛痰宁心，则有伤阴之虞，这可能是多方治疗效果不显之缘由。本案以百合地黄汤合甘麦大枣汤为主，并加之以逐痰宁心安神之品，以滋阴清热，涤痰宁心，药服12剂，症状顿减，续服20余剂而获痊愈。
[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]
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