痛经：原因和治疗-中医妇科诊疗思维

第十节　痛　　经

妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。若经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适，不影响日常工作和生活者，则属经期常见生理现象，不作病论。

痛经分为原发性和继发性。原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性，据报道75％的原发性痛经发生在初潮后的一年内，13％发生在第二年内，5％在第三年内。继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫颈狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”，或胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经发作。常见的分型有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肾气亏损。

1.气滞血瘀　素性抑郁，或忿怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，或经期产后，余血内留，蓄而成瘀，瘀滞冲任，血行不畅，经前经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故使痛经。

2.寒凝血瘀　经期产后，感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血搏结，以致气血凝滞不畅，经前经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故使痛经。

3.湿热瘀阻　素有湿热内蕴，或经期产后，感受湿热之邪，与血搏结，稽留于冲任、胞宫，以致气血凝滞不畅，经行之际，气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故使痛经。

4.气血虚弱　素体虚弱，气血不足，或大病久病，耗伤气血，或脾胃虚弱，化源不足，气虚血少，经行血泄，冲任气血更虚，胞脉失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经。

5.肾气亏损　先天肾气不足，或房劳多产，或久病虚损，伤及肾气，肾虚则精亏血少，冲任不足，经行血泄，胞脉愈虚，失于濡养，“不荣则痛”，故痛经。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：经行小腹疼痛，伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。

②症状：腹痛多发生于行经第1～2天或经期前1～2天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重，但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后1～2天始发病。

③检查

妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。

辅助检查：B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。

（2）鉴别诊断：本病应与发生在经期或于经期加重的内、外、妇诸科有腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。重点应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠、胎动不安相鉴别。可作尿或血妊娠试验、妇科检查和B超作鉴别。

2.辨证思维　痛经辨证首先当识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及痛的程度，结合月经期、量、色、质及兼症、舌脉，并根据素体情况，参考发病相关因素等辨其寒热虚实。一般痛在经前、经期之初、中期者多属实；痛在月经将净或经后期者多属虚。疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛、得热痛减多属寒；灼痛、得热痛增多为热。痛在两侧少腹病多在肝，痛在腰际病多在肾。

病因病机示意图

（三）治则思维

痛经的治疗原则，以调理冲任、胞宫气血为主。又须根据不同的证候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标；平时辨证求因以治本，同时应因时制宜，选择最佳治疗时机。一般来说，实证者应着重在经前5～10天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；虚证者则着重在行经末期和经后3～7天治疗，以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡养，荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注意巩固疗效。

（四）辨证论治

1.气滞血瘀型

【证候】　经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。

【辨证】　肝郁气滞，瘀滞冲任，气血运行不畅，经前经时，气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故经行小腹胀痛拒按；肝气郁滞，故胸胁、乳房胀痛；冲任气滞血瘀，故经行不畅，经色紫黯有块；血块排出后，胞宫气血运行稍畅，故腹痛减轻。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦涩有力，也为气滞血瘀之征。

【治法】　行气活血，祛瘀止痛。

【主方】　膈下逐瘀汤。

【处方举例】　当归9g，川芎6g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g，枳壳9g，延胡索9g，五灵脂6g，牡丹皮9g，乌药9g，香附9g，甘草6g。

2.寒凝血瘀型

【证候】　经前或经期小腹冷痛拒按，得热则痛减，经血量少，色暗有块，畏寒肢冷，面色青白，舌暗，苔白，脉沉紧。

【辨证】　寒客冲任，血为寒凝，瘀滞冲任，气血运行不畅，经行之际，气血下注冲任，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，故痛经发作；寒客冲任，血为寒凝，故经血量少，色暗有块；得热则寒凝暂通，故腹痛减轻；寒伤阳气，阳气不能敷布，故畏寒肢冷，面色青白。舌暗，苔白，脉沉紧，为寒凝血瘀之征。

【治法】　温经散寒，祛瘀止痛。

【主方】　温经汤。

【处方举例】　吴茱萸6g，当归12g，芍药9g，川芎6g，人参12g，生姜9g，麦冬9g，半夏g，牡丹皮9g，阿胶9g，甘草9g，桂枝g。

3.湿热瘀阻型

【证候】　经前或经期小腹灼痛拒按，痛连腰骶，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块，平素带下量多，黄稠臭秽，或伴低热，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

【辨证】　湿热蕴结冲任，气血运行不畅，经行之际气血下注冲任，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，故痛经发作；湿热瘀结胞脉，胞脉系于肾，故腰骶坠痛，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧；湿热伤于冲任，迫血妄行，故经量多，或经期长；血为热灼，故经色紫红，质稠或有血块；湿热下注，伤于带脉，带脉失约，故带下量多，黄稠臭秽；湿热熏蒸，故低热，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数，为湿热蕴结之征。

【治法】　清热除湿，化瘀止痛。

【主方】　清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、败酱草、薏苡仁。

【处方举例】　牡丹皮9g，黄连6g，生地黄9g，当归9g，白芍9g，川芎6g，红花6g，桃仁6g，莪术4g，香附9g，延胡索9g，红藤12g，败酱草12g，薏苡仁12g。

4.气血虚弱型

【证候】　经期或经后小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细弱。

【辨证】　气血本虚，经血外泄，气血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故经期或经后小腹隐痛喜按；气血虚冲任不足，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀；气虚中阳不振，故神疲乏力；血虚不养心神，故心悸，失眠多梦；气血虚不荣头面，故头晕，面色苍白。舌淡，苔薄，脉细弱，也为气血虚弱之征。

【治法】　补气养血，和中止痛。

【主方】　黄芪建中汤（《金匮要略》）加当归、党参。

【处方举例】　黄芪12g，白芍9g，桂枝9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣9g，饴糖9g，当归9g，党参12g。

5.肾气亏损型

【证候】　经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸腿软，小便清长，面色晦暗，舌淡，苔薄，脉沉细。

【辨证】　肾气本虚，精血不足，经期或经后，精血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故小便隐隐作痛，喜按；肾虚冲任不足，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀；肾精不足，不能上养清窍，故头晕耳鸣；肾亏则腰腿失养，故腰酸腿软；肾气虚膀胱气化失常，故小便清长。面色晦暗，舌淡苔薄，脉沉细，也为肾气亏损之征。

【治法】　补肾填精，养血止痛。

【主方】　调肝汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　当归9g，白芍9g，山茱萸12g，巴戟天9g，甘草6g，山药12g，阿胶9g。

（五）病程观察

1.在气滞血瘀证型中，若痛经剧烈伴有恶心呕吐者，酌加吴茱萸、半夏、莪术；若兼小腹胀坠或痛连肛门者，酌加姜黄、川楝子；兼寒者小腹冷痛，酌加艾叶、小茴香；夹热者，口渴，舌红，脉数，宜酌加栀子、连翘、黄柏。

2.在寒凝血瘀证型中，若痛经发作者，酌加延胡索、小茴香；小腹冷凉，四肢不温者，酌加熟附子、巴戟天。若经行期间，小腹绵绵而痛，喜暖喜按，月经量少，色淡质稀，畏寒肢冷，腰骶冷痛，面色淡白，舌淡，苔白，脉沉细而迟或细涩，为虚寒所致痛经。治宜温经养血止痛，方用大营煎加小茴香、补骨脂。

3.在气血虚弱证型中，若月经过多或经期延长者，酌加槐花、地榆、马齿苋；带下量多者，酌加黄柏、樗根白皮。

4.在肾气亏损证型中，若经量少者，酌加鹿角胶、熟地黄、枸杞子；腰骶酸痛剧者，酌加桑寄生、杜仲、狗脊。

（六）预后转归

原发性痛经经及时、积极、准确辨证治疗，常能痊愈。继发性痛经，病情复杂，病程缠绵，难获速效，但经辨证施治，并坚持治疗，也可取得较好减轻疼痛的作用，或有治愈之机。

（七）预防与调护

经期或经前恣饮冷食或感受风寒、淋雨涉水都可能引起痛经，故经前或经期应避免冷饮，衣服要保暖，避免淋雨或游泳，可以预防痛经和防止痛经病情严重发展。

（八）疗效评定

1.治愈　月经来潮，痛经消失，各项检查正常。

2.好转　痛经明显减轻，尚未完全恢复正常，各项检查基本正常。(www.xing528.com)

3.未愈　痛经症状无改善，甚至加重，影响月经周期的，如子宫腺肌病，必要时手术治疗。

二、名家医案

1.哈荔田医案——脾胃虚寒，兼有血瘀

车某，女，22岁，未婚。

【初诊日期】　1977年6月3日。

【主诉】　痛经7年余。

【现病史】　16岁月经初潮时，即每发作痛经，迄今已7年，每用止痛药物缓解症状，但病未根除。月经周期尚准，惟量少色淡，有小血块，经中小腹痛胀，按之益甚，伴泛恶纳呆，大便不实。经后白带清稀，腰酸乏力。

【查体】　苔白滑，脉沉细。

【诊断】　痛经。

【辨证】　脾胃虚寒，兼有血瘀。

【治法】　温中健脾，兼调气血。

【方药】　炒白术9g，淮山药、茯苓各12g，姜厚朴6g，炮姜炭9g，广木香、粉甘草各4.5g.川荜茇9g，川楝子、杭白芍、刘寄奴各12g，延胡索4.5g，制附片3g。3剂，水煎服。

二诊（6月8日）：昨日经至，量少色淡，小腹痛楚较上月为轻，但不喜按揉，脉沉涩，舌质淡，据“通则不痛”意，予活血化瘀之剂。

处方：秦当归12g，香附米、赤芍药、醋柴胡各9g，五灵脂、刘寄奴各12g，净苏木、川荜茇各9g，川芎片6g。3剂，水煎服。

三诊（8月14日）：腹痛已瘥，现已经净，脉亦缓和，舌薄白。嘱每日上午服温经丸一丸，下午服二陈丸半丸，至经潮前3天，改服下方：。香附米9g，延胡索4.5g，川楝子、五灵脂、赤芍药、全当归各9g，广木香4.5g，刘寄奴12g，川荜茇、川芎片、台乌药、炒白术各9g。连服4剂。

吕某，女，24岁，已婚。

【就诊日期】　1985年4月4日。

【主诉】　痛经9年。

【现病史】　患者15岁月经初潮时即发痛经，迄今已9年，多方诊治无效，每次月经来潮时靠服止痛药缓解症状。月经周期尚规则，唯量少，色暗、有小血块，经期小腹胀痛，得热则减，痛甚则恶心欲吐，手足逆冷。经后白带偏多，腰酸乏力，现月经将尽，腰腹疼痛。

【查体】　舌质淡红，苔薄白，脉沉略滑。

【诊断】　痛经。

【辨证】　血瘀气滞，不通则痛。

【治法】　调理气血。

【方药】　醋柴胡9g，当归10g，川芎8g，赤芍、白芍各10g，乌药10g，香附10g，延胡索10g，刘寄奴10g，炒枳壳10g粉甘草6g。3剂，水煎服。

二诊（4月8日）：昨日经至，量少色暗，小腹痛较上日为轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉滑，治宜活血化瘀止痛。处方：当归12g，香附10g，醋柴胡9g，赤芍、白芍各10g，延胡索10g，刘寄奴15g，益母草12g，炒枳壳10g，白芷10g，藁本12g，甘草6g。4剂，水煎服。

三诊（4月12日）：腹痛已解，月经已净，唯感腰酸乏力，烦躁易怒。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。嘱其服归芍地黄丸、加味逍遥丸，每日各1丸。至下次月经来潮时改服二诊方4剂。

如此治疗3个月，痛经症状消失，经期及经量、色、质均正常，随访至今未复发。

【按语】　《医宗金鉴》“凡经来腹痛，若因气滞血者，则多胀满，因血滞气者，多疼痛”。本例患者经期小腹痛胀，按之尤甚，则属血瘀气滞，不通而痛。“血实者宜决之”，故治以活血化瘀，调畅气机，选用益母草、当归、刘寄奴活血化瘀，柴胡、香附、枳壳理气通滞，对于白芷、藁本，哈老认为其活血止痛作用较好，尤可应用于妇科疾患。正如《本草纲目》所述“白芷……破宿血，补新血……妇人血风眩运，翻胃吐食。”“藁本主治妇人症瘕，阴中寒肿痛……”诸药合用以达到化瘀通滞调经止痛的目的。痛止后运用归芍地黄丸、加味逍遥丸益肾和营，疏肝理气，养血调经，缓以善后，遂使数年痼疾得以痊愈。

[选自孙文墅.哈荔田教授验案三则.陕西中医函授，1991，5：1]

2.朱南松医案——冲任不足，瘀阻气滞

李某，24岁，未婚。

【初诊日期】　1983年3月18日。

【主诉】　痛经3年。

【现病史】　月经初潮12岁，经期7天，周期30天，量中，有痛经。近3年经量偏多，腹痛较甚，伴有膜样块物排出。末次月经3月5日，经后神疲畏寒，腰脊酸楚。

【查体】　舌淡，苔薄腻，脉沉细。

【诊断】　痛经。

【辨证】　冲任不足，瘀阻气滞。

【治法】　活血理气，养血调冲。

【方药】　当归12g，赤芍、白芍（各）9g，川芎4.5g，焦山楂9g，鸡内金9g，青皮、陈皮（各）4.5g，广木香、紫石英（各）15g，失笑散（包煎）12g，血竭粉（吞）12g。7剂。

二诊（3月25日）：症如上述，舌淡偏暗，苔腻少津，脉细迟。再宗原法进治。

初诊方去鸡内金、广木香、陈皮、紫石英，加入三棱9g，莪术9g，参三七粉（包吞）2g。7剂。

三诊（4月1日）：月经周期将近，脉舌同上，防经来腹剧痛、量多，再宗前法化瘀散膜，止血止痛。

当归9g，赤芍、白芍（各）9g，焦山楂9g，炮姜炭4.5g，熟大黄炭4.5g，仙鹤草15g，益母草12g，失笑散（包）12g，血竭粉（吞）2g，三七粉（吞）2g。7剂。

四诊（4月8日）。周期已至未转，尚无腹痛预感，舌脉同上，再宗法增进。

上方去当归、赤白芍，加入青皮6g，净乳香、没药（各）3g。7剂。

五诊（4月29日）：月经4月16日，落后11天，经量较原减少，排出物呈碎块，6天净。舌暗，苔薄腻，脉弦细。病程历时已久，肝肾阴虚，经后宜扶脾养肝益肾。

白术、白芍（各）9g，生地黄、熟地黄（各）9g，当归9g，川芎4.5g，枸杞子12g，菟丝子12g，续断12g，狗脊12g，桑寄生12g，太子参12g。7剂。

按上法调治3个月痛经痊愈，膜块消失，月经正常。

【按语】　膜性痛经的病因病机不外气滞瘀阻，以每转腹痛，有大小不等瘀块及膜状块物随经血排出，块下则痛减或消失为主症。本例未及二七经转，肾气未充。冲任不足，经血偏多3年，阴血耗损，经后气血两虚之象较明显，为虚实夹杂证。在治疗上经前应活血化瘀散膜为主，经期祛瘀止血、通涩并用，旨在化瘀散膜止痛，而不使阴血过于耗损，经后则以益气养血，调补肝肾为法。方中四物汤养血活血，益母草活血化瘀，配仙鹤草养血止血，血竭粉化瘀行血止痛，配参三七粉化瘀血，均为通涩并用对药；失笑散、炮姜炭、熟大黄炭亦为化瘀止血要药，青皮、山楂肉、鸡内金则疏肝和胃消积。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

3.朱南松医案——冲任不足，寒凝气滞

郭某，14岁，未婚。

【初诊日期】　1983年2月2日。

【主诉】　痛经1年。

【现病史】　12岁月经初潮，周期尚准，量中无痛。13岁经剧烈运动，饮冷乃经量减少，此后每转腹痛。末次月经1月1日，近日腹胀隐痛。

【查体】　舌淡红，苔薄腻，脉沉细。

【诊断】　痛经。

【辨证】　冲任不足，寒凝气滞。

【治法】　温经散寒，理气止痛。

【方药】　当归12g，赤芍12g，川芎4.5g，桃仁、红花（各）9g，枳壳6g，陈艾叶6g，制香附9g，玄参6g，小茴香3g。4剂。

二诊（2月9日）：经水2月2日转，腹痛减轻，量中色暗红，夹有小血块，已将净止，现感神疲乏力。舌淡红，苔薄腻，脉细。肾气不足，寒凝气滞，经后宜益肾养血调经。

党参12g，黄芪12g，肉苁蓉12g，当归12g，枸杞子12g，桑寄生12g，菟丝子12g，川芎4.5g，生地黄、熟地黄（各）9g，白术、白芍（各）9g，甘草4.5g。7剂。

三诊（7月13日）：随访近5个月痛经已痊愈。

【按语】　患者肾气初盛未充，冲任不足，寒邪凝滞，气机不畅。初诊经期将近，气滞症状明显，宗先贤“寒则温之”“通则不痛”之旨，予温经散寒，理气止痛之法调治，以艾附暖宫丸加减投治。方中四物汤以养血止血，桃仁、红花活血通络，小茴香、艾叶温宫暖胞；香附、枳壳、玄参理气止痛。二诊经水已转未净，腹痛轻减，因青春期少女经后还应固本为法，故予益肾养血，调理冲任。用党参、黄芪、白术、甘草、健脾益气，四物汤养血，桑寄生、肉苁蓉、枸杞子、菟丝子益肾调冲。三诊时诉痛经已平5个月，随访经事亦正常。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]