经间期出血-中医妇科诊疗思维

第七节　经间期出血

在两次月经中间，出现周期性的少量阴道流血者，称为“经间期出血”。其特点是阴道流血发生在经间期，即氤氲之时，且量甚少，一般1～2天即自止。在明代以前，已认识此期是女子受孕的“的候”，应相当于“排卵期”。因此，西医之排卵期出血可参照本病治疗。慢性盆腔炎或放环后也会出现类似阴道出血。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

本病的发生与月经周期中的气血阴阳消长转化有密切关系。主要病因病机是阴虚、湿热或血瘀引动阳气，使阴阳转化不协调，损伤阴络，冲任不固，血溢脉外，遂发生经间期出血。当阳气潜藏，阴阳达到平衡，出血乃止。

月经周期中气血阴阳的消长转化具有月节律，与自然界的月相圆缺和海潮涨落相似，周而复始，循环往复。月经的来潮标志着一个新的周期开始，经血下泄后，阴血偏虚，故经后期精血渐充，阴血渐复，是阴长之期。经间期则由阴转阳，精化为气，阴转为阳，氤氲之状萌发，“的候”到来，是月经周期中阴阳转化之重要时期。此时，若阴阳顺利转化，则达到新的平衡。若转化不利，阴阳失衡，热扰血海，则有动血之虞。

1.肾阴虚　禀赋不足，天癸未充，或欲念不遂，阴精暗耗，或房劳多产，精血耗损，肾阴不足，虚火偏盛，氤氲之时，阳气内动，虚火与阳气相燔，热扰冲任，损伤阴络，迫血妄行。若阴虚日久，阴损及阳，统摄无权，血海不固，则反复发作。

2.湿热　情怀不畅，肝气郁结，横逆犯脾，脾失运化，水湿停滞，流注下焦，蕴而生热。经间期阳气内动，引动湿热，热扰冲任，以致出血。

3.血瘀　经期产后，失于调摄，瘀血内留，阻滞冲任胞脉；或七情所伤，气机阻滞，血行不畅，久而成瘀，氤氲之时，阳气内动，瘀血与之搏于冲任，血不循经，以致出血。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：多见于青年女子，可有月经不调史，或堕胎、小产史。

②症状：在两次月经中间，一般是月经周期的第12～16天出现少量阴道流血，持续2～3天或数天则自止，反复发生。可伴腰酸，一侧少腹胀痛，乳房胀痛，或带下增多，质黏透明如蛋清样，或赤白带下。

③检查：妇科检查：宫颈黏液透明，呈拉丝状，夹有血丝。其他检查：测量基础体温，在高、低温相交替时出血，一般在基础体温升高后则出血停止，亦有高相时继续出血；血清雌、孕激素水平通常偏低。

（2）鉴别诊断

①月经先期：月经先期的特点是周期的缩短，经量正常，或伴有经量过多、过少，在基础体温由高温下降时出血；而经间期出血较月经量少，出血时间有规律地发生于基础体温的高低温交替时。

②月经过少：月经过少的特点是每次月经量均明显减少，甚或点滴而下；经间期出血则发生在两次正常月经的中间。

③赤带：无周期性，持续时间较长或反复发作。应了解是否有接触性出血。妇科检查可见宫颈糜烂、赘生物；经间期出血有周期性，一般2～3天可自行停止。

2.辨证思维　本病的辨证要点是根据出血的量、色、质，结合全身症状与舌脉辨虚实。若出血量少，色鲜红，质黏者，多为肾阴虚证；若出血量稍多，赤白相兼，质稠者，多为湿热证；若出血量时或稍多时或甚少，色暗红，或紫黑如酱，则为血瘀证。临证时还需参考体质情况。

（三）治则思维

治疗原则以平衡阴阳为主，促进阴阳的顺利转化。根据阴阳互根的关系，要注意阳中求阴、补阴不忘阳。治疗时机重在经后期。一般以滋肾养血为主，热者清之，湿者除之，瘀者化之。出血时适当配伍一些固冲止血药。

（四）辨证论治

1.肾阴虚

【证候】　两次月经中间阴道少量出血，色鲜红，质黏；头晕耳鸣，夜寐不宁，五心烦热，腰膝酸软，大便秘结。舌红，苔少，脉细数。

【辨证】　经间期氤氲之时，阳气内动，肾阴不足，虚火内生，虚火与阳气相搏，损伤阴络，冲任不固，则阴道少量出血，色鲜红而质黏；阳亢于上，则头晕耳鸣；虚火扰心，则夜寐不宁，五心烦热；肾虚则腰膝酸软。舌红，脉细数为肾阴不足之征。

【治法】　滋肾养阴，固冲止血。

【主方】　两地汤合二至丸（《医方集解》）。

【处方举例】　生地黄12g，党参12g，白芍12g，麦冬9g，地骨皮9g，阿胶9g，女贞子12g，墨旱莲12g。

2.湿热

【证候】　两次月经中间阴道少量出血，色深红，质黏腻；平时带下量多，色黄，小腹作痛，神疲乏力，胸胁满闷，口苦纳呆，溺黄便溏。舌红，苔黄腻，脉滑数。

【辨证】　湿热蕴结于任带下焦，经间期阳气内动，引动湿热，扰动冲任、血海、胞宫，固藏失职，则阴道少量出血；湿热与血搏结，则色深红，质黏腻；湿热蕴结胞宫，则小腹作痛；湿热下注，任带失约，则带下量多而色黄；湿阻经络，则神疲乏力；湿热熏蒸，则胸胁满闷，口苦纳呆。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。

【治法】　清利湿热。

【主方】　清肝止淋汤（《傅青主女科》）去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。

【处方举例】　当归12g，白芍9g，生地黄9g，牡丹皮12g，黄柏9g，牛膝9g，制香附9g，小蓟9g，茯苓12g。

3.血瘀

【证候】　经间期出血量时或稍多，时或甚少，色暗红，或紫黑如酱，少腹胀痛或刺痛；情志抑郁，胸闷烦躁。舌暗或有瘀斑，脉细弦。

【辨证】　瘀血阻滞于冲任，经间期阳气内动，与之相搏，脉络损伤，血不循经，则经间期出血；瘀血内阻，则出血量时或稍多，时或甚少，色紫暗；气血阻滞，则少腹胀痛或刺痛；气机不畅，故情志抑郁；舌暗或有瘀斑，脉细弦，均为气血瘀滞之征。

【治法】　化瘀止血。

【主方】　逐瘀止血汤（《傅青主女科》）。

【处方举例】　生地黄12g，大黄8g，赤芍9g，牡丹皮9g，当归9g，枳壳9g，桃仁10g，龟甲15g。

（五）病程观察

1.在阴虚证型中，若阴虚及阳，阴阳两虚，经间期出血反复不愈，量稍多，色淡红，质稀，神疲乏力，夜尿频数，舌淡红，苔白，脉细者，治宜滋肾助阳，固摄止血。方用大补元煎（方见月经后期）。

2.在湿热证型中，若出血增多，宜去牛膝、当归，加侧柏叶、荆芥炭以止血；带下多而黄稠，则加马齿苋、椿根皮以清热化湿。(www.xing528.com)

3.在血瘀证型中，若出血偏多时，宜去赤芍、当归尾，合失笑散以祛瘀止血；若少腹痛甚，则加延胡索、香附以行气止痛；若兼湿热、带下黄者，加薏苡仁、红藤、败酱草以清利湿热；若兼脾虚，纳呆便溏者，去生地黄、桃仁、大黄，加白术、陈皮、砂仁以健脾和胃；若兼肾虚，腰膝酸软者，加续断、桑寄生、莵丝子以补益肾气。

（六）预后转归

本病经适当治疗，多数预后良好。若迁延日久，出血量增加、持续时间延长者，可发展为月经不调、崩漏，亦可影响受孕，引起不孕症。

（七）预防与调护

1.经间期出血因出血量少，患者常常疏忽轻视，不予治疗，但反复出血，可影响脏腑、气血功能，也可能影响受孕或引起流产，故应鼓励患者积极治疗。

2.要重视经期卫生保健知识，月经中期出血虽然量少或似赤带，但宫颈口略开，如果不避开房事，有可能细菌上行感染，导致子宫内膜炎或附件炎，一旦发现房事后下腹疼痛，黄带增多或有发热，应速用清热消炎药，防止炎症扩散。

3.本病阴道出血发生在排卵期，即经前14天左右，故服药或针灸等治疗都要在排卵期以前开始，才能防止排卵期出血。如果等待阴道出血时才进行治疗，只能起到消极的止血，故把握治疗时间也很重要。

（八）疗效评定

1.治愈　治疗后连续3个月经周期无中期出血，即为治愈。

2.好转　月经周期无中期出血，偶有反复者。

3.未愈　仍有月经周期中期出血，甚至发展为崩漏等。

二、名家医案

1.哈孝贤医案——阴虚血热，湿热下注

李某，女，23岁，未婚。

【就诊日期】　2002年5月26日。

【主诉】　少量阴道出血2天。

【现病史】　1年多来每于两次月经之间，阴道即有少量出血，色时红时褐，持续3～4天。平素月经提前，经期5～6天，量多，色红，质黏稠，时有血块，末次月经5月11日。月经前后带多质稠，色微黄。刻诊：阴道出血2天，量少色深红，腰酸乏力，胃纳不佳。

【查体】　脉濡滑，舌红，苔黄微腻。

【诊断】　经间期出血。

【辨证】　阴虚血热，湿热下注。

【治法】　滋阴清热，祛湿止血。

【方药】　桑寄生30g，熟地黄、白薇各20g，地骨皮、龟甲、黄柏、大蓟、小蓟各15g，知母12g，仙鹤草30g，椿根皮20g，香附6g，焦三仙各10g。7剂，水煎服。

二诊：药后带下量少，6月1日阴道少量出血，色红，一日尽。腰酸乏力减轻，胃纳和。刻诊：阴道无出血，口干，脉沉细滑，舌红苔略黄。再拟疏肝理气，清热利湿。处方：桑寄生30g，生地黄、地骨皮、牡丹皮各15g，白薇、丹参各20g，茯苓、猪苓各12g，黄芩、黄连各9g，柴胡、橘叶、炒荆芥、甘草各6g。7剂，水煎服。

三诊：上方服后口干除，腰酸去，白带较前减少。刻诊：带下稍多，色微黄，余无不适。脉左沉滑右沉细，舌淡红苔白。予以养阴清热，凉血利湿法。处方：熟地黄、麦冬、北沙参各20g，当归、白芍、牡丹皮、地骨皮各9g，牛膝、茯苓各15g，车前子20g（包煎），香附、大腹皮各6g。4剂。嘱月经尽后先服加味逍遥丸5天，继服初诊方5剂，经前服知柏地黄丸5天。

守此法调理3个月，经量、经期正常，经间期未再出血。

【按语】　本例经间期出血，伴有经期提前，量多，腰酸乏力，证属肝肾不足，肝经郁热。经期前后带多质稠，月经亦黏稠，舌苔黄微腻，是湿热下注之象；平时湿热蕴于冲任，于排卵之时，阳气内动，引动湿热，湿热下注，则见带下量多，湿热入于血络，迫血妄行，故见经间期出血。治用桑寄生、熟地黄、龟甲、白薇、地骨皮滋阴清热，黄柏、知母、椿根皮清热利湿；仙鹤草、大蓟、小蓟凉血止血，全方使肝肾得以滋补，湿热得以清利，则冲任调和，血循常道。后加车前草、大腹皮、茯苓等利湿通络之品，使水道通畅，给邪以出路。

[选自王桂萍.哈孝贤教授从湿论治妇科疾病验案举隅.天津中医学院学报，2004，23（3）：154]

2.蔡小芬医案——营阴不足

曾某，女，28岁，未婚。

【就诊日期】　2005年5月12日。

【主诉】　经间期出血5年。

【现病史】　14岁初潮，月经周期30天，经期7天。Lmp：4月21日，经间期出血，由来5年，略感疲惫。

【查体】　苔薄黄，边尖赤，脉细。

【诊断】　经间期出血。

【辨证】　营阴不足。

【治法】　滋养阴，调冲任。

【方药】　茯苓12g，生地黄10g，川石斛10g，路路通10g，降香片3g，炙龟甲1g，麦冬12g，女贞子12g，淫羊藿12g，墨旱莲12g，肉苁蓉10g，赤芍、白芍（各）10g。7剂，水煎服，日1剂。嘱经净后服。

二诊：Lmp：5月21日，中期将届，仍感疲惫，余无所苦，舌质红，脉细。再拟育肾调理。

处方：云茯苓12g，生、熟地黄（各）10g，制香附10g，炙龟甲10g，鹿角霜10g，女贞子10g，墨旱莲12g，淫羊藿12g，麦冬12g，泽泻10g，肉苁蓉10g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：服12剂药后，经间期未下红，经期将届，量偏少，腰微酸，疲惫乏力，脉略细，苔薄黄，边尖赤，拟调冲任。

处方：炒潞党参12g，制黄精12g，炒当归10g，生熟地黄（各）10g，茯苓12g，炒怀牛膝10g，川芎10g，白芍10g，炒杜仲10g，川续断10g，制香附10g，女贞子10g。7剂，水煎服，日1剂。

上法继续治疗1个月后，经间期出血已除，基础体温上升略迟，经行疲惫，嘱继续调理。

【按语】　妇女以血为本，月经以血为用，经血乃阴精所化，冲任所主，排卵期由于经血已净，血海空虚，冲任虚损，而后经气渐积，血海渐充，因此在排卵期，正是由虚至盛，由阴转阳，阴阳交接之转折期，若本为阴血不足体，则蕴结之时，阴不及阳，阳气内动，损伤阴络而出血。经间期血海的固藏本弱，受此扰动，影响固摄，或阴虚火旺迫血妄行，导致出血。治宜育肾，调理冲任。方中生地黄、川石斛、炙龟甲、麦冬、女贞子、墨旱莲培补肾阴；淫羊藿、肉苁蓉温补肾阳，俾阳中求阴；赤白芍、路路通、降香片祛瘀通络，调理冲任；云茯苓健脾益气，全方共奏补肾调冲之功。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]