月经过少症状分析及预后

第五节　月经过少

月经周期基本正常，经量明显减少，甚至点滴即净；或经期缩短不足2天，经量亦少者，均称为“月经过少”。属月经病。月经过少常与月经后期并见，常伴体重增加。本病发生于青春期和育龄期者可发展为闭经，发生于更年期者则往往进入绝经。本病相当于西医的功能失调性子宫出血病、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、或人工流产手术后宫腔粘连或大失血后等疾病。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要机制为精亏血少，冲任气血不足，或痰湿阻滞，冲任气血不畅，血海满溢不多而致。常见的分型有肾虚、血虚、血瘀和痰湿。

1.肾虚　先天禀赋不足，或房劳久病，损伤肾气，或屡次堕胎，伤精耗气，肾精亏损，肾气不足，冲任亏虚，血海满溢不多，遂致月经量少。

2.血虚　数伤于血，大病久病，营血亏虚，或饮食劳倦，思虑过度，损伤脾气，脾虚化源不足，冲任气血亏虚，血海满溢不多，致经行量少。

3.血瘀　经期产后，余血未净之际，七情内伤，气滞血瘀，或感受邪气，邪与血结，瘀滞冲任，气血运行不畅，血海满溢不多，致经行量少。

4.痰湿　素多痰湿，或脾失健运，湿聚成痰，痰阻经脉，血行不畅，经血减少。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①症状：每次经行血量明显减少，不足30ml，甚或点滴即净，或经行持续时间仅1～2天，经量亦较少者。

②检查：妇科检查：可无明显异常，或子宫略小。其他检查：垂体、卵巢激素测定有助于诊断高泌乳素血症、高促性腺激素血症；B超、子宫造影或宫腔镜检查可诊断子宫大小、形态的异常，如子宫发育不良、子宫纵隔、单角或双角子宫；有宫腔手术或结核病史的妇女应注意检查有无宫腔粘连或子宫内膜的损伤，宫腔镜或刮取子宫内膜病理检查有助诊断。

（2）鉴别诊断

①经间期出血：经间期出血的出血量一般较月经量少，发生在两次月经中间（即排卵期），结合BBT测定，多能鉴别。

②激经：部分妇女在早期妊娠期间仍每月按时少量行经，称为激经。可见于月经规律者，可有早孕反应，妊娠试验和B超检查有助鉴别。

病因病机示意图

2.辨证思维　以经量的明显减少而周期正常为辨证要点，也可伴有经期缩短。治疗须分辨虚实。虚者有肾虚和血虚；实者有血瘀和痰湿。若失治、误治，可发展为闭经。

（三）治则思维

治疗重在养血行血调经。虚者补肾养血调经，或补血益气以滋经血之源；实者疏通经脉，祛瘀化痰，以畅血行。

（四）辨证论治

1.肾虚

【证候】　经行量少，经色淡暗；伴面容憔悴，头晕耳鸣，腰骶酸软冷痛，小腹凉，夜尿多。舌淡暗，苔薄白；脉沉细，尺脉无力。

【辨证】　禀赋不足，肾气虚衰，天癸至而不盛，精血亏虚，血海满溢不足，则经行量少，色淡无光泽；精亏血少，脑髓失养，故头晕耳鸣。腰为肾府，肾阳不足，命门火衰，则腰骶酸软冷痛；膀胱、小腹失煦故小腹凉，夜尿多。舌淡脉沉皆为肾虚之征。

【治法】　补肾填精，养血调经。

【主方】　归肾丸（《景岳全书》）。

【处方举例】　熟地黄12g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，当归9g，枸杞12g，杜仲12g，菟丝子15g。

2.血虚

【证候】　经血量少，经色淡红，质稀薄；伴面色萎黄，头晕眼花，心悸气短，经行小腹绵绵作痛。舌淡红，苔薄；脉细弱。

【辨证】　阴血亏乏，冲任气血不足，血海难以满溢，则经行量少，色淡质稀；血虚不荣肌肤则面色萎黄，血虚上不能荣养清窍则头晕眼花，血虚心神失养则心悸气短，血虚经行胞脉失养则小腹绵绵作痛，舌淡红、苔薄、脉细弱均为血脉虚损不足之象。

【治法】　养血调经。

【主方】　滋血汤（《证治准绳·女科》）。

【处方举例】　人参12g，山药9g，黄芪12g，白茯苓9g，川芎9g，当归12g，白芍9g，熟地黄12g。

3.血瘀

【证候】　经血量少，色暗红，或夹有小血块；小腹胀痛不适，经行后痛减，或伴胸胁胀痛，腰骶疼痛。舌紫暗，有瘀斑或瘀点；脉沉涩或沉弦。

【辨证】　瘀血内停，冲任不畅，故经行量少，色暗有块；瘀在小腹，气机受阻，则小腹胀痛，经行后瘀阻稍缓则痛减；瘀在胸胁、腰骶故胸胁胀痛，腰骶疼痛。舌脉所见均为血脉瘀滞之征。

【治法】　活血化瘀，养血调经。

【主方】　桃红四物汤。

【处方举例】　桃仁9g，红花9g，熟地黄12g，川芎9g，当归12g，白芍9g。

4.痰湿

【证候】　经血量少，色淡红，质黏稠或夹杂黏液；形体肥胖，胸脘满闷，倦怠乏力，或带下量多。舌体胖大，边有齿痕，苔白腻；脉弦滑。

【辨证】　脾虚运化失常，水湿不化，聚而成痰，痰湿阻滞冲任胞脉；气血运行受阻，则经行量少，色淡；痰湿随经血下行，则经血色淡，夹有黏液；痰湿壅盛则形体丰满；痰湿停留于经脉，阻碍气机则胸脘满闷，倦怠乏力；痰湿下注任带则带下量多。舌脉所见均为痰湿内停之征。

【治法】　燥湿化痰，活血调经。

【主方】　二陈加芎归汤（《万氏妇人科》）。

【处方举例】　陈皮12g，茯苓9g，当归9g，川芎6g，香附12g，枳壳9g，半夏9g，甘草6g，滑石9g。

（五）病程观察

1.在血虚证型中，若患者面色苍白，贫血较重，则重用黄芪，以速固无形之气，气固则血生；食少纳呆加砂仁、鸡内金、陈皮以行气消滞；经血点滴即止，加山茱萸、枸杞、阿胶以养血填精；心悸失眠加炒枣仁、首乌藤以养心安神。

2.在肾虚证型中，若小腹凉，夜尿多，手足不温，加淫羊藿、巴戟天、肉桂、益智仁以温补肾阳；若五心烦热，舌红者，加女贞子、玄参、龟甲胶以滋养肾阴；若咽干口燥，潮热汗出，加天花粉、知母以养阴清热。

3.在血瘀证型中，若胸胁小腹胀满，加枳壳、香附、川楝子以行气止痛；小腹冷痛，加肉桂、炮姜以温经通络；若咽干口苦身热，加黄芩、牡丹皮以凉血活血；若神疲乏力，加黄芪、人参、白术以健脾益气。

（六）预后转归

月经过少伴月经后期者，可发展为闭经甚至不孕。本病属器质性病变者，病程较长，疗效较差。月经过少伴月经后期者要与流产或宫外孕鉴别，不可疏忽，以免耽误病情。

（七）预防与调护(www.xing528.com)

1.经期应注意保暖，不宜冒雨涉水，不宜过食生冷寒凉，以免因寒而滞血。

2.保持心情舒畅，避免情志刺激。

3.节制房事，节制生育，避免流产手术损伤。

（八）疗效评定

1.治愈　月经量恢复正常，各项检查正常。

2.好转　月经量明显增多，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　月经量仍少，发展为闭经，甚至不孕。

二、名家医案

1.朱南松医案——肝肾耗损，精血衰少，冲任失调

沈某，34岁，已婚，记者。

【初诊日期】　1993年2月17日。

【主诉】　月经过少4年余。

【现病史】　患者1984年婚后当年受孕因故人工流产。1986年8月顺产1胎，婴儿窒息而夭折，自1988年始终经量较少，1989、1990年再次受孕均难免流产而行刮宫术。近4年月经过少，血色暗褐色，每次仅卫生巾5～6片，伴头晕神疲。末次月经1月22日，2天即净，便调。

【查体】　舌暗，苔薄，脉沉细弱。

【诊断】　月经过少。

【辨证】　肝肾耗损，精血衰少，冲任失调。

【治法】　滋养肝肾，调补精血。

【方药】　当归15g，丹参15g，赤芍12g，生地黄、熟地黄（各）12g，制黄精12g，淮山药12g，山茱萸9g，党参12g，白术9g，茯苓12g，炙甘草6g。7剂。

二诊（2月26日）：末次月经2月19日，时感头晕神疲，夜寐欠安，舌质红，苔薄，脉细。

肝肾不足，气阴两虚。治宜补益肝肾，调补冲任。

当归12g，生地黄、熟地黄（各）12g，菟丝子12g，桑椹12g，枸杞子12g，怀山药12g，山茱萸9g，太子参15g，黄芪12g，巴戟天12g，肉苁蓉12g。7剂。

三诊（3月5日）：适逢月中，身疲腰酸，夜寐欠安，口干引饮。舌质红，苔薄，脉细。治宗原法，仍以上方出入。

上方去巴戟天、肉苁蓉，加杜仲12g，续断12g，狗脊12g。14剂。

四诊（3月19日）：经期将近，身疲腰酸，大便溏薄，夜寐欠安。舌质红，苔薄，脉沉细。肝肾不足，气阴两虚。治宜益气养阴，调补冲任。

当归12g，熟地黄12g，川芎6g，白术、白芍（各）9g，党参15g，黄芪15g，怀山药12g，菟丝子12g，覆盆子12g，巴戟肉12g。7剂。

五诊（3月26日）：末次月经3月21日，量较前增多，约用1包卫生巾，血色亦转红，4天净止，伴头痛，小腹隐痛，大便欠实，夜寐梦扰。舌质淡红，苔薄，脉细。肝肾不足，胞宫虚寒。治宜健脾益肾，调补冲任。

焦潞党12g，炙黄芪12g，焦白术9g，当归12g，熟地黄12g，枸杞子12g，菟丝子12g，覆盆子12g，炒淮山药12g，补骨脂12g，炒续断12g，制狗脊12g。7剂。

六诊（4月7日）：症如前述，脉舌详前，仍从原意调治。

上方去焦白术、覆盆子、续断、狗脊，加淮小麦30g，炙甘草6g，巴戟天12g，淫羊藿12g。7剂。

七诊（4月16日）：经行量少，调治好转，便时溏，已临经前。舌质红，苔薄。肾气不足，肝血耗损，脉络失和，拟健脾益肾，养血和络。

党参9g，白术6g，茯苓12g，炙甘草6g，淮小麦30g，淮山药12g，当归12g，熟地黄12g，制狗脊12g，炒续断12g。7剂。

八诊（4月23日）：经水4月18日转，量增多已近正常，3天净止。经后夜寐欠安，精神疲倦。舌质淡红，苔薄，脉细。经净后仍宜益气养血。

党参12g，白术9g，茯苓12g，炙甘草6g，当归12g，熟地黄12g，砂仁3g（后下），巴戟天12g，淫羊藿12g，谷芽、麦芽（各）9g，淮小麦30g。14剂。

九诊至十一诊，基本如前法增损调治，末次月经5月16日，经量亦为正常，大便已实，诸证亦平。

【按语】　经血源于水谷精气，化生于脾，总统于心，藏受于肝，离泄于肾，脏腑安和，血海满盈，经水自调，今患者婚后受孕即行人工流产术，肝肾耗伤。而后顺产一胎，婴儿夭折，情志受郁，肝脾不和，气血难以复原。继之又两度堕胎，精血日益衰竭，经源匮乏，以致经行量少、色淡，伴神疲腰酸，大便溏薄，脉沉细弱。经健脾益肾，滋养肝血，调治2个月，脏腑安和，气血渐充，经量已见增加，血色转红，而告痊愈。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]

2.丁启后医案

熊某，女，33岁，已婚。

【就诊日期】　2005年2月20日。

【主诉】　人工流产后月经减少8个月。

【现病史】　8个月前妊娠50天时行人工流产术，手术顺利，流血6天净。术后月经40余天复潮，量少色暗，用纸半包，3天净（术前用纸1包多，周期30天左右）。自此经来常推后10余天，经量渐进性减少。就诊时经净3天，末次经来呈点滴状，2天净，未用纸垫（Lmp：2005年1月15日）。间或在经前服过“当归丸”“乌鸡白凤丸”等无效。3个月前开始时感乳胀并挤出少量乳汁，到某医院查内分泌，诊为“高催乳激素血症”。建议用“溴麦角隐亭”未执行。就诊时见其面有暗斑，表情抑郁，感腰酸不适，四肢不温，时面浮肢肿，乳房胀痛，仍可挤出少量乳汁。

【查体】　舌淡暗苔白，脉沉细无力。妇科检查、B超检查无异常发现。

【诊断】　月经过少。

【辨证】　肾虚肝郁。

【治法】　补肾助阳，调理气血。

【方药】　拟肾气丸加味。

处方：熟地黄15g，山药15g，肉桂10g，制附子（先煎）15g，泽泻15g，茯苓15g，山茱萸12g，牡丹皮12g，桃仁15g，红花12g，怀牛膝12g，生麦芽60g，川楝子15g，水煎服，日1剂，半月后复诊。

二诊（2005年3月5日）：服上药后手足逆冷减轻，乳胀次数减少，乳汁挤出量减少变稀薄，上方持续服用1个月。

三诊（2005年4月10日）：乳汁已不能挤出，乳房不胀，月经40天来潮，量稍增，色转红，用纸2张。Lmp：2005年4月5日。上方去牡丹皮、红花，加菟丝子15g，当归15g，川芎15g，服至月经来潮后。

四诊（2005年5月15日）：月经35天来潮。Lmp：2005年5月10日。量增多，用纸5张，色鲜红，乳房未有乳汁挤出，余症好转，面斑变淡，舌淡，苔薄白，脉细。上方服至经来。

五诊（2005年6月20日）：月经32天来潮，用纸1包，4天净，无乳汁挤出，嘱其少食生冷，停止服药。

【按语】　高催乳激素血症以月经少、稀发甚至闭经、不孕、溢乳为主要特征，中医认为月经过少可因“精血稀少”“亡其津液”等所致，正如《证治准绳·女科·调经门》指出：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”患者为多孕多产，屡伤肾气精血，8个月前人工流产术后肾气更伤，致肾虚精血不充，血海不能按时满溢，经来推后量少；因月经量少，服药疗效不佳，致气机郁滞，气血不循常道下注冲任胞宫，上行变为乳汁溢出；面有暗斑，表情抑郁，感酸不适，四肢不温，时面浮肢肿，乳房胀痛，均为肾阳虚亏肝郁之证候。故用古方“肾气丸”略出入为主，方中肾气丸温肾助阳；桃仁、红花活血化瘀；怀牛膝引血下行；生麦芽回乳，川楝子疏肝理气，防补药之腻。全方共奏补肾助阳，调理气血之功，故治疗3个月获效。治疗特点为抓住“肾主月经”“阴阳互根”，选方用药。