消化性溃疡中重要的辨证

消化性溃疡是消化系统的常见病、多发病，以上腹部出现慢性周期发作的钝痛或灼痛、症状轻重与进餐明显有关为特点。本病总发病率可占人口的10%～12%，任何年龄均可发病，但以20～50岁青壮年的发病率较高，男性多于女性。本病发生的部位多在胃和十二指肠，又称胃及十二指肠溃疡。

中医将本病归属于“胃脘痛”、“心痛”、“吐酸”的范畴。

本病的病因与情志所伤，饮食劳倦，脾胃虚弱等因素有关。长期体力和脑力劳动过度，伤脾耗气，运化迟滞，气血失畅，胃膜不生，也是发生本病的重要因素。

溃疡的病机主要是由于七情刺激，特别是忧思恼怒，引起肝胃不和，土虚木横，气滞血瘀，以及长期饮食不节，劳倦内伤，病久不愈，导致脾胃虚弱，气血失调，同时依据病人的体质趋向、病情的深浅及治疗的反应，虚证可能从寒化或热化，若从寒化，脾胃气虚进一步发展为脾胃虚寒；若从热化，则引起肝胃阴虚，虚热内生，出现脾胃虚热。不论是虚寒，抑或虚热，均会导致脉络瘀阻，表现为兼见血瘀，在少数情况下，亦可兼见夹痰湿，或夹食滞，各类证候之间，常相互关联和影响，因此应结合病情注意观察分析，抓住重点灵活地进行辨证论治。

本病的治疗多以疏肝理气，温中健脾，养阴益胃，化瘀活血，清热解毒，和胃止痛，调理寒热为主。治疗的目的在于缓解疼痛，促进溃疡愈合，减少复发和避免并发症的发生。

［证治述要］

本病的治疗应将辨病与辨证相结合，审证求因，合理调治。临床治疗，多以疏肝理气，温中健脾，养阴益胃，化瘀活血，清热解毒，和胃止痛，调理寒热为主。根据寒、热、虚、实、在气、在血的不同，分别施以温、清、补、泻、行气、活血等法。治疗的目的在于缓解疼痛，促进溃疡愈合，减少复发和避免并发症的发生。

1．肝胃不和　胃脘胀痛，两胁胀闷，每遇情感不遂则加重，嗳气或矢气则舒，易怒，善太息，或胸闷食少，泛吐酸水，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，和胃止痛。方用四逆散加减：柴胡9克，枳实6克，白芍12克，陈皮9克，制半夏9克，延胡索9克，乌贼骨18克，生甘草5克。水煎服，每日1剂。

2．肝胃郁热　胃脘痛势急迫，有灼热感，食入疼痛无明显缓解，或食入易痛，口干而苦，或喜冷饮，吞酸嘈杂，烦躁易怒，大便秘结，舌红苔黄，脉弦或数。治宜清肝泻热，和胃止痛。方用化肝煎加减：黄连6克（或黄芩9克），姜半夏9克，白芍15克，青皮9克，陈皮9克，牡丹皮9克，栀子9克，泽泻12克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

3．气滞血瘀　胃痛如刺如割，痛处不移，甚至疼痛剧烈，伴肢冷汗出，呕血黑便，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。治宜活血祛瘀，通络止痛。方用失笑散加减：生蒲黄9克，五灵脂9克，丹参12克，赤芍9克，白芍12克，延胡索9克，川楝子9克，乌贼骨15克，侧柏叶12克，三七3克（分二次冲服），阿胶（烊化）9克，灶心土30克，生甘草6克。水煎服，每日1剂。

4．脾胃虚寒　胃痛隐隐，喜暖喜按，得食痛减，每遇寒冷或劳累易发作或加重，或伴倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，食少，腹胀，便溏，舌质淡嫩，边有齿印，苔薄白，脉沉细或迟。治宜温中健脾，和胃止痛。方用黄芪建中汤加减：炙黄芪15克，桂枝9克，白芍12克，干姜9克，炙甘草9克，大枣4个，延胡索9克，金铃子9克，吴茱萸9克，白术12克，茯苓15克。水煎服，每日1剂。

5．胃阴不足　胃脘隐隐灼痛，空腹时加重，似饥不欲食，口干不欲饮，或伴有口干舌燥，纳呆干呕，大便干结，手足心热，舌红少津，有裂纹，少苔或花剥苔，脉细数。治宜养阴益胃。方用一贯煎加味：当归12克，生地黄12克，沙参12克，麦冬12克，川楝子12克，枸杞子9克，陈皮9克，煅瓦楞子12克，白芍12克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

［按］　治疗消化性溃疡必须结合现代医学诊疗观念，临床用药应注意以下几点：

（1）改善黏膜血流，增加黏膜屏障。活血化瘀类中药能增加黏膜组织的循环灌注，促进黏膜能量代谢，保证黏膜上皮及溃疡底部和边缘腺体迅速再生及保持黏膜微循环环境的酸碱平衡，从而提高黏膜愈合速度。中药选用较多的有虫、三七、生大黄、刺猬皮等。健脾益气类方药可通过提高消化性溃疡患者的细胞和体液免疫功能，加速溃疡面的修复和防止复发。疏肝理气和胃之品能抑制胃酸，降低胃蛋白酶活性，从而减少对黏膜的损害。行气活血药有改善溃疡微循环、增加局部血流量，从而增加黏膜屏障的功能。

（2）注重运用抗幽门螺杆菌（HP）感染的中药。在治疗溃疡病中，根除HP已成为当前研究的热点，随着大量调查资料表明，约20%胃溃疡患者胃内有HP定植，所以一些学者提出了“无HP，无溃疡”观点。近年来许多学者在对200种不同性味作用的中药实验中，发现38种药物有不同程度的抑制HP作用。其中以黄芩、大黄、黄柏、紫花地丁、土茯苓、乌梅、三七、山楂、槟榔等的作用最大。

（3）不可忽视制酸及保护胃黏膜药物的应用。通过制酸和保护胃黏膜药物及其类似物的治疗能改善溃疡面的状况，减少复发。消化性溃疡胃酸过多者，可选①乌及散：乌贼骨、白及各30克，浙贝母12克，共研细末，每次6克，1日4次。②乌贝散：乌贼骨（刮去硬壳）80%，象贝母20%，共研细末，每次饭前30～50分钟温开水送服6克。③甘楞散：药用煅瓦楞子、甘草各等份，共研细末，饭前20分钟开水冲服，1日3次。

［常用成药］

1．健胃愈疡片　每次4～6片，每日4次。功能疏肝健脾，解痉止痛，止血生肌。主治肝郁脾虚、肝胃不和型消化性溃疡病活动期。(www.xing528.com)

2．元胡止痛颗粒　每次1克，每日3次。对消化性溃疡有理气止痛作用。

3．六味木香胶囊　每次6粒，每日2次。功能行气清热，抑酸止痛。

4．虚寒胃痛冲剂　每次1～2袋，每日2次，开水冲服。功能温胃散寒止痛。主治消化性溃疡虚寒型的胃脘隐痛，遇寒及劳累易发作者。

［精方选议］

1．三合汤　高良姜6～10克，制香附6～10克，百合30克，乌药9～12克，丹参30克，檀香6～9克（后下），砂仁3～5克。水煎服，每日1剂。

［按］　本方系著名中医学家蒲辅周之经验方。本方有温中和胃，散郁化滞，调气养血之功效。适用于胃、十二指肠溃疡所致之胃脘痛，又可用于各种慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃神经官能症等所致之胃痛。证候特点为长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉象弦或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，虚实夹杂症状并见等。可以此为临床指导。

2．脘腹蠲痛汤　延胡索、生甘草、白芍、海螵蛸、川楝子、制香附各9克，白及、蒲公英各15克，沉香曲12克。水煎服，每日1剂。

［按］　本方系当代著名中医学家何任临床经验方。该方用白芍平肝缓急止痛，甘草甘缓调和；芍甘合用名曰芍药甘草汤，能于土中泻木，缓急和中止痛，治疗胃十二指肠溃疡有效；川楝子、延胡索名曰金铃子散，有行气活血止痛之效；制香附、沉香曲、乌药行气和胃；乌贼骨制酸止痛；白及生肌有利于溃疡愈合；蒲公英为清热解毒药，抗菌谱较广，消化性溃疡多伴有胃黏膜炎症，清热解毒药有抑菌消炎、保护胃黏膜作用。全方有舒肝和胃，行气止痛，促进溃疡愈合的作用。

消化性溃疡治愈后，应防其复发，可用黄芪建中汤巩固一段时间……不宜吃酸物，因“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”，故过酸的水果、酸梅汁均不宜。食物应“热勿灼灼，寒勿沧沧”，平时宜多食粥，用糯米及山药粉煮粥常服有效。——上海第一医学院教授·陈泽霖

［康复指导］

1．保持良好精神状态，消除不良情绪。情绪不良、精神紧张可增加胃酸的分泌，影响胃肠道黏膜的血液营养供应，易致消化道溃疡出血。

2．饮食要有规律，不要嗜食零食。暴饮暴食或无规律饮食，可影响胃肠黏膜的修复。

3．注意戒烟限酒。

4．根除幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌感染是引起慢性胃窦炎的主要原因，而慢性胃窦炎与消化性溃疡密切相关，多数消化性溃疡患者合并有慢性胃窦炎存在。所以，凡有幽门螺杆菌感染的溃疡，均需与抗菌药物联合治疗，才能根治。

5．防止滥用药物。阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、泼尼松、地塞米松等都可引发溃疡病，其中以阿司匹林尤甚。

胃痛可由各种原因引起，但初起以饮食爱寒为多。既病之后，如因饮食、劳倦、寒温不调、七情所伤而经常发作，渐成慢性疾病。一般初起属实，久则虚实夹杂，寒热交错，进一步由气滞而致血瘀，故临证必须精细辨证，然后决定治法，不能草率从事。——著名中医学家、中医教育家·黄文东