解颅：病因、症状、诊断

第一节　解　颅

解颅是小儿难治性病证，以颅缝解开，头颅增大，叩之呈破壶音，目珠下垂如落日状为特征。常发生于6个月到7岁的小儿。有先天性和后天性两种。先天性解颅，多与肾精不足，骨髓空虚有关；后天引起者，其颅囟闭而复开，为疾病影响所成。本病西医学称脑积水。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

解颅的发病原因有虚有实，亦有虚中夹实。

1.虚证，指小儿禀赋不足，肾气亏损。肾主骨，生髓，脑为髓海，肾虚不能生髓主骨，以致颅囟逾期不合，颅骨解开，头颅增大。

2.亦有大病之后，肾阴耗损，水不涵木，肝火偏亢，心火上炎，蒸灼脑髓，髓热则颅缝开解，囟门宽大。常见出生后囟门已闭，而复开者。

3.脾主运化水湿，若脾运失常，则水湿停留，上溃于脑，留阻脑络，停聚颅腔，而致颅缝迅速开解，形成解颅。此为脾虚挟水饮湿浊，为虚中夹实之证。

4.亦有感受外邪，热毒壅滞，炼液成痰，痰热壅阻于脑，脑络阻塞，气血瘀滞不通，水饮停聚，积而久之，头颅增大，颅缝开解，此为实邪引起。

综上所述，解颅成因既有先天肾气不足，又有后天脾虚失调，以及髓热、风热、水湿、瘀血实邪等因素。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①头颅呈普遍性、均匀性增大，且增长速度较快，骨缝分离，前囟明显扩大而饱满，头皮青筋暴露，叩诊有破壶音，头重颈骨不能支持而下垂，两眼下视。可有烦躁，嗜睡，食欲不振，甚至于呕吐，惊厥。

病因病机示意图

②CT扫描提示脑皮质变薄，脑组面积减少，脑室增宽扩大。头颅摄片可见骨板变薄颅缝分开，蝶鞍增宽。眼底检查可见视神经萎缩或视盘水肿。

解颅若具典型的临床表现，可以明确诊断。在较大儿童，有颅内压增高征时，应考虑解颅的可能性。应当注意的是，部分颅骨缝已闭合的儿童，解颅没有头颅增大的表现。为了证实诊断和确定梗阻的部位，可进行头颅CT检查和X线摄片检查。

（2）鉴别诊断：主要与重病佝偻病头颅增大鉴别，见佝偻病。

2.辨证思维

（1）辨轻重：颅缝开解，头颅增大速度缓慢，精神萎顿，为轻证；颅缝开解，头颅迅速增大伴有烦躁不安，呕吐，抽搐为重证。

（2）辨虚实：神萎，面黄，食少便溏，颅缝开解，病程长多为虚证；头皮光急，发热气促，颅缝开解，病程短，多为实证。

解颅的辨证主要辨轻重、虚实，可从病情、病程、兼症三方面着手。病情进展缓慢，病程长，兼有精神萎顿，食少便溏者，为轻证、虚证；病情进展迅速，病程短，兼有烦躁呕吐，抽搐及头皮光急，发热气促者，多为重证、实证。

（三）治则思维

解颅以虚证为主，治疗原则为补肾生髓。本虚标实之证当审证求因，灵活辨治，同时配合外治疗法。解颅的治疗应重视健脾利水和活血化瘀法的运用。药理研究证实，利水药能降低颅内压力，活血化瘀药物能使病理状态下的血液黏稠度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原等指标有不同程度的改善或恢复正常，能增强血液循环动力，改善微循环，从而促进脑脊液的循环。此外，还能改善毛细血管的通透性，从而减少脑室内的脉络丛过多地分泌脑脊液，促进对脑脊液的吸收。两者协同应用，有助于颅内脑脊液循环的改善，临床可在辨证基础上选用。

（四）辨证论治

1.肾气亏损

【证候】　生后囟门逾期不合，逐渐加宽开解，头颅明显增大，头大颈细，头倾不定，身体瘦弱，神识呆钝，或烦躁不安，呕吐，甚至惊厥，舌淡，苔薄白。

【辨证】　多见于婴儿。由肾精亏损，脑髓不足引起。先天不足，肾气亏损，脑髓不充，致前囟不闭，头颅逐渐加宽解开，头颅增大致颈肌无力支持，故头倾不定。脑髓不充故神识呆钝。肾虚水不涵木，肝阳上亢，故烦躁不安，呕吐，甚至于惊厥。

【治法】　补肾益髓。

【主方】　补肾地黄丸加减。

【处方举例】　熟地黄10g，山茱萸10g，女贞子10g，杜仲10g，山药10g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，鹿角（先煎）10g，牛膝10g。（以3岁为例）

2.肾虚肝旺

【证候】　颅缝裂开，前囟宽大，头额青筋暴露，眼珠下垂如落日状，目无神采，神烦不安，手足心热，筋惕肉，时或瘛疭。

【辨证】　本证除表现肾气亏虚的证象以外，还表现两方面的证候，一是阴虚火旺证，如神烦不安、口干舌红、手足心热等；二是肝风内动证，如筋惕肉，时或惊叫。

【治法】　益肾平肝。

【主方】　知柏地黄丸合三甲复脉汤加减。

【处方举例】　熟地黄10g，山药10g，山茱萸10g，茯苓15g，泽泻10g，龟甲（先煎）10g，鳖甲（先煎）10g，知母10g，黄柏10g，阿胶（烊化）10g，白芍10g。（以3岁为例）

3.脾虚水泛

【证候】　头颅增大，颅缝开解不合，头皮光亮，叩之呈破壶音，目珠下垂如落日状，目无神采，面色白或萎黄，形体消瘦，食欲不振，大便稀溏，小便少，舌淡，苔白。

【辨证】　此为脾肾两虚，调摄失宜所致。脾虚不能正常运化输布，水湿内生，凝而成痰，痰湿阻于脑络致头颅增大，开解不合。脾阳不运致气血生化无源，故面色萎黄或白。脾虚不运。故大便稀溏，小便少。

【治法】　补脾利水。

【主方】　附子理中汤合五苓散加减。

【处方举例】　熟附子（先煎）9g，党参10g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，丹参10g，干姜3g，桂枝10g，甘草6g。（以3岁为例）

4.热毒壅滞

【证候】　头颅逐渐增大，颅缝开解，头皮光急，青筋暴露，囟门高突，发热，气促，面赤，唇红大便干，小便短赤，舌红，苔黄。

【辨证】　本证多由温毒时邪灼伤脑络，壅结脑府所致。气机郁结，津液失于流通，壅阻于内，故头颅增大。里热炽盛，故发热，面赤唇红，大便干，小便短赤。

【治法】　清热解毒，化瘀通络。

【主方】　犀地清络饮加减。

【处方举例】　水牛角（先煎）30g，生地黄10g，连翘10g，知母10g，生山栀子10g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，菖蒲10g，钩藤（后下）10g。（以3岁为例）

（五）病程观察

1.在肾气亏损证型中，气血虚弱，加黄芪10g，当归10g；头大颈软，加杜仲10g，续断10g；四肢抽搐，加天麻10g，钩藤（后下）10g，白芍10g；面神呆，加灵芝10g，菖蒲10g，紫河车粉3g（吞服）。

2.在肾虚肝旺证型中，烦躁不安者，加竹叶10g，山栀子10g，清泄心火；阴虚发热者加玉竹10g，白薇10g；筋惕或惊叫加天麻10g，钩藤15g，僵蚕10g；若肾虚髓热，口干舌红，手足心热者，可按《幼科发挥·胎疾》所提出的“脑者髓之海也，肾主骨髓，中有伏火，故髓热而头破，额颅大而眼愣小也，宜服地黄丸。”

3.在脾虚水泛证型中，面黄形瘦，加黄芪10g，当归10g；纳呆食少，加神曲10g，麦芽15g；大便稀溏，加山药10g，车前草30g；头皮光亮，加丹参10g，地龙10g。

4.在热毒壅滞证型中，发热面赤，加生石膏（先煎）30g，知母10g；大便秘结，加生大黄（后下）5g，生山栀子10g；抽搐者，加钩藤（后下）10g，石决明（先煎）30g。

（六）预后转归

本病轻者，解颅形成缓慢。重者颅缝迅速开解，头颅明显增大，多伴烦躁，嗜睡，甚至惊厥，预后不良。

（七）预防与调护

1.注意孕期保健，合理喂养，增强体质。

2.因脾虚水泛所致者，应控制水分摄入。

3.出现抽痉者，应及时给予处理。

（八）疗效评定

1.治愈　头颅停止增大，前囟、颅缝渐闭，神志正常。

2.好转　头颅停止增大，前囟、颅缝明显收缩，神情转清。

3.未愈　头颅继续增大，症状日趋严重。

二、名家医案

1.黄明志医案——脾虚水泛

荆某，男，1岁1个月。

【初诊日期】　2001年10月27日。

【现病史】　出生后患儿头颅逐渐增大，4个月时头围达47cm，现头围60cm，经首都医科大学儿童医院等诊断为脑积水，因不愿手术治疗而来诊。

【现症】　食欲不振，智力、运动、语言均落后于同龄儿。

【查体】　头颅异常增大，颅缝开裂，前囟膨隆，后囟未闭，头皮光亮，头皮青筋暴露，双目下垂如落日状，面色苍白，神疲倦怠。舌质淡，苔薄白，指纹淡。

【诊断】　脑积水（中医：解颅）。

【辨证】　脾虚失运，水湿上泛。(www.xing528.com)

【治法】　健脾补肾，通络利水。

【方药】　三甲散（由制龟甲、制鳖甲、炮穿山甲、鸡内金、槟榔各15g，砂仁6g，番泻叶1.5g组成）20g，起痿散（由乌梢蛇、当归各30g，地龙、全蝎、蜈蚣、虫各12g，马钱子1.8g组成）10g，分10包，每次1/3包，以白茯苓5g，薏苡仁5g，白通草5g，丝瓜络3g，煎汤送服，一日3次。服用10天后，头颅即不在增大，囟门平坦而软，续服1个月，头围缩小至55cm。坚持服用3月余，患儿头围减至51.5cm，智力、语言、运动均有不同程度的改善。

【按语】　本例解颅患儿其病机涉及三个方面：一曰：肾虚，肾精不足，髓海失充；二曰：脾虚失运，水湿不化而上泛；三曰：瘀阻脑络，脑液受阻，水聚于脑。故“精不足者，补之以味”，三甲散中龟甲、鳖甲皆至阴之味，滋阴坚肾，且富含钙质，可促进囟门、颅缝愈合，《本经》即有龟甲主“小儿囟不合”的记载，茯苓、薏苡仁、通草、丝瓜络、穿山甲，健脾利水渗湿；起痿散，活血化瘀通络，内含微量马钱子，上通督脉，直达巅顶，引药上行，通络之功著，诸药合用，共收补肾健脾，利水通络之功。

[选自都修波.黄明志教授运用三甲散的经验.陕西中医，2003，24（6）：535-536]

2.黄少华医案——脾虚水泛

陶某，男，4个月15天。

【初诊日期】　1989年8月10日。

【现病史】　患儿就诊时眼睑下垂，眼球下沉，烦躁不安，偶有呕吐，头颅明显增大，骨缝分离，前囟扩大且饱满，头皮静脉扩张，市儿童医院B超检查诊断为“脑积水”，后又经同济医院等医院确诊为“脑积水”而治疗无效。患儿指纹伏，舌苔薄。

【诊断】　脑积水（中医：解颅）。

【辨证】　脾虚水泛。

【治法】　益气健脾利水。

【方药】　防己10g，椒目6g，葶苈子5g，熟大黄3g，桂枝6g，连皮茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，炙甘草3g，生芪18g，丹参10g，半夏10g，竹茹10g，以本方为主药，加减连服3个月，患儿囟门逐渐闭合，精神、饮食好转，改用参苓白术散合己椒苈黄丸化裁以调理脾胃兼利水湿，坚持服药。

二诊（1990年10月10日）：B超检查提示“脑积水消失”，患儿脑形已完全正常，头围发育正常，仍以己椒苈黄丸合补中益气汤化裁调理。

1991年2月随访，患者智力发育及头颅形状均正常。

[选自贾雁宾.黄少华治疗脑积水经验.云南中医杂志，1991，12（4）：18]

3.汪受传医案——肾虚，水湿痰瘀阻络

某，男，2个月。

【现病史】　1999年7月16日出生。生后2个月左右发现与同龄儿相比颈软，双下肢颤抖，难以扶立。1999年9月28日在儿童医院查头颅CT示：双额颞部蛛网膜下腔积液。遂拟以小儿脑积水、脑发育迟缓予营养脑细胞、抗感染等治疗，半月未见效果。1999年12月6日复查CT，较前片无明显改变，遂于2000年1月24日来我处首次求治中医。家长诉其产时有青紫窒息史，经CPAP氧疗2天后缓解出院，出生至今无发热、抽搐等病变，但患儿每于夜间2：00时左右哭闹1～2小时。

【现症】　汗多，纳可，二便调，口不能言。

【查体】　头颈能竖立，能坐立，舌苔黄腻，脉濡。

【诊断】　脑积水（中医：①解颅；②五迟五软）。

【辨证】　肾虚，水湿痰瘀阻络。

【治法】　补肾利水，活血通络。

【方药】　淮山药10g，生地黄10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，红花5g，丹参10g，桃仁6g，川芎6g，车前子（包）10g，煅龙骨、煅牡蛎各20g，瓜蒌皮10g，葱1根。每日1剂，共服7剂，水煎服。

二诊（2000年1月31日）：证情基本如前，但夜寐渐安。治疗续前法，加用琥珀粉30g，参三七粉30g，混匀口服，每次1g，每日2次。上法出入，每10剂熬制糖浆剂600ml，每服10ml，每日3次，继服4个月。

三诊（2000年5月24日）：患儿已出生10个月，仍流涎。大便不成形，牙出4颗，近期测头围49cm，体重13kg，已能爬行，会讲“妈妈、爸爸、再见”。能与人举手打招呼、握手，能扶住物体坐起、站立较长时间，亦能短时间独站，舌质胖嫩，苔薄白，拟原方加益气药物再进。

四诊（2000年7月17日）：患儿已能独立行走3～4步，自然步态，语言有进步，好动，舌淡，苔白腻，脉濡缓。上周患扁桃体炎，发热40℃，经治疗后次日退热，近日已恢复，但食欲欠佳。证属痰浊内蒙，治以前法加石菖蒲、广郁金，另加少量麝香入散剂，豁痰泄浊、活血开窍。

五诊（2000年8月31日）：纳增，睡眠欠安，近来行走已稳，喜玩耍，仍流涎，说话较前未明显增多。近2天大便稀，流涕。仍予化痰泄浊、活血利水法治疗。前方加煨益智仁10g，芡实10g，以摄涎，散剂同前继服。

继予前方加减治疗3个月。此后跟踪随访，患儿2岁时走路稳，能跑步，说较多话，与人沟通无障碍。2岁半，复查头颅CT未见明显异常。5岁半至南京儿童医院测小儿韦氏智测109分（中等），社会适应能力10分（正常）。门诊随访至今，患儿体格、智力发育正常。活泼可爱，学习成绩中等偏上。

【按语】　患儿为新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）引起的脑部病变，经头颅CT检查诊断为脑积水，中医诊断为解颅、五迟五软。汪教授分析患儿证候，认为其属肾虚，水湿痰瘀阻络。系在肾虚基础上，水湿痰瘀上蒙神窍所致，属虚实夹杂证候。经予补肾健脾、化痰通络利水法治疗8个月余，患儿诸症悉除，复查头颅CT未见明显异常，随访至今其生长发育均可。近日患儿因上呼吸道感染来门诊就治，见其体格、智力发育良好，活泼可爱。因“解颅”临床属于顽疾，遂记录在案，以飨同道。

[选自陈超.汪受传治疗小儿脑积水验案1则.中医药临床杂志，2006，18（6）：602]

4.张学文医案——颅脑水瘀，脑络瘀阻

陈某，男，1岁10个月。

【初诊日期】　1987年7月13日。

【现病史】　头颅膨大，头皮肿亮，青筋暴露，未长头发1年余，右眼流泪，口角流涎，语迟，1岁4个月时才会说个别单字，患儿顺产，产后一直正常，从3个月时头颅逐渐增大，帽子1周得放大1次，1个月之内增大很明显，以后逐渐稳定。曾在西安某医院拍X线片，诊断为“脑积水”未予治疗。

【查体】　头大光亮，青筋暴露，未长头发、神情呆滞，头围53cm，舌体紫黯略胖，指纹青紫。

【诊断】　脑积水（中医：解颅）。

【辨证】　颅脑水瘀，脑络瘀阻。

【治法】　活血利水，祛瘀通窍。

【方药】　通窍活血利水汤。丹参、川芎、赤芍各5g，川牛膝、车前子各6g，白茅根10g，葱白2寸，生姜2片，大枣3枚。以上药共水煎，黄酒15g进服，麝香0.1g冲服，日1剂。丹参注射液4ml，肌内注射，每日1次，共10日。

服药20余剂，右眼流泪，口角流涎减轻，说话较前清楚，头围52cm。又用原方加减服用20余剂。

三诊（1988年2月18日）：患儿病情大减，头未再大，囟门原缝隙至额上，现已合至上星穴，头围48cm，走路平稳，可以自己跑玩，身高又长了5cm，智力与同龄儿相同，但仍胆小，纹淡，舌质舌苔正常，身上发痒，用初诊方去红花、生地黄，加寄生6g，泽泻、地肤子、白蒺藜各6g，另将原方药量稍加，5g者改为6g，3g者改为5g。服药l5剂，患儿基本正常。

1989年5月1日随访：患儿语言、表情、活动、饮食、二便均正常，唯囟门约有指甲大小未长合，脉沉，舌正常，身略痒，拟补益气血，益肾利水之剂善后，培肾固本。

[选自华荣，孙景波.张学文教授治疗小儿脑积水的经验.陕西中医，1991，12（8）：338-339]

5.宋祚民医案——脾肾两虚

隋某，女，6个月。

【现病史】　患儿头大异常，前囟较大，后囟未闭，颅缝解开，头项不能直立，不会翻身。当地儿童医院诊为脑积水。来我院就诊时，患儿纳少寐多，大便多溏。

【查体】　神情呆滞，双目无神，白睛显露。舌淡，舌体略胖，苔白，脉细弱，指纹淡红。

【诊断】　脑积水（中医：解颅）。

【辨证】　脾肾两虚，髓脑失充，水湿不运。

【治法】　补肝肾，健脾胃，祛湿行水。

【方药】　熟地6g，生黄芪10g，山药10g，山茱萸6g，补骨脂6g，茯苓15g，泽泻6g，车前子（包煎）10g，桑寄生10g，枸杞子10g，女贞子10g，狗脊6g，川续断6g，明矾（冲服）0.5g。

服药20剂，家长来诉：患儿尿量增加，神情好转，欲笑状，眼目渐有神，囟门及颅缝未见增大，仍纳少，前方加生谷芽10g，生麦芽10g，鸡内金3g以生发胃气。

患儿又服药2个月，后囟闭合，前囟及颅缝明显缩小，头项较前有力，可自行直立1～2分钟，会笑，手眼渐协调，黑睛有神，纳食明显增加，大便软，一日二行，舌淡红，苔薄白，脉细有力，指纹淡红。因天气较热，要求服成药，故以上方为基础，加减药量，配制蜜丸服用。

又一年，家长来诉：丸药先后配制2次，与汤药交替服用约10个月，患儿病情日渐好转，目前神情正常，颅缝及囟门完全闭合，已能站立，可蹒跚行走，会叫父母及说简单词语。从照片上看，小儿活泼可爱。嘱家长还可服一段时间丸药，以巩固之。

【按语】　此患儿为先天性脑积水，中医认为肾为先天之本，患儿先天禀赋不足，胎元怯弱，故肾气亏损，脑髓失充。脾为后天之本，小儿后天失养，脾虚水湿不运，上冲脑海，故见头颅增大，囟门及颅缝解开。肾之精气不能上注于目，故目无神彩，白睛显露。因此，选用健脾补肾为大法，佐以祛湿利水，方中以生黄芪、山药健脾益气，熟地黄、补骨脂、山茱萸，枸杞子、女贞子补肾养阴壮阳，桑寄生、狗脊、续断补肝肾、强筋骨，茯苓、泽泻、车前子淡渗利湿行水，明矾祛风痰、化湿痰。全方重在补先天养后天，以图其本，佐以祛湿行水，以治其标。患儿病在先天，证情较重，故服20剂，病情出现好转，2～3个月后，疗效渐明显，考虑治疗非在一日，故配服丸药，长期服用，果见大效。

[选自宋祚民，李建.中医临床证治系列讲座·第4讲·脑积水.中级医刊，1996，31（4）：50]

6.宋祚民医案——水湿阻络

孙某，男，1岁2个月。

【现病史】　患儿1岁时，曾患重感冒一次。1周后安然不能行走，头颅逐渐增大，经当地医院CT检查，诊为交通性脑积水，第3、4脑室扩大。医生建议：开颅治疗。家长畏惧开颅，转至我院诊治。时而烦啼，水入即吐，小便黄少。

【查体】　头颅明显增大，头围56.5cm，囟门宽大，两颞凸鼓，颅骨不坚，按之有乒乓球感，头颈无力，不能支撑头颅，低头斜视，白睛多露，面色

白，神情呆滞，舌淡红，苔白略厚腻，指纹紫红，脉象弦滑。

【诊断】　脑积水（中医：解颅）。

【辨证】　水湿阻络。

【治法】　通络利水。

【方药】　穿山甲6g，路路通10g，泽泻6g，车前子（包煎）6g，菖蒲10g，郁金10g，防风3g，白芷6g，煅牡蛎（先煎）12g，鳖甲（先煎）10g，白矾10g，女贞子10g，大茴香10g，水红花子15g。

服药5剂后，患儿左侧颅颞部明显缩小，头围50cm，尿量明显增加，每20分钟小便一次，舌淡红，苔薄白而润，脉滑。守上方再服7剂，患儿头围减至47.5cm，头项较前有力，已能自己坐起玩耍，纳食增加，夜寐可，烦啼消失，上方加山药10g、茯苓10g、大枣6枚以健脾益胃。

服上方24剂，复查CT：第3、4脑室积水大部分吸收。外观左侧颅颓部基率正常，右侧亦较前明显消减，头围46.5cm。患儿精神好，视物有神，颅骨按之，已有坚硬感。按上方配制丸药，嘱其继服，以巩固疗效。

【按语】　此患儿就诊时，解颅之征虽然明显，但烦啼、水入即吐等症状更甚。药虽灵妙，若悉数吐出，则自然无效，故应先行调脾胃止呕吐，以安定用药之门户。并嘱患儿家长喂药时宜少量频服。果然2剂后，呕吐止拟方以图其本，方中以穿山甲、路路通通经透络、利水消肿；泽泻、车前子利水渗湿清热；菖蒲、郁金芳化水湿；防风、白芷辛温解表散湿；煅牡蛎收敛固涩，清热除湿；鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；白矾祛风痰、化湿痰；女贞子补肝肾；大茴香温中理气和胃；水红花子逐瘀化湿。全方合用，通络利水祛湿。经络通则水湿无以壅滞，水湿去则小儿头颅内压降低，可缩小脑内容积。

[选自宋祚民，李建.中医临床证治系列讲座·第4讲·脑积水.中级医刊，1996，31（4）：50-51]

（万力生　丛　丽）