手足口病的诊疗与并发症

第七节　手足口病

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等严重并发症。本病属于中医“温病”范畴。病因为感受疫毒时邪，内伤湿热蕴结，心火炽盛；病位在肺、脾、心三脏。基本病机为外感时邪疫毒，卫表被遏，肺气失宣，症见发热、头痛、身楚、咳嗽、流涕等，由于素体湿热内蕴、心经火盛，内外交争，心经之火上蒸于口舌，脾胃湿热熏蒸于四肢，则发为疱疹；如果毒邪没有及时祛除，耗伤气阴，可出现心悸、胸闷、气短；邪毒炽盛，逆传心包，内陷厥阴，可出现壮热、神昏、抽搐等危象。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

引起本病的病因为感受手足口病时邪，其病变部位在肺、脾二经。邪毒初犯，肺气失宣，卫阳被遏，脾气失健，胃失和降，则见发热、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症；邪毒蕴郁，气化失司，水湿内停，与毒相搏，外透肌表，则发疱疹。

感邪轻者，疱疹仅现于手足肌肤及口咽部，分布稀疏，全身症状轻浅；若感邪较重，毒热内盛，则疱疹波及四肢、臀部，且分布稠密，根盘红晕显著，全身症状深重，甚或邪毒内陷而出现神昏、抽搐等。此外，也有因邪毒犯心，气阴耗损，出现心悸气短、胸闷乏力，甚或阴损及阳，心阳欲脱，危及生命者。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病前1～2周有手足口病接触史。

②潜伏期：2～7天，多数患儿突然起病，于发病前1～2天或发病的同时出现发热，多在38℃左右，可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。一般体温越高，病程越长，则病情越重。

③主要表现：口腔及手足部发生疱疹。口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、牙龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。在口腔疱疹后1～2天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布，以手足部多见，并很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，如米粒至豌豆大，质地较硬，多不破溃，内有浑浊液体，周围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余个。疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致。少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但躯干及颜面部极少。疱疹一般7～10天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。

④血象检查：血白细胞计数正常，淋巴细胞和单核细胞比值相对增高。

（2）鉴别诊断

①水痘：由感受水痘病毒所致。疱疹较手足口病稍大，呈向心性分布，躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂，疱疹多呈椭圆形，且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见为其特点。

②疱疹性咽峡炎：可由柯萨奇病毒感染引起，多见于5岁以下小儿，起病较急，常突发高热、流涕、口腔疼痛甚或拒食，体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔后部出现灰白色小疱疹，1～2天内疱疹破溃形成溃疡，颌下淋巴结可肿大，但很少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部位皮肤，可资鉴别。

2.辨证思维　辨轻重：轻证病程短，疱疹仅见于手足掌心及口腔内，分布稀疏，疹色红润，疱液清亮，根盘红晕不著，全身症状轻微，或伴低热、流涕、咳嗽、恶心、呕吐、泄泻等肺脾二经症状；重证病程长，疱疹除见于手足掌心及口腔外，肛周、臀部、四肢等也常累及，且分布稠密，疹色紫暗，疱液浑浊，根盘红晕显著，全身症状较重，常伴高热、烦躁、口痛、拒食、尿赤便秘等毒炽气营证候，甚或出现邪陷厥阴、邪毒侵心、内闭外脱等变证。

（三）治则思维

本病治疗以清热解毒祛湿为基本原则。轻证治以宣肺解表，利湿解毒；重证治以清气凉营，解毒祛湿。出现邪毒内陷或邪毒侵心者，又当配伍清心开窍、息风镇惊、益气养阴、活血化瘀等法。

（四）辨证论治

1.普通型（卫气同病）

【特点】　本型处于疾病早期阶段，全身症状不明显，应注意皮疹、疱疹等体征，以便早发现，早诊断，早治疗。

【证候】　发热、微恶风、咽痛、咳嗽、流涕等；口内疱疹、溃疡，手足掌心疱疹；舌红，苔薄黄腻，脉浮滑数。

【治法】　清热解毒，化湿透邪。

【主方】　银翘散合甘露消毒丹加减。

【处方举例】　金银花10g，连翘10g，薄荷（后下）5g，荆芥5g，淡竹叶10g，黄芩5g，藿香5g，滑石10g，焦山栀子5g，板蓝根10g，玄参10g，鲜芦根15g。（以5岁为例）

2.重型（气营两燔）

【特点】　本型处于疾病发疹重症阶段，以持续高热不退，疱疹密集为特征，是病情传变的关键时刻。

【证候】　高热不退，手掌、足底、指（趾）、臀部丘疹、疱疹密集，疱浆浑浊，根盘红晕；口腔黏膜溃烂，咽痛拒食；舌红绛，苔黄腻，脉细滑数。

【治法】　清热解毒，凉营化湿。

【主方】　清瘟败毒饮加减。

【处方举例】　黄连5g，黄芩10g，栀子10g，连翘10g，水牛角15g，玄参10g，紫草10g，大青叶10g，白茅根15g，鲜芦根30g。（以5岁为例）

3.危重型

（1）邪陷厥阴

【特点】　本证处于神经系统严重并发症阶段，病死率高。

【证候】　壮热持续，皮疹密集而色紫黯，嗜睡或烦躁，易激惹，甚则神昏、抽搐等；舌绛红，苔黄厚腻，脉细滑数。

【治法】　清热解毒，醒脑开窍。

【中成药】　安宫牛黄丸：1次1/4～1/2粒，温水烊化，每日1～2次，用滴管滴入口腔或用胃管注入。羚羊角粉0.3～0.6g，用滴管滴入口腔或用胃管注入。痰热清注射液、醒脑静注射液等静脉滴注。

（2）内闭外脱

【特点】　本证处于呼吸循环衰竭等严重并发症阶段，病死率高。

【证候】　高热、神昏，呼吸急促或呼吸困难，面色苍白、发绀、咳白色或粉红色泡沫样痰，多汗，四肢不温；舌紫黯，脉微细数。

【治法】　醒神开窍，回阳救逆。

【中成药】　安宫牛黄丸：1次1/4～1/2丸，温水烊化，每日1～2次，用滴管滴入口腔或胃管。参附注射液、参脉注射液静脉滴注。

4.恢复期（气阴两伤）

【特点】　本病处于疾病恢复阶段。

【证候】　热退，手足皮肤、口咽部疱疹消退或未尽，神疲乏力，纳差，口渴等；舌红少津，脉细数。

【治法】　益气养阴。

【主方】　沙参麦冬汤加减。

【处方举例】　北沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，桑叶10g，扁豆10g，生薏苡仁15g，茯苓10g，生甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在普通型（卫气同病）证型中，高热不退加生石膏15g；便秘加生大黄5g。

2.在重型（气营两燔）证型中，高热持续不退加羚羊角粉0.3～0.6g，1日1～2次冲服；咳嗽剧烈，加杏仁10g，浙贝母10g。

（六）预后转归

一般预后较好，经数天到1周痊愈，少数重症患儿可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，甚或危及生命。

（七）预防与调护

手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。同时，根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病发病患儿接触的密切程度，采取不同的中医药预防措施。

预防：

1.无手足口病发生的区域

（1）个人预防

①做到“勤洗手，喝开水，吃熟食”。

②儿童避免到人群聚集、空气流通差的公共场所。

（2）家庭和托幼机构等环境

①居室要保持良好的通风。

②儿童的衣被物品要勤洗晒。

③对公共玩具、餐具等物品进行清洗消毒。

2.有手足口病发生的区域

（1）个人预防

1）无密切接触史者

①白菊花6g，金银花6g，生甘草3g，沸水200ml冲泡，可加适量冰糖，代茶饮。

②生薏苡仁10g，扁豆10g，绿豆10g，煮粥食用。

③佩带中药香囊

组成：藿香、艾叶、肉桂、山柰等各等量。

功效：芳香化浊辟秽，清热利湿解毒。

制法：将处方中各味药做洁净处理，去除杂质，置入烘箱60℃下干燥后，在洁净区内将药材混合粉碎至100目以上，有条件者粉碎至1000目（采用微粉粉碎法），将粉碎的药粉包装成4g/袋，再制成香囊袋剂。

用法：每人1个，每天佩带胸前，晚上睡觉时放置枕边。

④儿童中药口腔喷雾法

组成：金银花6g，贯众6g，板蓝根10g，白茅根10g，生甘草3g，薄荷3g。

功效：清热解毒，疏风化湿。

制法：贯众、板蓝根、白茅根、生甘草加水180ml煮沸15分钟，再加入组方中的金银花、薄荷共同煮沸5分钟，静置取上清液（约150ml）。灌至液体喷雾瓶或喉喷雾器（五官科用器材）中备用。

用法：儿童每天口腔喷雾1～2次。

2）有密切接触史者

①中药煎服法

组成：金银花6g，贯众6g，藿香6g，生甘草3g。

功效：清热解毒，疏风化湿。

制法：取贯众、生甘草加水150ml煮沸15分钟，再加入组方中的金银花、藿香煮沸5分钟，静置取上清液（约120ml）。

用法：3—6岁儿童每日2次，每次20～30ml；6岁以上儿童每日2次，每次30～50ml；3岁儿童以下酌减。

②中成药可任选一种服用。双黄连口服液1次5ml，每日2～3次；清开灵颗粒1次0.5包，每日2～3次；清热解毒颗粒1次0.5包，每日2～3次

（2）托幼机构及小学、医疗机构门诊、车站等集体环境预防

中药熏香剂熏蒸法(www.xing528.com)

方法一：浓缩液熏蒸法

组成：藿香、艾叶、菖蒲、佩兰等中药等量。

功效：芳香化浊辟秽，清热利湿解毒。

制法：将上述中药材放置提取罐内，加10倍量80％的乙醇。加热回流提取两次，合并收集的回流液，回收乙醇，浓缩成含生药1.0g/ml的提取液。

用法：根据房间面积以1ml/平方米浓度稀释10倍后加入加湿器中雾化或加入器皿中直接加热蒸发，每天1次，每次30分钟，熏蒸时应尽量保持房间密闭。

方法二：中药饮片煎煮熏蒸法

组成：藿香10g，艾叶10g，菖蒲10g，佩兰10g。

功效：芳香化浊辟秽，清热利湿解毒

用法：每30平方米面积场所内，将上述中药加水1000ml，敞开于器皿中煎煮熏蒸30分钟。

方法三：中药焚熏法

药物：艾条1支

用法：直接取艾条1支进行焚熏10～15分钟。

调护：

1.饮食调护　饮食宜清淡。易消化，多饮水。宜服用梨汁、甘蔗汁、西瓜汁、荸荠汁等，不宜食用牛、羊肉，辛辣及煎炸食物等。恢复期饮食宜易消化且富有营养，可用薏苡仁、扁豆、大枣等煮汤或熬粥食用。

2.起居调护　注意休息，做好隔离，衣被不宜过暖，保持室内空气流通；高热时可用温水浸浴或擦身。

3.皮肤护理　勤洗手，剪短指甲，避免抓破水疱；身着棉质衣物，保持皮肤清洁。

4.口腔护理　可用金银花茶进行口腔清洁，然后用中药散剂在口腔溃疡处吹敷，每日2～3次。

（八）疗效评定

1.痊愈　体温正常，皮疹消退，口腔溃疡愈合。

2.好转　体温正常，皮疹减少，口腔溃疡部分愈合。

3.未愈　体温高于正常，皮疹及口腔溃疡无变化。

二、名家医案

1.汪受传医案——风温邪毒

戴某，女，4岁。

【初诊日期】　2004年5月20日。

【主诉】　发热3天。

【现病史】　近3天发热，体温最高39.5℃，西药抗生素（进口头孢曲松）静脉滴注2天，体温持续不降。手足心出现皮疹。

【现症】　发热，纳差，口干，大便干燥。

【查体】　咽部、手掌心、足心、臀部可见红色斑丘疹。舌质红，苔薄黄腻。

【实验室检查】　血常规：WBC12.3×10⁹/L，N0.551L0.391。

【诊断】　手足口病（中医：手足口病）。

【辨证】　外感风温邪毒。

【治法】　疏风清热，解毒利湿。

【方药】　金银花10g，连翘10g，板蓝根15g，蝉蜕6g，六一散（包）12g，薄荷（后下）6g，生大黄（后下）5g，全瓜蒌12g，荆芥10g，槟榔10g。3剂。

二诊：发热已退，手足心可见疱疹，部分消退，不思进食，音哑，便稀，咽红，舌苔黄腻。

证候如前，再以前法出入治之。

【方药】　金银花10g，连翘10g，板蓝根15g，蝉蜕5g，全瓜蒌10g，槟榔10g，重楼15g，牡丹皮10g，生甘草3g，焦楂曲10g，玄参10g，芦根15g。5剂。诸症皆平。

【按语】　汪师据本病具有流行性、传染性，病性属热，有卫气营血传变规律，手足口腔等部位出现皮疹的临床特点，将本病归属于“温病”。病机为外感风热时邪，热毒阻于肺、胃二经，热蕴湿生，湿热蕴阻肌肤而发，故治以疏风清热解毒利湿为常法。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：276]

2.汪受传医案——风湿邪毒

章某，男，6岁。

【初诊日期】　2006年11月25日。

【主诉】　皮疹1天。

【现病史】　患儿10天前“扁桃体炎”经治已痊愈。昨日早晨患儿自己发现手上有皮疹，今日出现口腔、足部、臀部均有皮疹，有鼻塞，未打喷嚏。

【查体】　精神尚可，咽部、舌面及口腔黏膜见散在疱疹、溃疡，手足、手腕、双踝、臀部附近见散在淡红色疱疹，摸之触手。舌淡红，苔黄腻，脉滑。

【诊断】　手足口病（中医：手足口病）。

【辨证】　外感风湿邪毒。

【治法】　疏风解毒化湿。

【方药】　金银花10g，连翘10g，薄荷（后下）6g，蝉蜕5g，牛蒡子10g，大青叶10g，淡豆豉10g，贯众12g，生薏苡仁10g，六一散（包）12g。4剂。

二诊：患儿口咽部皮疹已消，足背上皮疹数枚，而手掌可见较多丘疹、疱疹，无瘙痒，鼻塞已通，口臭，大便调，舌淡，苔黄腻。继以清热化湿法治疗。上方去金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡豆豉，加藿香6g，佩兰10g，黄芩10g，槟榔10g，大豆卷10g。5剂后患儿皮疹全消，临床痊愈。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：277]

3.汪受传医案——风热夹湿，热重于湿

陈某，男，3岁。

【初诊日期】　2001年6月17日。

【主诉】　手足口腔疱疹3天，发热2天。

【现病史】　患儿3天前手足见淡红色疱疹，无发热，轻度瘙痒，家长未特殊处理。隔日患儿出现发热，体温最高39.5℃，家长予布洛芬溶液口服后体温可降。但药后体温复升，发热以夜间为主。近2天患儿手足疱疹增多，口腔疼痛，不欲进食。

现症：低热无汗，皮肤瘙痒，口腔疼痛，无法进食，口臭流涎，鼻塞流涕，轻咳，无痰。大便烂，日行2次，气味臭秽。昨日鼻衄1次，量少。

【查体】　精神可，手足、手腕、双踝附近见淡红色疱疹，摸之触手，唇红，舌面及口腔黏膜见多个疱疹、溃疡。舌红，苔黄腻，指纹紫滞于风关。

【诊断】　手足口病（中医：手足口病）。

【辨证】　风热夹湿，热重于湿。

【治法】　疏风清热化湿。

【方药】　金银花10g，连翘10g，板蓝根15g，蝉蜕5g，淡豆豉10g，仙鹤草10g，黄芩10g，牡丹皮10g，六一散（包煎）12g，桔梗5g，桑叶10g，桑白皮10g，焦山楂10g，焦神曲10g。3剂。

二诊：患儿手足疱疹渐干愈合，口腔溃疡渐愈，饮食不振，阵阵烦躁，微咳，手足心热，口干喜饮，大便干结，舌红少苔，指纹紫于风关。

【辨证】　肺胃阴虚。

【治法】　清解余毒，益气养阴。

【方药】　连翘10g，淡竹叶8g，沙参10g，麦冬10g，石膏15g，玉竹10g，桑叶10g，花粉10g，扁豆10g，甘草3g，法半夏6g，焦山楂10g，焦神曲10g。3剂。

服药3剂，手足疱疹消退，口腔疼痛消失，食欲好转，诸症消失。

【按语】　手足口病多发生在夏季，以口腔黏膜溃疡及手足、臀部发生疱疹为主要特征。病原为柯萨奇病毒和肠道病毒。本病通过接触传染，以4岁以下的幼儿多见，常在幼儿园流行。部分患儿可伴有全身症状，如发热、纳呆、腹痛、淋巴结肿大等。中医古代文献未见本病的记载，汪师认为本病主要因外感风热或时邪疫毒，入里与内湿相搏，外发肌表而出疹。主要病位为肺、脾，肺主表，风热疫邪首犯肺卫，故出现鼻塞流涕，发热等症状；脾主肌肉，湿热困脾，外泄体表，则手足疱疹；咽喉为肺胃之门户，脾开窍于口，肺脾湿热上熏咽喉，故见咽喉红肿、口腔破溃。根据湿热程度，汪师将本病分为热重于湿、湿重于热。热重于湿者，则疱疹色红，疱疹周围红晕明显，口腔溃疡较多，热势较高，舌红苔黄，治疗应以清热解毒为主；湿重于热者，丘疹淡红，疱疹周围红晕不显，口腔疼痛不剧，热势不著，舌淡红苔黄或白，治疗应以利湿解毒为主。本病初期多表现为风热夹湿，部分患儿高热持续，表现为热毒炽盛，疾病后期可出现肺胃阴虚或脾胃气虚证。该患儿发病时间短，反复高热，夹有鼻塞流涕等外感症状，舌苔黄腻，纳差，大便烂、臭秽，故辨证为风热夹湿证，处方以疏风清热解毒为法。处方中加用六一散利湿，焦山楂、焦神曲运脾化湿，旨在分消湿热，有湿去而热孤之意。治疗切中病机，故仅服2剂发热已退。复诊时热象已减，但因热病伤阴，呈现肺胃阴伤证，出现手足心热，口干喜饮，大便干结，舌红少苔等，故二诊以清解余毒，益气养阴为治法，方选沙参麦冬汤合竹叶石膏汤加减。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：272-274]

4.汪受传医案——热夹湿，湿重于热

苏某，男，4岁。

【初诊日期】　2001年6月23日。

【主诉】　手足疱疹，口腔疼痛2天。

【现病史】　患儿2天前手足见淡红色疱疹，周边红晕，无发热，轻度瘙痒，口腔疼痛，进食时疼痛明显，家长未予特殊处理。2天来患儿手足疱疹增多，故至医院就诊。患儿就读幼儿园中有多个手足口病患儿。

现症：精神好，皮肤瘙痒，口腔疼痛，进食疼痛，口臭，少许鼻塞流涕，无咳嗽。大便烂，日行2次。

【查体】　咽部、舌面及口腔黏膜见散在疱疹、溃疡，手足、手腕、双踝附近见散在淡红色疱疹，摸之触手。舌淡红，苔黄腻，脉滑。

【诊断】　手足口病（中医：手足口病）。

【辨证】　风热夹湿，湿重于热。

【治法】　化湿清热，佐以疏风。

【方药】　金银花10g，连翘10g，淡豆豉10g，蝉蜕5g，板蓝根15g，薏苡仁15g，碧玉散（包煎）15g，佩兰8g，藿香8g，甘草3g，焦神曲10g。2剂。

二诊：无发热，手足疱疹未见增多，食欲欠佳，乏力，嗜睡，口腔疼痛减轻，疱疹颜色变淡，瘙痒减轻，无鼻塞流涕，无咳嗽，大便稍烂，日行1次，舌淡红，苔微黄腻，指纹紫滞于风关。

【辨证】　脾虚湿热。

【治法】　运脾化湿清热。

【方药】　金银花10g，连翘10g，板蓝根15g，牛蒡子10g，蝉蜕5g，碧玉散（包煎）15g，焦山楂10g，焦神曲10g，法半夏6g，佩兰10g，鸡内金5g，茯苓10g，苍术7g，炒麦芽15g。3剂。

药后患儿诸症悉愈，无特殊不适。

【按语】　手足口病常有明确疾病接触史，群聚性，多在幼儿园流行。本病属手足口病轻症。病因为外感风热、时行之邪，病机为脾运受阻，湿热互结，熏蒸肌肤，发为疱疹。疱疹颜色淡红，无发热，热象不剧，而口臭、大便烂、苔黄腻等湿象明显，辨证属于湿热困脾，湿重于热。治疗以化湿清热为主，兼顾醒脾助运。汪师临床喜用碧玉散，因其中含有青黛、滑石、甘草，清热化湿之功兼备，治疗湿热证效力颇佳。复诊时患儿热象减退，但脾虚症状突出，有乏力，嗜睡，纳呆、舌苔厚腻等表现，故汪师二诊以运脾化湿清热为治法，加用鸡内金、炒麦芽、茯苓、苍术运脾开胃化湿，3剂患儿湿去邪退，恢复正常饮食，获得痊愈。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：274-275]

（万力生　黄慧芳）