过敏性紫癜：病因、症状和诊断

第六节　过敏性紫癜

过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，病理基础为广泛的全身性小血管炎症。临床特点除皮肤紫癜外，常有过敏性皮疹、关节疼痛、腹痛、便血和血尿等。本病多发生于儿科，但以学龄前儿童较多见。本文所论紫癜，主要属于杂病发斑范畴。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

本病由于感受风热之邪，湿热内蕴，热毒郁蒸肌肤，与气血相搏，脉络被血热所伤，以致血不循经，渗于肌肤之间，积于皮下而发为紫癜。本病的表现以阳证、热证、实证为主，若迁延日久，反复发作，脏腑气血受损，瘀阻脉络，也可表现为虚证或虚实夹杂。由于小儿形气未充，脏腑娇嫩，外邪易袭，与气血相搏，灼伤脉络；若气血瘀滞肠络，中焦气血阻遏则腹痛便血；若风热与内蕴之湿相搏，下注膀胱，灼伤下焦之络则为尿血；若瘀滞于关节内，则关节肿痛。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）病史：多于病前1～3周内有呼吸道感染病史。

2）临床表现

①皮肤紫癜：多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部，呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于1～4周自然消退，部分病例于数日内甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。

②腹部症状：见于半数以上病例。有腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛症状也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。若腹痛严重伴呕吐、血便时应注意并发肠套叠问题。

③关节型症状：可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。

④肾脏损害：可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。

3）辅助检查

①血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸性粒细胞可增高。

②血沉可增快。血清补体正常。IgA可升高。

③尿常规检查可有镜下血尿和（或）蛋白尿。

④粪便隐血试验可为阳性。

4）诊断标准：1990年美国风湿病协会制定的过敏性紫癜分类诊断标准如下。①典型皮肤紫癜；②发病年龄＜20岁；③急性腹痛；④组织切片示小静脉和小动脉周围有嗜中性粒细胞浸润。在上述4条标准中，符合2条或以上者可诊断为过敏性紫癜。

（2）鉴别诊断

①单纯皮肤型与原发性血小板减少性紫癜相鉴别：原发性血小板减少性紫癜的皮肤紫斑块或斑点是隐于皮肤内，不高出皮肤，无瘙痒，分布不均匀，可有便血，但无腹痛及关节肿胀疼痛，无肾脏改变，血小板计数低于正常值，出凝血时间延长，24小时血块退缩不良，血小板抗体测定增高，骨髓中巨核细胞有质和量的改变。

②腹型患者应与急性阑尾炎、坏死性小肠炎、肠套叠相鉴别：本病患者的腹痛呈阵发性绞痛，多发生在脐周围、上下腹部或全腹，但无反跳痛及腹肌紧张，白细胞计数一般正常。而急性阑尾炎为麦氏点持续性疼痛，并有压痛及反跳痛，肌紧张明显，疼痛呈进行性加重；白细胞计数及粒细胞百分比增高。坏死性小肠炎开始时为脐周或左中上腹的阵发性疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，并有压痛及反跳痛；全身中毒症状明显，严重者可出现休克。外周血中白细胞及中性粒细胞分叶增加，明显左移，部分呈现中毒颗粒，便中有脓细胞及红细胞。

③肾型与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎相鉴别：急性肾小球肾炎在发病前1～3周有链球菌感染的病史，临床主要表现为浮肿、高血压，儿童常有发热、有时高达39℃，伴有畏寒。成年人则有腰酸、腰痛，少数有尿频、尿急。可有蛋白尿、血尿、管型尿，且大多数病人有程度不等的肾功能不全，内生肌酐清除率及菊糖清除率均降低。狼疮性肾炎的主要表现有蛋白尿、血原、高血压、浮肿以及皮损、发热、关节炎。抗核抗体，抗dsDNA抗体或抗Sim抗体阳性。而肾型过敏性紫病发病初期都有皮肤紫斑的表现。故三者通过询问病史及各种实验室检查可以加以区别。

④关节型应与风湿热相鉴别：后者有发热，关节红肿热痛，关节症状产生的前后有环形红斑及皮下结节，血沉增快，抗“O”呈阳性，水杨酸治疗有效。

2.辨证思维

①辨虚实：根据起病、病程、紫癜颜色等症状辨虚实。一般起病急，病程短，紫癜颜色较鲜明者，多属实；起病缓慢，病程缠绵，紫癜颜色较淡者，多属虚。

②辨轻重：根据出血的程度、部位、伴随症状辨别轻重，一般仅有瘀斑、瘀点者，病情较轻；除皮肤见有瘀点、瘀斑外，伴有尿血、便血、颅内出血或出血量较大，气随血脱者，病情较重。

③辨部位：上部诸窍出血，来势较甚者，多为阳热炽盛，迫血妄行之候，实证居多，如呕血、衄血；下部便血、尿血者，虽有虚实之分，但以虚证为多，如脾不统血之便血，肾亏阴虚炎旺之尿血。实证者为湿热下注，灼伤血络，亦可见便血、尿血。

④辨血色：一般急性者出血多色赤鲜红，系由血分有热所致；慢性者多血色淡红；若斑色紫暗，或出血有黑色凝块，为瘀血。

⑤辨血量：出血量多者，急性期多由血热妄行所致，慢性期多因气不摄血引起；出血量少而不易止，常反复者，多由阴虚内热，血分有伏热所致。

⑥辨兼证：紫癜色赤，伴有高热，面红，渴饮，便结，溺赤者，为里热炽盛。伴有低热夜盛，口唇干燥，睡中盗汗者，为阴虚火旺。伴有恶心呕吐，为胃热上逆。伴有腹中绞痛，为气滞血瘀。伴有关节疼痛，为风热夹湿，痹阻经络。伴寒热头痛，为外邪犯表。伴神疲乏力，面白气弱，为气血两虚。若因出血量多而致面白肢冷，大汗淋漓，脉微欲绝，为阳气暴脱。

（三）治则思维

本病属于血证范畴，治疗上不能见血治血，而应分辨虚实寒热而治之。血热者，治以清热解毒，凉血止血；气虚者，治以益气摄血；阴虚者，治以滋阴降火；瘀血者，治以祛瘀生新。出血日久，多兼瘀血，所以在辨证治疗的基础上可配合散血祛瘀之品。若为血脱之证，则急以回阳救逆，益气固脱。

（四）辨证论治

1.风热伤络

【证候】　起病较急，先有咳嗽、咽痛、恶风、发热等，紫癜色鲜红，呈丘疹或红斑，下肢与臀部为多，大小不一，高出皮面，伴有瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

【辨证】　风热之邪袭表，故有发热、恶风、脉浮数等表证。风热之邪与气血相搏，血不循经则发为紫癜。四肢乃诸阳之本，阳络受损，故多发于四肢。舌质红，苔薄黄，均为风热伤络之象。

【治法】　祛风清热，凉血止血。

【主方】　银翘散加减。

【处方举例】　金银花10g，连翘10g，薄荷（后下）6g，芦根15g，牛子10g，淡竹叶10g，桑叶10g，蝉蜕5g，生地黄10g，牡丹皮10g，赤芍8g。（以5岁为例）

2.湿热痹阻

【证候】　皮肤紫癜多见于关节周围，肿胀灼痛，四肢沉重，偶见尿血，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

【辨证】　湿热邪毒，灼损血络，渗于肌肤则有瘀点、瘀斑，湿热痹阻于关节，则关节灼痛，四肢沉重，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数均为湿热痹阻之象。

【治法】　清热利湿，通络止痛。

【主方】　四妙散加减。

【处方举例】　黄柏10g，苍术10g，桑枝10g，牛膝10g，独活10g，薏苡仁15g，牡丹皮10g，紫草10g，甘草6g。（以5岁为例）

3.血热妄行

【证候】　起病急，皮肤紫癜大小不一，斑色鲜红，心烦口渴，发热面赤，或有大便秘结。可伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，舌质红，苔黄或黄腻，脉数有力。

【辨证】　常见于病之早期，热毒内伏，迫血妄行，渗于肌肤则有瘀点、瘀斑。属实证、热证，故发热面赤，口渴心烦。血上出清窍则鼻衄，损伤胃络则齿衄，损伤肠络则腹痛，灼伤膀胱血络则尿血。

【治法】　清热解毒，凉血止血。

【主方】　犀角地黄汤加减。

【处方举例】　水牛角（先煎）30g，生地黄10g，赤芍、白芍各10g，牡丹皮10g，紫草10g，山栀10g，寒水石15g，黄芩10g，生甘草6g，白茅根30g。（以5岁为例）

4.气不摄血

【证候】　紫癜反复出现，瘀点瘀斑色泽较淡，病程较长，面色萎黄，神疲乏力，纳呆食少，头晕心悸，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

【辨证】　多见于慢性型，病程较长，心脾气虚，生血统血失职，血不循经，溢于脉外，发为紫癜。气虚则神疲乏力，纳呆食少；血虚则面色萎黄，头晕心悸。舌淡红苔薄，脉细弱，均为气不摄血之象。

【治法】　补气摄血。

【主方】　归脾汤加减。

【处方举例】　黄芪10g，党参10g，白术10g，熟地黄10g，当归10g，白芍10g，墨旱莲10g，远志10g，仙鹤草10g，阿胶（烊冲）10g，甘草6g。（以5岁为例）

5.肝肾阴虚

【证候】　起病较缓，或迁延多日，瘀斑色暗红，时发时隐，伴腰脊酸软，烦躁盗汗，午后低热，头晕耳鸣，血尿迁延不止，舌质偏红，脉细数。

【辨证】　肝肾阴虚，虚火内生，灼损血络，血随火动，故紫癜时发时隐，并有烦热盗汗，头晕耳鸣等。阴络暗伤，血不循经则见血尿。舌偏红，脉细数，均为肝肾阴虚之象。

【治法】　滋阴补肾，活血化瘀。

【主方】　知柏地黄汤、大补阴丸。

【处方举例】　黄柏10g，知母10g，生地黄、熟地黄各10g，女贞子10g，枸杞子10g，龟甲（先煎）15g，山茱萸10g，泽泻10g，地骨皮10g，甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在风热伤络证型中，咳嗽，加板蓝根30g，桔梗3g；瘙痒明显，加白蒺藜10g，地肤子10g；体温较高，加生石膏30g，寒水石15g；口渴引饮，加生地黄10g，芦根30g。

2.在湿热痹阻证型中，关节肿痛，活动受限者，加赤芍10g，鸡血藤10g，忍冬藤10g；泄泻加葛根10g，黄连3g，马鞭草15g；小便出血加小蓟15g，石韦10g，生地黄12g；若腹痛较著者，可配以芍药甘草汤。(www.xing528.com)

3.在血热妄行证型中，有尿血者，加大蓟草10g，小蓟草10g；大便出血，加地榆炭10g，槐花炭10g；腹中作痛，加木香6g，白芍10g；大便秘结，加生大黄（后下）10g；高热，加寒水石15g，紫雪散1.5g（吞服）。若出血过多，突然出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者，为气阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱；若气阴两衰者，则用生脉散以救阴生津，益气复脉。

4.在气不摄血证型中，纳呆便稀，加山药10g，焦六曲10g；头晕心悸，加制首乌10g，五味子6g；睡眠不宁，加夜交藤10g，合欢皮10g。

5.在肝肾阴虚证型中，潮热者，加鳖甲15g，地骨皮10g；盗汗者，加牡蛎（先煎）30g，碧桃干10g；头晕耳鸣，加枸杞子10g，女贞子10g。

（六）预后转归

本病的经过一般良好。青少年一般在4～6周以内可以治愈，成年人病程较长，紫癜消迟缓慢。若紫癜较重，并伴内脏受累，如出现便血、尿血，甚至脑出血，如此病程可长达数年不愈。其中肾脏是否受损是决定本病预后的关键，少数患者可出现肾衰竭。本病5％的患者可复发。

本病大部分预后较好，病死率很低，低于5％。皮肤型、关节型的预后良好；肾脏型病人大部分病人经积极治疗后可痊愈，但病程较长。

（七）预防与调护

1.积极寻找引起本病的各种原因，预防和治疗上呼吸道感染及其他感染。驱除体内寄生虫。避免服食引起过敏的食物与药物。

2.注意平时体格锻炼，增强体质，提高抗病能力。

3.急性期或有出血时，应卧床休息，限制患儿活动，并消除患儿紧张情绪。

（八）疗效评定

参照《中药新药临床研究指导原则》中过敏性紫癜的疗效判定标准。

1.临床治愈　紫癜消失未再复发，无关节肿痛和腹痛，尿常规检查正常。

2.显效　紫癜消退，偶有少量新的紫癜出现，关节及腹痛消失，尿常规检查正常。

3.有效　紫癜减少，关节痛及腹痛减轻，尿常规检查蛋白质、红细胞减少。

4.无效　症状、体征、实验室检查无改变。

二、名家医案

1.陶云卿医案——风热伤络

王某，女，6岁。

【初诊日期】　1997年6月。

【现病史】　患儿6天前感冒，发热咳嗽，两侧扁桃体肿大，经西药治疗症状减轻。3天前下肢出现大小不等瘀点，按之不退，轻度咳嗽、流涕。

【查体】　体温37.8℃，两侧扁桃体轻度红肿，舌偏红，苔薄黄，脉浮略数。

【实验室检查】　血常规检查：血红蛋白112g/L，红细胞3.62×10¹²/L，白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞0.62、淋巴细胞0.33、嗜酸性粒细胞0.02、血小板180×10⁹/L，尿常规检查（—）。

【诊断】　过敏性紫癜（中医：紫癜）。

【辨证】　风热伤络。

【治法】　疏风散邪，清热凉血。

【方药】　荆芥5g，防风5g，当归5g，胡麻仁5g，牛蒡子5g，知母5g，生地黄10g，苦参10g，生石膏10g，蝉蜕3g，甘草3g，金银花10g，连翘5g，淡竹叶5g。5剂，每日1剂，水煎服。

服药5剂，身热已退，咳嗽未除，四肢皮肤出血点渐隐。前方续进5剂而愈。随访6个月未复发。

【按语】　本案证属风热伤络，治疗以祛风清热，凉血安络为法。方选消风散加减，方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕开泄腠理，透解在表风邪；生石膏、知母清热泻火；苦参清热燥湿；当归和营活血；生地黄清热凉血；胡麻仁养血润燥；金银花、连翘、竹叶、甘草清热透表解毒。

[选自陶云卿.消风散加减治疗小儿过敏性紫癜54例.中国民间疗法，2001，9（9）：32]

2.常克医案——湿热伤络

患者，男，18岁。

【初诊日期】　2006年2月5日。

【现病史】　2005年4月双大腿内侧出现针尖大小出血点。曾住某医院确诊为过敏性紫癜，经治疗病情好转。2006年1月28日患者两大腿内侧又出现散在如针尖大小鲜红色出血点，压之不褪色，并感疲乏，头晕、纳呆，胃脘满闷，嗳气，咽痛，流清涕，打喷嚏，大便稀，1日1行，小便浑浊，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。

【尿常规】　红细胞（++），白细胞（＋），BLD（＋），余（—）。

【诊断】　过敏性紫癜合并紫癜肾（中医：紫癜）。

【辨证】　湿热搏结，损伤血络。

【治法】　清热祛风，利湿宽中。

【方药】　杏仁12g，薏苡仁30g，白豆蔻12g，厚朴12g，半夏15g，通草12g，滑石18g，淡竹叶12g，荆芥12g，防风12g，黄芩12g，柴胡12g，甘草3g。服药4剂后，感胃脘舒适，头晕除，清涕止，咽痛减轻，大腿内侧出血点减少。尚有身热、手足心热，二便自调、舌质暗红、苔黄，脉滑。上方减黄芩、柴胡，加板蓝根15g，乌梅6g，白茅根30g。连服6剂后，双下肢无新出血点，咽痛、身热、手足心热除。2006年2月12日小便化验正常。

【按语】　三仁汤出自《温病条辨》，清代医家吴鞠通主要用于治疗湿温初起及暑温挟湿、邪在气分的病证。导师认为在临床工作中，根据本方宣畅气机，利湿清热的功效特点，在谨守病机，不失原意的基础上，审证求因，辨证施治，灵活运用。方中杏仁宣利上焦肺气；白豆蔻芳香化湿，行气宽中；薏苡仁甘淡性寒，渗利湿热而健脾；滑石、通草、淡竹叶甘寒淡渗，以增强利湿清热之功，半夏、厚朴行气化湿，散结除痞。诸药合用，三仁相伍，宣上、宽中、渗下，气畅湿行，脾健热清，三焦畅通，诸症可除。故可广泛运用于湿热挟杂的多种病证。同时，本方具有清热不伤正，利湿不伤阴的特点，对于因湿热引起的过敏性紫癜病证尤为适宜。

[选自常英丽.常克主任医师治疗小儿过敏性紫癜的经验.广西中医药，2006，29（6）：37-38]

3.王烈医案——血热妄行

陈某，女，9岁。

【初诊日期】　1993年3月4日。

【现病史】　诊前13天起病，症见双下肢皮肤瘀点密集，色红紫相间，压之不褪色，伴腹痛、关节痛，病后饮食减少，夜眠不安，大便干，小便黄。

【查体】　面红唇红，舌质红，舌苔白厚，脉数有力。

【实验室检查】　血、尿、大便常规均正常。出凝血时间及大便隐血正常。

【诊断】　过敏性紫癜（中医：紫癜）。

【辨证】　血热妄行。

【治法】　清热解毒，凉血止血。

【方药】　紫草8g，白鲜皮10g，水牛角片（先煎）15g，牡丹皮10g，生地黄10g，白薇10g，荷叶10g，茜草10g，苍耳子8g，甘草6g大枣10g。水煎服。

服药8天，症状明显好转，腹不痛，关节痛减，紫癜减半，无新斑再出，前方继服8天，紫癜消退，留有褐色斑痕。

【方药】　丹参10g，当归10g，生地黄10g，赤芍10g，黄芩10g，石斛10g，白芍10g，甘草6g。水煎服。

连用16天，诸症平复。再以黄芪10g，当归10g，丹参5g，大枣10g，甘草6g，白术5g，苍术5g，佛手10g。水煎服，14天，以扶其正。

【按语】　本案属热入血分、迫血妄行所致之血热妄行证，治疗以清热解毒，凉血消斑为法。方以犀角地黄汤加减。方用水牛角清心凉血；生地黄凉血养阴；牡丹皮、紫草、茜草凉血活血止血；白鲜皮、生甘草清热解毒；白薇清热凉血解毒；苍耳子祛风化湿。上方服用8天后，症状好转。仅存陈旧性紫癜。继用四物汤加丹参以养血活血，以黄芩、石斛消热养阴以防营血耗伤。诸症消失后，再以黄芪、当归、生地黄益气养血以扶正。

[选自王烈.婴童病案.长春：吉林科学技术出版社，2000：167]

4.常克医案——血热妄行

患者，男，16岁。

【现病史】　因剧烈腹痛1天，在当地诊为“急腹症”。外科拟定手术治疗，因具体诊断欠清，院内会诊意见不一转来我院。查体：T37.3℃，P106次/次，R20次/分，BP10.4/14.63kPa（80/110mmHg）。痛苦表情，双脚弓部均见数个红色皮疹，略高起皮面，压不褪色，分布对称。脐周散在性压痛，右下腹部压痛显著，轻度反跳痛，家长自述有口臭，喜饮，查体见患儿口唇红，舌红苔黄，脉数有力。

【实验室检查】　尿常规：蛋白（++），隐血（＋）；血：Hb120g/L，WBC10×10⁹/L，N0.78，L0.22，PLT160×10⁹/L。

【诊断】　过敏性紫癜合并紫癜肾（中医：紫癜）。

【辨证】　血热妄行。

【治法】　清热解毒，凉血散瘀。

【方药】　犀角地黄汤加味。水牛角粉20g，牡丹皮12g，赤芍药12g，生地黄12g，玄参15g，砂仁，丹参10g，白茅根15g，檀香10g，僵蚕10g，土茯苓15g，白鲜皮10g，地肤子10g。服药2剂，腹痛缓解，无新鲜皮疹出现；继服前方12剂，症状和体征消失，但尿液检查尿蛋白仍＋～++，尿隐血弱阳性；经继服中药15剂，尿蛋白（±）出院，出院后继服肾炎四味片治疗，2个月后尿液检查正常，随访观察6个月未复发。

【按语】　本方为热毒入营动血而设。叶天士谓：“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”。邪热深入血分，不清其热则不宁，当以凉血、散瘀为主，故用犀角凉血解毒，为方中君药；热盛伤阴，不滋其阴则火不熄，故用生地黄清热、凉血、滋阴，并助犀角清解血分热毒，为臣药；热邪伤络，瘀于肌肤，故用赤芍药、牡丹皮凉血散瘀，二药合用使新血得生，又能防寒凉而使瘀血停滞之弊，共为佐使，四药合用，共奏清热解毒，凉血散瘀之功，清热之中兼以养阴，使热清血宁，无耗血之意，于凉血之中兼以散瘀，使血止而无留瘀之弊。中医学认为，过敏性紫癜属“血证”的范畴，其发病机制多由热毒内伏营血，灼伤络脉，迫血妄行，血不归经，溢于脉外而出现皮肤紫癜；另外，热毒内伏营血，血脉阻滞，血流不畅导致血不循经，又可发生出血等症。犀角地黄汤为清热、凉血之剂，既能清热解毒，又能凉血散瘀，兼以养阴，无耗血之虑，恰为治疗过敏性紫癜的良方。

[选自常英丽.常克主任医师治疗小儿过敏性紫癜的经验.广西中医药，2006，29 （6）：37-38]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）