高热惊厥持续状态的脑电图检查成果

第三节病

病又称痫证，西医称为癫，是小儿常见的一种发作性神志异常的疾病。临床以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，发过即苏，醒后一如常人为特征。任何年龄均可发生，但以4岁以上年长儿较为多见，发病率为0.3％～0.5％。患儿平时可无异常，但易反复发作。呈持续状态者预后不良，部分患儿可有智能落后。本病西医学亦称癫，多数原因不明，称原发性癫；继发于外伤、感染、中毒、肿瘤、代谢紊乱和先天畸形者为症状性癫 。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

病因有顽痰内伏，暴受惊恐，惊风频发，外伤瘀血。外感发热、情绪紧张、过度疲劳、声光刺激等，则可诱发本病。

1.先天因素　小儿病与遗传有关，孕期受惊，气血逆乱，出生后可发生本病。先天元阴不足，肝邪克土伤心，小儿在生后2～3个月，即可发生病。

2.顽痰阻窍　小儿脾运不健，水谷精微不能化生气血，凝聚为痰，阻塞经络，上逆窍道，脏腑气机升降失常，阴阳不相顺接，清阳蒙蔽而发作。

3.血滞心窍　产时手术损伤，或跌仆脑部受伤，血络受损，瘀血停积，血滞心窍，孔窍不通，以致神明失守，昏乱不省人事，筋脉失养，出现抽搐而发病。

4.惊后成古人说“惊风三发便痫成”，惊风重症，反复发作，风邪与痰浊互结，阻塞心窍，横窜经络，后遗成 ，因而时发时止，形成病。

总之，本病的发生多为内外诸因导致风痰上涌，邪阻心窍，内乱神明，外闭经络而致。其病位在心、肝、脾、肾四脏。因痰有聚散，风有动静，故发作无常。频发日久，气血受伤，肝肾之气亏损，证属虚候，则难以控制及治愈。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

1）主症：①卒然仆倒，不省人事；②四肢抽搐，项背强直；③口吐涎沫，牙关紧闭；④目睛上视；⑤瞳仁散大，对光反射迟钝或消失；⑥或表现为发作性愣神，失语，精神失常，激怒狂笑，头痛、腹痛等症。

2）反复发作，可自行缓解。

3）急性起病，经救治多可恢复，若日久频发，则可并发健忘、痴呆等证。

4）病发前常有先兆症状，发作可有诱因。

5）脑电图异常，表现有棘波或尖波、棘慢或尖慢复合波、高幅阵发性慢波等癫波型。

6）继发性癫的病因诊断，可依据病史、体检、神经影像学检查等分析，必要时可进行代谢病筛查及脑脊液、染色体、血生化等检查。

主症中有①、②、⑤，并具备2）、3）两项条件者，结合先兆、诱因、脑电图等方面的特点，即可确定诊断。

西医对癫发作的分类

西医诊断癫的主要依据有以下几方面：

①可能有产伤或窒息、生后头颅外伤、颅内感染、高热惊厥及其他惊厥，也可有先天性、代谢或发育异常、癫家族史。

②出现短暂的感觉障碍、肢体抽搐、意识丧失、行为障碍或自主神经等功能异常，称为癫发作。上述各项功能异常可以单独或几种同时出现。有反复发作倾向者诊断为癫。

③脑电图：50％～60％患者有癫波型：棘波、尖波、棘慢波、夹慢波、高幅阵发性慢波等。如经过度换气、睡眠、光或声音刺激、药物等的诱发试验和反复检查，阳性率可提高至75％～90％。

癫持续状态：癫发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上、发作间意识不恢复者。持续状态以癫大发作最多，有持续性强直或阵挛性抽动。复杂部分性癫可有非抽动性持续状态，如持续自动症、感情行为异常等，处于意识矇眬状态。Lennox-Gastaut综合征持续状态表现为持续性非典型失神和眼肌阵挛，智力显著下降。此外，脑电图还可在慢波睡眠期发现电持续状态。癫持续状态在原有癫 的患儿发生者多由于突然停药、药物中毒或其他诱发因素（如高热等）导致。在原无癫的患儿，则多因各种因素导致脑部病变所致，高热惊厥也可发生持续状态。各种原发性、全身性癫发生持续状态的概率较小。

（2）鉴别诊断

①高热惊厥：多发生于感冒高热初起时，大多在6个月至3岁发生，4岁以后发病明显下降，6岁后少见。惊厥大多发生于急骤高热开始后12小时内，一般发作时间较短暂，仅数秒至10分钟，个别可达30分钟以上。抽搐只发作1次，很少超过2 ～3次，惊厥停止后，神志即可恢复正常，不引起脑部损害，也查不到异常神经系体征，脑电图检查正常，或可暂时出现慢波，热退1周后即恢复正常，日后也不引起癫发作。若高热惊厥反复发作，或发作的时间较长，或缓解后2周脑电图仍异常者，则有可能成为继发性癫。而癫亦可因发热而诱发，但患儿有反复发作的病史，或有家族病史。

此病是一种特殊类型的癫综合征，2％～7％可转为癫。其危险因素有：a.原有神经系统异常；b.有癫家族史；c.首次发作为复杂型高热惊厥。凡具有2项以上危险因素者转为癫的百分率增高。

②婴儿手足搐搦症：多见于1岁以内婴儿及佝偻病患儿，抽搐多突然发作，持续数秒或十余分钟不等，发作频繁。小婴儿可表现为惊厥发作，一日多次，不伴发热。不发作时，神志几乎正常。手足搐搦症多发生在较大婴幼儿及儿童，手足搐搦有特殊症状，表现为腕部弯曲，手指伸直，大拇指贴近掌心，足趾强直而跖部略弯，呈弓状。查体佛斯特征、陶瑟征可呈阳性。脑电图检查正常。血钙降低，血磷正常或略高。

③晕厥：多发于较大儿童，可有家族史。由于继发性脑缺氧及脑灌注减少，产生一过性出汗、苍白、不安、视觉改变，继而意识丧失，可持续几分钟，极少数有肌肉小抽动，一般无遗尿。脑电图无异常。心电图检查往往有阳性直立实验结果（直立性低血压）或其他异常。

④癔症性发作：偶见于年长儿，发作的特点是有明显的精神刺激，无先兆，发作时意识不完全丧失，慢慢到下，无摔伤，抽搐动作杂乱无规律，面色正常，无神经系统阳性体征，脑电图正常。

2.辨证思维

（1）辨轻重：发作持续时间较短，抽搐轻微，或仅有眨眼、点头、咬牙者为轻；意识丧失，抽搐持续时间长，或反复频繁发作难以控制，抽搐剧烈者为重。

（2）辨性质：发作时点头眨眼，意识丧失，身体颤动，为风痰鼓动；发时倒地，口角流涎，喉间痰涌，苔腻，脉滑，为痰蒙清窍；发时头晕眩仆，皮肤枯燥色紫，舌见瘀斑，为血瘀成。

（3）辨阴阳：发时神昏抽搐，症状较重，痰鸣气粗，两目上视，弄舌摇头，脉实有力者为阳；经久不愈，抽搐较轻，发作频繁，四肢逆冷，形体瘦弱，脉沉细者为阴。

（三）治则思维

病的治疗应分清标本，发作时宜先治其标，治疗原则为涤痰息风、镇惊开窍。因惊所致者，治以镇惊安神；因风所致者，治以息风定；因痰所致者，治以涤痰开窍；瘀血所致者，治以化瘀通窍。发作控制后治其本，分别治以健脾化痰、调补气血、养心益肾。发作时视其证候轻重缓急，也可标本同治。

痰浊内伏是小儿病的主要致病因素和反复发作的原因，因而豁痰、祛痰乃被古今医家视为治之常法。

本病治疗强调早期、长期规律用药。一般认为，在发作控制后仍应服药2～4年，方可考虑逐渐停药。如遇青春期，最好持续到青春期后再开始停药，切忌骤停抗病药，以防病情反复，甚至加重病发作。

（四）辨证论治

1.发作期

（1）惊

【证候】　起病前多有受惊恐史，发作前心中惊恐，发作时吐舌惊叫大啼，恍惚失魂，惊惕不安，面色时红时白，原地转圈，舌苔薄白，脉弦滑。

【辨证】　神气怯弱，暴受惊恐，致神气愦乱，心神失守，因而出现惊叫大啼，恍惚不安，面色时红时白，原地转圈等异常动作。舌为心之苗，心经积热则吐舌。

【治则】　镇惊安神。

【主方】　镇惊丸加减。

【处方举例】　茯神10g，枣仁10g，珍珠15g，朱砂（分冲）2g，石菖蒲10g，远志10g，钩藤15g，胆南星10g，天竺黄10g，水牛角（先煎）15g，麦冬10g，黄连3g，甘草6g。（以5岁为例）

（2）痰

【证候】　发作时突然跌仆，神志模糊，痰涎壅盛，喉间痰鸣，口吐痰沫，抽搐不甚，或精神恍惚而无抽搐，瞪目直视，呆木无知，舌苔白腻，脉弦滑。

【辨证】　脾为生痰之源，脾失健运，停湿生痰，则痰涎壅盛，喉间痰鸣，口吐痰沫；肝开窍于目，肝气被郁，故瞪目直视，抽搐不甚，或无抽搐；气郁痰结，阻蔽心窍，则神志模糊，精神恍惚，呆木无知；痰湿内盛，故舌苔白腻，脉弦滑。

【治法】　涤痰开窍。

【主方】　涤痰汤加减。

【处方举例】　橘红10g，半夏12g，胆南星10g，石菖蒲10g，远志10g，枳实10g，竹茹10g。（以5岁为例）

（3）风

【证候】　发作前头昏眩晕，发作时昏仆倒地，人事不知，四肢抽搐，颈项强直扭转，两目上视或斜视，牙关紧闭，面色红赤，脉弦滑，苔白腻。

【辨证】　肝阳上扰，心神被蒙，则头昏眩晕，人事不知；肝风内动，走窜筋脉，则四肢抽动，颈项强直扭转，两目上视或斜视，牙关紧闭；肝火炽盛，故面色红赤；风痰上壅，故脉弦滑，苔白腻。

【治法】　息风止痉。

【主方】　定痫丸加减。

【处方举例】　羚羊角（代）粉（另吞服）0.3g，天麻10g，全蝎5g，钩藤15g，蝉蜕5g，石菖蒲10g，远志10g，川贝母5g，胆南星10g，半夏12g，竹沥10g，琥珀（分冲）3g，朱砂（分冲）2g，茯神10g。（以5岁为例）

（4）瘀

【证候】　多有外伤及产伤史，发作时头晕眩仆，昏不知人，四肢抽搐，头部刺痛，痛处固定，面唇青紫，形体消瘦，肌肤枯燥色暗，大便干结，舌暗有瘀斑，脉细涩。

【辨证】　外伤产伤，络脉受损，瘀停脑内，故头部刺痛，痛处固定；血滞心窍，则头晕眩仆，昏不知人；血瘀气结，肝脉不舒，则四肢抽搐；瘀血内停，肌肤失于润泽，则面唇青紫，肌肤枯燥色暗；痫证时发，耗伤正气，则形体消瘦；血瘀不行，肠失濡润，故大便干结；舌暗有瘀斑，脉细涩为瘀阻血行不畅之象。

【治法】　化瘀通窍。

【主方】　通窍活血汤加减。

【处方举例】　桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，麝香0.2g，全蝎5g，地龙10g，生姜9g，老葱3节，大枣5枚。（以5岁为例）

2.休止期

（1）脾虚痰盛

【证候】　病发作频繁或反复发作之后，神疲乏力，面色无华，时作眩晕，食欲欠佳，大便稀薄，舌质淡，苔薄腻，脉濡缓。

【辨证】　本证多因反复发作，耗伤正气，脾虚痰盛所致。临床表现以脾胃损伤为主，同时见痰浊阻络、病反复发作。

【治法】　健脾化痰。

【主方】　六君子汤加减。

【处方举例】　人参10g，白术12g，茯苓15g，陈皮5g，半夏12g，枳实10g，远志10g，天麻5g，钩藤15g，白芍12g，甘草6g。

（2）脾肾两虚

【证候】　发病年久，屡发不止，瘛疭抖动，神疲乏力，少气懒言，时有眩晕，智力迟钝，腰膝酸软，四肢不温，睡眠不宁，大便溏薄，舌质淡，舌苔白，脉沉细无力。

【辨证】　本证多因抽搐发作经久不愈，或先天禀赋不足。发作以瘛疭、抖动为主，体质较差，智力发育迟滞较为明显。

【治法】　补益脾肾。

【主方】　河车八味丸加减。

【处方举例】　紫河车10g，鹿茸5g，茯苓15g，山药15g，泽泻10g，生地黄12g，五味子10g，麦冬10g，牡丹皮10g，附子9g，肉桂9g。

（五）病程观察

1.在惊证型中，发作严重者，加全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕10g，息风止痉；心神不安者，加磁石15g，琥珀（分冲）3g，镇惊安神；痰多胸闷者，加川贝母5g，砂仁（后下）5g，化痰宽胸；头痛明显者，加天麻5g，菊花10g，白芍12g，平肝潜阳；口干舌红者，加生地黄12g，龟甲（先煎）10g，养阴清热。

2.在痰证型中，抽搐频繁者，加天麻5g，钩藤15g，全蝎5g，息风止痉；精神恍惚者，加珍珠母15g，灵磁石15g，重镇安神；痰涎壅盛加白金丸祛痰解郁；纳呆、腹胀加神曲10g，莱菔子10g，消食导滞；神疲乏力加党参12g，白术12g，茯苓15g，健脾益气。

3.在风证型中，抽搐不止加蜈蚣2条，僵蚕10g，息风定痉；心神不安加磁石15g，龙齿15g，镇惊安神；痰鸣吐涎，苔厚白腻加陈皮5g，郁金10g，行气化痰；烦躁不安加黄连3g，栀子5g，竹叶10g，清心降火；头痛明显加龙胆草10g，菊花10g，清肝泻火。

4.在瘀证型中，频频发作不止者，酌加失笑散行瘀散结；抽动乏力，发作后肢体软弱无力加党参10g，黄芪15g，健脾益气；流涎苔腻加半夏12g，陈皮5g，燥湿化痰。

5.在脾虚痰盛证型中，抽搐明显者，加僵蚕10g，全蝎5g，息风止痉；大便稀薄者，加山药15g，扁豆10g，藿香10g，健脾燥湿；纳呆食少者，加焦山楂10g，砂仁（后下）10g，醒脾开胃。

6.在脾肾两虚证型中，抽搐频繁者加鳖甲（先煎）10g，白芍12g，滋阴潜阳息风；智力迟钝者，加益智仁10g，石菖蒲10g，补肾开窍；大便稀溏者，加炮姜3g，扁豆10g，温中健脾。

（六）预后转归(www.xing528.com)

小儿病的预后决定于多种因素，如病因、发作类型、发作的严重程度、年龄、脑电图改变，治疗早晚以及治疗是否合理等方面。所以对每一个患儿预后的估计，必须根据个体的特点进行全面分析。

一般来说病总的预后要比通常一般人认为的好得多。有一项随访20年的研究发现：大约70％的患者最后能够长期缓解，而且其中有50％患者完全停止抗癫药治疗。有人认为在发病早期就作出诊断的病人，如果治疗可迅速控制发作，则以后控制的机会大大增加。另有一项研究表明，如果发作持续5年或5年以上，最后缓解的机会小于40％；而在5年内发作得到了控制，最后缓解的机会为95％。也就是说癫患者的病情，一旦有了明显缓解（2年或更久），进一步发展的危险性明显减少。所以说早期的有效治疗对改善疾病的远期预后是非常重要的。

有20％～30％的病患者的发作得不到缓解，发展成为慢性病。这些病人的治疗比较困难。新的抗癫痫药只能使其中少数病人的发作获得完全控制。症状性病、部分性或混合性发作者，如伴有精神发育迟滞或精神异常，有明显器质性、遗传性、代谢性病因者，有神经系统异常体征者，预后很可能不佳。在慢性病患者中大多数在发作间期完全正常，生活能自理，有部分患者日常生活要靠别人照顾，极少数严重的病患者可能产生生理上、精神上、智力上的退化，从而在不同程度上影响患者的生活质量。

尽管这样，病对患者寿命影响较小，由于病直接造成死亡者很少。病患者死亡原因主要见于：持续状态造成窒息，肝功能衰竭；病发作造成的意外事故；自杀；或死于引起病发作的原发病。与治疗药物有关的死亡极为罕见。

虽然疾病过程本身在某种程度上决定了疾病的预后。但是医疗水平的提高，新的诊断和监测仪器的广泛应用，新型抗癫药的涌现，以及医患之间的密切合作都是改善病预后的重要因素。病是一种可以治疗的常见病，约75％的病病人经过早期诊断和正规治疗，完全能和正常人一样生活、学习和工作。

（七）预防与调护

1.加强孕期保健，慎防产伤、外伤。

2.积极治疗惊风诸疾，防止后遗症。

3.避免和控制发作诱因，如高热、紧张、劳累、惊吓及不良的声、光、触动等刺激。

4.加强心理调护，树立患儿及家长的信心，恢复患儿对环境的正常适应性。

5.抽搐时，切勿强力制止，给患儿侧卧，并可用纱布包裹压舌板放在上下牙齿之间，保持呼吸道通畅，防止唇舌咬伤或发生窒息。

6.对于癫持续状态的患儿要采取严密的监护措施，维持正常的呼吸、循环、血压、体温，并避免发生缺氧、缺血性脑损伤。

7.抽搐发作后，往往疲乏昏睡，应保证患儿休息，避免噪声，不要急于呼叫，使其正气得以恢复。

（八）疗效评定

《中药新药临床研究指导原则·第一辑·中药新药治疗痫证的临床研究指导原则》

1.临床痊愈　发作完全控制1年，脑电图恢复正常。

2.显效　发作频率减少75％以上，或与治疗前发作间隔时间比较，延长6个月以上未发作，脑电图改变明显好转。

3.有效　发作频率减少50％～75％，或发作症状明显减轻，持续时间缩短1/2以上，脑电图改变有好转。

4.无效　发作频率、程度、发作症状、脑电图均无好转或恶化。

二、名家医案

1.王俐芳医案——惊

崔某，男，4岁。

【现病史】　因幼小时受惊吓突然仆倒，昏不知人，口角流涎，头向左倾，频频抽掣，四肢搐搦，数秒钟即止。近一年半来，每月发作达30余次，经某医院检查，见异常脑电图，神经科诊断为“小儿癫”，服药年余罔效。查其脉细弦而滑，舌质淡，苔白而滑。

【诊断】　病。

【辨证】　惊。

【治法】　镇惊安神。

【方药】　制胆南星6g，法半夏10g，九节菖蒲10g，远志10g，僵蚕6g，天麻6g，川贝母10g，钩藤12g，石决明18g，海浮石10g，丹参12g，连心麦冬10g，怀牛膝10g，琥珀粉3g，朱砂（分冲）2g。另配琥珀抱龙丸，每日1丸，每日2次。

药进8剂，3月未发。后又跌仆受惊，再度诱发癫。按上方先服3剂，再制成粉剂，每日2次，每次1g。一料后，病得控。后拟化痰息风、健脾导滞之方善后调治：石菖蒲10g，僵蚕10g，琥珀粉（分冲）3g，朱砂（分冲）2g，钩藤10g，石决明20g，珍珠母18g，鸡内金6g，焦三仙各6g。6剂，水煎服，并酌服山楂丸。随访2年病未发。

【按语】　本案辨证属于惊，治疗以镇惊安神为主，方选镇惊丸加减。方中朱砂、石决明、琥珀粉镇惊安神；远志、麦冬、丹参养血宁心；石菖蒲、半夏、胆南星、贝母、海浮石豁痰开窍；僵蚕、钩藤、天麻息风止痉；鸡内金、焦三仙顾护脾胃；甘草调和诸药。配用琥珀抱龙丸亦为镇惊安神之意。

[选自王俐芳.疑难杂病从痰论治.湖北中医杂志，1990，（1）：2]

2.汪受传医案——痰

张某，女，12岁。

【就诊日期】　2000年12月14日。

【主诉】　双目上吊伴意识不清2年。

【现病史】　2年前无明显诱因于上课时出现双目上吊伴眨眼，意识不清，持续约10秒自行缓解。就诊于当地医院查头MB（—），EEG（—），考虑为“癫”，用卡马西平1周，发作频繁故停用，其后又丙戊酸钠及中药等治疗，仍效果不佳，每日少则4～5次，多则20余次，每次持续4～5秒，或10余秒，症状基本相同，偶有伴握物失落，发作前无明显先兆及诱因，发作次数频繁时，发作后表现为四肢无力，嗜睡伴心慌，发作时伴二便失禁。

【现症】　阵发性双目上吊伴意识不清，每次持续4～5秒或10余秒，每天20余次，偶伴有握物失落及小便失禁，发作后表现为四肢无力，嗜睡伴心慌，纳差，二便调。

【查体】　咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺（—）。舌红苔白，脉滑。

视频脑电图：发作期可见广泛性3Hz高幅慢波爆发及中央，顶、枕左前颞等局部3Hz左右高幅棘慢波爆发。

【诊断】　癫失神性发作（中医：病）。

【辨证】　痰。

【治法】　豁痰息风，化瘀通络。

【方药】　柴胡10g，炒黄芩10g，法半夏10g，枳壳10g，桔梗10g，生龙骨、生牡蛎（先煎）各15g，天麻10g，钩藤15g，茯苓10g，青果10g，石菖蒲10g，青礞石（先煎）30g，胆南星10g，僵蚕10g，甘草6g。5剂。配合丙戊酸钠治疗。

二诊：患儿明显好转，发作次数较前减少，症状同前，纳可便调，舌红苔白脉滑。继以前方治疗。7剂。

三诊：患儿近2日发作增多，日10余次，形式同前，不伴嗜睡，头痛及呕吐，纳可，二便调。中药继以前方治疗。7剂。

四诊：患儿每日痫发2～3次，且经血不调，约2周一行。中药汤剂改以桃红四物汤加味以养血活血，通络豁痰息风。

【方药】　桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地黄20g，柴胡10g，益母草10g，石菖蒲10g，法半夏10g，胆南星10g，天麻10g，黄芩10g，甘草6g。7剂。

五诊：患儿现每日发作1～2次，均为双目凝视伴眨眼，3～4秒自行缓解。无其他不适。并继以丙戊酸钠配合熄风胶囊，并予上述中药汤剂以滋阴活血调经。

六诊：患儿已月事正常，已有4天未见发作。嘱停用中药汤剂，余治同前。痫疾一直未发。

【按语】　汪受传教授认为，该患儿系不典型失神小发作，西药应首先丙戊酸制剂。中医辨证，考虑为顽痰阻络，脑络不利所致。故予息风胶囊豁痰通络止。虽使病情减轻，但患儿月事无规律，是为阴血不足所致，故加用桃红四物汤以滋阴养血活血，待经血正常，则自止。

[选自万力生.汪受传儿科临证医论医案精选.北京：学苑出版社，2008]

3.马融医案——痰

张某，男，4岁。

【初诊日期】　2003年6月13日。

【现病史】　患儿3个月前于睡眠中突发双目斜视，频繁眨眼。持续时间陈述不清，后自行缓解，醒如常人。次日就诊某医院，EEG示异常脑波。头部CT示未见明显异常。头部MR示髓鞘发育延迟，双上额窦、筛窦黏膜增厚，左乳突小房渗出性病变。诊断为癫。住院治疗7日，出院后口服卡马西平片0.05g，每日3次。于2003 年4月30日无明确诱因再次发作，症见四肢抽动，口角流涎，双目斜视，频繁眨眼，1～2分钟后自行缓解，每天发作10余次。遂往某医院治疗，未能控制病情，故请马教授诊治。症状同前，舌红、苔黄，脉弦数。

【诊断】　癫（中医：病）。

【辨证】　痰热上蒙。

【治法】　清热豁痰息风。

【方药】　涤痰汤加减。石菖蒲、茯苓各15g，胆南星12g，天麻、陈皮、半夏、枳壳、黄芩、白芍、乌梢蛇、炒栀子各10g，川芎、僵蚕各9g，朱砂0.5g冲服，青礞石（先煎）、铁落花（先煎）各30g，甘草6g。每日1剂，水煎服。卡马西平改用得理多片0.1g，每日3次，羚羊角胶囊3粒，每日1次。与汤药间隔半小时服用。

二诊（7月27日）：服药后每天均有发作，平均7～8次/日，症状同前。西药加丙戊酸钠0.1g，每日3次。得理片多用法同上，中药仍用涤痰汤加减。

三诊（8月10日）：患儿病情未缓解，症见面红唇赤，心烦易躁，咽部红肿，大便干燥，舌红、苔黄，脉弦数。改用凉膈散加减：黄芩、桔梗、炒栀子、柴胡各9g，川黄连、大黄、甘草、薄荷（后下）各6g，连翘、藿香、枳壳各10g，茵陈、川厚朴各15g，石菖蒲12g。

四诊（8月24日）：患儿发作次数减少，平均5～6/日，均于睡眠中发作，症状同前。舌红、苔略黄。上方加桑枝10g，川厚朴、鸡血藤各15g。

五诊（8月31日）：患儿已1周未见发作，偶觉双手无力、麻木，舌红、苔黄厚。于上方加六一散（包）15g，西药同前。

六诊（2004年1月4日）：用药后病情稳定，未再发作，余无不适。继服上方，西药减用。

七诊（2005年1月1日）：一直未再发作。复查EEG示左枕及中后颞部有尖波发放，轻度异常。上方加天麻12g，钩藤9g，息风止痉化痰。西药全部停用。

八诊（6月28日）：患儿因患肠炎来诊，予藿香正气水及输液治疗痊愈。此期间癫并未发作。

九诊（2006年8月6日）：患儿坚持服用中药，再未发作，病情控制良好。

【按语】　凉膈散出自《太平惠民和剂局方》，是清上与泻下并举之方。患儿所患为上中二焦邪郁生热之证。药证相符，故用之。减去芒硝，是恐其力猛，久用伤正。加用藿香、茵陈、石菖蒲、鸡血藤、天麻、钩藤，能开窍宁神，息风止痉，化湿和胃。使全方标本兼治，祛邪而不伤正，故取得满意疗效。

[选自刘琳琳.马融教授治疗小儿病验案2则.山西中医，2008，24（4）：26]

4.董廷瑶医案——痰

张某，女性，3岁。

【初诊日期】　1975年10月22日。

【现病史】　幼儿形体较胖，自去年l1月起，渐发惊搐。每月发作，轻则神志恍惚，双目直视，表情呆滞；重则昏不知人，四肢抽搐。

【现症】　喉中痰鸣，咳嗽吐涎，食欲不振。

【查体】　面黄少华，舌苔白腻，脉弦滑。脑电图提示有异常癫波。

【诊断】　癫（中医：病）。

【辨证】　脾虚生痰，痰浊阻络，蒙蔽心窍。

【治法】　涤痰逐涎，宣窍息风。

【方药】　钩藤6g，干菖蒲3g，天竺黄6g，陈胆南星4.5g，竹节白附子4.5g，陈皮3g，龙齿（先煎）12g，川贝母3g，僵蚕6g，竹沥半夏9g。5剂。

二诊（10月27日）：药后停，痰鸣减少，少咳夜烦，胃纳欠馨，舌苔渐化。前法奏效，续以原法。上方去川贝母、僵蚕加远志6g。7剂。

三诊（10月6日）：病未发，痰声尚有，胃纳有增，夜寐安定，小便短数，舌苔薄净。发作虽停，痰浊未净，兹拟调扶。

【方药】　太子参9g，远志6g，朱砂拌茯苓9g，天竺黄6g，川贝母3g，陈胆南星2.4g，竹节白附子4.5g，橘皮3g，竹沥半夏9g，龙齿（先煎）15g。7剂。

四诊（11月13日）：痰声渐少，病未发，纳和舌净。改用扶元健脾、养心安神之剂而收全功。

随访症情日见好转。复查脑电图正常。痫疾从此未复发。

【按语】　董老强调医者治病，首要明理识病，辨证求因，方能推理论病，推理论治。本例据其临床表现形体丰腴，喉中痰鸣，咳嗽吐涎，舌苔白腻，辨为痰湿之体，其因为痰。《幼科释谜》谓：“然诸证，莫不有痰。”故初诊从涤痰逐涎，宣窍息风论治，首选涤痰汤攻逐痰涎，药后痰浊下泄，病即停，可谓药证合拍，再守原法而巩固。皇甫中的《明医指掌·痰证》谓“痰生于脾胃，宜实脾燥湿，使脾胃调和，饮食运化而痰自不生，此治其本也”。后遂用扶脾培本之剂，以杜痰之源，俾痰浊涤除，病不复作矣。

[选自虞盟鹦.董廷瑶老师治疗小儿病验案两则.上海中医药杂志，2001，35 （7）：30]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）