急性肾炎的临床表现及诊断方法

第一节　急性肾炎

急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。中医学文献中虽无肾炎病名，但根据其主要临床表现，可分别归入“水肿”“皮水”“风水”“尿血”等证的范畴。多发生于4—14岁儿童，3岁以下少见。男孩发病率高，男、女之比约为2∶1。一年四季均可发病，但秋冬为发病高峰季节。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

中医学认为急性肾炎的病因有外因和内因之分。外因主要是感受风邪、水湿、热毒之邪，内因是小儿禀赋不足或体质虚弱。小儿感受外邪后，由于正气不足，邪伏于内，伤及脏腑，致肺、脾、肾功能失调而发病。其病位在肺、脾、肾。病理机制为肺、脾、肾三脏功能失调，通调、运化、开合失司，水液代谢障碍，水湿泛滥而为肿。

本病虽有外因、内因之不同，但在疾病的急性期，其风邪、水湿、热毒、疮毒等表现突出；重型病例或病程迁延者，则由实转虚，多为正虚邪恋，虚实夹杂之证，但无论早期、恢复期均需牢记邪实为患，在发病过程中外感风邪、水湿、热毒、疮毒等最终致肺、脾、肾三脏功能失调，肺气郁遏，不能通调水道；脾气困阻，不能转输水湿；肾气虚衰，不能化气行水；三焦决渎功能不全，膀胱气化功能失司，致水液代谢失调而发为水肿。湿热下注，伤及下焦血络而致尿血。

外感风邪湿热从口鼻皮毛而入，首先犯肺，肺失通调，气不化水，水液潴留，而致小便不利，水液泛滥而成水肿。风性向上，故水肿初起，两目胞先肿。湿与热合，下注膀胱，小便红赤短少。

湿热疮毒由皮毛肌肤而入，内归脾、肺，肺主皮毛，时令湿热之邪，酿成疮毒疡疾，内应于脾、肺，影响水液的转输和排泄，成为水肿。或痧毒疫疠之邪，入侵肺胃，深伏营血，外发为痧疹，留注于内，成为水肿。

在疾病发展过程中，由于水气内盛，逆射于肺，产生气急暴喘；或由水气上凌心肺者，可伴卒然昏迷、惊厥等危象；水毒闭阻中焦，上则呕吐，恶心，口中有秽气，下则尿闭，便溏，甚则神昏、惊厥而成恶候。

水肿病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点（国家卫生部，1992年2月）

①前驱感染病史：发病前1～4周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热或皮肤化脓等链球菌感染史。由于地理气候、季节、社会经济水平及卫生习惯等自然及社会条件不同，我国北方以呼吸道感染引起者为主，而南方则脓皮病引起者比例比北方高。

②急性起病：急性期一般为2～4周。

③浮肿及尿量减少：浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量有关。无尿：少于50ml。

④血尿：起病即有血尿，可为肉眼血尿或为镜下血尿，持续1～2周。

⑤高血压：1/3～2/3患儿多于起病1～2周内发生，学龄前＞16.0/10.7kPa （120～150/80～110mmHg），学龄期＞17.3/12kPa（130/80mmHg）。非典型病例可无浮肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。

⑥严重病例，可出现如下并发症。

循环充血及心力衰竭：多发生在病程的1～2周内。临床表现轻重不一，如尿少、浮肿、咳嗽、呼吸急促。体检时两肺底可闻及水泡音，心界扩大，心率加快，心音变钝，有时出现奔马律，肝脏明显增大，伴压痛、颈静脉怒张，严重者可发生急性肺水肿。X线检查肺门阴影增宽、模糊，有时有胸腔内过量积液，心影可增大。

高血压脑病：血压急剧上升，可有剧烈头痛、呕吐，并出现视力障碍、意识模糊、嗜睡，或发生惊厥、昏迷。少数病儿可有短暂失语或轻度瘫痪，血压控制后，上述症状好转或消失。

急性肾衰竭：少尿或无尿，血尿素氮和肌酐增高，有不同程度的高血钾和代谢性酸中毒。

⑦实验室检查

尿常规：以红细胞为主，血尿为急性肾炎重要表现，呈肉眼血尿或镜下血尿。可有轻度或中度的蛋白或颗粒管型。尿蛋白一般为“＋”～“”，也可见透明管型和颗粒管型。

血尿素氮及非蛋白氮：在少尿期可暂时升高。

血沉：急性期增快。抗“O”效价增高，多数在1∶500以上。

血清补体测定：发病2周以上补体明显下降，尤其是C₃下降，血清总补体及C₃可一过性明显下降，6～8周恢复正常。

抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）：可增高，抗脱氧核糖核酸酶B（ADNaseB90％以上阳性）、透明质酸酶（Ahase皮肤感染阳性率高）或抗二磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase咽部感染阳性率高）可升高。

（2）鉴别诊断：典型的急性肾炎的诊断并不困难，病人在链球菌感染后1～3周急性起病，出现血尿、少尿、高血压、浮肿，伴或不伴蛋白尿，加上抗“O”升高、补体C₃的规律性变化即可确诊。但临床有些急性肾炎的表现极不典型，故需与其他相似疾病相鉴别。

①首先宜根据前驱感染、间歇期有无及ASO、C₃测定区别为急性链球菌感染后肾炎或非急链后肾炎。因后者包括了一组病因不一、病理变化不一、预后不一的肾小球疾患，故对非急性链球菌感染者应加强随访，必要时肾穿以明确诊断。

②还应与其他病原所致的急性感染后肾小球肾炎相区别。例如许多细菌性感染（绿链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等）、病毒（如乙型肝炎病毒、流感A和B、巨细胞病毒、麻疹、腮腺炎、带状疱疹、ECHO、柯萨奇病毒、EB等）、肺炎支原体、白色念珠菌、三日疟及间日疟原虫的感染、丝虫、钩虫、血吸虫病、梅毒螺旋体及钩端螺旋体病等感染后均可引起增生性肾小球肾炎，临床表现为急性肾炎综合征。根据病史及其各自的临床特点不难鉴别。

③与可表现为急性肾炎综合征的原发或继发肾炎相鉴别：如急进性肾小球肾炎，病初似AGN，但进展快、肾功能进行性恶化。[急进性肾小球肾炎：起病急，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血压、水肿、并常有持续性少尿或无尿。进行性肾功能减退，若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重]。

膜增生性肾小球肾炎：特别是其Ⅱ型起病也似AGN，但尿蛋白明显，血中补体持续低下。

此外，IgA肾病也可于呼吸道感染后以血尿起病，Alport综合征除血尿外可有家族史，伴神经性耳聋，肾功能损伤。

继发于全身性疾患如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、结节性多动脉炎等依赖其他全身表现多可与急性肾炎区别。

④还应注意慢性肾小球肾炎急性发作，此病虽常于感染后1～2天内即出现AGN的症状，但此类患者尿比重固定、贫血较重、氮质血症明显、血压持续维持高值、再参考既往病史也多可区别。

2.辨证思维　急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期共有特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。

本病的证候轻重悬殊较大。轻型一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。

阳水与阴水间的相互转化：本病急性期因病程较短，多属正盛邪实，为阳水范畴。但若因邪气过盛，出现变证，或因病情迁延不愈，则可由实转虚，由阳水转为阴水，表现为正虚邪恋、虚实夹杂的证候。

（三）治则思维

本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气），后期则湿热已渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪、祛邪不伤正的原则。

对于变证，应根据证候分别采用平肝息风、清心利水，泻肺逐水、温补心阳、通腑泄浊为主。积极配合西药综合抢救治疗。

（四）辨证论治

1.急性期

（1）常证

①风水相搏（此属阳水范畴）

【证候】　水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷，尿少或有尿血，伴发热恶风，咳嗽，咽痛，肢体酸痛。苔薄白，脉浮。

【辨证】　本型以头面先肿，渐及周身，来势迅速，按之凹陷即起为本型辨证要点。风性向上，善行而数变，故头面先肿，渐及周身，来势迅速，按之凹陷即起。小便短少，水聚肌肤，发热恶风，咳嗽，身痛为邪在卫表，肺失清肃。苔薄白，脉浮为风邪在表之征。病机为外感风邪，水湿内停，风水相搏，气化失利。

【治法】　疏风宣肺，利水消肿。

【主方】　麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。

【处方举例】　麻黄6g，连翘10g，赤小豆30g，桑白皮10g，白术10g，桂枝6g，茯苓皮12g，猪苓10g，泽泻10g，大腹皮15g，陈皮6g，生姜皮10g。（以7岁为例）

②湿热内侵

【证候】　面目肢体浮肿，或轻或重，尿黄赤，或有血尿，或伴发热，皮肤有脓疮。苔白腻或黄腻，脉滑数。

【辨证】　本型以稍有浮肿或肿不明显，苔黄或黄腻为辨证要点。本证系湿热下注，故见稍有浮肿或肿不明显。湿热留注膀胱，故见小便黄赤短少。热伤血络则见血尿。舌质偏红，苔黄或黄腻，脉数为湿热之象。

【治法】　清热利湿，凉血止血。

【主方】　五味消毒饮合小蓟饮子加减。

【处方举例】　金银花10g，野菊花10g，紫花地丁10g，蒲公英15g，天葵子10g，茯苓皮6g，生姜皮6g，车前子（包煎）10g，小蓟草10g，生地黄10g，山栀10g，白茅根30g，生甘草6g。（以7岁为例）

（2）变证

①邪陷心肝

【证候】　肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。

【辨证】　多见于病程早期，头痛眩晕，烦躁，呕吐，甚至抽搐昏迷。肢体浮肿，头痛，视物模糊，甚或抽搐，昏迷为本型辨证要点。由于热邪郁于肝经，耗损肝阴使肝气横逆，肝阳之脉上巅顶而终目系，故头痛眩晕，视物模糊；肝主筋，筋失濡养，筋脉拘急，可致抽搐；肝风内动，神明受扰则见昏迷。舌质红，苔黄糙，脉弦为热毒内犯之候。

【治法】　平肝泻火，清心利水。

【主方】　龙胆泻肝汤合羚羊钩藤汤加减。

【处方举例】　龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，白芍12g，生地黄10g，泽泻10g，车前草20～30g，羚羊角（代）粉（另吞服）0.3g，钩藤15g，菊花10g，竹叶10g。（以7岁为例）

②水凌心肺

【证候】　全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇甲青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。

【辨证】　本证也多见于病程早期，多因水肿过重而致。本型以肢体浮肿突然加重，咳嗽气急，心悸为辨证要点。水气上逆，射肺凌心，肺失肃降，心失所养，则咳嗽气急，胸闷心悸；气为血帅，气滞则血瘀，故口唇青紫，指甲发绀；心阳虚衰，则悸动不安。脉细数无力，舌苔白或白腻均为水气上凌心肺之征。

【治法】　泻肺逐水，温阳扶正。

【主方】　己椒苈黄丸合参附汤加减。

【处方举例】　防己10g，椒目10g，葶苈子10g，大黄6g，泽泻10g，桑白皮12g，茯苓皮10g，车前子15g，人参6g。（以7岁为例）

③水毒内闭

【证候】　全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。

【辨证】　本证也多见于病程早期，多因持续少尿或无尿引起，尿少尿闭最突出，伴头晕头痛、恶心呕吐、嗜睡或昏迷等危重征象。本型以全身浮肿，尿少或尿闭为辨证要点。由于肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭，致水湿泛滥，上逆于胃，故全身浮肿，恶心呕吐；水毒上蒙清窍则头痛，甚或昏迷。舌苔腻，脉弦为水毒内闭之征。

【治法】　通腑降浊，解毒利尿。

【主方】　温胆汤合附子泻心汤加减。

【处方举例】　姜半夏9g，陈皮9g，茯苓10g，竹茹10g，胆南星10g，黄连10g，生大黄6～9g，车前子20g，制附子6g，枳实6g。（以7岁为例）

2.恢复期　当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期，此期为正气渐虚，余邪留恋阶段。

（1）阴虚邪恋

【证候】　乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。

【辨证】　恢复期最常见，以手足心热，腰酸盗汗，舌红苔少，镜下血尿持续不消等肾阴不足表现为特点。

【治法】　滋阴补肾，兼清余热。

【主方】　知柏地黄汤合二至丸加减。

【处方举例】　生地黄10g，山茱萸12g，山药10g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，知母10g，黄柏10g，女贞子15g，墨旱莲15g。（以7岁为例）

（2）气虚邪恋

【证候】　身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。

【辨证】　多见于素体肺脾气虚患儿，以乏力纳少、便溏、自汗、易于感冒为特点。

【治法】　健脾化湿。

【主方】　参苓白术散加减。

【处方举例】　党参15g，茯苓10g，白术10g，山药10g，砂仁（后下）6g，白扁豆9g，薏苡仁15g，黄芪15g，陈皮10g，甘草6g。（以7岁为例）(www.xing528.com)

（五）病程观察

1.急性期

（1）常证

①在风水相搏证型中，头痛目眩者，去麻黄，加浮萍10g，钩藤15g，地龙10g，草决明10g，平肝潜阳；尿血者，加大蓟15g，小蓟15g，石韦15g，凉血止血；咽喉乳蛾肿痛者，加土牛膝根10g，马勃10g，板蓝根15g，解毒利咽。上半身肿甚而咳喘者加苏子宣肺平喘；脘闷腹胀，去桑白皮，加厚朴10g，川椒5g，防己5g；身寒肢冷，脉沉迟加附子9g，干姜9g。

②在湿热内侵证型中，浮肿明显，加车前子（包煎）10g，泽泻10g；有疮疡者，加苦参10g，白鲜皮10g；血尿明显，加小蓟草15g，白茅根30g。

（2）变证

①在邪陷心肝证型中，大便秘结加生大黄5g，芒硝5g；头痛眩晕较重加夏枯草10g，石决明10g；恶心呕吐加半夏10g，胆南星10g；昏迷抽搐可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。

②在水凌心肺证型中，若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤回阳固脱。

③在水毒内闭证型中，呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕，不能进药者，可以上方浓煎成100～200ml，待温，做保留灌肠，每日1～2次；也可用解毒保肾液以降浊除湿解毒，药用生大黄、六月雪、蒲公英各30g，益母草20g，川芎9g，浓煎200ml，每日2次，保留灌肠；昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹化液鼻饲。

2.恢复期

（1）在阴虚邪恋证型中，血尿日久不愈加仙鹤草15g，茜草10g，凉血止血；舌质暗红，加参三七10g，琥珀末（分冲）3g，以活瘀止血；反复咽红，加玄参10g，山豆根5g，板蓝根15g，清热利咽，或改用麦味地黄汤加减，以养肺清热滋肾。

（2）在气虚邪恋证型中，血尿持续不消，可加参三七10g，当归10g，养血活瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参10g，红花10g，桃仁10g，活血化瘀。

（六）预后转归

本病为一自限性疾病，预后良好，痊愈率为90％～95％，一般病程2周左右，随尿量增加、水肿消退、血压下降而进入恢复期。4～6周尿常规可接近正常；4～8个月尿Addis计数可恢复正常，少数患儿尿中少量红细胞可持续至6个月至1年或更长久。一般病例病程在6个月以上时症状不会再出现反复，偶有因感染导致肾炎而第二次患病。近年由于医疗条件的改善，急性期重证的病死显著降低，小于1％～2％，转为慢性肾炎者较罕见。

（七）预防与调护

1.预防感染，尽量避免呼吸道感染，注意保持皮肤及口腔清洁，预防疮毒及口腔疾患发生。一旦发生呼吸道或皮肤感染，应及早应用青霉素彻底治疗。

2.锻炼身体，提高抗病能力。

3.避免居住在潮湿和空气污浊的环境，避免冷空气刺激。

4.休息。起病2周内常需卧床休息，尤其水肿、尿少、高血压明显者。待血压恢复，水肿消退，尿量正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动或户外散步。血沉正常可恢复上学，但3个月内应避免剧烈活动。

5.饮食，急性期对有水肿、高血压者限盐、限制水入量，小儿钠入量可依1mg/ （kg·d）计算；对有严重少尿及循环充血者水分一般以不显性失水加尿量计。有氮质血症者应限蛋白，给优质的动物蛋白0.5g/（kg·d），选优质蛋白（如乳类、蛋类），给予高糖以满足热量需要，待尿量增，氮质血症消除即应恢复正常蛋白供应。尿少尿闭时，应限制高钾食物，如橘子等。

（八）疗效评定

1.治愈　水肿及全身症状消失，血压正常，实验室检查恢复正常。

2.好转　水肿及症状改善，尿常规仍有少量蛋白及红、白细胞。

3.未愈　水肿等临床症状及实验室检查均无变化。

二、名家医案

1.陈以平医案——风水相搏

顾某，男，10岁。

【初诊日期】　1995年11月15日。

【主诉】　面部浮肿伴血尿2天。

【现病史】　患儿于2周前咽痛、发热，经治疗热退，但仍感咽痛。2日前出现面部浮肿，尿色红而就诊。

【查体】　面部浮肿，咽红，舌苔白腻，脉细。查尿常规蛋白（），红细胞（＋），血压160/110mmHg。

【诊断】　急性肾小球肾炎（中医：水肿）。

【辨证】　常证——风水相搏。

【治法】　疏风宣肺，利水消肿。

【方药】　麻黄6g，连翘12g，益母草15g，白茅根30g，冬瓜皮30g，桑白皮30g，槟榔12g，蝉蜕10g，白蔻仁3g，鱼腥草15g，蒲公英15g，车前子15g。14剂。

二诊：浮肿消退。血压135/95mmHg。尿常规：蛋白（＋），红细胞（＋）。继用和营利湿法。

【方药】　当归10g，川芎6g，赤芍12g，生地黄12g，益母草30g，白茅根30g，牡丹皮12g，小蓟30g，薏苡仁30g，米仁根30g，玉米须20g，石韦30g，生蒲黄10g。14剂。

三诊：血压110/70mmHg。尿常规：蛋白（±），红细胞4～6/HP。再予益气补肾调治。上方加杜仲12g，太子参30g。

四诊：血压90/60mmHg。尿常规：蛋白微量，红细胞2～3/HP。予上方中减益母草、生蒲黄，继续治疗。

【按语】　本案辨证属风水相搏证，治疗当疏风清热，宣肺利水。方用麻黄连翘赤小豆汤加减：去赤小豆加蝉蜕宣肺发汗以消肿；合冬瓜皮、车前子、白茅根清热利水以消肿；槟榔、白蔻仁理气宣中、芳香化湿，使气行则水行、脾运则湿除。鱼腥草、蒲公英清热解毒治肺热咽痛，现代药理研究其具有抗菌消炎之效；益母草能活血且能降压。本方体现了水与气、血的相互关系及在水肿治疗中佐以行气活血药的重要意义。复诊时浮肿消退，去麻黄、连翘、槟榔、白蔻仁等宣肺行气之品，加赤芍、牡丹皮、川芎等凉血活血，终以清热解毒，利湿凉血治法日益好转。

[选自陈以平.肾病的辨证与辨病治疗.北京：人民卫生出版社，2003：39]

2.江育仁医案——风水

陈某，男，4岁。

【主诉】　浮肿5天。

【现病史】　浮肿前曾患皮肤湿疹，经治已愈。见浮肿后外院已用青霉素治疗，浮肿未消而来就诊。

【刻诊】　面目周身浮肿，尿少，腹部胀满，舌苔薄白，脉浮滑。

【尿常规】　蛋白（），红细胞（），脓细胞（＋），颗粒管型（＋）。

【诊断】　急性肾炎（中医：水肿）。

【辨证】　风水。

【治法】　宣肺健脾。

【方药】　炙麻黄3g，桂枝3g，防风3g，防己3g，生白术6g，生姜皮3g，猪苓6g，茯苓6g，冬瓜皮10g，赤小豆15g。

服药3剂，小便增多，肿势见退。6剂后，浮肿大消，腹胀轻微。服药12剂，浮肿、腹胀尽消，二便正常。中土已有坐金制水之权，拟从原意，减宣肺之剂，增益气之品，巩固疗效。

【方药】　黄芪10g，党参10g，防风3g，防己3g，生白术6g，泽泻6g，桂枝3g，猪苓6g，茯苓6g，赤小豆15g。

3剂后，诸恙均退，精神振作，胃纳正常，尿常规正常。改用加味五苓片善后。

[汪受传.中国现代名中医医案精华·江育仁医案.北京：北京出版社，1990：254]

3.王伯岳医案——风水

李某，男，8岁。

【初诊日期】　1982年10月22日。

【现病史】　患儿10天前因感冒而继发面部及右膝上方长脓疱，经用西药后，脓疱结痂，5天前出现面目浮肿，伴恶心呕吐，经门诊诊断为急性肾炎、“肾病待除外”“轻度尿毒症”收入院。

入院后症见：头晕，纳差，咽痛，尿少色赤，大便正常。

【查体】　体温37℃，血压17/12kPa，体重26kg，颜面浮肿明显，面色无华，舌红苔薄黄，脉弦滑。

【实验室检查】　尿中蛋白（），白细胞（8～10），红细胞（2～3），颗粒管型（0～1），尿素氮19.3mmol/L（54mg％）。血常规：白细胞9.6×10⁹/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.32，血红蛋白118g/L。

【诊断】　急性肾炎，轻度尿毒症（中医：水肿——风水）。

【辨证】　风热犯肺，湿热内蕴。

【治法】　宣肺利水，清热解毒。

【方药】　麻黄、连翘、赤小豆各6g，泽泻、茯苓、车前子（包）、黄芩、冬瓜皮、杏仁各10g，生石膏12g，姜皮、甘草各3g。

上方服2剂，病情有加重之象，症见头晕头痛，恶心呕吐，大便干，小便少短色赤，尿量250～450ml/日，舌红苔黄，脉弦滑，血压20.5/15kPa。王老查房谓：病起于风热湿邪，肺失通调，脾失运化，水泛肌肤而肿；湿热内蕴，热邪扰肝，肝木不宁则眩晕。病势重笃，须认真观察，以防有变。治宜宣肺利水，健脾和中，平肝清热。药用：茯苓皮、陈皮、桑皮、枳实、厚朴、生姜皮、夏枯草、竹茹、龙胆草、苦丁茶、黄芩各9g，熟大黄6g，牡蛎（先煎）、石决明（先煎）各10g。上方加减调治4天，患儿精神好转，浮肿，头晕减，纳增，无呕吐，尿量增多，舌红，苔薄黄，脉弦滑，血压17～16/11～12kPa。王老认为，患儿病情缓解，但内热未清，血压仍不稳定。以清热除湿，柔肝凉血为法，当用知柏地黄汤加减：茯苓10g，泽泻、生地炭、牡丹皮、石决明、黄柏、知母、枳实、杜仲六一散（包）各9g，白茅根15g，焦大黄3g。上方出入治疗2个月，于12月16日查尿常规。蛋白（—），白细胞（0～1），红细胞（—）。尿素氮5.8mmol/L（16.2mg％），浮肿消失，血压13.3～12/8～7kPa，体重比入院减少1kg，痊愈出院。

【按语】　本例患儿西医诊断为急性肾炎、轻度尿毒症，王老认为风热湿邪为患，影响肺脾对水液的调节代谢功能，且有邪陷心肝，扰动有余之脏的征象，病情危重，先以治标为主，利水平肝清热，挫其锐势，待病情缓解，即以培本治标并举，扶正祛邪，遂转危为安。

[选自胡瑾，连伟，邵玉宝.王伯岳儿科医案.四川中医，1989，（9）：10-11]

4.董廷瑶医案——湿热内侵

俞某，男，6岁。

【初诊日期】　1996年10月2日。

【主诉】　全身浮肿1周。

【现病史】　1周前开始出现全身浮肿，小便短少，全身湿疮，纳呆作恶。

【查体】　全身浮肿，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺（—），舌苔薄白腻，脉细数滑。

【实验室检查】　尿常规：红细胞（＋），白细胞（＋）。（已经西医确诊为急性肾炎）

【诊断】　急性肾小球肾炎（中医：水肿）。

【辨证】　湿热内侵。

【治法】　行湿利水消肿。

【方药】　带皮茯苓12g，白术10g，猪苓10g，泽泻10g，木防己10g，车前子10g，白茅根30g，藕节炭10g，滑石15g，蚕沙（包煎）12g。7剂。

二诊：肿退溲多，湿疮初干，舌红脉滑。上方加川柏5g，小蓟炭10g。7剂。

三诊：浮肿已退，小溲亦长，胃和便调，湿疮结痂，尚有低热未清（37.6℃），尿常规：红细胞10～20/HP，白细胞5～10/HP，舌红苔薄腻，脉滑数。是湿热未清，恋于血分，治宜清热凉血。方药：川柏5g，生条芩6g，赤芍6g，牡丹皮10g，苦参6g，藕节炭10g，小蓟炭10g，蒲黄炭10g，黑山栀10g，滑石12g。7剂。

四诊：肿平溺长，湿疮已敛，尿检正常，但心跳仍较快，苔薄白腻，脉细数。余邪未尽，再以渗利。

【方药】　带皮苓10g，猪苓10g，泽泻10g，滑石12g，赤芍6g，牡丹皮10g，佩兰叶12g，连翘10g，通草2.5g，条芩5g。药后又以调理之药服之乃安。

【按语】　本案辨证为湿热内侵，湿重于热，故治疗以行湿利水为主先消其肿。方选四苓散加减。药后肿退溲多，湿疮初干，但舌红脉滑，说明湿去大半热未净，故二诊原方加川柏清热燥湿，小蓟凉血止血。三诊时有低热，尿中仍有红白细胞，湿热恋于血分，余邪尚存，以小蓟饮子加减。四诊肿平溺长，湿疮已敛，尿检正常，继以调理而安。

[选自邓嘉成.董廷瑶医案.上海：上海科学技术出版社，2003：39]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）