小儿腹痛的发病因素和症状

第六节　腹　痛

腹痛，是指胃脘以下，脐之两旁及耻骨以上的部位发生疼痛为主要的病证，若是痛在胁肋曰胁痛；痛在脐上则曰胃痛，故又当别论。所以腹痛涉及的疾病范围很广，许多内、外科疾病均可出现腹痛的症状。本节所讨论的内容主要是指无外科急腹症指征的小儿腹痛。这类腹痛以感受寒邪，乳食积滞，脏气虚冷，气滞血瘀为发病因素。若因蛔虫扰动而致腹痛者，属蛔虫痛范围。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

引起小儿腹痛的原因，以感受寒邪、乳食积滞、热结胃肠、脏腑虚冷、气滞血瘀为常见。其病变部位主要在肝、脾、六腑及经脉。脾喜运而恶滞，肝喜调达而恶抑郁，六腑以通为用，经脉以流为畅，若肝、脾、六腑、经脉受邪，则可致脏腑功能失调，气机郁阻不通，经脉滞涩不畅而发生腹痛。

小儿腹痛的病因，多由于感受外邪，内伤饮食，脏腑虚冷，跌仆损伤等原因引起。腹痛的病理变化，主要由于上述各种原因，导致腹内脏腑气机壅塞，经脉失调，以致经络不通，气血不畅，不通则痛，形成腹痛。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：因小儿腹痛病因复杂，应详细向家长及病儿询问有关发病年龄，腹痛的发生、发展、变化情况；详细了解腹痛的部位、性质、持续时间及疼痛程度，诱发因素以及伴随症状等，以利及时明确诊断。

发病年龄：不同年龄小儿的常见腹痛原因有所不同，如新生儿期以肠痉挛最为多见，也可见于先天性消化道畸形等；婴儿期多由肠炎、肠套叠、嵌顿疝所致；幼儿及儿童期则以再发性腹痛、胃炎及溃疡病、蛔虫病等为多见。

发病情况：起病急骤，疼痛剧烈、部位固定，病程短或阵发性加重者，常为外科疾病所致，如肠套叠、肠梗阻、食物中毒等；起病缓慢，病程长而疼痛持续，能够耐受者，多由内科疾病引起，如慢性胃炎、溃疡病等。

腹痛性质及伴随症状：轻度钝痛或隐痛，短期内减弱或消失者，多为内科性疾病。有以下情况者多考虑外科性疾病：a.急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过3小时者。b.先腹痛，后发热者。c.先腹痛后频繁呕吐，但无腹泻，尤其伴有便秘、肛门不排气、腹胀等更提示肠梗阻可能。d.有压痛及腹肌紧张。e.摸到包块。

②体征：体检时，除注意神志、面色、脉搏、呼吸、血压、体温、皮肤，以及咽、胸、神经、脊柱等方面的情况外，尤其要注意腹部的检查。

③实验室检查

a.血、尿、粪常规：血红蛋白及红细胞逐渐下降，需警惕有内脏出血；白细胞升高为炎症的表现；尿内有多量红细胞提示有泌尿系结石，白细胞、脓细胞提示有泌尿系感染；粪便有黏液、脓细胞、巨噬细胞时多为痢疾、结肠炎。

b.X线：肠梗阻时肠内有梯形液平面，肠内充气较多；腹膜炎时肠间隙加宽；钡灌肠或肠腔充气见有杯形气影或缺损时，为肠套叠表现；腹腔内见有膈下游离气体时，应考虑胃肠穿孔。

④再发性腹痛：又称肠痉挛或肠绞痛，是由肠壁平滑肌突发强烈收缩引起的阵发性腹痛，在小儿急性腹痛中最为常见，且常反复发生。上呼吸道感染、暴饮暴食、局部受凉、奶中糖分含量较高、便秘、哭闹等因素均可诱发。其临床特点有：a.腹痛突然发作，持续时间不一，多能自行缓解，发作间歇一切正常。b.腹痛以脐周为主，但腹部柔软，无固定压痛。c.无伴随的病灶器官症状，如发热、吐泻、咳喘、尿急、尿痛等，无全身阳性体征。d.有反复发作的特点，每次发作症状相似，疼痛轻重程度不等。

（2）鉴别诊断：小儿腹痛应与胃脘痛、蛔虫痛、肠痈痛相鉴别。上述各证均有腹部疼痛为主的症状。但发病的部位，伴随的症状均有所不同。

胃脘痛：以上腹部近心窝处疼痛为主，常伴有嗳气，泛酸等症。

蛔虫痛：以脐周隐痛，或绞痛剧烈为主的症状。但其痛喜揉喜按，按之痛减，时作时止，并有大便下虫史。

肠痈痛：起病先是全腹痛，或伴发热，呕吐之症。以后迅速局限在右下腹部疼痛，痛喜缩脚，并以麦氏点压痛为特点。

而小儿腹痛，则系讨论胃脘以下，脐之两旁及耻骨以上部位的单纯腹部疼痛的病证而言，与胃脘痛、蛔虫痛、肠痈痛有明显的区别。

2.辨证思维

（1）辨别腹痛真伪：小儿腹痛，往往具有发作性，故表现为突然哭闹不安，时急时缓，双眉频蹙、弯腰捧腹，或呻吟不已，面色苍白，或屏气汗出等者多为腹痛。

（2）辨腹痛部位与脏腑的关系：腹痛多属脾胃、大肠、小肠的病症，以胃部疾患、积滞疼痛多见；脐腹痛多为小肠病症，以再发性腹痛、虫积多见；小腹痛多见于膀胱病症；少腹痛多见于肝经、大肠病症。

（3）辨寒、热、虚、实：新病暴痛属实；久病隐痛，时作时止属虚。腹痛坚满拒按属实；腹软喜温喜按属虚。得食痛甚属实；进食暂缓属虚。腹痛拘急，遇凉加重属寒；腹痛阵作，口渴喜凉属热。面赤气热、烦躁便秘、舌红苔黄、脉数有力、指纹紫滞者属热；面白气冷、下利清谷，小便清利，舌淡苔白、脉迟紧，指纹淡者属寒。

（4）辨气、食、虫、瘀：腹痛属气滞者，有情志失调病史，胀痛走窜，部位不定，气聚则痛而见形，气散则痛而无迹，两胁胀痛，嗳气或矢气后痛减。属食积者，有乳食不节史，腹痛伴脘腹胀满，嗳腐吞酸，痛而欲泻，泻下酸臭，便后痛减，腹痛拒按或夜卧不安。属虫积者，脐周疼痛，时作时止，有呕吐蛔虫史或有大便排虫史，或镜检有虫卵。属血瘀者，有跌仆损伤及手术史，腹部刺痛，痛有定处，局部满硬拒按，按之则疼痛加剧。

（三）治则思维

本病多因脏腑经脉失调，气机运行不畅所致。根据“不通则痛”“六腑以通为顺”的机制，治疗应以调理气机，疏通经脉为原则。根据病因不同，分别治以温散寒邪、消食导滞、通腑泄热、温中补虚、活血化瘀等法。除内服药物外，还常配合推拿、外治、针灸等以提高疗效。

（四）辨证论治

1.腹部中寒

【证候】　突发腹痛，疼痛剧烈，阵阵发作，痛处喜暖，得温则舒，遇寒痛甚，肠鸣辘辘，面色苍白，痛甚者额冷汗出，唇色紫暗，肢冷，或伴吐泻，小便清长，舌淡红，苔白滑，脉弦紧，指纹色红。

【辨证】　有外感寒邪或饮食生冷病史，寒主收引，凝滞气机，不通则痛。本证腹痛以疼痛拘急，肠鸣切痛，得温较舒，遇冷痛甚，面白肢冷为主要特点。

【治法】　温中散寒，理气止痛。

【主方】　养脏汤加减。

【处方举例】　木香5g，丁香5g，香附10g，当归10g，川芎10g，肉桂5g。（以5岁为例）

2.乳食停滞

【证候】　脘腹胀满，按之疼痛加剧，不思乳食，嗳腐吞酸，或腹痛欲泻、泻后痛减，或时有呕吐、吐物酸馊，矢气频作，粪便臭秽，夜卧不安，舌质偏红，苔厚腻，脉象沉滑，指纹紫滞。

【辨证】　有饮食不节，伤乳伤食病史，以脘腹胀满，疼痛拒按，腹痛欲泻，泻后痛减为主要特点，伴嗳吐酸腐，矢气频作，大便酸臭，不思乳食等伤乳伤食兼证。

【治法】　消食导滞，行气止痛。

【主方】　香砂平胃散加减。

【处方举例】　香附10g，砂仁（后下）5g，苍术5g，厚朴5g，陈皮6g，神曲10g，山楂10g，白芍10g，枳壳5g，谷芽10g，麦芽10g。（以5岁为例）

3.胃肠结热

【证候】　腹痛胀满，疼痛拒按，烦躁口渴，喜冷饮，面赤唇红，手足心热，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数，指纹紫滞。

【辨证】　本证多见于阳盛体实患儿，有过食香燥，食积郁热，感受热邪之病史。以腹痛胀满，疼痛拒按，大便秘结，兼里热证候为主要特点。

【治法】　通腑泄热，行气止痛。

【主方】　大承气汤加减。

【处方举例】　生大黄5g，芒硝5g，厚朴10g，黄连3g，木香5g，枳实10g。（以5岁为例）

4.脏腑虚冷

【证候】　腹痛绵绵，时作时止，痛处喜温喜按，得食稍缓，面白少华，精神倦怠，手足不温，乳食减少，食后作胀，大便稀溏，唇舌淡白，脉沉缓，指纹淡红。

【辨证】　本证多见于形体瘦弱，脾胃素虚，或病中过用苦寒攻伐、峻下消导之法的患儿。因中阳受损，脏腑血脉失于温养，水谷不化，气血不畅，血脉凝滞而腹痛绵绵。以痛时喜温喜按，反复发作，伴脾胃虚寒之象为主要特点。

【治法】　温中理脾，缓急止痛。

【主方】　小建中汤合理中汤加减。

【处方举例】　桂枝10g，白芍12g，党参10g，白术10g，干姜5g，大枣5枚，甘草6g。（以5岁为例）

5.气滞血瘀

【证候】　腹部刺痛或胀痛，经久不愈，痛有定处，按之痛剧，或腹部有癥瘕结块拒按，肚腹硬胀，青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。

【辨证】　本证常有腹部外伤、手术或癥瘕等，因有形之瘀血结聚，血瘀气滞而腹痛。以痛有定处，痛如针刺，按之痛剧，或腹部癥瘕为特征。

【治法】　活血化瘀，行气止痛。

【主方】　少腹逐瘀汤加减。

【处方举例】　肉桂10g，干姜5g，小茴香5g，蒲黄10g，五灵脂10g，赤芍10g，当归10g，川芎10g，延胡索10g，没药10g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在腹部中寒证型中，若寒甚痛剧加制附子9g，高良姜5g，以温脏散寒；呕吐加生姜9g，法半夏10g，散寒和胃止呕；泄泻加炮姜3g，煨肉豆蔻5g，以温中止泻；拘急阵痛加白芍12g，甘草6g，缓急止痛；腹胀加砂仁（后下）5g，枳壳10g，理气消胀；兼风寒表证加桂枝10g，紫苏叶10g，疏风散寒。

2.在乳食停滞证型中，腹胀明显，加槟榔10g，莱菔子5g，理气行滞；伴呕吐加半夏10g，和胃降逆止呕；兼感寒邪者，加乌药10g，干姜5g，温中散寒行滞；食积郁而化热，面赤烦躁者，加黄芩5g，连翘10g，清解积热；大便秘结不通，加生大黄5g，清热通腑，或用枳实导滞丸理气行滞，泻下肠胃积热。

3.在胃肠结热证型中，若腹痛便秘，口干，舌红少津者，治以滋阴增液，泄热通便，选用增液承气汤。因肝郁气滞，肝热犯胃之实热腹痛，用大柴胡汤。

4.在脏腑虚冷证型中，手足不温，虚寒内盛明显者加附子9g，肉桂9g，以温阳散寒；气血亏虚者，加黄芪15g，当归10g，补气养血；气滞脘闷加木香5g，砂仁（后下）5g，理气除胀；脾虚夹积，纳呆腹胀者选健脾丸加鸡内金10g，厚朴10g，健脾理气化积；痛而呕吐清涎者，加丁香5g，吴茱萸5g，以温中降逆；大便稀溏加山药15g，薏苡仁15g，健脾渗湿。

5.在气滞血瘀证型中，气滞胀痛明显，加川楝子10g，郁金10g，理气止痛；有癥瘕或有手术、外伤史者，加三棱10g，莪术10g，穿山甲（先煎）10g，以活血散瘀消癥；肚腹拘急硬痛，大便秘结不通者，加桃仁10g，大黄5g，芒硝5g，通腑消胀；形气不足，神倦乏力加黄芪15g，人参5g，益气扶正。

（六）预后转归

腹痛一般情况下若病家体质好，正气充足，则病程短，预后好，康复快；若体质差，正气虚，则病程长，预后差；若疾病迁延，病家日渐瘦弱，正气日衰者则难治。若出现突发的腹痛，疼痛剧烈难耐，兼有汗出淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝者，为暴痛欲绝之象，如不及时抢救则危殆立至。

（七）预防与调护

1.注意饮食卫生，忌过食生冷瓜果、饮料、不洁食品，防止暴饮暴食。

2.注意气候变化，避免感受外邪，注意腹部保暖。

3.餐后不宜立刻做剧烈运动。

4.腹痛剧烈或持续不减者，应密切观察病情变化，注意腹部体征，配合腹部X线摄片或造影、B超等必要的辅助检查，以便尽早确诊，采取有效措施。

5.根据病因，给予相应饮食调护。对食积腹痛者应暂禁食，或给流质半流质饮食；虫积腹痛者忌用甜食，适当给予酸性食物，可缓解疼痛；热证腹痛者忌食辛辣肥甘厚味；虚寒腹痛者宜食甘温之味。

6.寒性腹痛者应温服或热服药液，伴呕吐者，药液要少量多次分服。

（八）疗效评定(www.xing528.com)

1.痊愈　经治疗后，腹痛症状消失。

2.好转　每日疼痛次数较前明显减少。每次疼痛持续时间较前缩短，疼痛程度较前减轻，其他症状消失。

3.未愈　每日疼痛次数、每次疼痛持续时间、程度均无改善。

二、名家医案

1.汪受传医案——脾阳不振

徐某，男，7岁。

【初诊日期】　2004年4月3日。

【主诉】　反复发作腹痛1年余。

【现病史】　近1年来患儿常诉腹痛，多发于早餐之前，部位以脐周为主，3月20日曾呕吐3次，伴阵发性腹痛。每次发作均可自行缓解。紧张时易腹痛。数日遗尿1次。

【现症】　腹痛，有时遗尿，睡眠沉，厌食，面色少华，舌苔薄黄。

【实验室检查】　血Hp抗体（＋）。

【诊断】　①Hp相关性胃炎（中医：腹痛）；②遗尿（中医：遗尿）。

【辨证】　脾阳不振，中焦气滞。

【治法】　温运脾阳。

【方药】　生黄芪15g，川桂枝3g，白芍10g，炙甘草3g，煨姜6g，高良姜5g，木香5g，槟榔10g，制香附6g，白术10g，柴胡5g，焦山楂、神曲各10g。7剂。

二诊：近几天腹痛发作，每于乘车时发作，晨起发作减少，寐中遗尿2次，便干，三日一行。纳少。舌苔薄黄。

【诊断】　①幽门螺杆菌感染（中医：腹痛）；②遗尿（中医：遗尿）。

【辨证】　脾阳不振，运化失健。

【治法】　温运脾阳，固摄止遗。

【方药】　生黄芪15g，川桂枝3g，白芍10g，炙甘草3g，制香附6g，煨益智仁10g，煅龙、牡各15g，怀山药15g，桑螵蛸10g，槟榔10g，枳壳10g，焦山楂、神曲各10g。7剂。

三诊：腹痛发作次数减少，偶有腹痛，乘车或晨起发作，近1周无遗尿，面色少华，食欲不振，食量少，舌苔黄腻。

症状好转，治以原方出入。

【方药】　生黄芪15g，川桂枝3g，白芍10g，生甘草3g，制香附6g，煨益智仁10g，煅龙、牡各15g，怀山药15g，乌药5g，桑螵蛸10g，槟榔10g，莱菔子10g，焦山楂、神曲各10g。7剂。

再诊：腹痛、遗尿未发作，原方巩固治疗1周。

【按语】　汪师认为小儿脏腑娇嫩，脾常不足，因此，此型治法则以温补脾胃为主，方选黄芪桂枝五物汤。方中黄芪、桂枝益气温阳，白芍缓急和营止痛，生姜温中，呕吐者加丁香、吴茱萸温中降逆，气滞腹痛加制香附、郁金理气活血止痛。本例患儿兼有遗尿，故在温运脾阳同时兼用煨益智仁、煅龙牡、怀山药、桑螵蛸固摄止遗。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：164-165]

2.汪受传医案——饮食积滞

范某，女，9岁。

【初诊日期】　1999年9月20日。

【主诉】　患儿主因间断腹痛6个月，加重3天。

【现病史】　患儿于6个月前突发腹痛，呕吐，于外院查尿淀粉酶780U/L，血白细胞25×10⁹/L，诊为“胰腺炎”，予抗炎治疗5天后病情好转出院。复查尿淀粉酶180U/L，血白细胞正常。1周后再次发作腹痛，以脐周为著，发作时腹痛明显，面黄，蜷缩，常伴恶心呕吐，在外院治疗仍每隔1～2周发作1次，持续30分钟至2小时缓解。近3日腹痛加重，恶心，无发热，纳可，便干。

【查体】　神清，精神反应稍弱，发育良好，营养中等。面色无华。咽稍红，扁桃体无肿大。周身皮肤黏膜未见出血点及黄染。双侧颈部可及2～3个肿大淋巴结，蚕豆大小，可移动，无压痛。心肺未闻异常。脐左侧中下腹部轻压痛及反跳痛，无腹壁肌紧张。左下腹可及2cm×5cm左右条索状物，质中等硬，轻压痛。肝脾未及。舌红苔白脉滑。

【实验室检查】　血常规白细胞8.0×10⁹/L，尿淀粉酶868U/L。入院后查血淀粉酶正常，腹部B超示胰腺表面欠光滑，内回声衰减。

【诊断】　胰腺炎（中医：腹痛）。

【辨证】　饮食积滞。

【治法】　健脾消积，和胃止痛。

【方药】　保和丸加减。藿香5g，川黄连5g，茯苓10g，厚朴10g，陈皮10g，半夏10g，焦三仙30g，砂仁5g，柴胡5g，白芍10g，木香5g，莱菔子10g，甘草6g。并配合甲硝唑及头孢类抗生素抗感染。

二诊：患儿腹痛止，无恶心呕吐，纳增，便调。舌脉同前。谨守此方，加减治疗。

三诊：患儿无不适主诉，查体未见异常。复查尿淀粉酶300～500U/L，病愈出院。继以上方为主调理治疗2周。1年后随访，患儿病情未见反复。

【按语】　汪师认为本案患儿以腹痛为主，为积滞不化，蕴久化热，热结肠胃，传导失职，腑气不通所致。因六腑以通为顺，故治疗以消导为先。但应注意小儿为稚阴稚阳之体，虽有热有滞，但不宜妄投峻攻峻泻之品，以免积消伤阴。故在临床常以轻消疏解通腑为治，予保和丸化裁为用。方中藿香、砂仁芳香疏化，茯苓、甘草健脾益气，厚朴、半夏、陈皮、焦三仙、莱菔子理气消积，木香、白芍行气和血止痛，川黄连清内热，加柴胡疏肝理气以防土壅木亢，诸药合用共奏健脾消积，理气止痛之功。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：167-168]

3.汪受传医案——胃热内蕴

吕某，男，5岁。

【初诊日期】　2003年10月9日。

【主诉】　腹痛1周。

【现病史】　外院诊断肠痉挛，予服止痛及抗生素药疗效不显故转中医诊治。

【现症】　腹痛每日作，时在胃脘部，时在脐周，食欲佳，多汗，大便偏硬。

X线腹部平片：胃、肠腔轻度充气，无液平及胀气。

【查体】　咽不红，扁桃体不肿大，心肺（—），剑突下压痛（±），脐周压痛（±），舌质略红，苔薄微黄。

【诊断】　急性胃炎（中医：腹痛）。

【辨证】　中焦气滞，胃热内蕴。

【治法】　温中理气，清胃止痛。

【方药】　炙黄芪10g，川楝子3g，白芍10g，生甘草3g，延胡索10g，公丁香3g，槟榔10g，青黛10g，川黄连3g，煅龙、牡各15g，瓜蒌子10g，制香附5g，淡吴茱萸3g。7剂。

二诊：7天药后腹痛减少，2～3天发作1次，矢气多，大便日行成形，舌略红，苔薄黄。

【辨证】　胃热内蕴，中焦气滞。

【治法】　前方出入，寒温兼用施治。

【方药】　炙黄芪15g，川楝子10g，白芍10g，生甘草3g，煅龙、牡各15g，公丁香3g，制香附5g，川黄连3g，青黛（包）10g，延胡索10g，淡吴茱萸3g，牡丹皮10g。7剂胃痛缓解痊愈。

【按语】　汪师认为儿童腹痛以功能性为多见，而引起的病因复杂多变，小儿常因乳食不洁，过食肥甘生冷，易致壅滞肠胃，使气机壅塞不畅，脾胃升降失职，并寒伤中阳，脾运失调，引发腹痛阵作，故予丁香、制香附、淡吴茱萸散寒调理气机止痛，川楝子、延胡索行气止痛。该儿大便偏硬，舌质略红，苔薄微黄，均系脾胃积热，汪师认为小儿如过食油腻厚味，致食积停滞，郁积胃肠，积滞日久化热，致肠中津液不足致燥热闭结，传导之令不行致腹痛便硬，故予川黄连、青黛清泻脾胃积热，并予槟榔消积止痛。而多汗系气阴不足之象，故予黄芪、白芍、煅龙骨益气养阴敛汗，初诊7剂药后症状明显改善，二诊在前方的基础上，加牡丹皮以清热凉血活血散瘀。诸药合用达到调畅气机，疏通经脉，清热止痛，腹痛不复。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：165-167]

4.汪受传医案——湿热蕴结，气滞血瘀

王某，男，6岁。

【初诊日期】　2001年6月16日。

【主诉】　阑尾切除术后腹痛、腹胀6个月。

【现病史】　6个月前行阑尾切除术，术后出现反复腹痛，伴腹胀、便秘，曾住院治疗，诊断为粘连性肠梗阻。

【现症】　患儿腹痛腹胀，食欲减退，时有恶心，大便干结，3日一行。

【查体】　咽不红，扁桃体不肿大，心肺（—），全腹尚软，腹部压痛（＋），肠鸣音活跃。舌红边黯、苔薄腻，脉弦数。

【诊断】　粘连性肠梗阻（中医：腹痛）。

【辨证】　湿热蕴结，气滞血瘀。

【治法】　祛湿通下、行气活血。

【方药】　大黄虫丸加减。制大黄5g，黄芩、车前子各10g，桃仁10g，川芎10g，延胡索、生白芍各10g，制半夏、陈皮、广木香各5g，黄连3g。7剂。

二诊：7剂后症状明显缓解，体征消失，食欲较前大增，大便日行1次，黄色成形便。原方续服7剂。

三诊：症状基体缓解，体征消失，食欲好，改服大黄虫丸，每次5粒，每天3次，共2个月，诸症消失。

随访1年，未见复发。

【按语】　汪师认为，粘连性肠梗阻属中医“腹痛”范畴，病因复杂，病情多变。本案患儿因行阑尾切除术，耗伤气血，术后饮食调摄失宜，致湿热内蕴，气滞血瘀。六腑以通为用，则以大黄虫丸化裁，行气活血、祛湿通下，而获痊愈。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：168-169]

（万力生　丛　丽）