咳嗽的病因、病变以及症状特征

第三节　咳　嗽

凡因感受外邪或脏腑功能失调，影响肺的正常宣肃功能，造成肺气上逆作咳，咳吐痰涎的，即称“咳嗽”。本证相当于西医学所称气管炎、支气管炎。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

小儿咳嗽发生的原因，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主。《活幼心书·咳嗽》指出：“咳嗽者，固有数类，但分寒热虚实，随证疏解，初中时未有不因感冒而伤于肺。”指出了咳嗽的病因多由外感引起。此外，肺脾虚弱则是本病的主要内因。

咳嗽的病变部位在肺，常涉及于脾，病理机制为肺失宣肃。肺为娇脏，其性清宣肃降，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之气，司呼吸。外邪从口鼻或皮毛而入，邪侵于肺，肺气不宣，清肃失职而发生咳嗽。小儿脾常不足，脾虚生痰，上贮于肺，或咳嗽日久不愈，耗伤正气，可转为内伤咳嗽。

1.感受外邪　主要为感受风邪。风邪致病，首犯肺卫，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。风为百病之长，其他外邪又多随风而侵袭人体。若风夹寒邪，风寒束肺，肺气失宣，则见咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀；若风夹热邪，风热犯肺，肺失清肃，则致咳嗽不爽，痰黄黏稠。

2.痰热蕴肺　小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生。若素有食积内热，或心肝火热，或外感邪热稽留，炼液成痰，痰热相结，阻于气道，肺失清肃，则致咳嗽痰多，痰稠色黄，不易咳出。

3.痰湿蕴肺　小儿脾常不足，易为乳食、生冷所伤，则使脾失健运，水湿不能化生津液、水谷不能化生精微，酿为痰浊，上贮于肺。肺脏娇嫩，不能敷布津液，化液成痰，痰阻气道，肺失宣降，气机不畅，则致咳嗽痰多，痰色白而稀。

4.肺气亏虚　小儿禀赋不足、素体虚弱者，或外感咳嗽经久不愈耗伤正气后，致使肺气亏虚，脾气虚弱，运化失司，气不布津，痰液内生，蕴于肺络，则致久咳不止，咳嗽无力，痰白清稀。

5.肺阴亏虚　小儿肺脏嫩弱，若遇外感咳嗽，日久不愈，正虚邪恋，热伤肺津，阴津受损，阴虚生内热，热伤肺络，或阴虚生燥，而致久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑。

小儿咳嗽病因虽多，但其发病机制则一，皆为肺脏受累，肺失宣肃而成。外感咳嗽病起于肺，内伤咳嗽可因肺病迁延，或他脏先病，累及于肺所致。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断依据

①好发于冬春二季，常因气候变化而发病。

②病前多有感冒病史。

③咳嗽为主要临床症状。

④肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或闻及干啰音。

⑤血象检查：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低；细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。

⑥病原学检查：可于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离或桥联酶标法检测，有助于病毒学的诊断。冷凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后1～2周开始上升，滴度＞1∶32为阳性，可持续数月，50％～76％的肺炎支原体感染患儿可呈阳性。痰细菌培养，可作为细菌学诊断。

⑦X线检查：X线胸片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。

（2）鉴别诊断。原发型肺结核：以低热，咳嗽，盗汗为主症。多有结核病接触史，结核菌素试验≥20mm，气道排出物中找到结核菌，胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变，纤维支气管镜检查可见明显的支气管结核病变。

2.辨证思维　本病辨证，明确病位在肺，以八纲辨证为纲。外感咳嗽，发病较急，咳声高扬，病程短，伴有表证，多属实证；内伤咳嗽，发病较缓，咳声低沉，病程较长，多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄黏稠，咽红，舌质红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。

（三）治则思维

咳嗽治疗，应分清外感、内伤。外感咳嗽以疏散外邪，宣通肺气为基本法则，根据寒、热证候不同治以散寒宣肺、解热宣肺。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚，治疗时不宜过早使用滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽应辨别病位、病性，随证施治。痰盛者，按痰热、痰湿不同，分别治以清肺化痰、燥湿化痰。气阴虚者，按气虚、阴虚之不同，分别治以健脾补肺、益气化痰，养阴润肺、兼清余热之法。本病除内服汤药外，还常使用中成药等法治疗。

（四）辨证论治

1.外感咳嗽

①风寒咳嗽

【证候】　咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

【辨证】　本证以起病急，咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀为特征。小儿风寒咳嗽容易转化为热证，若风寒夹热，症见声音嘶哑，恶寒，鼻塞，咽红，口渴；若转风热证，则咳嗽痰黄，口渴咽痛，鼻流浊涕。

【治法】　疏风散寒，宣肺止咳。

【主方】　金沸草散加减。

【处方举例】　金沸草5g，前胡10g，荆芥10g，细辛2g，生姜5g，半夏5g。

②风热咳嗽

【证候】　咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咳出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

【辨证】　本证以咳嗽不爽，痰黄黏稠为特征。肺热重痰黄黏稠，不易咳出，口渴咽痛；风热束表，症见发热头痛，恶风微汗出；风热表证重者发热，鼻流浊涕，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。若风热夹湿，症见咳嗽痰多，胸闷汗出，舌苔黄腻，脉濡数。

【治法】　疏风解热，宣肺止咳。

【主方】　桑菊饮加减。

【处方举例】　桑叶10g，菊花10g，薄荷（后下）5g，连翘10g，大青叶10g，杏仁5g，桔梗10g，芦根12g，甘草6g。（以5岁为例）

2.内伤咳嗽

①痰热咳嗽

【证候】　咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咳出，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。

【辨证】　本证以咳痰多，色黄黏稠，难以咳出为特征。热重者发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结；痰重者喉间痰鸣，舌苔腻，脉滑数。

【治法】　清肺化痰止咳。

【主方】　清金化痰汤。

【处方举例】　桑白皮10g，前胡10g，款冬花10g，黄芩5g，栀子5g，鱼腥草15g，桔梗10g，浙贝母10g，陈皮5g，麦冬10g，甘草6g。

②痰湿咳嗽

【证候】　咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声漉漉，胸闷纳呆，神乏困倦，舌淡红，苔白腻，脉滑。

【辨证】　本证以痰多壅盛、色白而稀为特征。湿盛者胸闷，神乏困倦；湿浊困脾，重者纳食呆滞。

【治法】　燥湿化痰止咳。

【主方】　三拗汤合二陈汤。

【处方举例】　炙麻黄5g，杏仁5g，白前10g，陈皮5g，半夏5g，茯苓10g，甘草6g。（以5岁为例）

③气虚咳嗽

【证候】　咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。

【辨证】　本证常为久咳，尤多见于痰湿咳嗽转化而成，以咳嗽无力，痰白清稀为特征。偏肺气虚者气短懒言，语声低微，自汗畏寒；偏脾气虚者面色苍白，痰多清稀，食少纳呆，舌边齿痕。

【治法】　健脾补肺，益气化痰。

【主方】　六君子汤加减。

【处方举例】　党参10g，白术10g，茯苓12g，陈皮5g，半夏5g，百部10g，炙紫菀10g，甘草6g。（以5岁为例）

④阴虚咳嗽

【证候】　干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咳出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。

【辨证】　本证以干咳无痰，喉痒声嘶为特征，常由痰热咳嗽转化而来。阴虚重者午后潮热，手足心热，舌红，脉细数；热伤肺络者咳痰带血；阴津耗伤，无以上承者口渴咽干。

【治法】　养阴润肺，兼清余热。

【主方】　沙参麦冬汤加减。

【处方举例】　南沙参10g，麦冬10g，生地黄10g，玉竹10g，天花粉5g，甘草6g，桑白皮10g，炙款冬花10g，炙枇杷叶10g。（以5岁为例）

（五）病程观察

（1）外感咳嗽(www.xing528.com)

①在风寒咳嗽证型中，寒邪较重加炙麻黄5g；咳重加杏仁5g，桔梗10g，枇杷叶10g；痰多加陈皮5g，茯苓10g。风寒夹热证，方用杏苏散加大青叶、黄芩清肺热。

②在风热咳嗽证型中，肺热重加金银花10g，黄芩5g；咽红肿痛加土牛膝根10g，玄参10g；咳重加枇杷叶10g，前胡10g；痰多加浙贝母10g，瓜蒌皮10g。风热夹湿证，加薏苡仁12g，半夏5g，茯苓10g。

（2）内伤咳嗽

①在痰热咳嗽证型中，痰多色黄，黏稠难咳加瓜蒌皮10g，胆南星10g，葶苈子10g；咳重，胸胁疼痛加郁金10g，青皮10g；心烦口渴加石膏12g，竹叶10g；大便秘结加瓜蒌仁10g，制大黄5g。

②在痰湿咳嗽证型中，痰涎壅盛加紫苏子10g，莱菔子10g，白芥子5g；湿盛加苍术10g，厚朴5g；咳嗽重加款冬花10g，百部10g，枇杷叶10g；纳呆者加焦神曲10g，麦芽10g，焦山楂10g。

③在气虚咳嗽证型中，气虚重加黄芪12g，黄精10g；咳重痰多加杏仁5g，川贝母5g，炙枇杷叶10g；食少纳呆加焦山楂10g，焦神曲10g。

④在阴虚咳嗽证型中，阴虚重加地骨皮10g，石斛10g，阿胶10g；咳嗽重加炙紫菀10g，川贝母5g，炙枇杷叶10g；咳重痰中带血加仙鹤草10g，白茅根12g，藕节炭10g。

（六）预后转归

咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽；夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈。

（七）预防与调护

1.平时要注意气候变化，避免受凉。内伤咳嗽尤应加强防寒保暖，防止外感。

2.饮食不宜过于肥甘厚味。内伤咳嗽者，平时应忌辛辣刺激性食物、油炸之品。

（八）疗效评定

1.治愈　咳嗽消失，听诊干、湿性啰音消失。如有发热则体温降至正常。

2.好转　咳嗽减轻。呼吸音清晰，痰减少。

3.未愈　咳嗽症状及体征未见改善或加重。

二、名家医案

1.董廷瑶医案——风寒咳嗽

姚某，男，6个月。

【主诉】　咳嗽1个月余。

【现病史】　患儿咳嗽1个月余，咳痰不爽，二便尚调，舌苔薄白。

【诊断】　急性支气管炎（中医：咳嗽）。

【辨证】　风寒在表，痰浊阻络。

【治法】　宣肺化痰。

【方药】　麻黄2.4g，杏仁6g，甘草2.4g，陈皮3g，姜半夏9g，紫菀6g，牛蒡子9g，白芥子4.5g，紫苏子6g，竹茹6g。2剂。

二诊：药后风寒表散，痰咳已松，继以二陈汤加杏朴等，旋得痊愈。

【按语】　本案咳嗽为外感风寒，选方三拗汤加减。方中麻黄宣肺化痰，解表发汗为君；杏仁、紫苏子、白芥子降气消痰，化痰止咳为臣；陈皮理气燥湿，法半夏健脾燥湿化痰，紫菀化痰止咳，共奏宣肺化痰，止咳平喘之功。《幼幼集成·咳嗽证治》指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”二诊患儿表邪已去，咳嗽有痰，董老以二陈汤健脾化痰，收获全功。

[选自宋知行，王霞芳.董廷瑶《幼科撷要》.上海：百家出版社，1990]

2.王烈医案——风热咳嗽

郑某，男，2岁。

【就诊日期】　1986年3月24日。

【主诉】　咳嗽3天。

【现病史】　患儿3天前受凉后出现发热，轻咳，有涕，以感冒药治疗后热退，但咳嗽不减，渐重。饮食及睡眠尚好，大小便无异常。

【查体】　颧红，唇红，咽红不肿，舌苔白厚，舌质红。心音钝，肺部听诊呼吸音粗，间中闻及干湿啰音。腹软，脉数。透视：胸部X线透视可见纹理增强。

【诊断】　急性支气管炎（中医：咳嗽）。

【辨证】　风热犯肺。

【治法】　清热疏风，止咳。

【方药】　消咳灵（白屈菜、百部、贝母、黄芩等），每次0.5g，3/d。合用清热止咳汤（黄芩5g，桑白皮5g，白前5g，连翘5g，枇杷叶5g，桔梗5g）。水煎服。2剂。

二诊：经治疗2日患儿无咳嗽，服药4天痊愈。

【按语】　“温邪上受，首先犯肺”，患儿发病初期感受风寒之邪，但因小儿为纯阳之体，所患热病居多，寒邪很快入里化热，出现风热咳嗽。患儿感冒后咳嗽及流涕均为肺经风热之象。王师治以疏风清热，化痰止咳为法，方中桔梗苦辛平，宣肺去痰；黄芩苦寒，清肺热，泻火解毒；桑白皮甘寒，泻肺平喘；川贝母苦甘，微寒，清热化痰止咳。王师临证喜用白屈菜，别称土黄连、牛金花、八步紧、断肠草、山西瓜等，苦辛微温，归肺、脾经，具有镇咳祛痰，平喘，止痛，利尿解毒的作用。

[选自王烈.婴童病案.长春：吉林科学技术出版社，2000]

3.王静安医案——痰热咳嗽

刘某，男，4岁。

【初诊日期】　2003年4月9日。

【现病史】　患儿发热后咳嗽，咳痰稠黏而黄，口干咽红，舌质红，苔黄，指纹紫滞。

【诊断】　急性支气管炎（中医：咳嗽）。

【辨证】　痰热困肺。

【治法】　清热化痰。

【方药】　荆芥6g，紫苏叶9g，川黄连1.5g，黄芩9g，炙麻绒12g，桔梗9g，炙旋覆花15g，橘络15g，炙款冬花12g，炙前胡12g，炙百部12g，石膏30g，陈皮3g，姜竹茹3g，炒谷芽30g，炒麦芽30g。2剂。

二诊：咳嗽痊愈。

【按语】　王静安主任认为，小儿咳嗽虽有外感、内伤，寒证、热证之分，临床却以外感和热证为多，且以痰热、湿热证居多。本案患儿发热病后咳嗽不止，为外感热病后余热未尽，肺热化火，炼液成痰，痰浊内阻，气道壅遏，气逆于上所致。处方选用炙麻绒、荆芥、紫苏叶、旋覆花宣肺，黄连、石膏、竹茹、前胡清热化痰，陈皮、炒二芽健脾化痰。其中，麻绒与麻黄相比，其性较为缓和，而宣肺止咳作用不减。全方有宣有降，寒温并用，以清热为主，佐以宣肺，对痰热咳嗽有较好的疗效。

[选自张文平，任友红.王静安治疗小儿咳嗽经验.江西中医药，2003，34（12）：5]

4.江育仁医案——痰浊咳嗽

周某，男，7岁。

【主诉】　咳嗽反复发作2个月余。

【现病史】　夜间为甚，咳甚则呕吐痰涎，每因气候骤变或饮食生冷，肥甘油腻之物而诱发或加剧。多次口服抗生素、止咳药水，并雾化等多种治疗，效果不佳。

【现症】　咳嗽阵作，咳声重浊，喉中痰鸣，咳痰不爽，偶咳出黄白黏痰，纳可，大小便如常。舌质淡红，苔白厚腻，脉滑有力。

【检查】　查全胸片示两肺纹理增多、增粗。

【诊断】　急性支气管炎（中医：咳嗽）。

【辨证】　痰浊蕴肺。

【治法】　健脾化痰止咳。

【方药】　杏仁10g，紫苏子10g，茯苓10g，川贝母10g，炙枇杷叶10g，橘红10g，姜半夏6g，枳壳6g，桔梗6g，炙甘草4g。5剂。

二诊：咳减，咳声清爽。继以六君子汤。

【按语】　此证乃痰浊蕴肺，肺失宣降所致，但咳嗽日久，亦现脾虚之象。江老先以二陈汤化痰降浊治咳嗽之标，后宗“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，继以六君子健脾化痰收功。治疗由常达变，切中病机，层次井然，故每获良效。

[选自张志敏，刘健.江育仁教授儿科治咳经验.四川中医，2001，19（3）：9]

（万力生　李　丹）