第三节 硬 肿 病
硬肿病是新生儿时期特有的一种严重疾病，是由多种原因引起的局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下的综合征。其中只硬不肿者称新生儿皮脂硬化症；由于受寒所致者亦称新生儿寒冷损伤综合征。本病与古代医籍中的“胎寒”“五硬”相似，西医学称为新生儿硬肿病。硬肿病在寒冷的冬春季节多见，若由于早产或感染所引起，夏季亦可发病，不同季节发生的硬肿病，临床证候有所不同。硬肿病多发生在生后7～10天的新生儿，以胎怯儿多见。新生儿由于受寒、早产、感染、窒息等原因都可引起发病。
一、诊疗思维
（一）病因病机分析
初生小儿本为稚阴稚阳之体，尤其胎怯儿先天禀赋不足，阳气虚弱，则成为本病发病的内因。小儿初生，若护养保暖不当，复感寒邪，或感受他病，气血运行失常，成为发病之外因。亦有部分患儿由于感受温热之邪而发病。本病的病变脏腑在脾肾，阳气虚衰、寒凝血涩是本病的主要病机。
1.感受寒邪 《诸病源候论·胎寒候》指出：“小儿在胎时，其母将养取冷过度，冷气入胞，伤儿肠胃。”寒为阴邪，最易伤人阳气。先天禀赋不足之小儿，或先天中寒，或后天感寒，寒邪直中脏腑，伤脾肾之阳；或者生后感受他病，阳气受损，致虚寒内生。寒凝则气滞，气滞则血凝血瘀，产生肌肤硬肿。同时，脾阳不振，水湿不化，则见水肿；寒侵腠理，肺气失宣，肌肤失调，皮肤硬肿加重。
2.肾阳虚衰 由于先天禀赋不足，阳气虚弱；或寒邪直中脏腑，脾肾阳气损伤。阳气虚衰，不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则内寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，肤色紫暗。严重者血络瘀滞，血不循经而外溢。阳气虚极，正气不支，直致阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之危症。
另有少数患儿因感受温热之邪，毒热蕴结，耗气伤津，阴液不足，血脉不充，血受煎熬，运行涩滞，气血流行不畅，亦可致肌肤硬肿。此即如《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》所云：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”
病因病机示意图
（二）诊断思维
1.辨病思维
（1）诊断要点
①病史：时处寒冷季节，环境温度过低或有保暖不当史；严重感染史；早产儿或足月小样儿；窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。
②临床表现：早期哺乳差，哭声低，反应迟钝，病情加重后体温＜35℃，严重者＜30℃，肛温-腋温差由正值变为负值。感染或夏季发病者不出现低体温。硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，严重时肢体僵硬，不能活动，多脏器功能损害。
③实验室检查：血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。由于缺氧与酸中毒，血气分析可有血pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。由于心肌损害，心电图可表现Q-T延长，低电压、T波低平或ST段下移。有DIC表现者，血DIC化验指标阳性。
④病情分度：见表1-1。
（2）鉴别诊断
①新生儿水肿：全身或局部水肿，但不硬，皮肤不红，无体温下降。全身水肿原因可有先天性心脏病、心功能不全、新生儿溶血、低蛋白血症、肾功能障碍、维生素B1或维生素E缺乏等。局部水肿有时见于产道挤压所致。
表1-1 西医对新生儿硬肿病诊断分度评分标准
注：硬肿范围估算，头颈部20％，双上肢18％，前胸及腹部14％，背部及腰骶部14％，臀部8％，双下肢26％
②新生儿皮下坏疽：常有难产或产钳产史。多发生于身体受压部位（枕、背、臀）以及受损部位。病变局部皮肤发硬，略红肿，迅速蔓延。病变中央转为软化，呈暗红色。逐渐坏死，形成溃疡，可融合成大片坏疽。
2.辨证思维 本病临床主要从虚、实、寒、瘀辨证。寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现；其实证以外感寒邪为主，有保温不当病史，体温下降较少，硬肿范围较小；虚证以阳气虚衰为主，常伴胎怯，体温常不升，硬肿范围大。血瘀证在本病普遍存在，辨证要点为肌肤质硬色紫暗。本病轻症多属寒凝血瘀证，重症多属阳气虚衰证。
（三）治则思维
本病治疗大法是温阳散寒，活血化瘀。根据临床证候不同，阳虚者应温补脾肾，脾肾阳气恢复则寒邪不易入侵；寒甚者宜散寒通阳，寒邪驱散则阳气通达；血瘀者宜行气活血，气行血行则瘀滞可散。治疗中可采取多种途径给药，内服、外敷兼施。复温疗法在所必用。
（四）辨证论治
1.寒凝血涩
【证候】 全身欠温，四肢发凉，反应尚可，哭声较低，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位，色暗红、青紫，或红肿如冻伤，指纹紫滞。
【辨证】 本证为轻症，多系体弱小儿中寒而致，先天不足，阳气薄弱，复感外寒。临床表现以全身寒冷、气滞血瘀为主，硬肿部位比较局限。
【治法】 温经散寒，活血通络。
【主方】 当归四逆汤加减。
【处方举例】 当归6g，红花3g，川芎6g，桃仁3g，丹参6g，白芍6g，桂枝3g，细辛1.5g。（以7天为例）
2.阳气虚衰
【证候】 全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，尿少或无，唇舌色淡，指纹淡红不显。
【辨证】 本证病情危重，多发生在早产儿、低出生体重儿。阳气虚衰，血脉瘀滞，硬肿范围大，全身症状重。可因阳气无力御邪而致发生肺炎，或因虚寒而血脉失于统摄导致肺出血。
【治法】 益气温阳，通经活血。
【主方】 参附汤加味。
【处方举例】 人参（另煎）3g，黄芪6g，制附子3g，巴戟天6g，桂枝3g，丹参6g，当归6g。（以7天为例）
（五）病程观察
1.在寒凝血涩证型中，硬肿甚加郁金6g，鸡血藤6g；虚甚者加人参3g，黄芪6g；寒甚者加制附子3g，干姜3g。
2.在阳气虚衰证型中，肾阳衰加鹿茸（另吞服）0.3g；口吐白沫，呼吸不匀加僵蚕3g，石菖蒲6g，胆南星3g；血瘀明显者加桃仁6g，红花3g，赤芍6g；小便不利加茯苓6g，猪苓6g，生姜皮6g。
（六）预后转归
本病重症预后较差，病变过程中可并发肺炎和败血症，严重者常合并肺出血等而引起死亡。
（七）预防与调护
1.做好孕妇保健，尽量避免早产，减少低体重儿的产生，同时防止产伤、窒息、感受寒冷。
2.严冬季节出生的新生儿要做好保暖，调节产房内温度为20℃左右，尤其注意早产儿及低体重儿的保暖工作。
3.出生后1周内的新生儿，应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况。加强消毒隔离，防止或减少新生儿感染的发生。
4.注意消毒隔离，防止交叉感染。
5.患儿衣被、尿布应清洁柔软干燥，睡卧姿势须勤更换，严防发生并发症。
6.应给予足够热量，促进疾病恢复，对吸吮能力差的新生儿，可用滴管喂奶，必要时鼻饲，或静脉滴注葡萄糖注射液、血浆等。(www.xing528.com)
（八）疗效评定
1.治愈 硬肿7天内全部消退、吮乳佳、体温正常、反应良好。
2.好转 硬肿7～10天全部消退、体温正常、吮乳及反应尚可。
3.未愈 硬肿10天以上才逐渐消退或持续15天不消退，且吮乳及反应欠佳或病情加重者。
二、名家医案
1.郑启仲医案——肾阳虚衰，寒凝血滞
某男，13天。
【主诉】 双下肢发硬1周。
【现病史】 生后第6天发现双下肢发硬，用针刺及中药外洗治疗数日，症状加重。
【查体】 体温35℃，面颊、四肢及臂部皮肤发硬，下肢皮色青紫、不温，按之没指，哭声低微，呼吸浅弱，舌质淡白，指纹色青。
【辨证】 肾阳虚衰，寒凝血滞。
【治法】 宜温阳补肾，活血化瘀。
【方药】 熟附子6g，黄芪6g，当归3g，桂枝3g，丹参3g，熟地黄5g，巴戟天5g，鹿茸（研末调服）0.3g，川芎1.5g。水煎服。
同时采取复温措施。服药9剂，治愈。
[选自郑启仲.新生儿硬肿症治例.浙江中医杂志，1980，15（10）：465]
2.何世英医案——寒热错杂
沈某，男，3天。
【初诊日期】 1975年11月12日。
【主诉】 下肢硬肿1天。
【现病史】 患儿足月顺产，羊水早破，脐带绕颈3周，脐带打结。出生体重1.75kg，出生后第2天开始体温不升，第3天开始双下肢硬肿，拒食。
【现症】 颜面及四肢均硬，皮肤黄染明显。
【查体】 体温36.2℃，体重1.6kg，心肺腹部查体未见明显异常，下肢硬肿。
【诊断】 新生儿硬肿病（中医：硬肿病）。
【辨证】 阳气不振，湿热内侵，寒热错杂。
【治法】 益气健脾利水，清热退黄。
【方药】 硬肿汤（黄芪9g，茯苓9g，猪苓9g，白术6g，泽泻6g，麦冬6g，人参2g，五味子0.6g，甘草3g），消黄汤（茵陈15.6g，黄柏6g，栀子6g，黄芩6g，黄连3g，生大黄1g，水煎至浓缩20ml频服）。4剂。
二诊：硬肿明显减轻。方效，不更，守方2剂。
三诊：服药第2天黄疸消退，第3天硬肿均消。
【按语】 新生儿硬肿病多与先天禀赋不足，阳气虚衰，后天感邪等因素有关。本案为先天羊水早破，脐带绕颈，禀赋不足，时值冬季，寒邪侵袭，复感受湿热之邪，致阳气不足，无以蒸腾水化，水湿停聚，寒热错杂。万全认为本病“宜服温补之剂”，何老以黄芪、茯苓、白术、人参健脾温阳益气，加之猪苓、泽泻利水消肿，麦冬、五味子益气养阴，防止利水伤阴。同时以消黄汤之三黄及大黄、栀子清热利湿，达到寒温并用，标本兼顾，寒热分治的目的。
[选自何世英.何世英·中国百年百名中医临床家丛书.北京：中国中医药出版社，2002]
3.王鹏飞医案——湿热瘀血
赵某，男，12天。
【初诊日期】 1975年12月18日。
【主诉】 双下肢硬肿9天。
【现病史】 患儿为第二胎，足月顺产，产后第3天发现双下肢稍肿，近6天来，肿势加重，且向上蔓延至臀部，皮肤均变硬发凉。
【现症】 臀及双大腿皮肤发硬、发凉，双足明显肿胀，皮肤色泽正常，四肢活动尚好，能吮奶。舌质红，苔白，上腭紫，脉数。
【诊断】 新生儿硬肿病（中医：硬肿病）。
【辨证】 胎内湿热，兼感外寒，气血瘀滞。
【治法】 清热利湿，调气活血。
【方药】 青黛3g，紫草9g，乳香6g，千年健9g，白及6g，木瓜9g，寒水石9g。2剂。
二诊：服药后，硬肿减轻，加车前子6g。1剂。
三诊：硬肿继续减轻，胃纳精神转佳。
【方药】 青黛3g，紫草9g，乳香6g，贯众9g，车前子6g。2剂。
四诊：硬肿消失，食欲佳，精神好，上腭粉红。
【按语】 王师认为本病多因小儿先天禀赋不足所致，且与胎母湿热侵犯有一定的关系。病机为气血瘀滞，水湿浸淫肌肤，病理因素主要为血脉瘀阻。本案为寒热错杂，气滞血瘀证，王师处方以青黛、寒水石清热，以紫草、白及、乳香活血化瘀，以千年健、木瓜通络，清热利湿为主，兼顾活血化瘀，切合病机，故5剂收功痊愈。
[选自北京儿童医院.王鹏飞儿科临床经验选.北京：北京出版社，1981]
（万力生 李 丹）
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