阵发性室上性心动过速解决方案

六、阵发性室上性心动过速

【诊断要点】

1.病史、症状　症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。发作时心率极快或突停时出现长间歇，常导致晕厥，病程长，持续发作时可导致心动过速性心肌病。病史应询问以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过维拉帕米、毛花苷C等药物，疗效如何。

2.体检　发现发作时心率多在160～240/min，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。

3.辅助检查　心电图检查可确诊：

①窄斞RS波心动过速，斞RS波呈室上性，时限＜120ms，快而整齐，房室结折返性室上速（AVNRT）在斞RS波后可见逆传P’波，R-P’间期＜P’R间期，R-P’间期＜70ms，心率150～210/min。房室折返性心动过速（AVRT）包括隐性预激综合征，在斞RS波后也可见到逆行的P’波，R-P’间期＜P’R间期，R-P’间期＞70ms，心率150～250/min，多大于180/min。

②宽斞RS波心动过速，斞RS波呈宽大畸形，时限＞120ms，见于预激综合征旁道前传（如合并房性心动过速、心房扑动、心房颤动时）或室上速伴有束支传导阻滞及差异传导。须注意与室性心动过速鉴别。

【鉴别诊断】

预激综合征旁道前传的室上性心动过速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。室性心动过速特点：有房室分离和心室融合波，胸前导联的R-S时限（R波起始点到S波低点）＞100ms，斞RS波均为负向呈斞S型。食管调搏在多数病人能诱发室上性心动过速，明确诊断，并可初步分型。心脏电生理检查可直接进行诊断和导管消融治疗。

【治疗】

1.治疗　首先针对基本心脏病，纠正重要诱发因素如低血钾、低氧、感染等，停用诱发或可疑诱发的药物。

2.窄 RS波心动过速的急性期治疗

（1）无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上性心动过速。刺激迷走神经的方法包括：①刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气（Valsalva法）。如无专业人员，不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。

（2）静脉应用药物，首选腺苷和地尔硫。(www.xing528.com)

①腺苷，6～12mg经外周静脉快速静脉注射，如经中心静脉给药剂量必须减半，否则可能导致窦性停搏。禁用于预激综合征合并心房颤动及病窦综合征者，老年人亦禁用。

②地尔硫，0.25mg/kg静脉注射，5min以上，以免血压降低，总量不超过20mg。或维拉帕米5mg稀释后缓慢静脉注射，2min以上，15～30min内无效时可追加，一般总量不超过15mg。禁用于预激综合征合并心房颤动，严重低血压，已用β阻滞药者。

③毛花苷C，有心力衰竭者可选用，首剂0.4mg，稀释后缓慢静脉注射，无效时2h后追加0.2mg，24h总量不超过1.2mg。禁用于预激综合征。

④普罗帕酮，静脉注射75mg，继之予150mg＋0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注。

⑤胺碘酮，静脉，150mg静脉注射，10min以上以免血压下降，必要时可重复150mg静脉注射，接着泵入0.5～1.0mg/min，24h总量不超过1.8g。

（3）药物不能终止发作者可选用经食管快速心房调搏。

（4）伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100～200J为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。

（5）经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。

3.宽斞RS波心动过速的急性期治疗

（1）直流电转复，特别血流动力学不稳定者应立即进行，能量200J。

（2）不能鉴别室性心动过速与室上性心动过速时，按照室性心动过速处理。能鉴别时按照各自处理原则治疗。

（3）静脉药物治疗。血流动力学稳定者可选用静脉给予胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。心功能不全者选用胺碘酮很安全，但须排除长斞T综合征。

（4）预激综合征合并心房颤动者禁用房室结阻滞药（腺苷、β阻滞药、钙拮抗药、利多卡因、洋地黄），可选胺碘酮、普罗帕酮或电转复。