三阳合病证
三阳合病证，是指太阳、阳明、少阳同时受邪，导致三阳俱病的证候。其病机为外邪直犯三阳，使太阳阳气郁遏，阳明燥热内炽，少阳枢机不利，故三阳症状俱见。临证以发热头痛，腹满而痛，胸胁苦满，甚则谵语为主症。
临床表现
主症：①发热恶寒，头痛身重；②寒热往来，胸胁苦满；③腹满而痛，口不仁，面垢；④嗜睡汗出，甚则谵语。
次症：①腰脊酸痛；②口燥而渴；③口苦、咽干、目眩，甚则耳聋。
舌脉：舌苔薄黄，甚则黄厚而燥。脉浮弦大数。
辨证分析：三阳受病，各显特点。太阳居表，主背；阳明主里，主腹；少阳居半表半里，主胁。今三阳尽为邪热困扰，故太阳见恶寒发热，头痛身重；阳明见腹满而痛，口不仁，面垢，嗜睡汗出；少阳见寒热往来，胸胁苦满。浮脉属太阳，大脉属阳明，弦脉属少阳，数脉为三阳热盛。《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也。必太阳之头痛、发热，阳明之恶热、不眠，少阳之耳聋、寒热等证皆俱也。”但三阳合病，邪热多偏于阳明与少阳，故以阳明和少阳见证为多。如阳明的口燥而渴，苔黄而干，腹满汗出，昏睡，甚则谵语等；少阳之寒热往来，胸胁苦满，口苦、咽干、目眩、耳聋等。由此可见，三阳合病为感冒中之重证，属阳、属热、属实。但病邪仅充斥于三阳经气，未入脏腑形成热结，故无如狂发狂及燥实痞满坚俱见的危重证候。
诊断要点
具备主症①、②、③者；或主症①、②，和次症②者；或主症①、④，和次症③者；或主症①、③，和次症③者；或主症②、③和次症①者。上述各条伴见典型舌脉，即可诊断为三阳合病证。
疑似证鉴别
1.太阳阳明合病证与三阳合病证 两证同为合病证，且外居太阳内居阳明，均见寒热表证。但太阳阳明合病证，病邪偏于太阳。故表证较重，如恶寒发热，头项强痛，无汗等，表邪稽留，内涉胃与大肠，则见呕逆和下利。三阳合病证，病邪偏于阳明，阳明热盛，故见口燥而渴，汗出谵语，腹满而痛。太阳阳明合病证脉浮，苔白；而三阳合病证，脉必浮大而数，苔黄干。
2.太阳少阳并病证与三阳合病证 并病是一经病邪未罢，又涉他经，出现两经症状的证候。虽然它与同时受邪的合病不尽相同，但由于病人常对发病经过诉说不清，故使医者对并病与合病亦不甚分明。所以应从病位及主症上将两者鉴别清楚。太阳少阳并病证所出现的症状，虽然与三阳合病证有两经症状相同，但彼证受邪较轻，仅以微恶风寒，微呕，心下支结为主要症状，远不如三阳合病证的发热恶寒（或寒热往来），头身痛重，胸胁苦满，口苦咽干等那样严重。加之三阳合病证有阳明证的腹满而痛，口燥而渴，汗出昏睡等，故两者鉴别并不困难。
3.少阳病证与三阳合病证 少阳病证为邪居半表半里的典型病证。以寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩，脉弦为主症。由于三阳合病证有偏于少阳的一面，其见证与少阳病证相同，故当辨之。少阳病证与三阳合病证同为热证、实证。两者相比，前证轻而后证重，且三阳合病证可视为感冒病中之重证，独具腹满而痛，口燥而渴，汗出谵语等。其脉大而数，舌黄而干，均较少阳病热势明显。从致病机制上讲，三阳同时受病，自然要比一阳（少阳）受病严重得多。这是辨别两证的基本出发点。
论治法则
清泄里热。或辛散、和解、清泄并施。
方剂选要
1.白虎汤 白虎汤为清泄阳明里热而设。方用石膏大寒，寒能胜热为君；知母苦寒助石膏泄热为臣；甘草、粳米共为佐使，和胃气，养气阴。本方原为阳明经证之主方，所以主三阳合病证者，与主药石膏辛散走表有关。陆渊雷说：“白虎虽清热之剂，其效犹偏走表，昔贤谓石膏质重气轻，专达肌表，有以也。”辛能透表，寒能清热，一味石膏，既可透热于外，又可清热于里，故《伤寒论》在三阳合病条下云：“若自汗出者，白虎汤主之。”
2.柴葛解肌汤 方以羌活、白芷解太阳之邪；葛根、石膏清阳明之热；柴胡、黄芩和解少阳，此六味共为君药。臣以白芍和营，桔梗载药上行于三阳。佐以生姜、大枣、甘草调和营卫。诸药寒热并合，但以辛凉为主，重在解肌。虽非出于《伤寒论》，但为后世医家治疗感冒重证的常用方剂。它的适应证是：太阳恶寒渐轻，阳明身热增盛，头痛，四肢酸楚，目痛鼻干，心烦不眠，目眶疼痛，口干苦且渴，耳聋，胸胁苦满，舌红，苔薄黄，脉浮大而数。若恶寒甚无汗者，去黄芩加麻黄；若呕者加半夏并重用生姜；若挟热下利者，加黄连去石膏；热盛伤津口渴甚者，重用石膏加知母、天花粉；咳嗽痰黏者，加瓜蒌皮；若无恶寒头痛，去羌活、白芷，加金银花、连翘。
3.三消饮 方中羌活疏解太阳之表，葛根清解阳明之里，柴胡和解少阳之半表半里，3味共为君药。臣以厚朴、槟榔、草果化湿祛浊。黄芩、知母、白芍清热保津为佐使药。本方既能祛除浮越在三阳经的表证，又能清泄阳明邪热，而且能疏解伏于募原的疫邪。原为治疗湿热瘟疫的主方。但证之临床，对于三阳合病而兼见舌苔黄白相兼，热重而湿盛的证候，也很合拍。若见呕逆者，可加半夏、竹茹；胸闷者，可加枳壳；大便燥结者，可加大黄。
4.柴芩双解汤 方中羌活、防风散大阳之邪；葛根、石膏、知母清阳明之热；柴胡、黄芩透少阳之邪；猪苓渗湿，豆蔻开达气机；甘草调和诸药，共收清解表里之功。适用于邪郁少阳而太阳邪未罢，阳明里热已盛之证。症见寒热往来，头痛，身痛，有汗或无汗，口渴口苦，恶热，舌苔白厚，脉弦数等。何秀山称其“为和解表里之重剂，亦为调济阴阳，善止寒热之良方”。
成药简介
1.清瘟解毒丸 方中羌活、防风解太阳之表邪；葛根、白芷解阳明之里邪；柴胡、黄芩解少阳之邪。连翘、大青叶清热解毒，合竹叶清诸经之火。桔梗、牛蒡子宣肺利咽。赤芍、川芎凉血，玄参、天花粉养阴生津。甘草调和各药，共奏散风解表、清热解毒之功。适用于内有蕴热，外受温热之邪而引起的身热，头痛，畏寒发热，四肢酸痛，口苦烦渴等表里热盛之证。
2.时疫清瘟丸 方中用金银花、连翘、羌活、荆芥穗、白芷、防风、柴胡、葛根、薄荷、黄芩、大青叶清解三阳经之邪热；竹叶、桔梗、牛蒡子、天花粉、豆豉清热利咽；川芎、赤芍、玄参凉血活血解毒；加入犀角、牛黄、冰片，其清热解毒之力倍增；甘草解毒和中，调和诸药。全方共用，共奏清瘟解毒，疏散风热的功效。用于三阳合病证之重证，如高热不寒，头身疼痛，口渴引饮，咽痛音闭等，其清解之力尤速。
饮食疗法
1.竹叶粥 鲜竹叶30～45克（干的15～30克），或淡竹叶30～60克，生石膏45～60克，粳米50克，砂糖少许。
先将竹叶洗净，同石膏加水煮汁去渣，放进粳米，煮成稀粥，加砂糖。有清热除烦利小便之功效。
2.石膏粥 生石膏100～200克，捣碎入沙锅，煮30分钟去渣取液。入粳米100克煮粥，候温服食，每日2～3次。有清热解烦止渴的功效。
鸡蛋打碎，3味调和，待芒硝化尽即成，顿服。可清解温邪时毒。
4.五花茶 菊花、金银花、素馨花、葛花、槐花各10～15克，水煎代茶饮。(www.xing528.com)
一起放入锅内，加水500毫升，文火煎至150毫升，去渣代茶饮。
6.芦根茶 芦根3支，白沙梨1个切片，水煎代茶饮。
以上3种茶均有清热保津作用。
其他疗法
1.针刺疗法
取穴：飞扬、外关、丰隆、大椎。无汗加经渠、复溜、合谷；呕吐加内关、足三里、中脘；高热刺十宣放血。
手法：泻法。
2.贴敷疗法
（1）敷前额后脑法：生石膏60克，陈细茶9克，薄荷15克，生栀子仁9克。上药研细末，用浓茶调匀，纱布包好，敷前额和后脑。用于三阳合病证之高热、头痛，有清热止痛之功。
（2）敷涌泉法：活地龙数条，捣烂如泥，敷涌泉穴，用纱布包扎。用于三阳合病证之呕吐。
（3）敷腹部法：平胃散15克，炒大黄60克，黄连、黄芩、甘草、茵陈各15克，共为细末。混合，姜汁调，敷腹部。有清热通便止呕功效，用于三阳合病证阳明证突出者。
3.涂药疗法
（1）清热散：姜汁50毫升，鸡蛋清1个，调朱砂末0.5克，玄明粉10克，调涂胸口。用于三阳合病证之高热发狂者。
（2）紫金锭：紫金锭用葱汁、酒，磨涂双太阳穴。有解毒辟秽功效。可用于三阳合病证之头痛等症。
4.刮痧疗法
部位：额、印堂、颈项、肩背、胸胁、肘窝和腘窝等处。
方法：医者屈曲右手中、食两指的第二指，以关节棘突蘸清水，在病人的上述部位用力刮扯，直至被刮扯的部位皮下呈瘀血状为止。本法有活血退热，解表止呕的功效。
验案选萃
案一 刘某，男，60岁，农民。1966年1月初诊。患者恶寒发热10多天，中西医迭治罔效。诊时寒战高热，体温40.1℃。时而汗出，答问尚清，时有谵语，口苦不欲食，渴而欲饮，大小便尚可。舌苔白黄，脉浮大。综观诸症，乃三阳合病。法当解肌透表，和解少阳，佐以清热除烦。与柴胡桂枝汤合白虎汤加减。处方：柴胡20克，黄芩10克，桂枝10克，白芍10克，生石膏60克，青蒿12克，炙甘草4克，粳米一摄，生姜、大枣引。水煎1次服。
服药后汗出，次日体温降至39℃，谵语止，恶寒罢。复诊时仍汗出，烦渴不解，舌红苔黄脉洪大。此为表证已罢，纯属阳明经证。治宜清热复津。改投人参白虎汤。处方：太子参20克，生石膏60克，知母10克，山药15克，炙甘草7克，粳米一摄，水煎，日服1剂。共服2剂，诸症悉除。
（摘自《河南省名老中医经验集锦》）
案二 某女，58岁，突然头痛欲裂，以左侧眉棱骨较为显著。恶寒发热，已2天。口渴甚，喜冷饮，得冷饮方觉安适，须臾又痛楚依然，胸窝部嘈杂，饥饱难辨，口苦欲呕，体温39.5℃，曾用庆大霉素、四环素及其他退热止痛药2天，罔效。诊时见表情痛楚，双手抱头，呻吟不止，时时泛呕，脉洪大，舌质敛老色红，苔薄白、偏左稍腻，此为邪热留恋三阳所致。投柴葛解肌汤减桔梗，加半夏、黄连。其中生石膏用180克。服1剂，体温降至38.4℃，头痛大减，再进1剂，体温降至37.2℃，渴已止。再诊，只有微咳嗽，其余症状皆除。此是余邪由太阳经出的征兆，再以桑菊饮之轻剂而获痊愈。
[摘自《新中医》1979，（1）：35]
辨治按语
三阳合病证属于邪亢正盛，邪正剧争的证候。由于热盛，容易引动肝风，发生痉厥或神昏，故小儿较为常见。治疗时可加钩藤、蝉蜕等凉肝息风药，或加紫雪丹清心开窍兼息风。若痰涎壅盛，胆南星、天竹黄、竹沥或猴枣等化痰通络药，亦可随证加入。若热邪化火，火毒熏灼经脉，发生局部红肿痛，可酌情加入板蓝根、大青叶、蒲公英、地丁，甚或加入牛黄等清热解毒药。
瘟疫因疫毒充斥内外，亦有三阳症状同时并见者，可用三消饮治疗。感冒见三阳合病证，也可选用三消饮。但瘟疫的病势凶猛，病情危笃，易引起流行。因此，临证时必须注意区别，以便及时发现，及早治疗。
三阳合病证，表里邪热炽盛，病情较重，容易发生变证。治疗应根据具体条件，采取多种方法综合治疗。大热退后，阴伤未复，见口干，舌苔薄干者，可用五汁饮或其他甘淡、清凉之剂，生津养阴。若脾胃虚弱，口淡乏味，食少便溏，可用参苓白术散或香砂六君子汤加减，调理脾胃，配合饮食疗法善其后。
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