痛风防治指南-痛风临床防治指南

痛风可分原发型和继发型，不管是原发型痛风还是继发型痛风，其基础病因都是高尿酸血症。高尿酸血症是如何发生的？它在人体内是如何起破坏作用的？

1.尿酸从哪里来

（1）来自食物中的尿酸：合成尿酸的食源性嘌呤有腺嘌呤和鸟嘌呤，这两种嘌呤都是由食物中的核蛋白，在胃中经胃酸的作用，分解成核酸和蛋白质，核酸在小肠液和胰酶的作用下，水解成核苷酸，再经多种酶的作用变成核苷，核苷和核苷酸都是在细胞内分解而成的。核苷再被分解成腺嘌呤和鸟嘌呤，两种嘌呤绝大部分合成尿酸，由肾脏和肠道分解排出体外。摄入富含核蛋白的食物越多，形成尿酸量越多。食源性嘌呤主要合成尿酸，极少被机体利用。所以食源性尿酸虽然只占体内尿酸总量的20%，但它却是形成高尿酸血症的主要因素之一，在痛风的发病中起重要作用。这就是近些年来由于国内人们的生活水平提高，从饮食中摄入核蛋白大量增加，造成国人痛风暴发的重要原因所在。

（2）来自代谢中的尿酸：内源性的尿酸由来比较复杂，它主要来自两个方面：①从磷酸核糖焦磷酸与谷氨酰胺结合开始，经过11步代谢过程，生成次黄嘌呤核苷酸，这种核苷酸进一步可分解成腺嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸，这三种核苷酸代谢合成速度和量的多少，取决于一系列酶的活性及代谢过程的反馈调节。②嘌呤核苷酸的补充，直接从肝脏等器官的游离嘌呤碱或嘌呤核苷而合成嘌呤核苷酸，包括次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸。不管是从主要途径还是从补充途径来的三种核苷酸，绝大部分最后形成主要能源三磷腺苷（ATP）和核酸、脱氧核酸等物质被机体组织细胞利用，很少部分最终变成尿酸。正常情况下，这种内源性的尿酸约占人体内尿酸的80%。当这一代谢过程中任何环节出现问题，都可能打乱尿酸的生成。如磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）、腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）及黄嘌呤氧化酶（XO）等活性增加，或次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）活性降低时，都会使尿酸生成增加，引发高尿酸血症或痛风病。

2.尿酸是如何变成人体“蛀虫”的　正常人血尿酸为150～416.5μmol/L（2.5～7.0mg/dl）超过此高值，即可称高尿酸血症。高尿酸血症是痛风的发病基础，痛风患者各器官病变都是血尿酸升高引起的。

血尿酸在人体内并非都起坏作用，正常的情况下，它具有一定的生理功能，它和维生素C、胆红素等，构成人体内三类主要的抗氧化物质，能清除羟自由基、超氧负离子、单态氧、高铁血红素等体内有害活性物质，在人体代谢过程中，起到保护作用。但一旦高尿酸血症形成，就会变成人体的有害物质。高尿酸血症时，尿酸就可在体液中析出，形成结晶体，沉积在人体的很多器官而致病。致病的多少和器官损害程度主要取决于两大因素：①血尿酸浓度愈高，结晶形成愈多，器官损害愈重；②体液酸度愈高，pH值愈低，结晶生成愈多，器官累及愈重。尿酸结晶最经常破坏以下器官：(www.xing528.com)

（1）关节：当血尿酸升高到476μmol/L（8mg/dl）以上时，关节液中的尿酸即可大量形成结晶体，沉着在关节的滑膜、软骨、腱鞘和腱索等组织上。结晶多为尿酸钠（MSU），其表面带负电荷，关节液中的球蛋白IgG带正电荷，二者具有较强的亲合力，MSU作伴抗原很快与IgG结合成全抗原MSU-IgG，刺激机体产生相应抗体并与其结合，成为致敏物质，使关节的相关组织发生过敏反应。另外，MSU-IgG被吞噬细胞擒获后，释放出炎细胞趋化因子，并联增活化，促使大量的炎细胞向关节内单项迁移，这些转移来的炎细胞吞噬MSU结晶，炎细胞在多种因素的作用下，发生崩解，炎细胞溃解后，释放出大量白三烯、花生四烯、白介素、组胺、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等。这些炎性介质和细胞因子，使关节及周围组织的血管强烈扩张、通透性增加，使其充血、渗透、水肿，发生关节红、肿、痛，局部温度增高等炎症反应；有的出现畏寒、发热、白细胞增高、血沉快等全身中毒症状。病发初期这种炎症过程一般3～10天（平均7天）不治疗可自行缓解。随着发病时间延长，每次发作病程可逐渐延长，两次发病间隔逐渐缩短，有的患者发作频繁，可多关节连续交替发病，非常痛苦。

关节炎反复发作多年，MSU可大量积聚，形成关节结石，结石的大小取决于病程的长短、治疗是否规范、血尿酸的增高程度和持续的时间。痛风石在关节内可破坏骨骼、软骨，典型的骨破坏，在X线片可见穿凿样、蜂窝状改变，严重者数块骨骼全被结石“吃掉”。结石向体表扩张，形成大小不等的结节，甚至结石突破皮下组织、皮肤，形成溃疡和窦道，不断流出糊状物并混有结石碎片，创口反复感染可数年不愈。有结石的关节多出现偏向增粗、活动受限，少数患者失去自理能力。

（2）肾脏：痛风肾病包括肾石症和肾实质损害引起的肾功能不全。痛风肾石症的发病率是普通人群的近200倍，为30%左右，其中约84%为纯尿酸结石。肾实质损害，即肾间质改变，以髓质和锥体最明显，可见肾小管变性萎缩，肾小球纤维化和硬化，基底膜增厚等病理改变，出现肾功能衰竭。正常人的尿酸池（人体内尿酸总量）为7.14mmol/L（1200mg），每天从食物中摄取的嘌呤和参与代谢的嘌呤产生的尿总量平均4.46mmol/L（750mg）；从肾脏和肠道排泌分别约3.57mmol/L（600mg）和1.19mmol/L（200mg），平均日总排出尿酸4.46mmol/L，每日合成和排出的尿酸大致相等，使体内尿酸浓度保持平衡。不论是食源性还是代谢紊乱引起的尿酸增多或排泄量的下降，都会使尿酸池扩充，引起高尿酸血症。如血尿酸浓度过高，由于某种因素，在短时间内大量的尿酸从肾小球滤过，造成尿液中尿酸浓度骤增，pH值突降，过多的尿酸结晶沉积在排尿系统和肾实质，会产生急性肾梗阻、急性肾衰。急性肾损害很少，多数痛风肾病起病缓慢，数年乃至数十年才发生肾功能衰竭、尿毒症，痛风死于尿毒症者高达25%～40%，所以痛风肾病的危险性，远比痛风关节损害严重得多，必须引起重视。

痛风对其他器官的损害也很严重，如心血管、肺、肝、喉等，都有过不少报道，其元凶都是高尿酸血症。