一、概念
肝性脑病，过去称肝昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
二、病因
1.病因
（1）急性肝病：如暴发性、重症病毒性肝炎，药物性肝炎，化学药品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝。
（2）慢性肝病：见于各种病因的晚期肝硬化、门-腔吻合术后、晚期肝癌、门静脉血栓形成以及任何慢性肝病的终末期。
2.诱因
（1）摄取过多含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。
（2）低钾碱中毒时，NH4+容易变成NH3＋，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。
（3）加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。例如大量饮酒手术、麻醉、镇静药、某些抗痨药物、感染和缺氧等。
三、临床表现
根据肝性脑病的临床表现及脑电图检查，可分为四期。
1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
2.二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。
4.四期（昏迷期）神志完全丧失，昏迷状态，脑电图明显异常。
四、临床检查
1.血氨急性肝性脑病多正常。慢性肝性脑病血氨多增高。
2.脑脊液检查一般肝性脑病患者在肝昏迷时脑脊液压力正常，蛋白可能增多，而细胞数正常，脑脊液谷胺酰胺增多，与肝昏迷程度密切相关。
3.脑电图检查不仅有诊断价值，最有助于说明脑功能不全，且有一定的预后意义。
4.诱发电位近年来认为听觉诱发电位测定较视觉诱发电位能更敏感反映脑功能的微细变化。
5.简单智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。
6.影像学检查应用磁共振成像（MRI）、磁共振光谱（MRS）、单光子发射体层摄影（SPET）可评价肝性脑病患者的脑结构和功能改变。
五、治疗方法
（一）积极治疗原发病
如肝硬化、病毒性肝炎、门脉高压症等。
（二）消除诱因
（1）纠正水及电解质紊乱。
（2）慎用镇静药。
（3）有感染征象，应选用敏感药物控制感染。
（三）减少氨的生成和吸收
（1）控制饮食中蛋白摄入量，一般不宜超过70g/d，但不能低于40g/d，以免引起负氮平衡。
（2）发生肝昏迷时应严格限制蛋白摄入，饮食以糖类为主，病情改善后可逐渐给予优质低蛋白饮食。(www.xing528.com)
（3）用白醋50ml加250～500ml生理盐水稀释后保留灌肠，还可鼻饲50%硫酸镁20～40ml导泻，或用新霉素、甲哨唑、乳酶生、60%乳果糖浆口服或鼻饲等。
（四）降血氨药物
谷氨酸钠、谷氨酸钾；低钾时慎用谷氨酸钠，尿少时慎用谷氨酸钾，精氨酸。
（五）其他
补充支链氨基酸、输入能量合剂、使用脱水剂。深昏迷则应气管切开给氧，并注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔和神志改变和有出血倾向。纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
六、健康指导
（一）加强安全防护
部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为错乱，狂躁而出现自伤或伤害他人行为。在患者出现上述症状时，应注意做好以下几方面的工作。
（1）去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人。将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。
（2）及时和患者家属联系，说明病情，家属有心理准备，并请家属来院24h陪护，以免发生意外。
（3）在患者出现狂躁时，不用训责的语言或口气与患者对话，以免使患者更狂躁。应以说服、劝导的口气，当劝说无效时，为了避免伤人伤己，可用约束带。
（4）当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静药，否则会加重或加速患者进入昏迷。
（5）保持呼吸道通畅。对吸氧病人要保持鼻管通畅、清洁，每日更换鼻导管，经常拍背，避免吸入性肺炎发生。
（二）预防肝性脑病的发生
对肝硬化失代偿的患者，尤其伴有腹水的患者，更需严密观察病情，及时排除诱因，防止肝性脑病的发生。
（1）严密观察生命体征和电解质酸碱失衡特别是使用利尿药的患者，避免快速利尿和大量放腹水，须加强观察。应定期测定血电解质，并及时给予补充纠正，在使用利尿药时，宜联合间歇使用，以避免电解质紊乱。
（2）保持大便通畅每日了解患者的排便情况，保持每日1次，有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释液灌肠通便。保持大便通畅，多吃新鲜蔬菜、水果，保持一定运动，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。
（3）加强饮食护理
①向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。
②嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。
③对不能自我节制的患者，耐心说服并严格对患者进食情况进行监督。
（三）病情观察与判断
（1）多数肝硬化患者发生肝性脑病前都有脾气、性格的改变，表现为烦躁、易怒、表情欣快或少言寡语。当患者出现上述症状时，采取与患者交谈的方式，了解患者的反应性和回答问题的能力（如家中有几人？今年几岁？以及计算加减法），肝昏迷早期患者在回答这些简单问题时常出现错误或反应迟钝。
（2）对肝昏迷患者，还应加强对肝功能衰竭其他症状的观察，注意感染的发生，如发热、腹痛（腹膜炎）的出现。
（3）密切留意患者的出血表现，如呕血、便血、黑粪、皮肤紫癜。观察肝肾综合征的发生，如少尿、无尿，要准确记录24h尿量。
（4）注意急性脑水肿的出现，常伴有头痛、烦躁、呼吸急促、血压升高。随时测体温、脉搏、血压，观察患者的呼吸节律，频率及深浅度，注意观察瞳孔大小，对光反射是否灵敏等。
（四）就医指导
（1）发现患者神志反常，突然兴奋多语，但语无伦次，定向、记忆能力障碍者，要注意肝昏迷的发生，应及时就诊。
（2）明显出血倾向。近期不仅齿龈出血、鼻出血，皮肤黏膜也出现出血点，注射针刺部位出现瘀斑，出现柏油样黑粪甚至血便。
（3）高度腹胀，以午夜为重，引起坐卧不安，彻夜难眠、气短发憋。
（4）查出低血钠、低血钾和低血糖经一般处理不能缓解者。
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