X射线与γ射线的应用与设备

（一）放射治疗物理学基础

1．射线的种类 放射治疗的电离辐射包括电磁波辐射和粒子波辐射。临床用于放射治疗的电磁波主要是X射线和γ射线。用于放射治疗的粒子波包括电子束、质子束、中子束、α粒子、负π介子及其他重粒子。X射线和π射线都是低能LET（线性能量转换），中子和α粒子则都是高能LET。高能LET射线与低能LET射线的生物学效应有所不同。

2．照射方法及放疗设备 放射治疗照射的方法分为体外照射和体内照射两种。两种照射方式采用不同的放射治疗设备。

（1）体外照射：又称为远距离放射治疗。这种照射技术是将放射源在距离患者体外一定距离的情况下照射靶区。用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机、60钴治疗机和加速器放射治疗等。60钴治疗机和直线加速器一般距人体80～100cm进行照射。目前常用的放疗设备为直线加速器，它不仅能产生X线，也能产生电子束。

（2）体内照射：又称为近距离放射治疗。这种治疗技术是指将放射源置入被治疗的器官腔内或被治疗的组织内进行照射，前者也称为腔内照射，后者称为组织间照射。近距离放射治疗最初是使用放射性元素镭作为放射源，主要用于宫颈癌和其他表浅部肿瘤的治疗。现代后装放疗技术的出现和发展使近距离放射治疗获得了新的发展。现代后装机是在无放射源的情况下，把空载的施源器置入患者的体腔内，经精细摆位、固定、定位、制订优化的治疗计划等步骤，然后在有放射防护屏蔽的条件下，按优化的治疗方案远距离遥控将放射源输入施源器中所指定的位置。现代后装放疗技术不仅解决了放射防护问题，而且还因采用微小的高能192铱源，患者治疗时间缩短，痛苦减少，临床应用范围拓宽。保乳手术后应用组织间照射技术，可以提高局部的放射剂量，保护周围正常组织。

利用人体某些器官对某种放射性核素选择性吸收作用，将该种放射性核素用于治疗，如用32磷治疗癌性胸腔积液和癌性腹水，这种技术也称为体内照射。

（3）辅助设备及新技术：近年来肿瘤放射治疗设备的另一重要进步是不断发展放射治疗的辅助设备，如模拟CT定位机、计算机辅助治疗计划系统、IMRT立体定向放射治疗系统、剂量监测系统等。改进放射治疗辅助设备对于提高和保证放射治疗质量十分必要。

3．放射治疗剂量 放射治疗剂量统一采用组织吸收剂量，单位为Gy，即每千克组织吸收的剂量，1Gy＝100cGy。放射性核素的放射活度单位用Bq表示，放射防护所用剂量当量单位为Sv表示。

（二）放射治疗生物学基础

1．射线的生物学作用 辐射可以直接和间接损伤细胞DNA分子。当一个细胞吸收任何形式的辐射线后，射线都可能直接与细胞内的结构发生作用，引起生物学损伤，这种损伤在高LET射线治疗时明显，用X射线和γ射线等低能LET射线治疗时，间接损伤作用更明显些，约1／3的损伤是由直接作用所致，其余2／3损伤是由间接作用所致。直接作用是射线对DNA分子链作用，使其出现氢键断裂、单链或双链断裂及形成交叉链。间接作用是射线对水分子（大多数细胞含水量约70%）电离产生自由基，自由基再与生物大分子相互作用，最后作用于DNA链。组织实际吸收放射线能量很少，而主要是引起放射生物学效应。电离辐射所引起的潜在损伤是通过能量传递产生大量化合物，并引起生物学性损伤等间接作用所致。

放射生物学研究评价肿瘤细胞放射后存活的标准，是细胞是否保留增殖能力。丧失增殖能力，不能产生后代的细胞称为非存活细胞。而保留增殖能力，能产生子代的细胞称为存活细胞。用细胞存活曲线可以反映照射剂量与细胞存活数目之间关系。线性二次方程模式所反映的放射生物学效应，除了考虑照射剂量外，还应考虑到阳性细胞存活的其他因素。肿瘤组织和急性反应组织的α／β值较大，一般在10Gy左右，晚反应组织的α／β值较小，一般为1．5～4Gy。放射敏感肿瘤的α／β值高于放射抗拒性肿瘤的α／β值。α／β值低的肿瘤对分次治疗剂量和剂量率的依赖性高于α／β值高的肿瘤。

2．放射治疗的4个R 放射治疗后肿瘤细胞的存活曲线受乏氧细胞再氧合（reoxygenation）、亚致死损伤细胞的修复（repair of sublethal damage）、细胞周期的再分布（reassortment）、细胞再增殖（repopulatin）等4个R的影响。

（1）氧和再氧合作用：氧在放射治疗中的作用已受肯定。氧在辐射产生自由基的过程中扮演重要角色，氧在足够的状态下产生放射增敏作用。氧压低于20mmHg时，细胞将明显避免放射性损伤。大多数正常组织的氧压为40mmHg，因此不能保证避免出现放射性损伤。肿瘤组织常有供血不足及乏氧细胞比率高的问题，其乏氧细胞比率为1%～50%。氧含量与细胞远离血管的距离相关，直径＜150～200μm的毛细血管以远的组织，氧压为0，细胞将死亡。在氧充分与乏氧坏死区之间的区域，氧的浓度足以使细胞增殖，但不足以使细胞避免放射损伤，这是肿瘤放射治疗后再生长及复发的常见原因之一。放射治疗过程中，由于肿瘤缩小，乏氧细胞与毛细血管的距离缩短，氧消耗减少等变化，原来乏氧的细胞可能获得再氧合的机会，从而对放射治疗的敏感性增加。

（2）放射损伤的修复：细胞在受到辐射时，可能出现亚致死性损伤，在给予足够时间、能量及营养的情况下，其亚致死损伤可能得到修复。亚致死损伤修复与临床放射效应相关，修复与分割照射及剂量率有关，肿瘤组织与正常组织的修复能力有差异，肿瘤组织及早反应组织与晚反应组织的修复有差异。

（3）细胞周期的再分布：肿瘤细胞周期分布与肿瘤治疗及预后密切相关。细胞周期中对放射治疗最敏感的是M期细胞，G2期细胞对射线的敏感性接近M期，S期细胞对射线敏感最差。对于长G1期的细胞来讲，G1早期对射线的敏感性差，但G1晚期则较敏感。不同周期细胞对射线的敏感性差异与细胞氧含程度无明显关系。据研究，不同周期细胞内自由基清除剂的含量有差别，这种天然的放射保护剂在S期含量最高，接近M期含量最低。照射后M期细胞数明显减少，G2期细胞比例增加。G2期细胞增加的时间和程度与照射剂量及射线的质相关。

（4）细胞再增殖：分次放射治疗期间，皮肤黏膜等正常组织对损伤的反应可表现为非活性状的干细胞复活，细胞增殖周期缩短，这种增殖对减少正常组织放射性损伤有益。对于肿瘤组织，射线使细胞分裂比治疗前加快，故称为加速增殖。为补偿加速增殖对放疗造成的影响，疗程延长需要增加总照射剂量，才能达到相同的治疗效果。由于细胞有再增殖及加速增殖问题，临床放射治疗中总疗程明显超过标准时间、因急性放射反应中断放射治疗时间过长等情况下，都可能影响放射治疗的疗效。

3．时间、剂量、分次治疗 人们使用的每周5次照射的标准分次放射治疗方法，很大程度上是基于20世纪20—30年代临床放射治疗的经验所制定。那时人们发现，X线治疗在不对皮肤造成明显损伤的情况下，单次照射不能达到治疗的作用。80年后的今天，人们用放射生物学的试验结果来解释分次治疗的作用。分次照射可以允许分次治疗期亚致死损伤的正常组织修复和增殖，乏氧的肿瘤细胞可能再氧合，肿瘤细胞周期再分布，从而使正常组织修复，使肿瘤组织的损伤增加。然而这种推论存在许多疑问，分次照射时肿瘤在再氧合的同时能否避免再增殖及修复等问题尚无法准确评估。在放射治疗中，照射剂量、时间及治疗次数对组织造成的生物学作用相互依赖和相互影响。实际上，临床常用的分次照射方案大多是基于大量临床经验、减轻急性放射反应及工作习惯而设计，还缺乏令人信服的放射生物学研究依据。研究超分割照射、加速分割照射及低分割照射等不同的剂量、时间及分割方案，虽然积累了不少经验，但尚未取得突破性进展。

4．放射增敏药及放射保护药 多年来，为提高肿瘤组织对射线的敏感性，降低正常组织对射线的耐受性，人们一直在研究寻找肿瘤放射增敏药和正常组织放射保护药。目前，还未研究出理想的放射增敏药和放射保护药。

（三）放射治疗计划

精心制订放射治疗计划的目的是有效控制肿瘤，保护正常组织。在制订放疗计划之前，首先要明确拟行放射治疗的目标。根治性治疗应尽可能使放疗达到控制肿瘤的目的，尽量减少周围正常组织受量，避免出现严重的放射并发症；姑息性治疗以减轻患者痛苦及提高生存质量为主要目的。

制订放疗计划时，需要尽可能精确地了解肿瘤的体积及治疗靶区，了解照射范围内有无放射敏感的重要组织器官。对靶区和毗邻重要器官定位是制订放射治疗计划的重要步骤。X线模拟机是经济实用的定位设备。在条件允许的情况下，采用CT等现代影像扫描技术定位及三维重建技术效果更好。

在制订放射治疗计划时，要根据具体情况选择适当种类及能量的射线，机器治疗床的角度，照射野位置及大小、是否需要用楔形板等。计算剂量分布是制定放疗计划的重要内容。在了解照射剂量分布情况的基础上，可根据患者的具体情况调整并优化其治疗方案，制订个体化治疗方案。

近年，逐步广泛使用的治疗计划计算机辅助系统为临床放射治疗计划提供了极大的方便。利用该系统，可以在精确定位和组织器官三维重建的基础上，设计射野、射束入射方式、计算剂量分布，计算肿瘤及重要器官受不同剂量水平照射的体积等一系列复杂的计算工作。精心设计个体化放射治疗计划，并将其计划贯穿于整个治疗过程，是提高放射治疗质量的必要保证。

（四）放射治疗的一般原则

1．放射治疗的分类 按治疗的目的分类：根治性放疗和姑息性放疗。

根治性放疗：即通过放疗可能达到治愈目的的放疗。根治性放疗的范围除包括原发病灶外，还包括原发病容易出现的扩散及转移淋巴结区域，照射野面积要大，所给的剂量必须足够。

姑息性放疗：是以姑息治疗为目的，只需控制肿瘤生长，减轻疼痛和一些症状即可。因此，照射野不宜太大，剂量也不必太高。但在有时，经过姑息性放疗后疗效显著，估计可能达到根治的，应改为根治性放疗。

放射治疗与手术、化疗联合应用。作为综合治疗的一种手段，可分为术前放疗、术中放疗、术后放疗。

2．临床剂量学的原则

（1）肿瘤剂量要求准确：放射治疗和手术治疗一样，是局部治疗方式。因此肿瘤区的剂量一定要准确。

（2）治疗的肿瘤区域内：剂量分布要均匀，剂量变化梯度不能超过上5%，即要求达到90%的剂量分布。

（3）射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量。

（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能超过其允许的耐受量范围。

3．放射线的合理选择 为了达到以上临床剂量学的原则，在工作中对射线的合理选择和应用很重要。根据X（γ）射线和电子束的物理特征，对于浅表肿瘤一般选择低能的X线或电子束治疗。对于偏侧的深部肿瘤，可先用高能X线或高能电子束，当用高能X线治疗时，皮肤剂量较低，但肿瘤后剂量较高；当用高能电子束治疗时，肿瘤后剂量较小，但肿瘤前皮肤剂量较高。为了达到最佳效果可将两者联合进行，使肿瘤前后的正常组织受量均不致过高。对于靠近体中线的肿瘤一般采用高能X线对穿野照射。

除以上因素外，在选用哪一种或几种射线时，还要综合考虑照射的半影、骨吸收、肺和空腔脏器的影响等。

4．放射治疗禁忌证

（1）骨髓抑制：周围血白细胞数低于3×109／L，血小板计数低于70×109／L。(www.xing528.com)

（2）急性或亚急性炎症未控制期。

（3）肿瘤广泛转移、恶病质、尿毒症。

（4）急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾病未控制期。

（五）乳腺癌的放射治疗

放射治疗在乳腺癌的治疗中既可以作为根治乳腺癌的主要方法，也可以用于乳腺癌根治术后辅助治疗，还可以用于卵巢去势治疗及姑息治疗。

1．早期乳腺癌的放射治疗

（1）导管内癌和小叶原位癌的放射治疗：随着乳腺癌普查的开展，以及诊断技术的不断改进和提高，导管内癌和小叶原位癌的发病率日益增多。导管内癌和小叶原位癌若不经过治疗均可发展成浸润性癌。由于导管内癌可以表现为多中心的病变，但较少侵犯对侧乳腺及腋下淋巴结。因此导管内癌的治疗方法选择全乳切除术或肿瘤局部切除加胸壁放疗，一般不主张行腋窝淋巴结清扫术。两者疗效相似，而且对于肿瘤局部切除加胸壁放疗的患者出现局部复发再行乳房切除术仍然可以取得很好的疗效。在行肿瘤局部切除后，胸壁放疗的剂量为4 600～5 000cGy，然后对于原发部位缩野加量照射1 000cGy。

小叶原位癌较常见多中心发生，此类型乳腺癌发展为浸润性乳腺癌的概率较低，且即使发展为浸润性乳腺癌也多为预后较好的病理类型。因而此类患者首选单纯观察（2A类证据）。NCCN2008治疗指南提出，服用他莫昔芬可使此类妇女发生乳腺癌的风险降低，故建议观察组的妇女应考虑使用他莫昔芬治疗（1类证据）。因为此类妇女双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的概率相同，故也可考虑行双侧乳房切除术和术后乳房重建术。局部切除术后加放疗意义也不大。

（2）Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的放射治疗：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌以手术治疗加胸壁和区域淋巴结放疗为主。手术治疗后加胸壁和区域淋巴结放疗可以明显降低其局部复发率。但是能否提高生存率意见尚不一致。有学者观察到对于淋巴结阴性的患者，放疗可以降低局部复发，但对远处转移和总生存率无影响；对于淋巴结阳性的患者，放疗不仅降低局部复发，而且也降低远处转移（P＝0．02），并有可能提高生存率（P＝0．21）。在对死因进行分析时发现，放疗患者乳腺癌的病死率低于没有放疗的患者，但是缺血性心脏病的病死率在放疗组中较高。这一研究提示术后放疗能够降低乳腺癌的病死率和增加心血管疾病的病死率。适型调强放疗技术的应用有望降低放射治疗导致的心脏并发症。

乳腺早期浸润癌患者以前以根治性手术为主，现在越来越多的研究显示保留乳房手术加局部放疗的疗效与根治性手术的疗效相似，而且可以减少根治术的并发症，保留乳房的外形。

进行保留乳房手术加局部放疗是有一定要求的，其适应证为：①乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位，肿瘤为单发病灶，肿瘤直径＜3cm；②腋下无肿大淋巴结或有单个活动的淋巴结；③行肿块切除后乳房的外形无明显的畸形；④患者乳房发育好，有保留乳房外形的要求。另外，应该在有条件和经验进行术后放疗的单位才能进行保留乳房的手术和放射治疗。

保乳手术及放疗的禁忌证。①绝对禁忌证：a．既往有胸壁或乳腺区放疗史者；b．切缘持续阳性；c．妊娠期妇女；d．乳房摄影提示为显微钙化的弥散性恶性肿瘤或为多中心病灶。②相对禁忌证：a．有结缔组织疾病史，特别是硬皮病；b．肿瘤直径＞5cm（2B类证据），或肿瘤大小与乳房比例失调；c．大乳及下垂乳房。

保留乳房手术的同时应进行腋下淋巴结取样或前哨淋巴结活检，根据乳腺原发肿瘤的部位和腋下淋巴结的转移情况决定放疗的范围，见表2－17。

表2－17 乳腺原发肿瘤放疗范围

注：如未行腋窝淋巴结清扫，则靶区还包括同侧腋窝淋巴结

照射剂量：乳腺切线野为4 500～5 000cGy／4．5～5周，如原发肿瘤已彻底切除，原发肿瘤区缩野追加剂量1 000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，则追加剂量1 500～2 000cGy。区域淋巴结引流区放疗剂量为4 500～5 000cGy。

目前关于保乳调强放射治疗的报道比较多见。2006年ASTRO报道一项随机研究比较保乳术后调强放疗和常规模形板技术放疗的临床结果，发现调强放疗显著降低了乳房皮肤，特别是乳房下部皮肤皱褶处的2～4级湿性反应的发生率。类似报道也得出一致结论，认为调强放疗对比常规模形板技术放疗，显著降低乳腺急性放射性皮炎、水肿和色素沉着，并显著降低乳腺晚期水肿发生率。

2．乳腺癌根治术后放射治疗 Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，原发灶在乳房外象限，腋下淋巴结病理检查阴性，根治术后不放疗。对T3－4，皮肤有水肿、破溃，红斑，与胸肌固定；或腋窝淋巴结转移＞20%，或＞4个，术后放疗靶区应包括胸壁加锁骨上下淋巴结区。如果T1－2N0，但手术切缘≤1mm或伴有脉管癌检，则考虑仅行胸壁照射。近年研究表明，术后照射腋窝对降低复发意义不大，对生存率也未能增加，且术后腋窝区的放射治疗会导致同侧上肢水肿，故不建议术后行腋窝放疗。尽管内乳淋巴结受侵率较高，但临床内乳淋巴结复发率0%～7%，且内乳淋巴结照射还可导致心血管病变和肺损伤，故是否应将内乳淋巴结区作为术后放射治疗靶区至今争议很大，目前，对内乳淋巴结的处理有3种可行方案：①不作内乳区照射；②改善照射技术，在不增加心肺并发症的前提下行内乳区照射；③缩小内乳区照射范围，只包括同侧第1～3肋间。

照射剂量：5周5 000cGy（以3～4cm深度计算组织量）。

目前研究资料证实乳腺癌细胞的α／β值与正常晚反应组织相当。因此有学者开展了低分割照射的研究。2008年ASTRO报道了一项乳腺癌低分割照射的临床研究（START），比较低分割照射（分次量3～3．2Gy，总剂量39～41．6Gy）和常规照射（分次量2Gy，总剂量50Gy）在根治术后分期为T1－3N0－2乳腺癌中疗效和不良反应。中位随访时间为5．1～6年，结果显示两组局部复发率均为3%左右，无显著差异，但低分割照射组乳腺硬结、毛细血管扩张及乳腺水肿的发生率明显降低。

3．乳腺癌的术前放疗适应证 ①原发灶≥5cm，估计手术有困难者；②皮肤受累或与胸壁有粘连；③炎性乳腺癌；④新辅助化疗肿瘤缩退不理想的病例；⑤肿瘤生长迅速，短期内明显增大者。一般认为术前放疗能够降低局部复发率，提高5年生存率。术前放疗也存在一些弊端，如经术前放疗后对术后的正确分期、组织学诊断及激素受体的检测均有影响，同时对术后伤口的愈合也有影响。目前，由于化学治疗的发展和广泛应用，化疗不仅可以控制局部肿瘤，而且对可能出现的远处隐匿的微小转移灶也具有效果。因此术前放疗有被术前新辅助化疗取代的趋势。

照射方法：T3N0病例行患侧全乳切线照射，肿瘤量每3～4周30～40Gy；皮肤有侵犯或腋下淋巴结有转移的Ⅱ、Ⅲ期病例，术前行患侧全乳房切线照射，根据病情设或不设腋下照射野。一般在放疗结束2周后行手术治疗。

4．局部晚期乳腺癌的放疗 局部晚期的乳腺癌包括乳腺局部肿块较大（T3－4）或腋下淋巴结肿大并与周围组织粘连（N2）；同侧锁骨上、下淋巴结转移或肿瘤导致上肢水肿（N3），但远处尚未发现转移。这些患者以后出现远处转移的可能性非常大。因此对局部晚期乳腺癌患者以全身化疗为主，辅以手术治疗和放射治疗等。经化疗和（或）放疗后，如果肿瘤局部肿瘤明缩小，可以行根治住手术的应尽量手术。

5．卵巢功能的去势放疗 乳腺癌为雌激素依赖性肿瘤，减少体内雌激素的产生就可以限制肿瘤的生长。绝经前的患者卵巢功能正常，可分泌雌激素。因此卵巢的去势治疗可以取得一定的疗效。卵巢的去势治疗可行卵巢切除术，卵巢放疗和药物去势。一般认为，去势治疗对ER阳性患者的疗效要优于ER阴性患者。绝经后的患者不需使用卵巢的去势治疗。

多数主张卵巢功能的去势治疗主要在复发和远处转移时进行，首次治疗的患者一般不行预防性去势治疗。由于卵巢一般位置变化较大，在放疗时多采用前后对穿野照射，最好先用B超或CT确定卵巢的位置。照射剂量为2 500～3 000cGy。

6．乳腺癌常规放疗技术

（1）乳腺及胸壁的放疗技术：乳腺癌进行乳腺及胸壁放疗的情况有：①术前放疗；②早期乳腺癌做单纯乳房切除或单纯肿块切除后；③局部晚期肿瘤单纯放射治疗；④乳腺根治术后某些情况需行胸壁照射者。一般选用60钴射线或4～6MVX射线进行切线野照射，然后针对原发部位给予缩野追加剂量照射。

切线野照射的范围：上界一般在第2前肋水平；下界在乳房褶皱下2cm；外切野在腋中线或腋后线；内切野技是否包括内乳淋巴结而位于不同的位置，如包括内乳淋巴结则位于体中线健侧3cm，如不包括内乳淋巴结则位于体中线。由于进行切线野照射时不可避免地要照射到一部分肺组织，在进行设野时，肺组织受照射的越少越好，一般肺组织受照射的厚度在3cm左右。切线野的定位应在模拟定位机下进行。因胸廓的上下径不一致，上部较小，而下部较大，在设切线野时应使切线野的底边与胸廓的平面平行。具体的方法为：①在患者背部放置一楔形垫板，使患者胸廓上部垫高；②调整治疗机小机头的角度。在进行切线野照射时，为减少肺组织的照射量，最好使内外切线野在肺组织的边缘相重合，为达到这一目的可以在模拟机定位时使内外切线野的交角稍＞180°，也可以使用独立准直器实现。作者在实际工作中认为使用独立准直器较为方便。

在内、外切线野治疗时必须使用组织补偿块或楔形滤过板技术，以使胸壁及乳腺的受量均匀，减少皮肤受照剂量。

局部缩野追加剂量照射可以采用适当能量的电子线或192铱作组织间插植近距离放疗。低能量X线由于使肺组织的受剂量较高，一般很少使用。电子线应用较广泛，其使用简单方便，易于掌握，但其照射剂量一般应控制在1 500cGy以下，剂量过高可能引起皮肤及皮下组织的晚期放射损伤，而影响美容效果。192铱组织间插植近距离放疗是局部追加剂量较好的方法，可以给予局部较高的剂量，而皮肤剂量较小，但是192铱组织间插植对技术设备要求很高，对患者也有一定的创伤。

（2）内乳照射野与胸壁切线野的相邻技术。照射方法：内乳区照射野内界在体中线，外界在体中线患侧5～6cm处，上界与锁骨野下缘相接，下界包括第5肋间。内乳淋巴结一般采用内乳野的垂直照射技术，该技术应用简便，内乳区受照剂量准确。为使内乳淋巴结得到足够的剂量，使皮肤及纵隔器官避免受到过高剂量的照射，一般选用4～6MVX线或”铅与电子线的混合照射，也可使用4～6MVX线或60钴与深部X线和单纯电子线照射。

当内乳垂直野与切线野联合应用时，在与内切线野相交的胸壁处可能出现低剂量区，特别是体胖和胸廓较宽的患者，从而影响治疗的效果。如果将内切线野与内乳野部分重叠可以解决低剂量区的问题，如重叠过多又可能出现高剂量区。

可以将内乳野做一偏角照射，应用偏角照射可以解决与内切野相交导致的剂量不均匀性的问题。一般偏角照射技术选用电子线照射，否则肺组织受照射的体积就会增加。该技术应用中比较复杂，需要一定的技术条件和治疗精度作为保证。

当用内切线野代替内乳野照射内乳淋巴结时，虽然解决了内乳野与切线野衔接问题，但不可避免地使肺组织受照射的体积增加而加重肺组织的损伤，同时要求患者内乳淋巴结的位置较浅，一般为胸廓较窄、体瘦的患者。

在临床应用过程中应根据每个患者的具体情况选用不同的照射技术。乳腺原发灶位于外象限胸廓较宽者可用内乳单独一野垂直照射；原发肿瘤位于内象限，胸廓较窄者可用内乳野偏角照射；如原发肿瘤很接近体中线时宜用内切野包括内乳淋巴结的技术。

（3）锁骨上、下野与胸壁切线野的相邻技术。锁骨上、下野上界平环甲膜，内线在中线，外界在肱骨头外缘，下界在第2肋软骨上缘。也可以将锁骨上、下野内线定在中线健侧1cm处，机架向健侧偏150°，以保护气管、食管和脊髓。由于锁骨上、下野与胸壁切线野为非共面照射以及射线散射的特点，在两野相交的部位可能产生剂量重叠，而造成皮下组织及肺尖部的放射损伤。为了消除两野联结处的剂量重叠处可以采用以下的方法：①可用半野照射技术消除锁骨上下野的散射；②通过用悬挂的垂直挡块来消除切线野的扩散；③通过转动治疗床的位置，使切线野的上界与锁骨上下野的下界重合。