气臌-顾兆农治验详析

王某，女，47岁，农民。

2年前，因饮食不洁致急性吐泻。病罢，常感脐腹胀满，每当排便或行矢气可使其减轻。8个月来，腹胀明显加重，体力渐渐不支，一般农活亦难以胜任。基层医院曾疑“慢性肝炎”“慢性胃肠炎”及“结核性腹膜炎”，但行多项有关检查，上述疑诊均一一否定，病因始终未明。后转求中医，迭服疏肝利气、温肾补脾、除满宽胀等方药，均少有效。偶尔药后暂时轻快，但不数日腹臌如旧，病家无奈，专程300余里，登门求治于顾老。

初诊　1974年9月17日

脐腹臌满憋胀，自感气塞不行。是症，晨时较轻，午后加重，受寒进冷时为甚，过劳疲累后尤著。腹胀严重时，胸满膈塞，气入不下，常以一深吸长出为快。腹部虽憋，按之尚软，纳食呆滞，大便稀薄，小溲自利。舌质淡，苔白薄，脉沉无力。此寒滞于中，脾失建运。治宜温中健脾，行气除胀。

淡附子4.5克，干姜4.5克，陈皮12克，厚朴9克，草豆蔻6克，木香6克，茯苓12克，党参15克，白术12克，枳壳9克，生姜2片，甘草6克。2剂。

三诊　9月23日

服用前方4剂，每药后1小时左右腹胀即感减轻，同时自觉胃脘空虚，欲进饮食。但食后胀满又起，即使暂不纳食，其腹胀亦渐复如初。复审其脉，两寸显见不足。再询其证，近期甚为怠惰，尤以午后为最，稍劳即遍体汗出，汗后常感身冷，欲便则急于登厕，便后常头昏、乏力、短气，动辄即卧床不起。此证非单为脾虚有寒，其要冲乃在于胸中大气下陷，清阳不升。治当升补胸中阳气，兼以温中散寒。

黄芪18克，知母9克，升麻4.5克，柴胡6克，桔梗6克，淡附子4.5克，干姜4.5克，党参15克，白术12克，陈皮6克，甘草3克。3剂。

十诊　10月12日

上方稍事增减，先后共进18剂，病患大有起色，现腹胀消之八九，纳谷明显增加，体力有所恢复，诸恙均见减轻。病人欲返乡里，求施方常服，以巩固疗效。(www.xing528.com)

黄芪180克，知母90克，升麻45克，柴胡60克，桔梗60克，白术120克，干姜45克，陈皮45克。

上药共研细末，每服6克，日服3次。

服药期间，慎起居，免过劳，适寒温，仅防痼疾复发。

按析

《灵枢·胀论》谓五脏六腑之失调，皆可致臌胀之病成。然臌胀之疾，见证不一，其新患急起者，主见于寒热痰食之邪实，而迁延已久者，几均为正虚邪实相间杂。至于纯虚无实之证，临床实系罕有，此证情之概，当先有知。然臌胀一病，又有因气因水之别异，此患脐腹之膨憋，轻重多变，且按之不实，小溲自利，故知其病由是为气而非属水。是病，乃气臌之重证也。

本案初诊，专注脾胃。因其实责之寒邪浸渍，其虚责之土失建运，故治取附子理中汤加味。然药进4剂，其效不显，复询病脉，再认证求因，终悟病不应药之理，乃在胸中大气陷而不升。其稍劳即多汗，汗后身觉冷，是因气虚；欲便则迫急，便后即短气，是因气陷；清气虚陷不升，故脐腹憋胀；浊气居上不降，故胸满膈塞；两寸脉显见不足，又一胸气亏乏之明证。综观是病，其患脾虚中寒固有，而大气陷下亦存，投药自当温中、健脾、升提并用，方臻对证。故三诊特更方升陷汤合附子理中汤加味，并以此为基础，依病情变化略事进退。先后服药18剂，病势大减，正气渐复，其效颇著。

患者远道来诊，诚恐痼疾复作，索求返里继服之方。念病发之原由，思经治之效验，继与升陷汤（有关此方组成、药理，请参阅大气下陷案）以复气于胸位，从本为治。而所以加白术者，健脾以运土；又增干姜者，驱寒以暖中；再入陈皮者，行气以防滞。且以末代汤，便于常服。此善后用药，构思堪称周详备至也。

医非神圣，临诊一时辨证之误，诚属难免，本案初治，即为是也。每遇此情，顾老每每思绪缭绕，夜不成寐，难于自控。且常谓：“医者不可怪病患重笃之不治，而应责自身医术之不精。要深知，用药不应之中常寓藏求真之道，治病失败之时可重悟病机之理。医学之奥无穷，病患之变无限，岂不可因难而却步，自当应竭穷力以探求，树雄心以进取”。顾老此论，至精至诚。后学之人，当切记之。