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意外伤害医疗费用给付及注意事项

时间:2023-12-07 理论教育 版权反馈
【摘要】:对免赔额以上部分通常进行比例给付。(二)确认被保险人所遇之意外伤害为保险事故。(三)因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具就诊医院的急诊证明。案例6-7某男,因车祸受伤,送医院检查,无严重器官受损,诊断为严重软组织挫伤。

意外伤害医疗费用给付及注意事项

第四节 意外伤害医疗费用给付及注意事项

一、意外伤害医疗费用给付

意外伤害医疗费用给付应同时具备受意外伤害和因此发生了医疗费用两项前提。由于同时具备两项前提,较住院(门诊)医疗保险给付的比例要宽一些。一般是设立绝对免赔额50-200元,也有个别险种不设绝对免赔额,所谓免赔额是指在保险合同中规定,损失在一定限度内保险人不负赔偿责任,可分为“绝对免赔额”和“相对免赔额”。对免赔额以上部分通常进行比例给付。比例大致为50%-80%。

二、意外伤害医疗费用给付的注意事项

意外伤害医疗保险也是医疗费用保险的一种,除前款所述各项注意事项外,其他注意事项如下:

(一)发生意外事故的证明材料,如由医疗事故鉴定部门出具的医疗事故鉴定书、由劳动部门出具的公伤事故鉴定书、由公安部门出具的交通事故认定书或处理意见、由公安行政部门出具的刑事案件证明书、由医疗单位出具的中毒事故证明材料等。

(二)确认被保险人所遇之意外伤害为保险事故。

(三)因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具就诊医院的急诊证明。(www.xing528.com)

案例6-5

某男,因出差途中突然昏倒而送医院急诊抢救,诊断为蛛网膜下腔出血,要求理赔,经调查被保险人在火车上无任何诱因自己摔倒,不符合意外伤害的定义,该保险人蛛网膜下腔出血为其本身原来患有脑血管畸形。

案例6-6

某女,因夜间骑车不慎撞在水泥桩上跌伤,在当地公立医院诊断为右胫骨骨折,支出医疗费共560元,次日不放心又在一家私人诊所重新摄片,买药支出460元,要求理赔。在私立医院所支付的费用460元按所承保条款除外责任第12条不予赔付,该条款绝对免赔金额100元,给付比例为80%,按规定应赔付金额为(560-100) ×80%元,即给付意外医疗保险金额368元。

案例6-7

某男,因车祸受伤,送医院检查,无严重器官受损,诊断为严重软组织挫伤。支出:检查费300元,治疗费200元,药费148元,共648元。按意外医疗给付金额为:(648-100)×80%=438.4(元)。

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