人寿保险索赔案例-人寿保险与索赔理赔

本节中列举了因死亡给付和拒付的案例共12例，按险种不同保险责任，区分因疾病与意外伤害死亡，分别给付或拒付保险金。

案例4－1

袁××，男，1992年元月29日出生，1998年10月27日由其父为其投保了66鸿运(B)，保险金额1万元，该险种的保险责任是:发生保险责任范围内的保险事故，身故保险金、身体高度残疾保险金1万元;结婚保险金5200元;养老保险金2000元，教育保险金1200元，成长保险金500元。1999年9月4日下午袁××在家中床上玩耍时，模仿电视镜头动作，用绳子扣住脖子而窒息，导致脑部严重缺氧，经医院抢救无效，造成死亡。经公安部门认定为自杀身亡。1999年9月13日其父向保险公司申请给付身故保险金。

经调查，事情经过是:1999年9月4日(星期六)中午袁某全家吃过午饭，袁某父母都去睡午觉了，袁某和姐姐两人在楼上玩耍。两点多种时，袁某还下楼去买冰棒吃，接着又吃了苹果，以后就上楼上床睡觉了。袁某姐姐一会儿就睡熟了。袁某拿着绳子一个人自己在床上玩。三点半钟左右，袁某的妈妈上楼找袁某准备带他上街买东西，发现他吊在床上。当时立即抱着他出门叫“面的”去县人民医院，医护人员全力抢救，开始时心脏尚有微弱跳动，最后由于大脑严重缺氧而导致死亡。袁某在城中心小学读书，性格外向开朗。家庭生活比较优越、机灵调皮，经常会模仿电视上的动作，深受家人宠爱，似乎不应该有自行结束生命的理由。其家人推测他的上吊可能与看电视《××格格》后模仿自杀有关。袁某的死亡令其父母悲痛不已，觉得是自己的失误造成孩子的死亡，如果两点钟左右带他出去买鞋子，就可能挽救孩子的生命。据房东讲，袁某很惹人喜爱，长着一张笑脸，见到陌生人会主动跟人说话，对别人的批评从来不放在心上。

保险公司依据死亡证明，根据66鸿运B型保险条款第5条第4项，被保险人在本合同生效(或复效)之日起二年内自杀，不负保险责任。但因该被保险人只有6岁，属无民事行为能力人，虽然为上吊身亡，但因平时比较顽皮，喜欢模仿电视镜头，被保险人上吊死亡可能并非其本意，而由其行为过失造成，由于无法认定其是否有结束自己生命的真实意愿，故决定给予赔付。

将自杀作为保险除外责任，原因在于:(1)避免故意自杀者企图通过保险为亲属图谋保险金，从而滋长道德危险;　(2)自杀对于保险来说，是一种确定的风险，不应属保险承保的范围。自杀尤其是承保后短期内的自杀，是一种故意行为，有悖于保险危险不确定性的基本原理，对出于故意伤害自己的意愿和行为保险人在危险的评估、保险费率的测算及保险金额的拟订中作为除外的因素。但在人寿保险中，自杀的认定与保险金的给付是不能一概而论，对由于自杀行为而拒付保险金有限制性的条件:(1)时间性条件:我国《保险法》第六十五条第2款规定:“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”自杀条款的目的在于防止有人企图用自杀图谋保险金，而一般情况下，一个人轻生的意愿会随着时间而改变，即经过若干年后会放弃自杀的意图，规定两年这样一个缓解期，大抵可以避免投保时的逆选择。(2)主观性条件。自杀包括广义和狭义两种，人寿保险的自杀是一种狭义自杀的概念，即:一、被保险人应有自杀的意图，二、被保险人实施了结束自己生命的行为。即是指故意自杀。故意自杀是指有意识地结束自己生命的行为。它根据目的和动机不同又可分为，以谋取保险金为目的自杀，以及其他目的(如债台高筑、畏罪、殉情等)的自杀。不论出于何种目的和动机的有意识的结束自己生命的自杀，如发生在两年内，都属于除外责任。既然是故意自杀，被保险人在行为当时须有完全的辨识能力，不仅了解行为的性质，且行为的结果也不违背其本意。被保险人在行为当时如果显属精神失常，或无明辨是非的能力，通常是无民事行为能力人或限制行为能力人，对其自杀的辨别、后果、防范的认识模糊不清，则其纵使自杀生命，并非真实本意，因此在某种意义上不属狭义自杀范畴。保险人因根据具体情况进行具体分析处理。1973年世界卫生组织曾专门讨论青少年自杀问题。根据文献资料报道:5岁以前儿童没有发现自杀，6－9岁也罕见，10－14岁不多见，一般在15－19岁自杀明显增多。本案被保险人为无民事行为能力人，也没有遗留结束自己生命意愿的证据，对其自杀行为，不能认定其为出自本意的故意行为。

自杀是一种社会现象，其发生原因非常复杂。保险公司一般以相关部门的死亡证明认定自杀，以承保时间两年内外区分，即可结案。

案例4－2

任某于1999年6月10日为自己投保重大疾病终身保险。基本保险金额6万元。该条款保险责任:因意外伤害或合同生效后180日后发生的疾病身故、身体高度残疾，给付基本保险金额3倍，计18万元;若自合同生效或复效之日起180天以后初发重大疾病，给付保险金额2倍，计12万元。任某又分别于1999年6月28日和7月2日向保险公司投保了6份面值保费100元的中保吉祥卡保险，该条款每份意外伤害保险金额5万元，意外伤害医疗保险金额2千元，故意外保险金额合计30万元，意外伤害医疗保险金额6千元。1999年7月9日被保险人坠楼身亡。死亡家属向保险公司申请意外身故保险金48万元。

公司核赔人员接到报案后，认真进行了审核。死者提交的材料包括死亡医学证明书(死因为“摔死”)，户口注销证明、人身险给付保险金申请书。据死者家属称，1999年7月9日清晨7点左右，死者在家中擦玻璃窗时不慎失足摔倒至楼下，经120抢救中心现场抢救无效，当场死亡。但据业务员讲，死者生前迷信自己在33岁会大难临头，因此大量购进保险以备不测，故不排除死者故意自杀的可能。公司核赔人员在出事当日9?30分接到报案后立即赶到现场查勘。任某家住×市×村×栋×室，居住面积107平米，朝南两间通阳台上为封闭式铝合金窗开着，玻璃上有擦窗时留下的痕迹，阳台上有一张餐桌靠椅，凳面明显错位移动(凳面活动)，凳旁半盆擦窗时用过的污水，二楼阳台上凉衣绳被任某跌落时挣断时拉形成向内侧弯，落点在一楼地面距阳台一米左右位置。问事故发生时在场的派出所有关人员及死者家属等，了解了事情发生经过。其住家楼下为一早餐店，1999年7月9日上午7?40时许有人在楼下发现侧卧女人，胸部周围地上流着鲜血，有人自告奋勇上楼询问，当敲开四楼房门一问，一女孩开门后回答说没少人，随即回房查看却不见了母亲，于是立即告诉仍在睡觉的父亲。父亲被唤醒后走到阳台开着的窗户向外一望便知不妙，立即赶下楼蹲在妻子身旁。紧接着110、120警车赶到现场，断定已经死亡，遂未送医院，死者被抱回家中。

被保险人坠楼身亡，存在着自杀、他杀和失足坠楼三种可能性。派出所调查分析结论为失足坠楼身亡。排除了自杀、他杀的可能性。故按派出所的结论:按失足坠楼身亡处理，属于保险责任范围，应按所投保的两条款规定给付，给付意外身故保险金合计48万元。

意外伤害保险中，投保人方和保险人方承担举证责任应注意以下几点:

1.被保险人或受益人向保险人求偿时，对意外伤害事实应负举证责任。按照《保险法》第二十二条，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

2.一般而言，若经证明伤害或死亡，不是内在原因所致的，其举证责任已尽。但若伤害本身具有显著的意外因素的，法院可以迳行认定，免除被保险人或受益人的举证责任。

3.被保险人或受益人就“意外伤害”举证时，法院对于人证较不易采信，验尸证明仅供参考，而公安部门的死因鉴定证明视为有充分的证据，而成为“意外伤害”认定的依据。

该被保险人，投保的重大疾病终身险仅1个月时间，投保的中保吉祥卡属意外伤害综合保险，仅1周时间，按条款规定，如果被保险人不是意外伤害死亡则不能给付保险金。而本案投保时间虽短，但排除了自杀和他杀的可能性，故给付意外伤害死亡保险金。

案例4－3

被保险人王×，男，1971年4月11日生，1998年9月29日投保鸿寿养老保险，基本保额20万元，该条款因意外伤害身故或合同成立后180日疾病身故给付2倍基本保额的身故保险金，重大疾病终身保险基本保额20万元，该条款因意外伤害身故或合同成立后180日疾病身故给付3倍基本保额的身故保险金，两险种累计风险保额100万元。2000年4月，公司对大额保单客户免费体检时，除发现被保险人患有肝脾肿大、胆结石以外，没有发现其他疾患。

2000年6月被保险人自觉口齿不清，并出现眼睑下垂、四肢无力等症状，即于7月初开始在该市数家医院检查诊治，仅作对症治疗，未住院。

2000年9月初，因症状加重，被保险人至××市××医院检查，被疑为重症肌无力，医院建议进一步作胸部CT检查，确诊为胸腺瘤。于9月20日行胸腺瘤切除术，病理诊断为混合细胞型胸腺瘤。于2000年10月5日出院，回家休息，但病情未得到控制，于2000年10月底重新入××市××医院，此时被保险人经常出现吞咽困难，甚至呼吸困难。经多次抢救，被保险人虽存活，但实际上已成植物人状态。医院从11月2日起多次发出病危通知。

2000年11月11日被保险人濒临死亡，被其家属从××市××医院带回住所所在地医院治疗。11月12日终因重症肌无力导致呼吸功能衰竭在医院死亡。

被保险人病重期间，保险公司多次派人到××市慰问探望。并于10月28日将预付款8万元送到其家属手中。

该案赔付重大疾病终身保险3倍基本保额之死亡保险金60万元，鸿寿养老保险2倍基本保额死亡保险金40万元，返还鸿寿养老保险保费3×7600=2.28(万元)，扣回预付款8万元，合计给付102.28万元。

该案被保险人投保鸿寿养老保险和重大疾病终身保险不到两年，即患恶性胸腺瘤，并于2000年11月12日身故。但其自出现症状到死亡仅半年时间，自确诊到死亡仅2个月时间，多次调查未发现带病投保，应按条款约定给付身故保险金。

案例4－4

被保险人陈×，男，40岁，1998年9月30日投保88鸿利终身保险50万元。其在××市××区承包化工厂。99年8月去××省×××地区做生意，于99年8月12日深夜在×××旅馆被杀害。其家属索赔50万元保险金。

经查1999年8月12日凌晨××省×××地区刑警支队接到报案:其辖区内某宾馆发现一起凶杀案，来该市做生意的陈×被杀死。接报后刑警支队立即展开工作，经调查得知:案发当晚陈×与其同住一室的陆××　(男，48岁与陈×同为××市人)和其他朋友一起吃饭后二人一同回宾馆休息，此后，宾馆其他人曾听到过程陆二人发生激烈争吵。由此确定陆××有重大作案嫌疑。刑警支队立即组织抓捕，将陆抓获。经审讯陆交待杀害陈×的犯罪事实。陈×来×××地区做化工生意一直由陆××联络各方关系，近日来陈×想摆脱陆××自己干，引起陆不满，双方产生矛盾，矛盾激化后激情杀人。陆××作案前后并没有采取措施以逃避抓捕，故因果关系明确。该案处理中，保险公司特请市公安局刑警支队协助调查，未发现诈骗疑点，按条款约定给付死亡保险金50万元，退还保险费16000元。

该案是一起凶杀案，且数额较大，但因很快抓到了作案人，事实清楚，因此按条款约定及时给付身故保险金。

案例4－5(www.xing528.com)

被保险人张××2000年4月1日投保人身意外综合保险3万元。曾于1996年12月20日投保“为了明天”终身保险基本保额10万元，1999年6月10日投保重大疾病终身保险基本保额2万元。2000年4月22日出差南京，4月23日凌晨返回途中经洪泽县发生车祸，造成张××当场死亡，按人身意外综合险给付死亡保险金3万元，给付重大疾病终身保险死亡保险金6万元，给付“为了明天”终身保险(递增保额)11.5万元。合计给付死亡保险金20.5万元。

该案被保险人因车祸当场死亡，属于意外伤害死亡，因此人身意外综合险和重大疾病终身保险、“为了明天”终身保险都应给付死亡保险金，合计给付死亡保险金20.5万元。

案例4－6

被保险人戴××1999年7月为自己投保祥运定期保险10万元和康宁终身保险基本保额2万元。于1999年9月查出食管癌，2000年3月24日病故，经调查被保险人于1999年5月已查出食道癌，属带病投保，保险人不承担给付保险金责任，拒付祥运保险赔款10万元和康宁终身保险赔款6万元。

该案被保险人属带病投保并未作如实告之，违背了诚信原则，拒付保险金16万元。

案例4－7

被保险人周××1996年8月28日投保88型终身保险，基本保额10万元，2000年10月15日因朋友杨×儿子满月宴请宾客，周××应邀到杨家吃饭，因周××平常不喝酒，当晚仅饮雪碧未喝酒。周××在回家途中翻车溺水死亡，实地查勘，该事故发生在一座桥上，桥宽不到4米，有近90度急弯且坡度较大，为事故多发地段，周××路况不熟，天黑上坡急转弯，加之路、桥都很窄，操作不当翻车溺水死亡。因其持有效证件驾驶车辆、且未饮酒。给付意外伤害保险金并返还所交保费共114400元。

案例4－8

被保险人×××KIM，男，60岁，马来西亚人，于1999年5月1日从上海入境随团旅游，由××海外旅游公司投保“旅游意外保险”，保额30万元。保险单为WHW×××××，经确认×××KIM在团队名单中。被保险人于1999年5月4日到黄山旅游，在晚上用餐时突然昏倒，经送医院抢救无效于当日20? 40分死亡，经医院诊断为“猝死”，1999年5月4日向保险公司申请给予赔偿。

保险公司核赔人员接到报案后，立即组织人员随同××海外旅游公司海外部一起去黄山调查取证。通过对当地黄山航空国际旅行社负责人和陪同人员、医疗救护人员的调查核实:××× KIM于1999年5月1日从上海入境，5月3日到达黄山旅游。死者生前所在团5月4日上午大约11?00乘坐缆车抵达白鹅岭缆车站，旅游始信峰后，于12?20到达北海宾馆，情况一切正常。下午约14?25，此团从北海宾馆出发，前往光明顶，当时×× ×KIM情绪高昂，始终走在较前的位置，无任何异常状态。当日晚18?30分左右，在北海宾馆用餐时，×××KIM突然从餐桌旁往后一仰，随即出现面部口唇青紫，随即呼吸心跳停止，意识丧失，同行旅游者发现后即予胸外按压，同时医务人员立即赶往现场进行人工呼吸，并给予肾上腺素及呼吸兴奋剂皮下和静脉注射，限于当地条件有限，又立即送往黄山市人民医院进行进一步抢救，但仍然无效，被保险人死亡。

根据黄山市公安局出入境管理科提供的居民死亡证明书得知，×××KIM死亡原因为“猝死”。由于死者家属的反对，尸体没有进行病理解剖，导致死亡原因不详，根据保险公司调查的情况，×××KIM在死前身体没有任何异样，用餐前也没有喝酒，以往也无慢性疾病史。按照旅游意外险条款规定，给付死亡保险金300000×60% ×100%=180000元，给付医疗费152× 100%=152元，合计给付保险金人民币180152元。猝死又称为突然死亡，是指非外因所致的突然死亡，死因为潜在的疾病或身体上的机能障碍，具有突发性和不能预料性的特点，但无外来因素，不能构成意外伤害，故意外伤害不予理赔，但在意外伤害保险的条款中，旅游险有其独特性，一是因急病死亡给付死亡保险金;二是对旅游团为单位承保的被保险人无年龄的限制。

该案已经明确被保险人的死亡非外来原因所致，经医院抢救诊断为“猝死”，如投保意外伤害保险的其他险种是不予理赔的，但由于旅游险的特殊性，按照旅游意外伤害险条款约定，给付死亡保险金18万元，医疗费152元，合计给付保险金180152元。

案例4－9

被保险人朱某于1997年7月10日投保递增型终身年金保险5份，保险金额5万元整。根据保险条款第8条(保险责任)第1、2款规定，在缴费期间内，保险人负下列保险责任:被保险人在自保险合同生效日起2周后因疾病身故，保险人给付保险金额全数，本保险合同即行终止;被保险人因遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起180天内身故，保险人按保险金额的2倍给付保险金。1998年12月6日被保险人朱某在××市染整厂清洗污水池时因硫化氢中毒身亡。死者妻子作为受益人向保险公司索赔意外事故保险金10万元。

死者家属提交的材料(包括人身险身故给付申请书、派出所出具的户口注销证明、死亡报告单、死因证明等)中注明死者死因为硫化氢中毒身亡。当地多家媒体也对这起4死2伤的安全事故给予了报导。经公司核赔人员实地调查与走访事故发生厂家领导、现场目击证人、事故当事人，查明事实经过如下:某市××染整厂是一家乡办集体企业，主要生产灯芯绒产品，生产过程中产生大量污水，该厂将污水存放污水池后再作处理。1999年12月5日该厂与外包工朱某(即死者)订立了出淤泥承包协议，当天下午4时10分左右，朱某同另外3名外包工开始清理污水池淤泥。他们先将淤泥弄出来，后用一支高压水枪反复冲刷池中淤塞物，40分钟后，淤泥距池底仅有1人多深了，路某等3人顺着竹梯爬到池底，刚触到池壁，路某等3人就一头栽倒在污水池里。站在池边指挥的朱某(死者)呼叫3人未有回音，下到池内查看，因池内严重缺氧，朱顺着竹梯下到一半即一头载倒在池内。在场的朱妻赶紧叫来保安人员3名下池救人，不料3名跳入池内的救援人员昏倒2人，另1人被地面人员连拖带抱拉出池内方幸免于难。4点50分，消防支队派出所和120急救中心接到报警迅速派员赴现场抢救。民警们套上氧气罩下池救人。约一小时后，池内人员全部打捞上来，4名清淤人员，有2名在送医院途中死亡，另2名因重度中毒经抢救无效死亡。2名下池救助的保安人员因脑干损伤引起脑水肿，尚未脱离生命危险，症状为硫化氢中毒。这起安全事故的死者中只有朱某一人投保。朱某因硫化氢中毒身亡，属于意外事故所致死亡。

被保险人中毒死亡符合《递增型终身年金保险》条款第8条(保险责任)第2款的规定，属于保险责任范围，应按保险金额的2倍给付意外伤害死亡保险金，故同意给付该被保险人的受益人保险金人民币10万元，该保险合同即行终止。

意外伤害死亡是指被保险人因遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。朱某承包清淤，却对污水池产生的硫化氢毒气毫不知情，且毫无防备措施，产生了4人死亡，2人尚在抢救的严重中毒事件。该案中仅朱某一人购买了递增型终身年金保险。基本保额5万元，该条款约定，如因意外伤害死亡，可给付基本保额的2倍即10万元死亡保险金。由于该案被保险人朱某因硫化氢中毒死亡，事实清楚，故证明齐全后按10万元给付意外伤害死亡保险金。

案例4－10

被保险人朱某1997年11月5日为本人投保递增型终身年金保险，基本保额3万元，该险种因意外伤害身故给付基本保额2倍死亡保险金，因疾病身故给付保险金额全数。1999年3月12日其妻为其投保了重疾终身保险，基本保额3万元。该险种因意外伤害身故或180日后因疾病身故给付基本保额3倍死亡保险金。2000年11月15日被保险人朱某在其外地的家中身故。单位打110报警，警方勘查后排除他杀。家里人要求尸检，经西安交大法医鉴定，死因为急性出血性坏死性胰腺炎。按递增年金保险条款约定给付递增年金疾病身故保险金3万元，按重疾 终身保险条款约定，已超过疾病死亡免责期给付疾病身 故保险金3倍基本保额共9万元，两款合计共12万元。

该案被保险人所投保的两上险种均为寿险，其因急病死亡，故给付疾病身故保险金12万元。

案例4－11

1998年10月24日刘×为其妻郑××　(1970年2月生)投保了重大疾病终身保险，基本保额3万元。该险种保险责任是，因意外伤害身故或合同生效后180日后因疾病身故给付基本保额3倍死亡保险金，若合同生效后180日后初次确诊的重大疾病给付2倍基本保额之重大疾病保险金。2001年5月8日，被保险人郑××因系统性红斑狼疮病故。受益人刘×(投保人)申请索赔身故保险金9万元。受益人声称2000年8月底，郑××关节痛，皮肤出现红点，不痒，怀疑化妆品过敏。2000年11月在××医院看专家门诊，印象为红斑狼疮。2001年4月24日住院，5月8日返回家中病逝。

经调查郑××于1998年3月7日－1998年4月2日曾住院26天，入院诊断为左下肺炎，系统性红斑狼疮，出院时，主要诊断为:左下肺炎，其他诊断为:系统性红斑狼疮。又于1998年11月4日住院。均以投保人刘×为住院联系人，投保人刘×故意不履行如实告知义务，保险公司拒付保险金。

案例4－12

顾×，男，32岁，1998年6月11日投保鸿寿养老保险，基本保额5万元;该险种保险责任:因意外伤害身故或合同生效后180日后因疾病身故给付基本保额2倍的死亡保险金，返还所交保险费。

2001年5月13日顾×于××大厦顶楼跳楼身亡，受益人申请给付保险金。

经调查，顾×生前与其父母同住在××区××号，未婚，无职业，性格内向，少言语，平时很少与人交往，未听说有精神病，其母称:顾×技校毕业后，在汽车运输公司当驾驶员，后失业，已无职业10年，性格孤僻，无精神病，5月1日第一次离家出走，回家后，其母问原因，他一声不吭，5月12日又突然离家出走。他平时找工作多次受挫，估计是自杀原因。

经多方查证，被保险人死因确为自杀。因其投保至自杀已超过两年，故给付身故保险金10万，返还所交保险费。