男性生殖生理检测：精液分析及评估生育力

〔男性生殖生理检测〕

精液分析　semen analysis　　用肉眼和显微镜对精液进行观察、测定，并予评鉴。是评估男子生育力的重要方法，也是男科病诊断、疗效观察的实验依据。分析结果易受射精频度、室温等诸多因素影响。因此，标本采集、运送应注意：①禁欲和禁绝性交3～7天；②用手淫取精，并射入洁净的广口玻璃瓶或塑料瓶内；③收集的精液应完全，并注明姓名、日期和时间；④运送过程要注意保温；⑤忌用体外排精方法采集和用避孕套收集精液。精液分析内容如下。

肉眼观察指标　①精液液化。正常精液在室温下60分钟内液化，不液化的精液常见于前列腺和精囊腺疾病患者。②精液外观。正常为灰白色，禁欲时间过长可呈淡黄色，质地均匀。③精液量。可用圆锥形刻度量筒测量。正常人每次射精量大于2毫升。④精液粘稠度。测量液化后精液粘稠度的方法是将标本吸入5毫升的吸管内，然后让标本依重力下滴，观察其成丝长度，正常情况下呈不连续小滴。如形成大于2厘米的长丝应视为异常。⑤精液酸碱度。将精液均匀涂在pH试纸上，30秒后立即与标准带比较。正常精液pH值在7.2～8.0之间。

显微镜观察指标　精子活力　根据精子前向运动的能力分为a、b、c、d4级。a级为快速前向运动，b级为前向运动尚可，c级为无前向运动，d级为不动。用实验室计数器计数各级精子，一般观察4～6视野，连续分级100个以上精子并计算出各级精子的百分率。正常精液a＋b级精子≥50％或a级≥25％。精子活率指精子活力a、b、c3级百分比的总和。

非精子细胞成分。精液中除精子外还含有非精子的细胞成分，如尿道上皮细胞、生精细胞和白细胞。准确测定白细胞的数量极为重要，白细胞增多表明生殖系统感染。正常精液圆细胞应少于5×10⁶／毫升，同时白细胞不超过1×10⁶／毫升。非精子细胞的计数方法可用下列公式计算：

式中C为需计数的特定细胞浓度（1×10⁶／毫升），N为计数100个精子时同视野的特定细胞数，S为样本的精子密度（1×10⁶／毫升）。

白细胞和生精细胞可用过氧化物酶技术和全白细胞单克隆抗体法鉴别。

精子凝集　指活动精子粘附在一起，头对头，中段对中段，尾对尾或混合型。出现凝集，提示可能存在免疫因素，需进一步做抗精子抗体测定。

精子存活率　以“活”精子比率表示，比率可用染色排除法（伊红染色）或低渗条件下渗透调节能力进行测定（低渗肿胀试验，HOS）。死精子百分率不应大于不动精子百分率。

精子计数　用精子浓度（1×10⁶／毫升）和精子总数来表示。精子浓度用血细胞计数板法测定。混匀的标本根据初检精子浓度进行适当稀释。根据血细胞计数板的两个计数池计数，计算其平均值，两个计数池的精子数变异应小于10％。此平均数除以相应的转换因数即是所测定标本的精子浓度。还有一种可供选择的精子计数方法，如马克勒尔或米克罗塞尔计数池，使用时不用稀释标本，但准确性不及血细胞计数板。

精子形态分析　将标本涂片固定，染色后在油镜下观察。检测正常形态精子时应遵循严格的标准。正常精子头部应呈椭圆形，头的长度为4.0～5.5微米、宽2.5～3.5微米，长与宽的比值应为1.50～1.75。顶体区占头部的40％～70％。没有颈、中段或尾部缺陷，细胞质微滴不大于正常头部的1/3。畸形精子包括：①头部缺陷。大头、小头、锥形头、梨形头、无定形头、空泡样头、双头。②颈和中段缺陷。缺尾、未附着或弯曲尾、肿胀或不规则的中段、异常薄的中段。③尾部缺陷。短尾、多尾、发夹尾、卷尾、尾带微滴。④细胞质微滴。大于正常头部面积的1/3。

精子形态分析至少需分析100个以上精子。当有多种缺陷同时存在时只记录1种，优先记录头部，其次是中段，最后是尾部缺陷。每个男子精子产生可有相当大的波动，因此初次检查应做两次分析，两次相隔时间要大于7天但少于3个月。如两次结果相差显著，应再做第三次分析。评估男子的生育力应将精液分析结果各参数做综合判断。精液正常值如下：

（陈振文）

精子运动指标检测　examination of the parameters of sperm motility　　以往多采用主观目测来评定，随着现代科技的发展，利用计算机辅助精子分析，能确定和跟踪个体精子的运动，计算出一系列运动参数。计算机辅助精子分析系统包括1台可摄像的相差显微镜和1部可供图像分析的计算机。计算机辅助精子分析系统计算精子运动所需时间约半秒，录像速率25～35格／秒，测定温度保持在37℃。如精子密度大于40×10⁶／毫升，计算机辅助精子分析系统识别单个精子有困难，需用同源精浆稀释标本。计数板使用有10微米固定深度的马克勒尔和20微米深的米克罗塞尔计数板。这样可保持一层精子游动，便于单个精子分析。放大倍数一般为67倍。每份标本至少追踪分析100～200个精子。计算机辅助精子分析系统分析精子运动的指标有①曲线速度（微米／秒）：精子头沿其实际的曲线，亦即显微镜下见到二维方式运动轨迹的平均速度。②直线速度（微米／秒）：根据精子头在开始检测时的位置与最后所处位置之间的直线距离计算出来的平均速度。③平均路线速度（微米／秒）：精子头沿其空间平均轨迹移动的平均速度。这个轨迹是根据计算机辅助精子分析仪器的算法对实际轨迹平整后计算出来的。计算方法因仪器不同而有所不同。④精子头侧摆幅度（微米／秒）：精子头沿其空间平均轨迹侧摆的幅度，以侧摆幅度的最大值或平均数值表示。不同的计算机辅助精子分析仪器采用不同的计算方法，故数值不能直接比较。⑤直线性：在同一时段内精子运动起讫点间的直线距离与其曲线轨迹长度之比，亦即直线速度与曲线速度之比。⑥摆动性：精子头沿其实际轨迹的空间平均路径摆动的尺度，即平均路线速度与曲线速度之比。⑦前向性：空间平均路径的直线性，即直线速度与平均路线速度之比。⑧鞭打频率（鞭打次数／秒）：单位时间精子尾部摆动次数。⑨平均移动角度（度）：精子头沿其曲线轨迹瞬间转折角度的时间平均绝对值。计算机辅助精子分析系统虽然能客观分析精子的各项运动参数，但因设备价格昂贵，目前只供科研使用。再则此方法的精确度还受精液中细胞成分和非精子颗粒物质影响，有待进一步改进。

（陈振文）

丸活组织检查　testicular biopsy　　用穿刺法或切开法取一小块睾丸组织进行病理切片的组织学观察。它是一种损伤性检查。应严格控制适应症。

适应症　①精液检查为少精症，需进一步明确诊断者。②精液检查为无精症，睾丸活检可鉴别是阻塞性还是睾丸生精功能障碍。如睾丸体积小于10毫升，弹性差，血清促滤泡素水平明显增高，可确诊为睾丸生精功能衰竭，不必再做活检。③输精管造影显示输精管道梗阻，行复通术前，需做睾丸活检，以明确睾丸生精功能状态。④疑为睾丸肿瘤，活检有助于早期诊断。

切取睾丸组织的方法　在附睾对侧确定切口位置，局麻下切开阴囊皮肤约1厘米，分离阴囊壁各层后，切开睾丸鞘膜壁层，可见睾丸白膜，在白膜上切一小口，睾丸组织即可从小口中挤出，用刀片或眼科小剪，取一小块睾丸组织，放入布安液固定，送病理检查，逐层缝合。

病理诊断　①正常睾丸组织：曲细精管内可见正在进行分化的各级生精细胞，约5～6层，排列紧凑、规则。从基底膜到管腔依次是精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞和精子。此外还有支持细胞，其体积较大，胞体从基底膜一直到管腔。曲细精管之间是间质，内有成堆的间质细胞。②睾丸生精功能低下：曲细精管尚有各级生精细胞，但其数量和层次均有不同程度的减少，细胞排列紊乱。依病变的程度可分为轻度、中度、重度。轻度约有45％曲细精管病变，但精原细胞基本正常；中度约45％～75％以上曲细精管病变，精原细胞阙如，基底膜纤维增生，少数有透明样变；重度病变很难恢复生育能力。③睾丸生精停滞：其特点是虽有生精细胞，但不能发育成精子。睾丸精子发生可停止在精原细胞、初级精母细胞或精子细胞期，以停止在初级精母期细胞为多见。精液检查虽无精子，但可见脱落的生精细胞。④睾丸唯支持细胞综合征：睾丸曲细精管内仅有支持细胞，间质细胞有明显增生，基底膜增厚，无生精功能。此病变多系先天性异常。有少数继发睾丸功能严重受损的病例，镜下可见曲细精管生精细胞几乎完全脱落，仅留下支持细胞，基底膜增厚且透明样变。⑤睾丸混合型病变：睾丸曲细精管呈多样性病变，即在同一睾丸组织可有曲细精管透明样变，基底膜纤维增生，生精上皮脱落，生精细胞排列紊乱等，精液检查多为少精症，曲细精管严重受损，多为不可逆的。⑥原发性睾丸发育不全：表现为克兰费尔特综合征，患者临床常以小睾就诊，光镜下睾丸曲细精管直径细小，管内只有支持细胞，基底膜增厚或透明样变。间质细胞过度增生，此病变经治疗，睾丸体积可能增大，但无法恢复生精功能。

（陈振文）(www.xing528.com)

精浆生化检查　biochemical analysis of seminal plasma　　对精浆进行生物化学检测。精浆主要由附属性腺（前列腺、精囊腺、尿道球腺）和附睾的分泌物组成，因此精浆生化检查对评估附属性腺的功能以及研究附属性腺对男性生育的影响有重要意义。常用的精浆生化检查如下。

精浆锌测定　锌是人体内多种酶的辅酶，参与多种代谢活动。前列腺是体内含锌量最多的器官之一。正常人精浆内锌含量平均为2.1毫克分子／升（1.2～3.8毫克分子／升），为血浆中含量的100倍。这反映精浆锌对维持精子功能活动的重要性。锌含量的测定也反映前列腺的功能。

采用比色法测定。精浆锌浓度正常值为一次射精精浆中含锌≥2.4微摩尔。

精浆酸性磷酸酶测定　酸性磷酸酶作用是催化磷酸酯键水解，它存在于全身各组织，前列腺含量尤为丰富。精浆中酸性磷酸酶几乎全部来自前列腺。前列腺发生病变时，此酶活性可有明显改变。因此，精浆酸性磷酸酶活性是前列腺疾病诊断的实验室指标之一。测定原理，依据精浆中酸性磷酸酶在酸性条件下催化对硝基苯酚磷酸酯水解，使之释放出对硝基苯酚。后者在碱性条件下呈黄色，可用比色法测定。精浆中酸性磷酸酶活性正常范围为80～1000国际单位／毫升。

精浆柠檬酸测定　精浆中柠檬酸含量较高，几乎全部来源于前列腺。柠檬酸参与维持精浆的渗透压，与精子存活有关。此外它与血清睾酮相关，它的含量也反映血清睾酮水平。精浆中柠檬酸含量测定对检测前列腺功能和男子性功能有一定参考价值。可用紫外比色法测定。一次射精精浆中柠檬酸浓度正常值≥52微摩尔。

精浆果糖测定　在精液中供精子利用的糖类是果糖。而精浆果糖是由精囊腺分泌的，受血中睾酮水平的影响。因此精浆果糖测定可用于监测精囊和睾丸间质细胞的功能，还有助于无精症病因的诊断。测定果糖的方法有多种。较为简单且灵敏度高、特异性强的是间苯二酚显色法。其原理是果糖在90℃，酸性环境中与间苯二酚保温，形成一种有色复合物，其颜色深浅与果糖含量成正比。精浆果糖含量正常值为70～500毫克／100毫升。

（陈振文）

附睾功能检测　examination of function of the epididymis　　对附睾各项功能指标的测定。附睾是精子运送、成熟、贮存的场所，并对精子起保护作用。附睾上皮有吸收睾网液，分泌甘油磷酸胆碱、糖蛋白、唾液酸、浓缩肉毒碱等功能。因此附睾功能紊乱直接影响男性的生育力。临床上常用以下指标检测附睾功能。

精浆肉毒碱测定　肉毒碱在肝脏合成，经血运至附睾且在附睾浓缩，参与精子成熟。精浆中的肉毒碱主要来源于附睾，其次是精囊。因此精浆肉毒碱的测定对评价附睾和精囊腺功能很有帮助。检测原理是，在肉毒碱酰基转移酶催化下，肉毒碱和乙酰辅酶A作用生成乙酰肉毒碱和辅酶A。辅酶A和5，5′二硫-2-硝基甲酸（DTNB）作用产生黄色化合物，其颜色深浅和辅酶A含量成正比。由此可计算其含量。肉毒碱含量正常值为239.56±105.59皮摩尔／毫升。

精浆中性α-糖苷酶测定　精浆中只有中性α-糖苷酶几乎完全来源于附睾，故被认为是附睾功能特异性酶和标志酶。临床上已将中性α-糖苷酶活性测定作为附睾功能的指标。其测定原理根据精浆中性糖苷酶能催化P-硝基苯酚吡喃葡糖苷（PNPG）水解，使之释放出硝基苯酚。后者在一定条件下显色，然后用比色法测定。每次射精精浆中性α-糖苷酶的正常值≥20毫单位。

精浆甘油磷酸胆碱测定　甘油磷酸胆碱约3/4来自附睾，其合成受睾酮控制。甘油磷酸胆碱的测定也可作为评估附睾功能的特异指标，但临床上应用不多。

（陈振文）

免疫学检查　immunological examination　　用免疫学技术来检测精浆和血清中抗精子抗体，是了解男性不育原因的重要手段之一。精子具有抗原性，在一定条件下能诱发特异性抗精子抗体产生，用免疫学方法检测原因不明的不育男女，发现有部分不育男性血清和（或）精浆、女性血清和（或）宫颈粘液中存在抗精子抗体，所以，目前公认抗精子抗体是免疫不育的重要原因。检测抗精子抗体，除检测血清中抗体外还要注意生殖道内产生的局部抗体，如精浆和宫颈粘液中的抗体。抗精子抗体的检测方法很多，可能结果会不尽相同，应尽量采用新的、标准化的方法测定，结合病史和其他指标做综合判断。

精子凝集抗体检测方法　测定精子凝集抗体的常用凝集试验有：明胶凝集试验、试管玻片凝集试验、浅盘凝集试验。明胶凝集试验是将精子置入明胶中，加入不同稀释度待测血清，用肉眼观察精子凝集。此试验简便可靠，对尾—尾凝集敏感，其凝集素主要是G型免疫球蛋白抗体，多用于男性不育的诊断。试管玻片凝集试验对头—头凝集敏感，其凝集素主要是M型免疫球蛋白抗体和一种β-巨球蛋白类固醇的复合物。浅盘凝集试验对头—头和尾—尾凝集均敏感。

精子制动抗体测定　精子制动作用是补体依赖的。抗体分子与精子抗原相互作用激活补体系统，引起细胞膜通透性和完整性的损伤，而发挥制动和细胞毒效应。其结果可在光学显微镜下观察到精子运动丧失。试验方法有两种，一种精子制动试验，另一为精子细胞毒试验（此试验目前较少用），所测定补体结合抗体为G型免疫球蛋白或者M型免疫球蛋白类。血清中制动及细胞毒抗体的存在和效价与不育有一定关系。近期生育过的男女血清及未接触过精液的女子血清制动和细胞毒试验均为阴性。有制动和细胞毒活性的血清通常也有凝集作用；反之，有凝集活性的血清不一定有制动作用。精子制动试验多用于检测不育女性血清和宫颈粘液中的抗体。

间接免疫荧光技术检测抗精子抗体　用空气干燥或甲醛短时间固定的精液涂片，加上被测标本（血清或宫颈粘液或精浆）用荧光标记的抗免疫球蛋白抗体，可测出各种精子抗体，包括对顶体抗原、赤道区抗原、尾部主段抗原和尾部末段抗原的抗体。此法往往会出现非特异性染色，因此要设对照。顶体染色阳性表示存在M型免疫球蛋白抗体及G型免疫球蛋白抗体，尾主段染色阳性则多数为G型免疫球蛋白，尾尖偶见阳性为M型免疫球蛋白。此外，用二硫酥糖醇和胰蛋白酶处理正常人精子，可引起精子头部肿胀并显露核蛋白和脱氧核糖核酸，用上述荧光免疫法处理可测出精子核抗原（精蛋白）的抗体。

精子包被抗体试验　精子出现包被抗体是免疫不育的典型特征。精液中精子抗体几乎全部属于A型免疫球蛋白、G型免疫球蛋白两种免疫类型。A型免疫球蛋白抗体的临床意义可能比G型免疫球蛋白抗体更重要。M型免疫球蛋白抗体因为其分子量大，在精液中极为罕见。新鲜精液精子包被抗体可用免疫珠试验方法和混合球蛋白试验进行筛选。

对不育患者夫妇双方都要做免疫学检查。对阳性结果应重复试验，且应该测定其滴度，结果要结合病史进行综合分析。

（陈振文）