阴阳易与性交造成的肾精亏损与失调

〔中医男科杂症〕

阴阳易　yin-yang transmission　　男子或女子因在外感伤寒或其他疾病初愈时性交造成的肾精亏损、阴阳失调，临床表现以全身酸楚不适、头重眩晕、胸中烦闷、少腹拘急、生殖器拘挛不舒等症状为特点的病症。本病首见于汉代张仲景所著《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》，书中说：“伤寒阴阳易之为病，其人体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。”后代医家都是据此注释和论述阴阳易一病，并有发挥。如宋代陈言著《三因极一病证方论》说：“妇人病新瘥，未平复，而男子与之交接，得病名曰阴易。”“男子病新瘥，未平复，而妇人与之交接，得病名曰阳易。”阴阳易作为一种独立的病症，后世医家一直有不同的观点。不少医家认为此病较难理解，不做注释；或是随文衍义，重复别人解释，不做更多论述；也有一些医家认为此病不存在。近年不少中医学者对阴阳易进行了探讨，认为阴阳易是一种因患伤寒后性交出现的一种伤寒变症，其他疾病初愈或未愈性交造成肾精亏损也可引起本病。

病因病机　总述为外感未愈，同房太过，正气损伤，外邪复入，阴阳失调而为病。细辨可再分三种：一为伤寒初愈，寒邪未尽，元气未复，病中同房，心动神摇，精损及阳，寒邪乘虚复入，以致阳虚寒盛；二为温病初愈，余热未尽，肾精外泄，真阴耗损，以致虚热益甚；三为身体虚弱，久病新愈，同房失度，精气耗伤，体质更虚，易感外邪而为病。

诊断要点　本病临床少见，诊断主要依据病史和临床症候。伤寒病或其他疾病初愈，因性交使病情加重，出现精气耗损、阴阳失调等虚证。虚证根据临床症候可分为阴虚和阳虚两种。阴虚症见精神萎糜、形体消瘦、手足心热、眼中生花、胸中烦闷、少腹拘急、舌红少苔、脉弦细或浮，阳虚症见腰膝酸楚、头重不举、畏寒肢冷、心神不安、面色白、外阴拘挛，舌淡苔白，脉虚弱。

治疗　《伤寒论》中治疗阴阳易用烧裈散。据清代医家吴谦著的《医宗金鉴》所释：烧裈散，为男女裤裆浊客败之物，烧灰后服之，服后汗微出，小便利则愈。烧裈散是一古方，现代医家已基本不用。临证治疗阴阳易辨证施治是历代医家推崇的基本法则。阴阳易，偏于阴虚内热者，可选用左归丸加减，滋阴清热；偏于阳虚寒盛者，可选用右归丸加减，温阳散寒。阴阳易辨证治疗，外感为本病，所以选方遣药，勿忘解表。

（康力升）

尿混浊　cloudy urine　　排出来的尿不清澈透明而呈混浊状，不是一种病，而是一种现象。

结晶尿　多在排尿终末部分呈混浊尿，也可以在排尿开始或尿中间有一段混浊尿。无任何痛苦。把一滴尿放在玻片上于显微镜下观察，可见到各式各样的结晶。尿pH呈碱性或中性时多为磷酸盐结晶，尿中加入醋酸后，结晶溶解，尿色变清。尿pH呈酸性时，多为草酸盐或尿酸盐结晶，溶于碱性液体而不溶于醋酸或盐酸；胱氨酸结晶既不溶于酸，也不溶于碱，出现于胱氨酸结石患者的尿中。结晶尿一般不需要治疗，多饮些水，结晶多可溶解不再出现。

脓尿　由于泌尿系感染所致。镜检可见到大量白细胞。多合并有膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛等。如久治不愈应考虑泌尿系结核或其他泌尿系器质病变，如畸形、结石、肿瘤等。脓尿常带有臭味。

乳糜尿　全程尿皆呈乳白色，似牛乳状，其中可有小葡萄粒样胶样物。有合并出血时则呈粉红色，多发生在患血丝症10余年后，也可见于腹膜后肿瘤或炎症。一般患者无症状，只有在凝块较大时，可发生排尿困难；也可因凝块通过输尿管时，发生肾绞痛。乳糜尿为间歇性发作，多发生在食入高脂肪性食物后。把乳糜尿倒入试管内，加入等量的乙醚，振荡后，取乙醚层内液体一滴放在玻片上，加上一滴苏丹Ⅲ染液，镜下观察，如为乳糜尿，可见到红色脂肪滴，并见下层尿液由浊变清。

有时排尿后再用力排尿时，可排出淡乳白色液体或粘液，可能是前列腺液或精液。将这样的混浊液放在玻片上，置于显微镜下检查，前者可见到许多前列腺小体，在高倍显微镜下，每个视野中白细胞多于10个，则为慢性前列腺炎；如果见到许多精子，则为精液。后者多见于年轻未婚男性，多日无排精者。如果标本在家中收集，可将一滴液体晾干，带到门诊，放一滴自来水或蒸溜水，使干了的液体恢复原状，于显微镜下检查，可得到同样的结果。

（杨文质）

阴冷　genital cold　　寒客肝脉，或肾阳不足、下元虚寒所致的以前阴寒冷不温为主要症状的病症。又称阴寒。男子阴冷可出现阳事不举，女子阴冷可出现性欲淡漠、宫寒不孕。阴寒名出自汉代医家张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》，阴冷出自清代医家张璐《张氏医通·阴冷》。现代也有一些中医女性学者，把女性性功能低下统称为阴冷。

病因病机　有虚实两种。虚证为肾阳虚损，实证为外寒客于肝脉。肾主前阴，肾气充实，肾阳温煦，则外阴温暖，精液生化。肾气不足，肾阳虚损，阴气独盛，则外阴寒冷；肾阳不足，温煦失职，则精冷不育；阳气不充，则阴冷囊缩，房事不举。足阙阴肝经走行，循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹。寒邪外侵，滞留肝经，结于阴器，则外阴寒冷，少腹挛急。

诊断要点　外阴寒冷为本病主症，可兼见外阴冷痛、挛缩、不育或性欲低下及阳痿等症。虚证一般病史较长，并伴有腰膝酸软、形寒肢冷、舌淡苔白、脉细弱等肾阳虚衰的症候；实证，多病史较短，无明显肾虚之象，可伴有外阴冷痛拘急、舌淡苔白、脉弦或浮或紧等寒滞肝脉的症候。

治疗　肾阳虚衰者，选用金匮肾气丸，温补肾阳。寒滞肝脉者，可选用天台乌药散，温经散寒。阴冷若为虚实夹杂之证，可依据具体辨证情况，两方化裁合用治疗。一般虚证久病，疗程较长。阴冷少精不育者，可用金匮肾气丸与五子衍宗丸合方治疗温肾化精。阴冷阳缩者，可选用大菟丝子丸温肾壮阳；也可选用麻黄附子细辛汤合吴茱萸汤，有温肾暖肝、缓急止痛作用。实证多为新病，治疗较易。但实证误治或日久，也可出现气滞、血瘀、痰凝等变化，使治疗变得复杂。

（康力升）

男性不育症　male infertility　　女性有原发不孕或继发不孕，而病因又属于男方者。夫妇婚后同居，有正常性生活一年以上，未采取避孕措施而女方未能受孕，称原发不孕；曾有过怀孕但以后未再怀孕，称继发不孕。统称不育。(www.xing528.com)

受孕是复杂而又协调的生殖生理过程，需要具备3个条件：①双方具有健康的生殖细胞——精子和卵子；②精子和卵子能结合成受精卵；③受精卵能顺利进入子宫着床与发育。如果男女任何一方的生殖器官内存在器质性病变或性功能障碍，甚至性知识缺乏等原因，均可导致上述3个条件中的某一个环节失常而造成不育。据世界卫生组织调查1万对不育夫妇中，男性不育占33％，女性不育占25％，双方共同所致占20％，双方找不到原因者占15％。也就是说，不育病因的男方因素占55％以上。男性不育症按病因可主要分为下列数种。

精子生成障碍　可见于原发于睾丸的损害。

精索静脉曲张　1880年英国外科医生巴菲尔德首先指出精索静脉曲张可导致男性不育。1929年梅康伯和桑德报道施行双侧精索静脉结扎术后可恢复生育力。1952年塔洛克肯定了对患有精索静脉曲张的无精症者，术后恢复生育后，才引起人们重视。左侧精索静脉成直角进入左肾静脉，若回流受阻则发生蔓状迂曲扩张，形成精索静脉曲张。曲张多为单侧，约78％～93％发生于左侧。发病率为8％～20％，在男性不育患者中可高达39％。协和医院在1310例男性不育症中，精索静脉曲张者为466例，占35.57％。机理：静脉曲张引起血液滞留，导致睾丸局部温度增高而影响精子发生；静脉曲张后，血液的逆流，将肾脏和肾上腺分泌的类固醇、5-羟色胺与儿茶酚胺类物质倒流入睾丸血流中，这些物质均可抑制精子发生。血液滞留也影响睾丸的血液循环，使睾丸缺少必要的营养和供氧而影响精子生成。表现：左侧阴囊稍低于对侧，可见阴囊内有蚯蚓状“青筋”暴露与突起，站立时明显，平卧后消失。触摸时可感静脉蔓状丛的伸长、扩张、迂曲。患者常感阴囊坠胀和酸痛。共分三级。Ⅲ级：可见扩张的静脉丛凸出阴囊皮肤，易扪及；Ⅱ级：阴囊内可扪及但不可见；Ⅰ级：增加腹压时才可触及，一般扪不到。精索静脉曲张影响精子生成，使精子数目减少甚至无精子，活力下降，异常精子比例增高，可采用精索内静脉高位结扎术或栓堵术治疗。

隐睾　隐睾的发生，与解剖学因素和内分泌因素有关。解剖学因素为睾丸系带过短、睾丸周围组织粘连、精索血管或输精管过短、腹股沟管小、阴囊发育不良等。内分泌因素为睾丸分泌雄性激素延迟和（或）睾丸分泌雄激素不足。隐睾分三类：第一类为活动睾丸，提睾肌的收缩作用增强，导致睾丸回缩至阴囊上方较高位置；第二类为睾丸下降不全，睾丸滞留在下降途径的任何部位，如“抛锚”在腹内、腹股沟管内、阴囊高位等处；第三类为异位睾丸，睾丸位于下降途径以外部位，如歧位于会阴、大腿内侧、腹股沟外环内侧的陷凹处等。隐睾发生率右侧为左侧1倍，早产儿为30％，足产儿为3％，多为单侧，双侧占10％，生后1年下降为1％。成年人发生率约0.8％。睾丸内的精子生成易受温度影响，温度升高会阻碍精子发生与生成。阴囊位于男性腹腔外，其内温度低于体温1℃～21℃，有利于精子生成。患隐睾时，睾丸在腹内，温度必然高于阴囊温度，影响睾丸发育及精子发生，造成不育。据统计，双侧隐睾者的不育率为90％以上，单侧隐睾者的不育率为60％～85％。主要表现为少精症和睾丸组织的病理性改变。隐睾患者发生睾丸肿瘤的机会较正常人大20～46倍，应于2周岁前治疗。

睾丸炎　由细菌、支原体和病毒引起的感染，都可以导致睾丸的损害，包括原发于睾丸的炎症和其他系统的炎症，如上呼吸道感染、口腔以及附属性腺的感染。最常见的是腮腺炎引起的睾丸炎，可造成严重的生精上皮损害，约18％发生于病程的第4～7天，5％可导致睾丸萎缩。单侧睾丸损害仍具有生精能力，双侧睾丸受损可发生少精症或无精症。精囊或前列腺的感染，无论是细菌、衣原体、支原体或病毒引起的，都可影响精子的成活率。淋菌性附睾炎可导致双侧附睾管堵塞而致无精子症。

睾丸发育异常的遗传因素　在男性不育症中，有细胞遗传方面异常者占2％～21％。对于精子计数低于10×10⁶／毫升者，应行染色体检查。

主要有以下几种情况：①继发性性腺机能不足。病变在下丘脑或垂体。睾丸发育不良，如睾丸小、质地软；缺少男性第二性征，如缺少胡须、喉结节不发达、嗓音细等。实验室可见促性腺激素和睾酮水平皆低下。病人可伴有嗅觉异常和肢体畸形，故也有人认为可能与遗传有关，又称卡尔曼氏综合征。②原发性性腺机能不足。病变在睾丸，多发现于青春期后。男性第二性征发育不全，但睾丸小并可伴有不同程度的性功能障碍。促性腺激素升高，睾酮水平低下。③唯支持细胞综合征。睾丸生精细胞先天性发育不全，但支持细胞发育良好。睾丸大小正常或稍小，性生活正常，但精液中无精子。血液中黄体生成素及睾酮正常，但滤泡刺激素升高。④选择性滤泡刺激素缺陷症。睾丸大小正常，精子计数0～5×10⁶／毫升。黄体生成素与睾酮水平正常，但滤泡刺激素水平低下。给予人绝经期绒毛膜促性腺激素可改善生精功能，提高生育能力。⑤选择性黄体生成缺陷。表现为男性化不足、乳房增生，睾丸体积大致正常，睾丸生精细胞亦正常，可产生一定数量的精子，但间质细胞萎缩，黄体生成素水平明显减低。给予人绒毛膜促性腺激素睾酮可上升。⑥高催乳素血症。催乳素水平升高常合并有睾丸功能障碍和阳痿，易造成不育。⑦其他内分泌病变所致不育症。如甲状腺功能减低或亢进、肾上腺皮质功能不足或亢进均可致不育。⑧其他因素：如物理、化学、高温、放射线、药物、营养、年龄、精神等因素，均可影响睾丸生精功能，引起不育症。

精子输送通道障碍　主要有以下几种情况：①先天性双侧输精管阙如。是无精症的原因之一。可因遗传或怀孕时受到放射线、激素、药物以及感染等影响，导致输精管发育畸形甚至阙如。②生殖管道感染。可由病毒、淋菌、衣原体、支原体、滴虫、结核等感染，引起炎性病理改变而导致输精通道阻塞，造成无精症。③附睾炎和附睾结核。附睾炎多继发于尿道感染，使病原由输精管到达附睾，或血行感染。双侧附睾炎可引起附睾管阻塞而致不育。男性生殖系统结核，不论是尿道感染，还是血行感染，首先累及前列腺、精囊，后沿输精管或淋巴管蔓延到附睾，形成附睾结核。附睾结核多由尾部开始，再扩展到体部与头部。血行感染则先从附睾头部开始，附睾肿大，输精管增粗，呈串珠状。双侧附睾结核常造成不育。④生殖管道创伤。可为外伤及手术损伤。常见尿道球部或尿道膜部损伤，造成尿道狭窄和梗阻，致使精液不能排出体外。此外盆腔及腹股沟、会阴部手术容易误伤输精管或精索，如未能及时处理亦可导致输精通道的阻塞。

精液不能正常排入女性生殖道内　主要原因如下：①阴茎阙如和阴茎过小。②尿道畸形。包括尿道闭锁、尿道狭窄、尿道憩室、尿道囊肿、尿道瓣膜、尿道直肠瘘、尿道下裂和尿道上裂等。其中尿道下裂最多见，病变造成尿道外口开口位置的异常，阴茎勃起后向腹侧屈曲畸形，不能进行性交，而引起不育。③射精障碍。性交后射精，主要由输精管、前列腺和膀胱内括约肌的节后交感神经链的肾上腺素能神经元所支配。若损伤了该类神经元或是大量使用抗肾上腺素能的药物，均可导致射精障碍。交感神经切除术或药物所致的损害，也可引起膀胱颈部功能失调，造成精液逆流或不能射精。④阳痿。为最常见的男性性功能障碍，指阴茎长期不能勃起或勃起不坚、不能维持其硬度致不能性交。病因分精神心理性和器质性两大类。临床上可分原发性和继发性阳痿。因阳痿不能性交及射精而引起不育。⑤性生活不当。如性知识缺乏，婚后性交时不射精，性交体位不当（异位性交、女上位性交）等，均可造成不育。此外，女性性高潮虽然不是受孕的必然条件，但在性高潮期，性激素分泌量高，促进卵巢排卵，易于受孕。⑥外伤。外伤所致神经系统损伤，如脊髓损伤合并截瘫，可导致不能性交或射精，引起不育。

附属性腺异常　精液由精子和精浆组成。精浆中60％为精囊液，30％为前列腺液。精液第一部分以前列腺液为主，精子密度最高且活力强；第二部分以精囊液为主，其中精子活力较弱。如果前列腺与精囊的功能发生异常，则致精液异常，造成不育。可有以下两种情况：①前列腺功能异常。射精时前列腺及精囊的平滑肌收缩，将分泌液输入尿道完成正常射精。如果神经功能受损，则会影响正常排精。前列腺液中含酸性磷酸酶高，锌离子含量也高，都是维持精子具有受孕能力的重要条件。如果锌离子缺少或游离，可导致精子尾变曲、失活等代谢活动。更由于前列腺液中有凝固酶、纤维蛋白溶酶素，可促进精液液化，如果这些酶缺乏，可导致精液不液化，使精子不能泳动游离。病因多是经尿道逆行感染以及通过血行或淋巴途径感染所致。前列腺炎不仅影响前列腺的正常生理功能，而且可致精液也带病原体，从而影响精子活力导致不育。②精囊功能异常。精囊液呈碱性，含蛋白质和果糖。果糖提供精子能源，有利于精子活动。同时精囊液对阴道和子宫的酸性物质起中和作用，维持精子在阴道和子宫内的正常活动。如果精囊阙如或精囊发炎，均可影响精液质量，降低精子受孕能力。精囊还可以分泌前列腺素，有利于精子的运送。

免疫性不育　分男子产生抗精子自身免疫及女性产生抗精子同种免疫引起的不育。

药物和毒物所致不育　药物和毒物可损害生精上皮，热能、放射线、化学品如杀虫剂可使生精上皮脱落，精子的密度下降甚至消失。

（曹兴午）

免疫性不育　immune infertility　　男子自身产生抗精子免疫，或女子产生抗精子免疫引起的不育。不育男女中约有2％～10％是由于免疫因素所引起。一般有3种情况引起免疫性不育，即男性的自体免疫、女性的抗精子循环抗体和抗精子组织抗体。生殖免疫学的研究已确证，精子对男子是一个自身抗原，可引起自体抗体。男子血清中精子抗体的效价越高，则射出精子的动力越低，凝集越多，穿过宫颈粘液的能力越弱，生育力越差。

可引起精子自身免疫的因素有：①睾丸外伤或外科手术；②睾丸和附性腺（特别是前列腺和精囊）的感染；③输出管道（如附睾、输精管）梗阻；④老年时睾丸退行性变。这些因素均可引起精子抗体与自身免疫系统接触，T细胞致敏和产生睾丸炎。女性对精子抗原的免疫反应也有细胞免疫和体液免疫，可有全身反应与局部反应。报道不育妇女中最高有72％有循环精子凝集抗体，最低为10％。有报告性交后病人立即产生痛痒性红斑，唇、脸、舌和咽部水肿，继之出现严重的哮喘性呼吸困难、粘膜充血、子宫痛性痉挛，最后知觉丧失。临床表现性交后30分钟达高峰，24小时内消退。女性生殖道对精子产生局部免疫主要部位是宫颈，子宫内膜和输卵管作用较弱，阴道作用极小。因宫颈中有足量的浆细胞，能在体内或体外分泌免疫球蛋白。性交可被视为一种反复“注入抗原”过程，受精卵及胚胎着床可被视为“移植”过程。精液（包括精子与精浆）的免疫抑制功能是保证受精作用的必要前提。

对精子抗原的自体免疫或同种免疫，至少有两种机制引起不育：①干扰正常的精子发生过程，引起无精症或少精症；②通过抗体对精子在正常生育中的作用产生不良影响。抗体又作用于如下几个环节：①阻止精子穿过宫颈粘液，精子凝集抗体致精子凝集成团，使精子泳动受阻。②影响精子酶活力，抑制透明带和放射冠的分散作用。精子在女性生殖道内获能后，产生顶体反应，释放顶体酶，进而精卵结合。而精子抗体主要抑制透明质酸酶活力而干扰精子分散。③封闭顶体膜上的抗原位点（透明带识别点），抑制精子对透明带的附着与穿透，使精卵不能结合。④研究表明，精子抗体能阻止精子卵膜融合，导致不育。⑤影响胚胎发育。用精子主动免疫过的实验动物，可见其胚胎于植入前死亡。有精子抗体的妇女，也可见到流产或胚胎被吸引。从而可知，精子抗体可作用受精后的胚胎。

（曹兴午）