盆腔支持结构疾病及其缓解方法

〔盆腔支持结构疾病〕

膀胱膨出　cystocele　　膀胱底部连同阴道前壁一同下降，最后在阴道前壁形成袋状突起。又称阴道前壁膨出。可分为三度。Ⅰ度膨出：膨出的膀胱仍位于阴道内，膨出的阴道壁已达处女膜缘。Ⅱ度膨出：膨出的膀胱显露于阴道口外。Ⅲ度膨出：阴道前壁完全膨出至阴道口外。一般均合并尿道膨出。

病因　主要是分娩时胎头下降挤压，使支持阴道前壁组织的耻骨膀胱宫颈筋膜和维持膀胱正常位置的膀胱宫颈韧带过度伸展或撕裂。产褥期过早的参加体力劳动，致阴道支持组织不能恢复正常。少数病例为先天发育不良或年老组织张力减退、松弛所致。

临床表现　轻者常无明显症状，重者感到阴道内坠胀、腰酸，并自觉有块物自阴道脱出，久站或激烈活动后块物增大，并可伴有尿频、尿急、尿潴留。以上症状平卧后消失。膀胱膨出重者如尿道后角变锐可排尿困难，易感染而发生膀胱炎。如膀胱膨出合并尿道膨出，尿道膀胱后角消失，在腹压增高下尿液可不自主溢出，称之为张力性尿失禁。甚至膀胱下降牵引致输尿管生理走向改变而发生输尿管扩张和肾盂积水。长期的膀胱膨出，可使膨出的阴道粘膜结缔组织肥厚、角化。膀胱膨出并不会引起性交障碍，常因阴道粘膜皱壁消失和阴道松弛而性感异常，也使男性性交不能得到满意，在继发感染的患者可以出现浅部的性交疼痛。

诊断　诊断不困难。有上述自觉症状患者，阴道检查时，阴道口松弛，常伴有陈旧性会阴撕裂，阴道前壁呈半球形隆起，触之柔软，该处粘膜变薄，皱褶消失。患者用力屏气时，膨出的阴道前壁更明显。若同时可见尿液溢出，表明为膀胱膨出合并尿道膨出，以金属导尿管置入膀胱，在膨出部位可触及金属导尿管末端。以此法鉴别阴道前壁囊肿和肌瘤。

治疗　分非手术治疗和手术治疗。①非手术治疗适于轻度膀胱膨出而无症状者，应加强营养，鼓励患者做提肛肌运动，避免久站及重体力劳动，避免膀胱过度充盈。更年期及绝经后妇女适量补充雌激素，增强盆底及阴道的肌张力，改善膀胱膨出的同时，对提高性生活的质量也有一定益处。有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者，可用子宫托或自制球状纱布塞入阴道以缓解症状。必须白天放入，夜间取出，以免继发感染和异物长期压迫而致尿瘘和粪瘘。②手术治疗适于轻度膀胱膨出合并尿道括约肌功能不全者，应行尿道和膀胱手术修复术。手术目的是恢复膀胱的张力及支持力量，主要改善耻骨膀胱宫颈筋膜及膀胱支持组织，并缩紧松弛的膀胱宫颈支持组织，重建膀胱后角。重度膀胱膨出可行阴道前壁修补术，因切去多余的阴道粘膜皮瓣而改善了阴道（尤其外口）的松弛，又起到了治疗性感异常的作用。有合并尿道膨出及膀胱下移的患者，可行尿道后韧带褥垫式修复术及膀胱修复术。在阴道手术中，阴道前壁粘膜不宜切除过多，如切除过多会影响阴道的宽度，术后的阴道狭窄而致性交困难，阴道的宽度应能容纳食指、中指、无名指三指头聚拢的总和。如能达到此要求，则可避免术后的性生活困难。

（朱　兰）

直肠膨出　rectocele　　直肠前壁似一盲袋向阴道后壁凸出。又称阴道后壁膨出。可分为完全性和不完全性膨出。直肠膨出常发生在阴道后壁中段。如阴道后壁上段或腹膜膨出，可引起直肠子宫凹陷疝，疝囊内往往有肠管，故又名肠膨出。直肠膨出的严重程度以处女膜为界，分为三度。轻度：患者向下用力时，阴道后壁明显突起；中度：患者向下用力时，阴道后壁隆起直达处女膜环；重度：患者向下用力时，阴道后壁隆起突出到处女膜以外。

病因　主要是支撑阴道后壁的骨盆底部的肌肉及其筋膜的削弱和撕裂所致。分娩时先露下降，压迫并扩张阴道致阴道直肠隔损伤；产褥期过早过重体力劳动或患有致腹压增高的慢性疾病；曾经在分娩时阴道直肠隔有损伤，年老后全身肌肉失去紧张度，弹力纤维也变少，并失去原有腰骶骨曲度，使骨盆入口平面更接近于水平面，腹压可作用于骨盆底肌肉而盆腔内器官下降。

临床表现　轻者多无不适。重者有下坠、腰痛和排便困难，有时需在阴道后壁加以压力辅助排便。常常在患者就医时已合并阴道口松弛和膀胱膨出，因阴道松弛宽敞而成为妇女性不感症的原因，也使男性性交不能得到满意。但多不影响正常性交进行。检查时可见阴道后壁有一半球状块物膨出。嘱患者向下屏气，可见阴道后壁隆起，阴道短，外口大如漏斗状，二指伸入阴道压向两侧耻骨弓感到耻骨尾骨肌毫无阻力。肛查时将肛指向前方伸入直肠的凸出袋，见从阴道后壁中段钩出，并感到直肠阴道隔薄而萎缩，即为直肠膨出。如果阴道后壁膨出检查时发现膨出位于后穹窿部，球形更明显，即为肠膨出。

治疗　轻者一般无需治疗，重者可以手术治疗及非手术治疗。

手术指征为直肠膨出伴有习惯性便秘或大便时必须压迫阴道后壁者。而肠道恶性肿瘤、溃疡性肠炎及肛门直肠炎为手术禁忌。手术一般采用会阴修补术及阴道后壁修补术。手术中如切除过多的阴道后壁粘膜可影响阴道的深度，故术中应注意对阴道粘膜不宜切除过多，尤其近绝经期妇女。缝合后的阴道口应容二指有余，阴道上部应容三指尖，以免术后引起阴道狭窄而性交困难。造成阴道狭窄的更为重要的原因是提肛肌缝合过高使阴道中段狭窄，并可使阴道后壁凸凹不平。因此，要求缝合适当，使阴道后壁与会阴后连合在同一水平，否则常成为术后性交痛和女性性感异常的原因。成型后的阴道应光滑平坦，阴道深度达10厘米左右。

不适合手术的患者，可行提肛肌、耻骨尾骨肌的锻炼。将两大腿分开，试做憋尿或憋大便动作，每天15～30次，平均每30分钟做一次收缩动作。绝经期妇女可少量使用雌激素，数周后可使情况改善，同时也利于提高性生活质量。

（朱　兰）

子宫脱垂　uterine prolapse　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外（图1）。根据患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度可将子宫脱垂分为三度（图2）。Ⅰ度轻：宫颈外口距离处女膜缘小于4厘米，但未达处女膜缘；Ⅰ度重：宫颈已达处女膜缘。Ⅱ度轻：宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；Ⅱ度重：宫颈及部分宫体已脱出阴道口。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。

图1　子宫脱垂

病因　子宫脱垂常合并膀胱膨出和直肠膨出。病因为盆腔脏器筋膜和支持组织薄弱，腹腔内压力增加，体势用力，骨盆倾斜度的改变及分娩损伤等多因素的综合结果。分娩的盆底损伤以及盆腔支持组织的削弱是发病的主要基础。

临床表现　Ⅰ度患者多无明显不适，Ⅱ度、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部酸痛，疼痛特点为劳动后症状出现，卧床休息后疼痛可消失。疼痛程度也与子宫脱垂的程度多不一致，Ⅲ度子宫脱垂患者症状常不明显，而Ⅱ度轻患者常症状显著。盆腔脏器脱出而盆腔淤血影响正常月经，表现为子宫不规则出血和白带增多。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲等腹压增高情况下，阴道有块物脱出，平卧休息时块物可变小或消失。Ⅲ度患者即使休息块物也不能自行回缩，常需用手推送才能还纳至阴道。脱出的子宫及阴道经摩擦易发生溃疡和感染。子宫脱垂如伴有膀胱膨出则表现排尿困难和张力性尿失禁。如伴有直肠膨出则排便困难。子宫脱垂患者的阴道均松弛，因此常成为妇女性不感症的原因，也使男性性生活不满意。除不能回纳的脱垂子宫影响性交外，多不影响性交进行。如子宫颈和阴道壁有溃疡、感染，则可致妇女的性交痛。

图2　子宫脱垂的分度

诊断　根据病史和体征诊断并不困难。妇科检查时应首先判断子宫脱垂的程度，同时了解阴道前后壁膨出及会阴撕裂的程度。此外还应判定有无张力性尿失禁。

治疗　有手术治疗和非手术治疗两类。需根据疾病的发生原因、生殖道支持结构的损伤程度、脱垂程度、症状轻重、患者年龄、有无生育要求等全面考虑。(www.xing528.com)

非手术治疗适于子宫脱垂分度轻、无明显并发症、要求保留生育机能的患者，或年老体弱不能手术者。主要采用营养、药物、提肛肌锻炼、针灸、子宫托等综合措施，同时包括慢性疾病的矫治。非手术治疗中，以子宫托治疗为主，利用提肛肌的耻骨肌束支撑子宫托，维持子宫颈在坐骨棘水平以上。开始阶段为机械性的支持作用，久之由于盆底组织血液循环改善，宫旁支持组织的紧张度好转，韧带及筋膜不再下垂，部分患者能达到治愈。中国报道环形子宫托的治愈率为11.94％。子宫托的种类繁多，但作用机制基本相同。子宫托选用的适合标准是达到还纳子宫在盆腔内不再脱出，并无任何不适感觉为准。应每天早晨起床后放入，晚上睡前取出，洗净后备第二天用。重度裂伤、生殖道炎症、重度子宫脱垂无法还纳、宫颈过度延长或疑癌变者、尿瘘粪瘘者、产褥期、盆腔肿瘤或合并腹水使腹压增加者为放置子宫托禁忌。

手术疗法是矫正盆底组织、筋膜和韧带的病理状态，纠正子宫位置异常，进而达到恢复正常解剖及其功能的目的。具有疗效好、效果维持久、见效快、不需经常管理的特点。适应症为有条件实行手术而又无禁忌症存在者。手术禁忌症为合并内科疾患，有泌尿生殖道炎症、子宫恶性肿瘤，妊娠期及产后半年内。

手术种类已达30余种。从治愈率对比观察，阴道前后壁修补术、曼式手术与阴道子宫切除加以阴道前后壁修补术效果基本一致。中国认为前两类手术是子宫脱垂治疗的基本手术方法。①阴道前后壁修补术。适用于Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴明显阴道前后壁膨出但宫颈延长不明显者。此术简单、安全、有效、经济，总治愈率在90％左右。②曼式手术。基本术式为阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术（宫颈保留不少于2厘米）。适用于年轻，宫颈较长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。此术有不需进腹腔、术式较简单、复发少等特点，所以长期以来被认为是手术治疗子宫脱垂的标准手术。但切除部分宫颈后受孕机会减少，受孕后流产及早产发生率高，足月分娩时可发生宫颈性难产。③阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术。适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂且年龄较大，无需考虑生育功能的患者。在子宫切除后将双侧切断的主韧带、宫骶韧带和圆韧带残端分别贯穿缝合，加强盆底支持功能。因操作复杂、出血多、时间长，除子宫有病理改变需做此手术外，一般考虑前两种手术。④阴道纵隔形成术。将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，而后将前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道，应用于老年妇女绝经后，不需保留性生活，而宫颈、宫体已排除恶性肿瘤者。此手术也用于年老体弱不能耐受较大手术者和其他手术方法治疗复发者。

子宫脱垂的手术除第4种外，重点在于修补整形。通过手术治疗，将脱出而松弛宽敞的阴道进行整复，使子宫不再脱出，并可使阴道恢复生理的长度和宽度，从而改善夫妇的性生活。如手术中一些环节处理不当，反而使可以进行性交的松弛宽敞的阴道变得狭窄，致女性感觉性交痛、男性感觉狭窄而性交困难。究其原因多因阴道粘膜切除过多或提肛肌的过度高位缝合及阴道入口的成型过窄。手术中应尽量避免这三种原因。成型后的阴道应光滑平坦，阴道深度达10厘米左右，阴道宽度应能容纳食指、中指、无名指三指头聚拢的总和。如能达到上述要求，则可避免术后的性感异常和性生活困难。

（朱　兰）

张力性尿失禁　urinary stress incontinence　　各种原因引起的盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低，致使排尿自禁功能障碍。其特点是常态下无遗尿，而在腹压突然增高如咳嗽、大笑时，尿液不自主从尿道流出。

病因　可为一个或几个病因同时存在。主要有：①分娩及分娩手术损伤；②尿道及尿道周围组织失常，如绝经后性激素减退致盆底组织萎缩；③尿道及会阴损伤；④盆腔内肿物致腹压增高。格林提出张力性尿失禁的发病机理为：各种病因致膀胱底部下降，近端尿道也下降至腹内压作用以外。腹内压增加时，压力只能压向膀胱，不能传向尿道，使尿道阻力不足对抗膀胱的压力而尿液外流。

临床表现　在腹压增高因素影响下发生不能自制的尿失禁。咳嗽、跳跃、体位改变时均可发生，重度者从卧位坐起即可发生。尿失禁量不等，一般尿量较少，个别患者全部排空。其程度分为轻、中、重度。轻度：尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生；中度：尿失禁发生在日常活动如走路及从椅子上站起来；重度：在站立位时即有尿失禁。因张力性尿失禁患者常合并膀胱膨出、直肠膨出和子宫脱垂，患者则因松弛的阴道而性感异常，男性性交也不能满意。

诊断　结合完整病史和体检以及其他检查手段，诊断并不困难。首先进行诱发试验：患者仰卧位，双腿屈曲外展，检查者用手压腹壁使腹压增加，看有无尿溢出。如有溢出并患者无排尿感，当腹压解除后，溢尿即停止则为阳性。诱发试验阳性者行膀胱颈抬高试验：检查者用中指、食指于阴道前壁膀胱颈尿道两侧，抬高膀胱颈，再行诱发试验，如无尿溢出即可诊断张力性尿失禁，又能预测手术效果。此法简便易行，故为基本检查。同时，还可以行膀胱尿道造影了解尿道和膀胱后角的角度；棉棍倾斜试验测定排空及最大充盈的尿道与膀胱角度的变化、膀胱尿道的压力，了解尿道及最大尿道关闭压的多少；阴道超声波的检查可了解膀胱颈的活动度。这些辅助检查有助于进一步明确诊断，指导治疗。

治疗　分为非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗的目的在于加强盆底肌肉及尿道周围横纹肌的张力，使尿道伸长，尿道阻力增加，并使膀胱颈上升，增加控制尿液的张力。用于轻度张力性尿失禁患者或术前应用加强手术疗效。非手术治疗包括体育锻炼即阿诺德·凯格尔的耻尾肌自然锻炼法，指导患者做收紧肛门阴道动作，每次达3秒后放松，连续20分钟，4～6周为一个疗程。绝经后出现症状者可适量应用雌激素，雌激素也增加阴道的分泌液，提高性生活的质量。对年老体弱、不能耐受手术者，使用子宫托或阴道塞，可提高膀胱颈部，缓解症状；还可以行石蜡、四氟乙烯等尿道周围注射，局部粘连后达到抬高膀胱颈的目的。

手术治疗适用于非手术治疗无效，尿失禁又严重者。治疗张力性尿失禁的方法很多，曾有统计在1000种以上，目的均为提高膀胱颈和尿道的位置，矫正尿道与膀胱颈的角度。临床常用的概括为三类：①经阴道膀胱颈筋膜缝合术。适于膀胱颈位置正常、尿道长度正常、仅膀胱尿道后角消失的患者，及并发阴道前壁膨出需手术者，治愈率平均为37％～60％。此手术为阴道手术，术中要注意不能切除阴道前壁过多的粘膜而影响阴道的宽度，否则造成术后性交困难。阴道粘膜缝合时注意避免凹凸不平，以免术后性交痛。②耻骨后膀胱尿道悬吊术。常用的是库珀韧带悬吊术，把尿道内口旁的阴道壁肌层和筋膜缝于耻骨联合骨膜，使尿道悬吊固定于耻骨后，改变了膀胱尿道后角。适用于膀胱颈抬高试验阳性及阴道修补失败者，治愈率约71％～95％。手术缝合尿道旁的阴道壁肌肉和筋膜应适量，过少影响治疗效果，过多可致术后阴道壁的不平而性感异常。③筋膜悬吊术。手术方法很多，现已少用。此手术常用于经阴道尿道膀胱筋膜缝合术及耻骨后膀胱尿道悬吊术失败者。如为经阴道手术，应注意阴道粘膜缝合尽可能平坦光滑，以免导致患者术后的性感异常。

（朱　兰）

子宫内膜异位症　endometriosis　　具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的病变。因发病机制、临床表现和处理原则的不同，把子宫肌层的内膜生长，称之为子宫肌腺病。外在性的子宫内膜异位症简称之为子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的发病率不断提高，在妇科疾病剖腹手术中约有10％～20％发现存在此病。此病仅见于生育年龄妇女，在30～40岁女性居多。

子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植能力。其发病机制尚未完全阐明，有以下几种学说：子宫内膜种植学说、移植学说、良性转移学说、体腔上皮化生学说、黄素化未破裂卵泡综合征学说、免疫学说。子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区可见紫褐斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫兰色实质结节或包块。子宫内膜异位症最常见部位为卵巢，其次是宫骶韧带和子宫直肠窝。

临床表现　症状个体差异较大，因病变部位不同而出现不同症状。约20％的患者无明显不适。较常见的症状有：①痛经。继发性和进行性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。常于月经来潮前1～2天开始，月经第一天最重，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。疼痛与病灶大小并不一定成正比，病变严重如较大的卵巢异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜上结节病灶反而导致剧烈痛经。②月经失调。常表现为经量增多、经期延长或周期紊乱。③不孕。子宫内膜异位症的患者不孕率为40％。引起不孕的原因有：盆腔内器官和组织的广泛粘连及输卵管蠕动减弱，致影响卵子排出、摄取和受精卵的运行；子宫直肠凹和宫颈韧带的异位灶而致性交痛，性交痛可影响输卵管的蠕动，重者甚至拒绝性交；黄体期功能不足而影响受孕；部分患者为黄素化未破裂卵泡综合征而无法受孕；自身免疫反应而吞噬精子，干扰受精卵的输送和着床。④性交疼痛。位于子宫直肠凹陷、子宫宫骶韧带和阴道直肠隔的病灶，极度后倾固定的子宫，性交时由于宫颈受到碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛，一般表现为深部的性交痛，继而伴发唤起期性功能失常。国外报道性交痛发生率高达30％～40％，中国报道约为8％。⑤其他特殊症状。如子宫内膜异位灶在肠道或泌尿道，则表现为肠道和泌尿道症状。盆腔的子宫内膜异位症的典型体征是子宫多后倾固定，宫颈后上方或宫骶韧带处可及一个或数个有触痛的硬结节，子宫的一侧或双侧附件处可及与子宫相连的不活动囊性偏实包块。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部触及甚至看到窿起的紫蓝色斑点、小结节或包块。

诊断　在典型的症状和体征下不难诊断。但对症状和体征不明显的患者需行B超声检查，血CA125的测定、腹腔镜检查、子宫碘油造影等辅助检查，尤其是腹腔镜和组织学病检方能最后确诊和确定期别。

治疗　应根据患者年龄、症状、病变部位和范围，以及对生育要求全面考虑。原则上症状轻者采用非手术疗法，有生育要求的轻度患者先行激素治疗。病变较重的行腹腔镜手术或保守性剖腹手术；年轻无生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术，辅以激素治疗；症状和病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。

定期随访　适用于病变轻微、无症状或症状轻微者，每月随访1次，对有生育要求的鼓励和辅助生育。

激素治疗　有假孕疗法和假绝经疗法。①假孕疗法。应用孕激素和雌激素，模拟孕期变化使异位的子宫内膜出现蜕膜样变、局限性坏死和腺体萎缩消退。但对直径大于2厘米的卵巢子宫内膜异位灶疗效很差。假孕疗法用于轻度子宫内膜异位症和术前用药，促使异位灶萎缩及粘连软化，利于手术操作和彻底切除病灶；也用于术后复发者。一般持续用药6～12个月。常用的药物有安宫黄体酮、己酸孕酮、内美通。假孕疗法的副作用有男性化表现，体重增加，也有因雌激素水平低落引起的潮热、乳房变小和阴道干燥而性感异常。②假绝经疗法。通过抑制垂体促性腺激素分泌而抑制卵巢性激素的分泌，或直接抑制卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩。一般持续用药至少6个月。常用的药物有丹那唑、棉酚、促性腺激素释放激素激动剂。主要副作用为雌激素水平低落的绝经症状，如潮热、情绪不稳定、骨质疏松，阴道干燥而性感异常或性交困难。

手术治疗　主要有3种情况。①保守手术。适于要求生育的年轻患者。手术包括分离盆腔粘连、电灼或切除盆腔病灶、子宫悬吊、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术及宫骶韧带切断术。可开腹，也可行腹腔镜手术。因子宫内膜异位症易复发，腹腔镜手术损伤小，故腹腔镜手术优于开腹手术。②半保守手术。将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢组织维持患者卵巢功能。适于年龄45岁以下、无生育要求的重症患者。由于保留卵巢，少数术后仍能复发。手术切除子宫，不能切除过多的阴道组织，保持术后阴道的足够长度而不影响性生活。③根治性手术。即将子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶予以切除。适于45岁以上近绝经期的患者。因卵巢切除，即使体内残留异位灶，也将自行萎缩退化。但术后雌激素水平低落，阴道干燥而影响性交。术中应注意少切阴道残端，避免术后阴道过短。

（朱　兰）