沈开金医案：内科医案一、感冒流行性感冒、风湿病

第一章　内科医案

一、感冒

【案例1】流行性感冒、风湿病

张某某，男，35岁，1980年2月28日初诊。

恶寒发热10余日不退。

患者恶寒发热，热先大后小延及10余日不退。经西医内科吊水，热势不减，伴有全身关节酸痛，身体有沉重感，头痛，项楚，腰痛，无汗，纳谷不香，脘中痞闷，检查血常规正常，血沉39 mm/h，抗“O”1 250U。苔薄白，脉浮而紧。

[中医诊断]感冒，风寒外袭，营卫失和。

[西医诊断]流感，风湿病。

[治疗方法]疏散风寒，调和营卫。

[方药]荆防败毒散合桂枝汤加味：荆芥9 g，防风10 g，薄荷6 g，羌活9 g，柴胡9 g，枳壳9 g，桔梗10 g，川芎6 g，陈皮10 g，党参10 g，桂枝9 g，白芍10 g，建曲10 g，甘草5 g，葱白5根，生姜3片。

[二诊]上方服3剂，热退，身体好转，纳谷增多，头痛亦除，唯身痛未减。

羌、独活各9 g，防风、秦艽、柴胡、枳壳、桔梗、陈皮、党参、桂枝、当归、白芍各10 g，薏米15 g，甘草5 g。

[三诊]上方又进3剂，身热未起，身痛减轻，苔薄白，脉浮缓。上方加银花藤20 g，再进7剂，诸症消除。1个月后查血沉、抗“O”也渐恢复正常。

[按]本例恶寒发热，头痛，身痛，腰痛，项楚，无汗，为表证无疑。唯伴有身体沉重感，则兼有风寒湿邪犯表，表卫失和之症。荆防败毒散为人参败毒散之变方，对于外感风邪、寒湿，包括现代医学所说的病毒、流感，均有较好的疗效。合桂枝汤调和营卫，温通经脉，散寒止痛，有相得益彰之效。此方经临床累用累效，无疑其性温而远之，《素问·六元正纪大论》曰：“发表不远热”，此方与之正相吻合。今人治感冒之疾，多受现代医学之细菌炎症、感染影响，多用清热解毒之凉药，从临床实际出发。外感证初期，在中医说来，仍以风寒表证居多，正如《素问·骨空论》所说“风为百病之始也……风从外入，令人振寒汗出，头痛身重恶寒”，治之大率以疏风散寒、解表透邪外出为主，用药切忌寒凉。疏散风邪，即是消炎，亦是抗病毒，较之单纯用寒凉消炎，作用更广泛、更全面。

【案例2】夏季肠胃炎

傅某某，女，34岁，1972年8月4日初诊。

头痛，发热，身困2日。

患者感受暑湿，恶寒发热2日，体温在38.5℃左右，伴有身体困重，无汗，身灼热，恶心欲吐，乏力，胃脘痞胀，嗳气，纳差，大便微溏，苔薄白腻，脉濡稍数。

[中医诊断]感冒，外感寒湿，暑湿内蕴。

[西医诊断]夏季肠胃炎。

[治疗法则]发表祛暑，和胃利湿。

[方药]二香散加味：香薷、川朴各6 g，扁豆米15 g，藿香、苏叶、白术各9 g，茯苓15 g，陈皮、半夏各10 g，桔梗、大腹皮各10 g，砂仁、薄荷各6 g，六一散12 g。

[二诊]服方2剂，身汗溱溱，热减，尚有微热，恶心欲吐，大便微溏，苔薄白微腻，脉濡。

藿香10 g，川朴、砂仁各6 g，陈皮、半夏各10 g，茯苓15 g，白术、党参、木瓜各10 g，扁豆米15 g，桔梗、杏仁各9 g，六一散12 g。

[三诊]药后吐止，热退清，脘胀等均除，纳谷正常。

[按]暑湿感冒，与一般感冒不同，暑虽为阳邪，但其多夹湿邪为患。现今临床中医所治之暑天感冒，大多为暑湿感冒，既要驱暑，又要除湿。别看病人高热烦躁、无汗，只要舌苔白而滑润，阳暑白虎汤绝不可用，而用香薷饮、新加香薷饮、二香散等方加减，往往可使“体若燔炭，汗出而散”。此即通常所说的阴暑症，张景岳曰：“阳暑多不见，而阴暑十居其八九”，确为临床的真实反映。这可能与夏季六阴主内有关，也与大暑至白露为湿邪主令有关。本例之二香散，为藿香正气散与香薷饮合方，解暑驱湿之力最强，外散暑热，内驱湿邪，为夏天暑湿外感之有效良方，治暑湿外感发热兼有肠胃症状者，累用累效。

二、咳嗽

【案例1】流行性感冒、气管炎

杨某某，男，36岁，2000年8月28日初诊。

恶寒，小热，咳嗽1周。

患者外感寒邪，恶寒小热咳嗽1周，伴有百节酸痛，头痛，身困少汗，纳可。在当地医院服感冒药、止咳药无效，吊水2日未减，咳嗽反加重，咽喉发痒，痰少，咳痰不畅，苔薄白，脉浮紧。

[中医诊断]咳嗽，风寒外客，肺失宣肃。

[西医诊断]流行性感冒

[治疗法则]解表散寒，宣肺止咳。

[方药]荆防败毒散加味：党参、荆芥、防风各10 g，薄荷6 g，苏子叶、柴前胡、枳壳、桔梗、牛子、陈皮各10 g，百部12 g，甘草5 g，生姜3片。

[二诊]方进3剂，恶寒发热头痛身痛均除，咳嗽大减。改用止嗽散加减。

桔梗、紫菀、荆芥各10 g，百部12 g，陈皮、白前、苏子叶、杏仁、前胡、枇杷叶、牛子各10 g，甘草5 g，生姜3片。

[三诊]上方服3剂后，咳嗽即完全消失。不意其于2个月后，下冷水作业过久，受寒深，又复咳嗽不已，复用前荆防败毒散合杏苏散加味，咳亦减，但一直未愈，后因患者生意较忙，未能再及时治疗。

[四诊]3个月后，时值隆冬，久咳不已，遇冷即甚，面水肿，黄白，纳少，干呕。《素问·咳论篇》云：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕吐……久咳不已，则三焦受之，三焦咳状……使人多涕唾而面水肿气逆也。”复来求治，改用培土生金法疗之，服10余剂后纳进，咳除，一切正常。

党参、白术各10 g，茯苓15 g，大面桂6 g，半夏、陈皮各10 g，砂仁5 g，山药15 g，桔梗、冬花、杏仁各10 g，甘草5 g，生姜3片。

[按]《素问·咳论篇》云：“时感于寒则受病，微则为咳。”说明咳嗽初期，属风寒外客者多，宜疏散风寒，宣肃肺气。故治咳初期切忌苦寒、收涩之品，治法当以宣散风邪、透邪外出为主。荆防败毒散加减，疏散外邪，宣肃肺气，透邪外出，实为治外感咳嗽妙剂，《幼幼集成》亦称荆防败毒散，为治小儿外感初期咳嗽有效良剂。继用止嗽散温润和平，疏散外邪，宣肺止咳，故能取得较满意之疗效。后因再次受凉，治疗不及时，久咳及胃，咳而呕吐，《内经》称之胃咳，因“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，改为培土生金之法，用六君子汤加止咳之药，终使久咳痊愈。

【案例2】支气管炎

谢某某，女，30岁，2002年4月初诊。

咳嗽迁延4月余未止。

患者素体较弱，经常感冒。此次外感后咳嗽迁延4个多月未已，夜咳为甚，不能安睡，干咳少痰，汗多畏风，喉中作痒如有梗物。胸片检查为慢性气管疾患，血检正常，苔薄白，脉浮紧。

[中医诊断]咳嗽，久咳正虚，肺失宣降。

[西医诊断]支气管炎。

[治疗法则]益气固表，宣肺止咳。

[方药]玉屏风散合止嗽散加减：黄芪15 g，白术、防风、桔梗、紫菀、荆芥各10 g，百部12 g，陈皮、苏子、杏仁、前胡、当归、枇杷叶、川贝各9 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚。

[二诊]方进5剂，咳减，汗亦减少，但咳痰较难，不易咳出，咳久化火，肺失宣和，改用玉屏风散合润肺饮加减。

黄芪15 g，白术、防风、知母、川贝、黄芩、冬花、桔梗、生地、花粉、苏子、杏仁各10 g，百部12 g，枇杷叶10 g，甘草5 g。

[三诊]汗止，咳痰较顺，唯喉中作痒，咳嗽未能根除，喉科医生说其咽黏膜如盐碱地样干裂。久咳化燥化火，改用桑菊饮加减图之。方用5剂，咳嗽等症状完全消失，临床治愈。

桑皮、桑叶、菊花各12 g，杏仁10 g，薄荷6 g，连翘、桔梗各12 g，牛子、枇杷叶、前胡、川贝、马兜铃、枳壳各10 g，甘草5 g。

[按]本例咳嗽延久，肺气虚，兼外邪未清，故用玉屏风散固表，止嗽散温润和平止咳，扶正兼散外邪，不失为久咳之良法。待邪去咳减，则久咳化火，痰热之象显露，又用润肺化痰清肺热止咳，痰热去又见燥热之邪侵犯咽肺，使咽干喉燥，久咳不能止，故又用桑菊饮加润肺止咳之剂治之，终达邪去火平、咳止肺平之功效。此例用药，先温后凉，再用润燥，几经变化，临床用药就是要观其脉症，知犯何逆，随症治之，非局限于一方一法到底。试观仲景用药也是寒热不拘，或先寒后热，或先热后寒，或寒热并用，皆一视症之所见而为施药物。大凡咳嗽初期，多由外感风邪所致，用止嗽散合荆防败毒散加减治之，燥热咳嗽或久咳化燥，则多用桑菊饮加减治之，此三方皆为临床有效良剂，此外感咳嗽之治疗大法。

【案例3】大叶性肺炎

伊某某，男，28岁，1989年10月3日初诊。

咳嗽延及月余不已。

患者于1月前曾患外感，经治热平，但咳嗽久久不除，曾拍胸片为大叶性肺炎。经打针服药，效果不理想，求中医诊治。观患者咳嗽少痰，喉痒，为呛咳状，口干唇燥，痰为白厚黏痰，不易咳出，苔薄黄而润，脉浮而洪大。

[中医诊断]咳嗽，外感秋燥，肺热郁闭。

[西医诊断]大叶性肺炎。

[治疗法则]清宣肺热，化痰止咳。

[方药]麻杏石甘汤合止嗽散加味：炙麻黄5 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草5 g，苏子、桔梗、紫菀、荆芥、百部、陈皮、川贝、枇杷叶、桑皮各10 g。

[二诊]方进3剂，咳嗽顿减，痰转薄白，咳痰较顺，患者自觉舒适许多，舌脉如前。上方更进3剂。

[三诊]咳嗽基本解除，喉间尚作痒、作干，微咳，痰少，改用清润剂善后。

沙参、麦冬、玉竹各12 g，杏仁、桔梗、百部、桑叶、川贝、枇杷叶各10 g，芦根12 g，甘草5 g。

药后即症状全部消失。

[按]本例为秋感燥热之邪，犯肺作咳。观其舌苔薄黄而润，证明邪虽化火化热，仍在气分，且未伤津，故用麻杏石膏汤宣清肺热，况脉浮而洪大正是用石膏之依据，再加止嗽散疏散外邪，止咳化痰，桑皮、川贝清肺化痰止咳，肺热清，痰热化，咳可自平。临床暴咳多寒，久咳多火，干咳无痰亦多有火，须用桑菊饮、麻杏甘石汤、桑杏汤、沙参麦门冬汤等方，清燥润肺，止咳化痰。然就其外感咳嗽之比较，则属寒咳者多，热咳者少，辨治者当心中有数，但具体到临证所治每一病证，则又如吴鞠通所说：“一视症之所现，而不可先有成见也。”

三、哮喘

【案例1】慢性支气管哮喘急性发作

习某某，女，56岁，1973年12月11日初诊。

咳嗽，气喘，吼鸣10日余。

患者从小得有哮喘之疾，成人后一度好转，但每逢冬季常有小作。近因冬季跳河埂，感寒日深，喘吼发作，咳喘吼鸣，喉中痰鸣有呀呷之声，痰为白沫状，夜间不能平卧，必倚席而坐，干呕，伴有恶寒小热，百节酸困，面色微滞，苔薄白而微腻，脉浮紧。

[中医诊断]哮喘，外感风寒，内有痰饮。

[西医诊断]慢性支气管哮喘急性发作。

[治疗法则]外解风寒，内化寒饮。

[方药]小青龙汤加减：炙麻黄5 g，杏仁10 g，甘草5 g，桂枝、白芍、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，细辛1.5 g，五味子、苏子、前胡、桔梗各10 g。

另：止咳定喘丸，早晚各服15粒。

[二诊]方服3剂，咳喘吼鸣即大减，患者已能安睡，喉间呀呷之声已消失，寒热也解，苔白腻渐化。

再以原方去桂枝、白芍，加冬花、百部、地龙各12 g，进3剂。

[三诊]咳喘吼鸣基本平息，尚时有咳嗽气喘，胸闷气短，改用苏子降气汤善后。

苏子10 g，白芥子12 g，葶苈子6 g，橘皮、半夏各10 g，茯苓15 g，前胡、桂枝、杏仁各10 g，川朴6 g，当归、冬花、党参各10 g，沉香5 g，甘草5 g。

服方后临床症状全部消失，一如常人，停用中药煎剂，改用金匮肾气丸巩固。

嘱慎风寒，饮食禁油腻，观察1年余未见反复。

[按]本例症状和病机十分明确，病者“咳逆倚息不得卧”，是属宿有痰饮之疾，加冬季挑河受寒日深，属外感风寒，内有痰饮之症，正是小青龙汤之主症主机，药症相符，故疗效显著。说明仲景之方，弹无虚发，有是症即用是方，只要方症相符，临床疗效十分可靠。今天临床运小青龙汤也不必究于完全符合此病机，大凡受凉感寒咳嗽，外有风寒表证，其口不渴，咳嗽喜唾稀沫状痰，舌苔白滑，脉浮紧者，均可用小青龙汤加减，临床疗效也较好。但小青龙剂毕竟是治喘咳峻剂，不可久服，症状缓解后，当用三子养亲汤合苏子降气汤化痰止咳平喘以继之，然此二方亦为治喘咳良方和效方，不可忽之。

【案例2】慢性支气管哮喘急性发作

任某某，女，70岁，2008年11月13日初诊。

咳嗽，气喘，吼鸣半月余。

患者素有气管疾多年，此因天冷受寒复作，开始微寒微热，自服感冒药，寒热除，但咳喘吼鸣如故。刻下咳嗽气喘吼鸣，动则尤甚，汗多，苔薄白微腻，脉浮紧。余观其汗多，不敢用麻黄，而用苏子降气汤合生脉散，不效。

[方药]黄芪15 g，白术、防风、苏子、杏仁、前胡、桔梗、陈皮、半夏各10 g，茯苓、太子参、麦冬各12 g，五味子9 g，冬花12 g，甘草5 g。

[二诊]方进6剂，无效，咳喘吼鸣不减，夜难平卧，喉中有呀呷之声不断，动则喘吼加剧，咳痰不顺，痰难咯出，面足不浮，唇不绀，苔薄黄，脉浮大稍数。考虑为痰饮化热、痰热郁肺所致，改用玉屏风散合定喘汤化裁。

黄芪15 g，白术、防风各10 g，炙麻黄5 g，杏仁10 g，甘草5 g，桑皮、苏子各12 g，陈皮、半夏各10 g，茯苓、冬花各12 g，桔梗、黄芩、前胡各9 g，甘草5 g。

[三诊]服方1剂，喘咳吼鸣大减，3剂服完，喘吼基本消失，患者十分高兴，要求继服中药。上方更进3剂。

[四诊]药后患者咳喘吼鸣均完全消失，为防复发，改用下方再进5剂巩固。

苏子、橘皮、半夏各10 g，茯苓15 g，当归、前胡各10 g，冬花12 g，杏仁10 g，党参12 g，白术10 g，沉香5 g，桔梗10 g，甘草5 g。

[按]诊病之初，囿于有汗不得用麻黄之说，而用苏子降气之套方，临床疗效不满意。后观苔薄黄，脉浮大稍数，考虑痰饮化热，肺寒膈热，不用麻黄剂恐不能胜任，故主方取定喘汤，清肺热，化痰饮，定喘止咳，又恐麻黄剂发越过度，方中又未用白果，故加玉屏风散以监之，收到了较好之疗效。观仲景治痰饮咳喘方多用麻黄，其寒饮合桂枝、细辛、干姜，饮邪化热则合石膏，无不应手取效。由此可见，麻黄剂至今仍为治咳喘哮之良药，有是症即用是药，不可畏其发汗性猛而惧用之，而置良方良药于禁地。

四、胃脘痛

【案例1】慢性胃炎急性发作

林某某，女，35岁，2001年2月28日初诊。

胃脘痛胀1周余。

患者有慢性胃炎史3年，此次受凉后胃脘痛发作，历时1周，用西药吗丁啉等无效，胃脘疼痛而发胀，嗳气频作，伴有泛清水，纳谷不思，大便微溏，苔薄白，脉弦紧。

[中医诊断]胃脘痛，客寒犯胃，寒凝气滞。

[西医诊断]慢性胃炎急性发作。

[治疗法则]温中散寒，理气止痛。

[方药]良附桂苏平胃散加味：良姜10 g，香附12 g，苏叶、桂枝、苍术、白术各10 g，川朴6 g，陈皮、半夏各9 g，茯苓15 g，木香9 g，砂仁5 g，延胡索10 g。

[二诊]服方3剂，胃脘痛胀均减，嗳气减少，思食。原方更进5剂。

[三诊]胃脘痛胀消失，纳便正常，嗳气基本消失，脉转弦。改用下方善后。

干姜、大面桂各6 g，党参、白术各10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮各9 g，砂仁5 g，木香、苏梗各9 g，川朴6 g。

[四诊]一切正常，无所苦，嘱服香砂养胃丸巩固。

[按]胃脘痛的原因有多种，其急性疼痛多由客寒犯胃、寒凝气滞作痛为多。《素问·举痛论》篇曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”寒气客于胃，则气滞而不通，不通则痛。方取良附丸、平胃散、苏叶、桂枝等温中散寒行气止痛，香砂行气和胃，共凑散寒行气止痛之效。近代名医秦伯末氏云：胃寒用厚朴温中汤加肉桂，又曰：胃寒多用吴茱萸、苏叶获效。《伤寒论》治中寒亦多用桂枝取效，此方正与之暗合。《素问·咳论篇》曰：“时感于寒则受病，微则为咳，甚则为泻为痛”，考临床胃脘痛病因虽多，但脘痛之初，未有不因受凉受寒而发作者，良附苏桂平胃散当视为胃脘痛初期客寒犯胃的有效方剂，后期用姜桂六君汤温中健脾和胃，亦是善后良方。

【案例2】复合性胃溃疡伴消化道出血

陈某某，男，43岁，1996年10月5日初诊。

胃脘刺痛延及月余。

患者原患有复合性溃疡病史3年，此次胃脘疼痛延及月余不止，历经中西药治疗少效。观其痛多为刺痛状，其痛及两胁，胃脘微胀，嗳气不已，苔薄白舌边尖微见紫斑，脉弦紧。大便化验隐血++。

[中医诊断]胃脘痛，痛久入络，气滞血瘀。

[西医诊断]复合性胃溃疡伴消化道出血。

[治疗法则]化瘀止血，理气止痛。

[方药]颠倒木金金铃失笑散合丹参饮方加味：檀香10 g，丹参20 g，砂仁5 g，炒五灵脂、蒲黄炭、枳壳、木香、郁金、三七各9 g，川楝子、延胡索、白芍各12 g，甘草5 g。

[二诊]服方3剂，痛胀减轻，大便发黑好转。原方更进3剂。

[三诊]大便转黄，隐血阴性，胃脘痛胀续减，嗳气尚在，其痛为游痛，连两胁，改用沉降金铃子散加减，理气和血止痛。

沉香5 g，香附、白芍各12 g，木香、郁金各10 g，川楝子、延胡索各12 g，陈皮、檀香各10 g，砂仁5 g，丹参20 g，甘草5 g。

[四诊]方进5剂，胃脘痛及胁痛胀均基本消失，纳便正常，舌紫斑消失，再改用下方治本。

柴胡、枳实各10 g，白芍12 g，甘草5 g，木香9 g，砂仁5 g，白术、半夏、陈皮各10 g，乌贼骨、大贝、白及各15 g，甘草5 g。

[五诊]上方进10余剂后，临床症状完全消失，体重增加，改服香砂六君子丸巩固。

[追访]1年后未见反复，再次胃镜检查，为慢性浅表性胃炎，未见明显溃疡病灶。

[按]胃脘痛延久，久病入络，观其痛为刺痛状，且大便发黑，舌尖见有紫斑自知。首治取失笑散、丹参饮、颠倒木金散、金铃子散活血散瘀疏肝行气止痛，一鼓而获痛减，大便转黄之效；继治以沉降金铃子散合丹参饮，疏肝理气血止痛；再治以四逆散、香砂枳术丸、乌贝散等疏肝和胃之品以善后，不仅临床症状完全消失，且胃镜检查也趋正常，达到了理想的临床疗效。张仲景《伤寒论》治“屎虽硬，大便反易，其色必黑者”，用抵当汤下之，开治瘀血脘痛黑便之先河，今取其义，用失笑散，手拈散代之，疗效亦佳。

【案例3】慢性胃炎

何某某，女，50岁，1985年10月8日初诊。

胃脘痛延及月余不已。

患者原有慢性胃炎病史多年，经常发作，每作必以中药理气散寒之药取效。此次发作时，用良附苏平胃散加味，痛暂止而复作，后又见其脘痛胀，改用柴胡疏肝散、四磨饮、越鞠丸等方加减，其间以服柴胡疏肝散时间最长，诸痛暂止后又复作，因思不改弦更张，必不能彻底取效。观其舌微红，且苔薄白而干，脉弦细稍数，知其久服香燥药伤阴，改用一贯煎加味。

[中医诊断]胃脘痛，郁久伤阴，胃络失养。

[西医诊断]慢性胃炎。

[治疗法则]养阴和胃，疏肝止痛。

[方药]一贯煎加味：生地、沙参、杞子、麦冬各12 g，当归10 g，川楝子、白芍各12 g，柴胡、延胡索、枳实、郁金、木香、青皮各9 g，香附12 g，川芎6 g，甘草5 g。

[二诊]上方进5剂，其痛大减，说明药中病机，效不更方。

上方加百合30 g，乌药10 g，更进5剂。

[三诊]药后胃脘痛完全消失，纳便正常，停止中药治疗，改用养胃舒，每日2次，每次1袋，巩固一段时期，后随访一切正常，未见复作。

[按]久服芳香行气之药止痛，结果痛未全止而导致耗气伤阴，胃络失养而胃脘痛久久不止，这是临床值得注意的问题。后期不得不改弦更张，采用一贯煎加味，益肝肾之阴兼以理气止痛，终获良效。凡药物性味皆有所偏，《内经》曰：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”。说明治慢性病，既要守方，又要考虑所守方剂带来的毒副作用，要时时注意病机变化，调整治疗方药，不可一方到底。

【案例4】慢性萎缩性胃炎

梁某某，46岁，2006年7月31日初诊。

胃脘痞闷微胀不适2年余。

患者于2005年5月16日做胃镜检查为胃窦部萎缩性胃炎。1周后病理报告：中度萎缩性胃炎，胃黏膜红白相兼，以白为主，并见部分腺体萎缩。杂治年余少效而求中医诊治。现自觉胃脘诸多不适，但以胃脘痞闷微胀为主，诉胃中如有拘急状感、干涩感，纳便尚可，舌质微红，舌苔薄白而干，脉弦细。

[中医诊断]胃脘痛，胃阴不足，气血失和。

[西医诊断]慢性萎缩性胃炎。

[治疗法则]益胃养阴，化瘀和络。

[方药]养胃汤加味：沙、党参各12 g，白术10 g，茯苓、山药各15 g，陈皮10 g，玉竹、石斛各12 g，赤芍15 g，丹参15 g，莪术9 g，当归10 g，麦冬12 g，白花蛇舌草20 g，甘草5 g。

[二诊]上方服30余剂后，自觉症状有所好转，效不更方。

上方加鸡内金、乌梅再进。

[三诊]上方又进50余剂，胃脘不适感基本消除，患者对治疗有信心。

[四诊]去乌梅，加木瓜，又进30余剂。

[五诊]患者自觉胃脘部位症状完全消失，体重增加，纳便正常。嘱胃镜复查：慢性浅表性胃炎，病理：中度慢性浅表性胃炎，胃黏膜红白相兼，以红为主。

停服中药，嘱用养胃舒每日2次，每次1袋，再服1个月以资巩固。

[按]慢性萎缩性胃炎是临床治疗比较棘手的课题。一则病至胃腺体萎缩，病程已久，非止一日所得；二则本病一般临床症状不十分明显，不少患者既无痛胀症状，又无嗳气泛酸等有形可辨，多数仅表现为胃脘微痞微胀，干涩难受，如拘急状等，叫人无法辨证入手。但从大多数患者所表现症状结合舌象、脉象，当属胃阴不足，气血瘀滞之症较多，故一直坚持服养胃汤加味，养阴益胃以治其本；结合现代医学理论，配合莪术、丹参、当归、赤芍等活血化瘀，以促使胃腺体之恢复，白花蛇舌草等清热消炎解毒。后期又根据现代医学胃酸缺乏之观点，加入乌梅、鸡内金、木瓜等，酸甘敛阴，以促胃阴之恢复，终获临床症状消失，胃镜、病理也显示较好疗效之结果。

【案例5】胃及十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃炎

尚某某，女，56岁，2002年8月4日初诊。

空腹性胃脘隐痛1月余。

患者因胃脘隐痛，经胃镜检查为：胃及十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。自觉胃中时时隐痛，其痛以上午十时和下午四时为著，或为夜间作痛，皆为空腹性隐隐作痛，其痛不剧烈，伴有脘中痞闷，嗳气，泛酸水，醋心难受，舌苔薄白，脉沉小弱。

[中医诊断]胃脘痛，中宫虚寒，胃失温养。

[西医诊断]胃及十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。

[治疗法则]温补脾胃，和胃止痛。

[方药]黄芪建中汤加味：黄芪15 g，大面桂6 g，白芍15 g，甘草5 g，柴胡、枳实各10 g，白及15 g，白术10 g，砂仁5 g，陈皮10 g，乌贼骨15 g，大贝、苏梗各12 g，生姜3片，红枣5枚。

[二诊]上方因初服有效，连进30余剂后，胃脘空腹痛消失，痞闷嗳气，泛酸均消除。改用下方。

木香9 g，砂仁5 g，党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮各10 g，乌贼骨15 g，大贝12 g，大面桂6 g，白芍、白及各15 g，枳实10 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚。

[三诊]上方又进30余剂，临床症状完全消失，停服中药煎剂，改用香砂六君子丸巩固。

半年后复查胃镜：未见明显溃疡病灶，仅为慢性胃炎。

[按]消化系溃疡多属中医之脾胃虚寒症。其症状空腹性疼痛，得食则减，得按亦减，得温得热则痛缓，说明病属脾胃虚寒。黄芪健中汤治“虚劳里急，诸不足”，温养脏腑血脉，使血脉得温则流行不止，得温养则脏虚得补，则脾胃诸不足及腹中拘急疼痛症状自可消除。后期用香砂六君子汤合小健中汤，健脾和胃，温养脏脉，亦是善后治本良策。观仲景建中诸剂，都有桂枝，可见桂枝在慢性胃病中的价值，临床治疗属寒的胃脘痛，往往是有桂则有效，无桂则效差，也说明了这一点。该例是远程大城市来求诊之患者，其胃病在外地久治不愈，甚为苦恼，甚则有轻生之念想，经熟人介绍来诊治数次后，不仅临床症状消失，胃镜检查也明显好转，极力赞扬此中药方之效佳。

【案例6】胆汁反流性胃炎

郑某某，男，51岁月，1981年10月13日初诊。

胃脘隐痛伴有嘈杂2月余。

患者近二月来经常胃脘隐痛，伴有脘中嘈杂，泛酸，嗳气频作，脘中痞胀，胃脘时有火灼样感、恶心欲吐感。经我院胃镜检查确诊为胆汁反流性胃炎，HP++，用西药治疗1月余未减，求治于中医。观纳谷减少，形瘦，大便微结，苔薄白微腻，脉沉弦。

[中医诊断]胃脘痛，肝胃郁热，木郁作酸。

[西医诊断]胆汁反流性胃炎。

[治疗法则]泄热和胃，制酸止痛。

[方药]越鞠左金丸加味：香附12 g，苏叶、苍术、白术、六曲各10 g，川芎、川连各6 g，吴萸3 g，川朴6 g，陈皮、半夏、柴胡、延胡索、枳壳各10 g，白芍12 g，木香9 g，砂仁5 g，蒲公英15 g。

藿香正气片，每早晚各服6片。

[二诊]服方7剂，临床症状减轻，纳进，大便正常。

上方加姜竹茹10 g，茯苓15 g，再进10剂。

[三诊]临床症状完全消失，自觉无苦，上方去川朴再进10剂。

[四诊]一直很好，未见异常，嘱胃镜复查：轻度慢性浅表性胃炎，未见胆汁反流，HP（幽门螺旋杆菌）阴性。

嘱继服香砂养胃丸巩固。

[按]《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛”，《沈氏尊生书》亦曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚”。中医认为：治胃无效，往往要治肝，肝胆相表里，这大概与现代医学胆汁反流性胃炎病理有相似之处。病变不离肝气横逆，肝木克土，木郁作酸。朱丹溪所制越鞠丸素以解气、血、痰、火、湿、食诸郁而著称，佐以左金丸解肝郁而制酸，临床达到了痛止酸平、诸恙平复之目的。该患者病愈后，把余所开的处方一直保留，后遇有他人吐水多胃痛，相传抄用，亦多能取效。及再犯病来余处时，其处方亦破烂不堪，用他纸裱着与余视之。临床因肝气犯胃而作胃脘痛者亦较多见，此方当视为有效良方。

此例为胆汁反流性胃炎，按中医肝气犯胃，木郁作酸的理论辨证论治，同样达到预期的临床效果，说明中医完全可治疗西医诊断的疾病，前提是要坚持以中医辨证论治为主，适当参考西医的现代检查结果。关键要突出中医的脏腑辨证和八纲辨证特色，这样才能达到预期疗效，这是根本的根本。

五、脾胃病

【案例1】功能性厌食症

雍某某，女，67岁，1998年11月9日初诊。

纳谷不思伴脘中难过数月余。

患者高年之体，数月来一直不思饮食，询其状，别无所苦，唯脘中痞闷，不思饮食，口干，大便微结，观其舌干如红柿，少津液，脉细而数，知为胃阴内亏、阴虚阳无所化所致，用下方即愈。

[中医诊断]纳差，胃阴虚弱，阳无所化。

[西医诊断]功能性厌食症。

[治疗法则]养胃益阴，和胃进食。

[方药]益胃汤加味：沙、党参各12 g，白术10 g，茯苓、山药各15 g，陈皮10 g，麦冬、石斛、花粉、桑叶、扁豆米、鸡内金各12 g，焦山楂10 g，炒二芽15 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚。

[二诊]用方7剂，即纳进，精神大振，舌红津液渐回，口干渐复。

上方更进7剂，加荷叶一角。

[三诊]纳谷完全正常，舌红有津，大便正常，嘱停止中药治疗。以莲子肉煎水常服，1个月后平复如初。

[按]纳谷消谷虽主在胃阳的运化动力作用，但胃阴不足、阳无阴则无所化亦令不思食。“阳施正气，万物方生”，胃阳是为纳谷消谷之动力；“阴为主持，群形乃立”，胃阴是为消化食物的物质基础，二者缺一不可。此症不思食伴有口干，舌干红如柿，脉细而数，是胃阴虚弱，胃阳无所化，故久不能食，治在养胃益阴，和胃进食，用益胃汤加味取得临床满意疗效，正说明胃阴胃阳既相互对立而又相互依赖的关系。

【案例2】功能性厌食症

张某某，女，14岁，1997年5月21日初诊。

纳谷不思1年余。

患者系中学生，1年来长期不思饮食，食不甘味，整天没有食欲，脘中微痞闷，稍胀，嗳气，形瘦，查胃镜、B超等无阳性体征发现，建议服中药治疗。苔薄白，脉沉小弱。

[中医诊断]纳差，脾胃虚寒，运化失职。

[西医诊断]功能性厌食症。

[治疗法则]健脾和胃，温运化食。

[方药]姜桂六君子汤加味：大面桂6 g，白芍15 g，甘草5 g，黄芪15 g，党参、白术各10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮各10 g，砂仁5 g，木香、苏梗、柴胡、枳实各10 g，生姜3片，红枣5枚。

香砂枳术丸，每日3次，每次3 g。

[二诊]上方进10余剂，纳谷明显增多，食能知味，脘腹胀等消失，改用下方巩固。

党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮各10 g，薏米、山药、扁豆米、莲子肉各15 g，砂仁5 g，苏梗、鸡内金、炒二芽各12 g，甘草5 g。荷叶一角为引。

[三诊]上方又进20余剂，食纳完全正常，体重增加，精力充足。嘱停止中药煎剂，专用香砂枳术丸调理巩固，并注意自身调节，嘱节饮食，慎风寒，后一切正常，未见反复。

[按]脾胃之纳谷化谷，有赖脾胃阳气之推动、温化作用。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日”，如灶下无火，釜中之食终不熟。本例长期纳谷不思，苔薄白，脉沉小弱，胃阳胃气虚弱可知。姜桂六君子汤温脾胃之阳，健脾胃运化之气，中央之气健，不仅消谷纳谷正常，即四肢百骸五脏六腑皆得其养，故体重精力也渐恢复。临床治病，重视脾胃十分重要，严用和曰：“不问阴阳与冷暖，先将脾胃与调和。”近代蒲辅周老中医也说：“阳明胃为三阴之屏障，若脾胃一虚，不能食而或吐者，入三阴易也。”诚为读《伤寒论》经验有得之语，悟脾胃之重要性。临床实际也是如此，不管什么病（糖尿病和除中病者除外），只要患者胃口尚好，尚有治愈之希望。但重视脾胃，不完全在药物，《难经·十四难》曰：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”凡脾胃病慢性者，不可全恃药力，要嘱患者自身保养调节，特别是要节制饮食，忌食生冷，不受寒凉，这才是脾胃疾病痊愈的关键。

【案例3】慢性浅表性胃炎

肖某某，男，40岁，2000年7月17日初诊。

食不甘味半月余。

患者于夏日感受暑湿，肠胃不和，泻后久不能饮食，口黏腻，无胃口，去省医院检查除胃镜示慢性浅表性胃炎外，各项化验指标均正常，用药治疗未果，建议回当地找中医治疗。观形体偏肥胖，脘中痞胀，舌苔薄腻而干，脉濡稍数。

[中医诊断]纳差，湿热蕴中，胃纳失和。

[西医诊断]慢性浅表性胃炎。

[治疗法则]芳化湿热，和胃进食。

[方药]藿朴夏苓汤合黄连平胃散加味：藿香、佩兰、苏梗各10 g，川连5 g，苍、白术各10 g，川朴6 g，陈皮、半夏各10 g，茯苓15 g，枳壳、桔梗各10 g，薏米15 g，蔻仁5 g，焦山楂、炒二芽各12 g。

藿香正气片，每早晚各服6片。

[二诊]上方进5剂，已能进食，苔腻渐化，唯食不甘味，改用五叶芦根汤化裁。

藿香、佩兰、苏梗、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，白术10 g，蔻仁5 g，茵陈15 g，薄荷6 g，枇杷叶、芦根、焦楂曲、炒二芽各12 g。5剂。

[三诊]苔腻全化，食能知味，纳便正常，停止中药治疗，改服香砂枳术丸巩固。

[按]夏感暑湿，邪犯中焦，湿热阻滞中焦运化，则食不甘味。用藿朴夏苓汤合黄连平胃散，芳香化浊，清化中焦湿热，醒脾开胃，湿热之邪去则脾运复，脾运复则纳谷知香。一般脾胃不思食，须分有邪为实和无邪脏虚二大类，前二例为脏腑阴阳气虚不足、运化无力所致，此例是感受暑湿热邪，属实症。因脾主湿而恶湿，在长江流域，湿邪害人最广，湿与热合，则最易伤人脾胃，治宜清化除湿，不可蛮补。

六、腹痛

【案例1】胆管蛔虫症

李某某，女，30岁，1987年3月21日初诊。

心窝下阵性剧痛1周余。

患者为产后10天之产妇，由于产后不慎，感受风寒，致1周前即心窝下阵性剧痛，痛作时辗转不安，痛止则一如常人。伴有呕吐清涎，纳谷不香，脘腹痞闷，嗳气频作，大便3日未解，微有小寒热。在当地医院打针吊水无效而转入我中医病房治疗。

观患者年轻体尚壮实，唯产后之躯，诊病时正值痛作之时，患者痛苦万分，呕吐清涎，自言欲死，苔白腻，脉弦紧。入院时B超提示：胆管蛔虫。

[中医诊断]虫痛，蛔厥症。

[西医诊断]胆管蛔虫症。

[治疗法则]和胃安蛔，理气止痛。

[方药]乌梅丸化裁：乌梅15 g，川椒6 g，干姜6 g，桂枝9 g，川连5 g，黄柏6 g，党参、当归各10 g，细辛1~5 g，木香10 g，槟榔，川楝子各12 g，柴胡10 g。

[二诊]服方1剂，其痛势转剧，吐蛔虫1条，再进则疼痛减轻，夜已能安睡，体温由38.5℃降至37.6℃，观苔白腻开始消退，脉转平静，原方更进2剂。

[三诊]热平痛止，纳多，其恶露已止，少腹不痛，脉缓。要求出院，下药2剂带回家服用。

乌梅15 g，川连5 g，干姜、川椒各6 g，党参、白术各10 g，茯苓15 g，陈皮、木香、柴胡各10 g，甘草5 g。

[按]此为产后蛔厥之症，因是产后10天之妇，当时治疗颇费思考，首先审其痛的位置在心窝下，排除妇科产后诸多疾病，再则辨其痛为阵发性，痛势颇剧，痛止则如常人，应与《伤寒论》中蛔厥相似，经B超确诊为胆管蛔虫症。采用张仲景之乌梅丸加味，一剂而痛减，神安，再进则痛止吐平热退。临床用乌梅丸治疗胆管蛔虫症，疗效确切，曾为多例西医内、儿科胆管蛔虫症住院患者会诊，都是在西医用药无效情况下，服中药往往一剂即获明显效果，此疗效就连从事多年临床的西医大夫们亦无不为之叹服，说明对仲景之方只要辨证无误，今日仍有很高的临床价值。

【案例2】粘连性肠梗阻

喻某，男，52岁，1996年10月9日初诊。

腹胀痛伴便结无矢气3日。

患者半年前曾做胆囊切除手术，术后一切正常。3天前突然脘腹胀痛阵作，伴有恶心欲吐，大便秘结不解，72小时未排气，外科拟诊为：粘连性肠梗阻收住院。经外科胃肠减压、抗菌消炎、对症处理等治疗措施，效果不显，只待手术治疗。患者要求中医治疗，特请中医会诊。刻诊所见，患者仰卧于病床之上，痛苦病容，只觉得腹痛阵阵，胀痛难忍，消瘦体形，舌苔薄黄而干，脉弦细而数。

[中医诊断]腹痛，气结肠腑，不通则痛。

[西医诊断]粘连性肠梗阻。

[治疗法则]疏肝理气，通腑止痛。

[方剂]自拟粘连汤加减：柴胡、延胡索、黄芩、乌药、枳壳、木香、炒莱菔子、陈皮各10 g，党参6 g，赤芍、白芍、银花、地丁、槟榔子皮各12 g，大麦芽15 g，甘草5 g。

上方2剂，当天上下午及晚上各服一煎，每次100 ml，待药温热，鼻饲下。于当晚10点，患者开始有矢气，随即肛门连连排气，腹痛胀顿减，待二剂服完，腹痛胀若失。摘除胃肠减压管，恢复正常饮食，再以上方减其制更进二剂，痊愈出院。出院后嘱服木香顺气丸，每日2次，每次3 g，连服1周，以资巩固。并嘱要慎饮食起居，不使受风寒，避免疾病再发作。

[按]外科手术后肠粘连或粘连性肠梗阻，中医上无相应病名，根据其临床表现，大致属“腹痛”“关格”“肠结”等病范畴。由于手术创伤，络脉受损，若再加外感风寒，饮食不节，或七情郁结，极易导致气血瘀结不通、肠腑传化失常而发病。由于肠腑闭阻，中焦气机痞塞不通，清气不升，浊气不降，而致腹胀腹痛，便秘，矢气不畅，浊气上逆则呕吐，甚则关格闭结，而有“出入废，升降息”之危兆。治疗之关键在于理气通络，升清气而降浊邪，如此则清升而浊降滞痞之症自除。方中柴胡、黄芩本小柴胡汤之要药，疏利肝胆，畅达三焦，使三焦气机升降出入有序；乌药、槟榔、木香、党参仿四磨饮之意，旨在调气开闭，行气止痛，是方中之主药；更加延胡索、赤芍、白芍化瘀通络，理气止痛，莱菔子下气去滞；至于银花、地丁二药，清热解毒消炎，是参照现代医学术后粘连多伴有炎症而设。

【案例3】慢性前列腺炎

崔某某，男，60岁，2003年5月5日初诊。

少腹疼痛时作时止5~6年。

患者有疝气史，近年来，少腹两侧及脐旁阵性疼痛，久久不止，遇冷则甚，逢热则减。痛作时小便有白色浊物排出，似精非精，少腹可见有包块或气筋，游窜状。数年来辗转多家大医院，除B超检查发现前列腺炎外，治疗效果也不理想，转而求中医治疗。观腹部濡软，苔薄白，脉弦而紧。

[中医诊断]腹痛，肝失疏泄，寒凝厥阴。

[西医诊断]慢性前列腺炎。

[治疗法则]疏肝理气，散寒止痛。

[方药]天台乌药散加味：橘核、香附、川楝子各12 g，乌药、槟榔、青皮、陈皮、柴胡、延胡索、枳壳、木香各10 g，焦山楂、荔枝核、当归、白芍各12 g，甘草5 g。7剂。

[二诊]服方痛减轻，少腹包块减，但小便白色物较多，小便欠畅，改用程氏萆解分清饮加味。

萆薢12 g，黄柏、石菖蒲各10 g，石韦、茯苓、山药、山萸肉各12 g，柴胡、枳壳各10 g，白芍12 g，甘草5 g。

[三诊]小便白浊减少，但少腹痛又作，并以子夜时分痛较剧，脉弦紧，当是沉寒积聚，思《金匮要略》：桂枝加龙骨牡蛎汤，治男子失精，少腹弦急，今仿而用之。

乌药、川楝子、槟榔各12 g，青、陈皮各9 g，小茴香6 g，木香、桂枝各9 g，赤、白芍各12 g，当归10 g，龙牡30 g，香附、橘核、荔枝核各12 g。

[四诊]上方进5剂，腹痛大减，小便白浊消失。

上方加柴胡、枳实更进5剂。

[五诊]数年之疾，用方基本除失，因思沉寒积冷，非旦夕可效，改用金匮肾气丸方巩固。

桂枝10 g，赤、白芍各12 g，甘草5 g，当归、丹皮各10 g，茯苓、泽泻、山萸肉、山药、生地、熟地各12 g，柴胡、枳实、附块、乌药各10 g，生姜3片，红枣5枚。

[六诊]上方用后，痛未再作，嘱用金匮肾气丸3瓶巩固疗效。

[按]《医学心悟》曰：“寻常少腹痛，多属疝瘕奔豚之疾”。本例少腹痛达五六年之久，中西医久治少效，西医按慢性前列腺炎治疗效果不理想。而中医辨证少腹为厥阴之乡，厥阴受寒日深，寒气入经而稽留，泣而不行，则经脉不通，不通则痛作。按少腹瘕疝治疗，先后用天台乌药散，桂枝加龙牡汤，温散厥阴之寒，疏肝理气止痛，终使患者渐愈。后期用金匮肾气丸方巩固，是因为金匮肾气丸可治“少腹不仁”“少腹拘急”，与此例病机相似，用之果获意想不到之疗效。

【案例4】慢性附件炎

齐某某，女，47岁，2007年9月13日初诊。

两侧少腹隐隐作痛1年余。

患者两侧少腹隐隐作痛1年余，腹部按之濡软，二便正常，纳可。唯白带多，色黄，有气味，月经延期，经期少腹痛甚，有血块，并淋漓多日月水不净，妇检拟诊为妇科慢性附件炎，苔薄白，脉弦。

[中医诊断]腹痛，肝脾不和，水血瘀滞。

[西医诊断]慢性附件炎。

[治疗法则]调气和血，清热除湿。

[方药]当归芍药散加味：当归10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，柴胡、延胡索、枳实、乌药各10 g，川楝子12 g，青皮、陈皮9 g，薏米、败酱草、银花藤各15 g。

[二诊]方进7剂，腹痛有所减轻，白带减少。

原方更进7剂。

[三诊]白带基本消失，但腹中仍有轻微隐痛，痛虽不明显，但腹部总觉有不适感。

当归10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，柴胡、延胡索、枳实、桃仁各10 g，红藤、败酱草、薏米粉、蒲公英、银花藤各15 g，青、陈皮各9 g，大面桂6 g，丹皮10 g。

[四诊]上方又进7剂，腹痛基本消失，此值月经来潮，改用下方。

丹皮、黄芩、柴胡、延胡索、当归各10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、桃仁、红花各9 g，白芥子12 g，郁金、月季花各10 g，益母草15 g。

[五诊]上方进3剂后，月经按时净，腹不痛，白带正常。

停止中药治疗，改服花红片巩固。观察半年未见反复。

[按]《金匮要略》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”南京中医学院《金匮要略译释》：“妇人腹中疼痛，多由气郁血凝或带下等病所引起。当归芍药散能通调气血，健脾化湿，肝脾舒畅，则腹痛自愈”。日本学者认为，妇人少腹诸疾，非血即水，当归、白芍、川芎和血调气，白术、茯苓、泽泻健脾利水湿。药仅六味，兼顾四物汤，五苓散的大部，堪称治血治水良剂。同时当归、芍药、白术、茯苓又是逍遥散的主要成分，且配方严谨，药量比例恰到好处，药味平正通达，水湿得散，血郁得舒，气血和畅，经脉无阻，腹中诸疾自除。故历经千载而疗效卓著，收效满意。

西医所说的妇科诸炎症性慢性腹痛，临床疗效多不理想。余用《金匮要略》方大多可取效，一类为虚寒性用当归芍药散合桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱汤三方加减，另一类为热瘀性用当归芍药散合大黄牡丹皮汤二方加减，只要坚持用药，一般都可获得一定效果。

现代医学认为，慢性炎症是以增生为主，伴有少量渗出为主要病理变化。当归、川芎、白芍能改变炎症周围的血液循环，白术、茯苓、泽泻可减少炎性渗出。二者皆有利于炎症的尽快吸收，且据现代药理研究，当归、白芍、泽泻有不同程度的抑菌作用，当归、白芍、川芎有镇痛作用，白术、茯苓有镇静利尿作用，故对妇科慢性炎症有一定的治疗作用，其机制尚待今后进一步研究探讨。

七、呕吐

【案例1】神经性呕吐

王某某，男，30岁，1985年4月8日初诊。

呕吐间断发作1月余。

呕吐间断发作1月余，稍食即吐，必以吐出方快，否则脘中难受不已。西医内科吊水，症状缓解不明显，在当地中医治疗，其方大多为半夏泻心汤、小柴胡汤等，法虽中肯，唯效果不理想。又求之单方草药，效亦不如意，不得已再次求中医治疗。观腹无痛苦，唯脘中难受不已，脉沉弱，苔薄白。

[中医诊断]呕吐，气阴不足，胃气上逆。

[西医诊断]神经性呕吐。

[治疗法则]益气和胃，降逆止呕。

[方药]大半夏汤：党参、姜半夏各12 g，白蜜30 g，同煎代茶。

[二诊]吐虽止，但心窝下嘈杂难忍，火灼感，时恶心，嗳酸，大便秘结，脉弦兼数，服方得大便而嘈杂顿减。

苍术、焦楂曲、山栀各9 g，香附12 g，川楝子6 g，吴茱萸3 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，砂仁5 g，党参10 g，代赭石30 g，草决明15 g。

[三诊]服方得大便，嘈杂顿减，吐未作，时有恶心感，

上方去山栀、草决明，加川连5 g、白术10 g，更进5剂。

[四诊]吐未再作，脘中嘈杂消失，饮食正常，二便自调，停止中药治疗。嘱米粥自养，体渐康复。

[按]仲景大半夏汤本为治“朝食暮吐，暮食朝吐”之胃反症而设。此例久吐伤及气阴，用大半夏汤益气生津，降逆止呕，取得较好的疗效，证明大半夏汤确有治顽固性呕吐症之作用。二诊时吐虽止，但见肝郁化热症较明显，脘中嘈杂，大便秘结，又用越鞠丸合左金丸加味取效。本病先气阴虚后肝郁化热，体现了疾病变化的复杂性，临证之医应观其脉证，“当随其所得而攻之”，不可先有任何成见在胸。临床之症候表现千变万化，全在医者辨证掌握，很难有定型之规定，有时先热后寒，有时先寒后化热，这可能与人体脏腑偏颇、感邪轻重及治疗是否得当有关。《医宗金鉴》伤寒心法要诀曰：“推其脏形原非一，因从类化故多端，明诸水火相胜义，化寒化热理何难”，对此进行了高度的概括。观仲景《伤寒论》少阴证以虚寒为主旋律，尚有黄连阿胶汤之热化症；兼太阳之表的麻黄附子细辛汤症；兼阳明之里的急下症，可见临床病症错综表里，寒热进退之多重性和复杂性。仲景之书历经千年而不衰，正是揭示了临床症候“变化千般状”的疾病规律，启迪人们万般思路。

【案例2】神经性呕吐

连某某，女，35岁，2006年7月29日初诊。

顽固性恶心呕吐2年余。

患者系外地人，因顽固性恶心呕吐久治不止，十分苦恼，曾去过南京等大医院检查无明显器质性病变，吊水加正规服药，已花去几千元医药费，仍呕吐频作。后听人介绍来余处治疗，观大便微干结，脉沉弦，苔薄黄微腻，只用中药10余剂，二年之顽疾终获痊愈，十分欣喜。

[中医诊断]呕吐，脾虚痰热，胃失和降。

[西医诊断]神经性呕吐。

[治疗法则]健脾化痰，降逆止呕。

[方药]半夏泻心汤、吴茱萸汤合温胆汤加味。

炮姜6 g，川连5 g，吴萸3 g，太子参12 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮、枳壳、姜竹茹各10 g，代赭石30 g，苏梗12 g，砂仁5 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚，灶心土50 g。

另用大黄6 g，每日1次，连用3日，泡茶饮。

[二诊]上方服5剂，吐止，恶心除，大便通畅，纳谷正常，如同无病时样，要求继用方药巩固。原方更进5剂。

[三诊]吐未再作，一切正常，停药观察半月，未见反复，临床治愈。

[按]半夏泻心汤合温胆汤是临床治疗呕吐之有效方剂。《医宗金鉴》曰：“呕吐半姜为圣药，气盛加橘虚蜜参，热盛姜连便秘下，寒盛丁萸姜六君”；《金匮要略》曰：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，本方集姜、连、夏、萸、灶心土等止呕圣药于一炉，又合温胆汤化痰和胃止吐，人参、砂仁和胃益气止呕相佐，临床疗效十分显著。代赭石、大黄之用，是遵《金匮要略》“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”之训，盖呕吐本为“物盛满而上溢”之病，肠腑不通，则气逆上而呕吐，通其腑气，降其逆上之势，则呕吐自止。

八、腹泻

【案例1】慢性结肠炎

盛某某，男，43岁，1986年5月3日初诊。

大便溏薄3年未愈。

患者3年前患急性胃肠炎后，即经常大便溏薄，每日解3~5次不等，时夹有白冻状物，伴有腹阵痛，发胀，以左少腹痛为主，久治不愈。先后去过几家大的医院检查肠镜，皆为慢性结肠炎。刻下腹痛阵作，大便溏而不爽，夹有白冻状物，大便检查无异常，唯见不消化物，苔薄白，脉弦细。

[中医诊断]腹泻，肝气乘脾，脾胃失和。

[西医诊断]慢性结肠炎。

[治疗法则]抑木扶土，调气和脾止泻。

[方药]痛泻要方合四逆散、木香槟榔丸加减：青、陈皮各10 g，白芍12 g，防风、白术、柴胡、枳实、桔梗、木香各10 g，槟榔12 g，干姜6 g，川连5 g，焦山楂12 g，甘草5 g。

[二诊]上方进5剂，泻次减少，白冻解除，但腹左痛未全除，改用下方。5剂。

乌梅12 g，川椒6 g，干姜6 g，桂枝10 g，川连5 g，黄柏6 g，细辛1.5 g，党参12 g，当归、木香各10 g，槟榔12 g，青皮、陈皮、枳壳各9 g，甘草5 g。

[三诊]腹痛基本消失，大便仍为溏黄便，每日2次，改用下方。10剂。

黄芪15 g，党参、苍术、白术各10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，柴胡、枳实各10 g，黄柏6 g，麦冬12 g，五味子、木香各10 g，槟榔12 g，青、陈皮各9 g，葛根12 g，焦楂曲10 g。

[四诊]大便全部恢复正常，腹左尚有灼热感。

木香9 g，川连5 g，吴茱萸3 g，桂枝、党参、柴胡、枳实各10 g，白芍12 g，当归10 g，槟榔12 g，青、陈皮各9 g，川楝子、延胡索各12 g，甘草5 g。5剂。

[五诊]腹部灼热感除，大便正常，腹不痛，纳正常，为防复作，嘱节饮食，慎风寒，并用下丸剂巩固。

补中益气丸、香连丸交替使用。追访半年，一直正常，未见反复，临床治愈。

[按]腹泻伴有腹痛且夹白冻，是为肝木克土之症，用痛泻要方合四逆散、木香槟榔丸加减，本为对症之处方，服后泻次虽减少，但腹痛仍未除，考张仲景乌梅丸有“又主久痢”之记载，用之果效。腹痛除后，大便溏黄每日2次，一直未除，东垣之清暑益气汤，清暑益气同时，还可健脾升清除湿止泻，用治大便溏黄，久久不收功者，用之即获良效。慢性腹泻，其病机复杂，病程久远，非一方治到底，当根据病情变化，随症变方，不可执一方而到底。

【案例2】慢性肠炎

周某某，女，58岁，2002年1月23日初诊。

久泻不止3年余。

患者3年来，大便常为稀溏便，每日数次，以天明起床后必解大便为特点，经年累月之腹泻，久治不了，形体瘦弱，十分痛苦。用参苓白术散、理中汤、半夏泻心汤等方均少效，病者失去治愈之信心，即医者也是对治愈信心不足，观苔薄白，脉沉小。

[中医诊断]腹泻（五更泻），肾阳虚衰，火不生土。

[西医诊断]慢性肠炎。

[治疗法则]温肾健脾，固涩止泻。

[方药]四神丸合参苓白术散加减：故纸、五味子各9 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、山药各15 g，陈皮10 g，薏米15 g，炮姜6 g，赤石脂30 g，桔梗、车前子、焦山楂各12 g，甘草5 g。

[二诊]上方进7剂，腹泻明显减少，腹无痛苦，舌脉如前，

用原方更7剂。

[三诊]大便正常，每日1次，腹无痛楚，纳正常，改下方治疗。

太子参12 g，白术10 g，茯苓、山药各15 g，陈皮10 g，薏米15 g，砂仁5 g，莲子肉15 g，桔梗12 g，藿香10 g，葛根、车前子、焦山楂各12 g，炒二芽，扁豆米15 g。

[四诊]上方服10剂后，一切正常，改服金匮肾气丸巩固疗效。

[按]此病例腹泻长达3年之久，用治泻诸方少效。后细审病情，天明必泻，当属五更泻范畴，用四神丸方合参苓白术散，收效明显。后一直坚持多服参苓白术散健脾止泻，终获痊愈。说明患病虽久，只要用药对路，坚持守方服药，亦有治愈之希望。《灵枢·九针十二原》篇曰：“言久病之不可取者，非其说也……言不可治者，未得其术也”，所言甚是。临床对一些长期慢性病，医者一定要心怀慈航普度之信念，坚定治愈之信心，以全心全意解救他人痛苦为己任，未可轻易弃之不治。

【案例3】肠功能紊乱

蔡某某，男，26岁，1999年4月9日初诊。

大便溏薄5年余。

患者近5年来，大便溏薄，一日数度。面色黄白少华，纳谷甚微，食不甘味，常不思饮食，腹中鸣响如雷，恶心欲吐，嗳气频作，脘中痞闷。形体渐消瘦，体重由原来的65 kg减少为45 kg，自疑得了不治之症，检查胃镜为慢性胃炎，肠镜亦未见异常，长期服用西药不效，考虑自身为慢性病而求助于中医。苔薄白，脉沉细数。

[中医诊断]腹泻，脾胃虚弱，升降失司。

[西医诊断]肠功能紊乱。

[治疗法则]调和肠胃，益脾止泻。

[方药]半夏泻心汤加减：炮姜6 g，川连5 g，党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮、防风各10 g，白芍、山药、薏米各15 g，砂仁5 g，扁豆米15 g，川朴6 g，桔梗12 g，炒二芽15 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚。

[二诊]方进15剂，大便基本成形，恶心欲吐及嗳气均减，腹中鸣响基本消除。改用资生丸善后。

藿香10 g，川连5 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、山药各15 g，陈皮10 g，薏米15 g，砂仁5 g，莲子肉15 g，桔梗、焦楂曲各12 g，炒二芽、扁豆米各15 g，甘草5 g。

[三诊]上方进20余剂，历经数年之疾，终获纳便正常，面色转华，体重增加，与前相比，形似二人。嘱停中药内服，改用补中益气丸巩固。

[按]《素问·脏气法时论》曰：“脾虚则腹满，肠鸣飧泄食不化”。病者腹泻，恶心，嗳气频作，脘中痞闷，符合半夏泻心汤之中焦脾胃不和，寒热错杂，升降失司而导致呕利痞之病机，故用之为主方，再合参苓白术散、痛泻要方，诸方合用，和中止泻，扶土抑木，除湿去风，收到了明显的临床疗效。慢性腹泻久久不愈，脾虚不运是主要病机，但其间夹杂湿热蕴结，气机不畅，虚实夹杂。半夏泻心汤，连理汤，痛泻要方，参苓白术散，资生丸诸方，健脾胃，和中除湿热，去风升阳，兼理肠胃气机，当视为治慢性腹泻的有效良方。临床治久泻还要重视风药之作用，《素问·风论篇》曰：“久风入中，则为肠风飧泄。”像羌活、防风、蒿本、蔓荆子等风药，可驱湿、升阳、散寒、健脾，亦当视为治久泻之良药。

九、痢疾

【案例1】细菌性痢疾

钱某某，男，43岁，1970年10月30日初诊。

痢下赤白相兼1周余。

患者经常出差，饥饱失常，饮食不节，致令痢下赤白相兼1周余。每日痢下10余次，大便酸臭味重，饮食俱差，腹中阵性疼痛，伴有恶寒发热体楚，头痛身困，苔薄黄微腻，脉弦兼数。大便化验见有脓球、红细胞等。

[中医诊断]痢疾、湿热熏蒸，传导失司。

[西医诊断]细菌性痢疾。

[治疗法则]清热利腑，理气和血。

[方药]葛根芩连汤合洁古芍药汤加减：葛根12 g，黄芩9 g，川连5 g，枳壳10 g，白芍12 g，木香9 g，槟榔12 g，青、陈皮各9 g，焦山楂12 g，当归10 g，甘草5 g，生大黄6 g。

[二诊]上方进3剂，痢虽减，但自觉百节酸楚，怕冷甚，因思痢由外感引起，应采用逆流挽舟法。改用下方后，痢止而身痛畏寒亦除。

荆芥、防风、羌活各9 g，葛根12 g，枳壳、桔梗、木香各10 g，川连5 g，白芍、焦山楂各12 g，陈皮9 g，甘草5 g。

[三诊]3剂后，恶寒怕冷身困均除，腹痛及痢下均基本消失，再治以下方调理。

当归10 g，赤、白芍各12 g，黄芩9 g，葛根12 g，木香9 g，槟榔12 g，桔梗12 g，陈皮、枳壳各10 g，焦山楂12 g，甘草5 g，马齿苋15 g。

[四诊]5剂后，大便完全恢复正常，腹无所苦，纳谷知味，身体渐复，停止服药，嘱注意饮食调节。

[按]此例患者在中医病房住院，经用中药治疗痊愈出院，未用任何西药及针剂、吊水。说明急性痢疾中医药治疗同样效果满意，不比西药抗生素差，但贵在早治。此虽为肠道疾病，实与时令关系十分密切，张景岳曰：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”外感时令不正之气，内伤饮食，湿热蕴结肠道而发病。故中医治此病初期，不能拘于肠道，重点应放在驱散外邪，葛根芩连汤解表清里，使邪气外出；有寒热体楚症状者，加用荆防败毒散，是为逆流挽舟法，二方皆是驱邪外出之方，能使邪去而疾愈，若过早使用止涩之品，则有留邪迁延病情之弊端。

【案例2】慢性肠炎急性发作

孙某某，男，34岁，1987年5月30日初诊。

大便夹白冻状物半月余。

患者有慢性肠炎史10余年，每值梅雨季节易作。半月前因饮食不慎，加之饮酒，致令宿疾复作。大便解黏液样便，每日7~8次，伴有腹痛，腹鸣，作胀，腹中不和，阵阵作坠，大便滞下不爽，纳谷减少，苔薄白，脉弦而紧。大便化验见有少量脓细胞和红细胞，在当地中西医治疗无效而求治。

[中医诊断]痢疾，湿热蕴结，气血失和。

[西医诊断]慢性肠炎急性发作。

[治疗法则]调气和血，清肠导滞。

[方药]木香槟榔丸合痛泻要方加减：木香10 g，槟榔12 g，青、陈皮各9 g，枳壳10 g，川连5 g，柴胡、枳实各10 g，白芍12 g，防风、白术各10 g，川朴6 g，焦楂曲12 g，甘草5 g，大黄炭6 g。

藿香正气片，每早晚各服6粒。

[二诊]上方进5剂后，腹痛胀消失，痢下次数减为每日2次，纳谷知香。

原方加当归更进5剂。

[三诊]大便次数正常，唯解溏黄大便，腹中微有不适感，改用下方调治。

葛根12 g，麦冬12 g，五味子9 g，黄芪15 g，党参12 g，苍、白术各10 g，茯苓15 g，黄柏6 g，泽泻12 g，防风10 g，白芍12 g，青、陈皮各10 g，焦楂曲10 g，桔梗12 g。

[四诊]大便基本正常，腹中和，继用上方5剂，一切均正常，嘱服补脾益肠丸善后。

[追访]1年后因他病求治，询及肠炎时，言已完全正常，未再发作，病已痊愈。

[按]此例虽为久痢，但所表现症状为肠中湿热蕴结，腑气不畅，用木香槟榔丸合痛泻要方，采用通下法治疗，取得了较好之疗效。初痢用下法，习用者多，但转为慢性者，人多不用，实则痢久本虚标实，如肠道得不到清理，多难愈。《金匮要略》曰：“下痢已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之”，其下痢篇共载方药10余条，用大小承气汤通下者就有5条之多，可见通下法在久痢中的地位。《医宗金鉴》宗仲景之旨，称久痢“补之不应脉有力，日久仍攻余法同”，亦为言简意赅之辞。程钟龄亦曰：“张子和之说，虽不合时宜，而于治病攻邪之法，正未可缺”，数说不乏对临床有指导意义。

久痢用通下，非必如大小承气那样，硝黄、枳朴一齐上，意欲一泻而后快为通下，如本例中之木香、槟榔、陈皮、枳壳，顺其气机亦为下。而尤在妙用大黄炭一味，推陈致新，驱邪而不伤正，是治疗久痢值得推荐的一味良药。

【案例3】慢性结肠炎

周某某，男，56岁，2007年3月20日初诊。

大便间断解白冻状便10余年。

患者10余年来，大便经常解白冻状物，伴有腹阵痛，腹胀，腹中常鸣响，有里急后重感，嗳气频作，时有恶心欲吐，形体消瘦，纳谷少，曾作过二次肠镜检查，均为慢性结肠炎。去过多家大医院，中西医遍治，效果不理想，因同村人在余处将肠炎治好，特来求治，苔薄白，脉沉小。

[中医诊断]痢疾，脾胃失和，湿热蕴中。

[西医诊断]慢性结肠炎。

[治疗法则]调和肠胃，健脾清湿。

[方药]半夏泻心汤合痛泻要方加减：炮姜6 g，川连5 g，党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮、防风各10 g，白芍12 g，木香、枳壳、桔梗各10 g，薏米15 g，甘草5 g。

[二诊]上方连进10余剂，大便白冻基本消失，腹胀腹鸣响减，纳尚不多。

原方加炒二芽，扁豆米，更进7剂。

[三诊]药后纳稍增，但仍不思多食，大便每日1次，白冻未见，腹中和，拟以下方巩固。

党参12 g，白术10 g，茯苓、山药、莲子肉、薏米各15 g，芡实、桔梗各12 g，陈皮10 g，砂仁5 g，川连5 g，炮姜、大面桂各6 g，焦山楂、炒二芽、扁豆米各15 g，甘草5 g。

[四诊]上方又进20余剂，患者一切正常，纳便正常，精神饱满，体重增加2 kg，停止中药煎剂。

嘱早晚服补中益气丸，中午服香连丸，连进1个月，一切正常。

停止所有药物，观察半年未见异常。

[按]中医之精髓在于辨证论治，学习《伤寒论》也重点在掌握一个“活”字。对于虚性慢性痢疾，则又不可一概用通下法，必须用半夏泻心汤或六君子汤加黄连、木香，或用连理汤加木香、黄连、白头翁等味，健脾胃，清湿热，或用参苓白术散稍加清湿热之药。此虽为平和之剂，养其正气，和其脾胃，待其正气来复，自可全愈。若不辨虚实，一概用导滞行气攻下之品，亦为粗工。张景岳曰：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系”。吴鞠通曰：“一则正虚留邪在络，至其年月日时复发，而见积滞腹痛之实证者，可遵仲景凡病至其年月日时复发者当下之例；一则纯然虚症，以痢久滑泄太过，下焦阴阳两伤，舍温补何从”。二说可谓得治慢性痢疾之辨证要领。

十、便秘

【案例1】流行性感冒

张某某，男，72岁，2000年1月26日初诊。

恶寒发热伴大便秘结4~5日。

患者冬日感寒，恶寒发热，百节酸痛，4~5日不除。复加饮食过饱，高年阳旺之驱，伤食兼内火交炽，随致大便1周未解，腹胀腹痛，数至厕而不能解，痛苦异常。时值春节将近，诸事繁多，在内科吊水两日未除，不得已而求治于中医。观形体尚实，苔薄黄干腻，脉弦兼数。

[中医诊断]外感、便秘，外感夹食，表里俱实。

[西医诊断]流行性感冒。

[治疗法则]和解表里，通便泻热。

[方药]枳实导滞汤合大柴胡汤加减：枳实、焦楂曲、白术各10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮、柴胡、黄芩各10 g，白芍、卜子各12 g，甘草5 g，生大黄6 g。

[二诊]上方进3剂，解出大便甚多，腹痛腹胀顿减，寒热亦退，苔腻渐化，脉弦。原方减其制更进2剂。

[三诊]热平便通畅，腹无所苦，纳谷知香，高年之体，再用润剂善后。

沙参、党参、麦冬、生地各12 g，当归10 g，白芍12 g，枳实、陈皮、白术各10 g，桑叶12 g，草决明15 g，甘草6 g。3剂。

[按]《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。素体阳旺之驱，加之风寒外客，饮食过伤，阳郁不出而内火蕴结，导致大便秘结，治用表里双解之法，用枳实导滞汤泻其内实兼消导，大柴胡汤和解退热，兼通阳明之结，药症相应，故能即时取效。毕竟是高年之躯，便通即不可再下，中病即止，后用增液汤润肠通便，为善后而不伤正之良法。

【案例2】习惯性便秘

陈某某，男，43岁，1985年10月2日初诊。

习惯性便秘10余年。

患者有习惯性便秘史10余年，平时靠果导等药维持。但近数月虽服果导亦无济于事，大便1周甚则10余日不解，腹胀伴有阵性腹痛、腰痛、头痛、纳差，甚则连性欲也减退，有人建议其服中药，抱着试试求中医诊治。观其腹胀腹痛矢气少，脉弦而有力，苔薄黄。

[中医诊断]便秘，肝气郁结，传导失职。

[西医诊断]习惯性便秘。

[治疗法则]理气导滞，润肠通便。

[方药]五磨饮加减：乌药10 g，槟榔12 g，枳壳、木香各10 g，沉香5 g，木香9 g，沙、党参各12 g，当归10 g，白芍12 g，代赭石30 g，白术10 g，草决明15 g，陈皮10 g，牛膝、肉苁蓉各12 g，升麻6 g，泽泻12 g，生大黄6 g。

[二诊]服方7剂，觉腹中矢气频转，大便能自解，腹胀腹痛消失，纳谷头痛腰痛等不适消除。自诉多年来从没有此痛快过，恐便秘复来，要求继服，以下方巩固。

沙参、元参、麦冬、生地各12 g，当归10 g，白芍12 g，何首乌、白术、草决明各15 g，枳壳、陈皮、木香各10 g，槟榔、瓜蒌皮仁、火麻仁各12 g，甘草5 g。

[三诊]上方连进10剂，大便一直正常，腹无所苦，为防止复发，嘱长期服下二丸巩固。

麻仁丸，逍遥丸。

观察半年，一直正常，未见反复，临床治愈。

[按]习惯性便秘，治法有多种。此为气秘之症，盖六腑之通畅，全赖一气之流通，《金匮要略》曰：“大气一转，其气乃散。”若七情郁结，气滞不行则大肠传导亦滞，导致大便秘结。采用五磨饮子合济川煎再加诸润肠通便之药，一鼓而使肠腑气滞通畅，则大便顺流而下。待气行胀消之后，再遵津液枯涸无水舟停用药，改用增液汤加诸多润肠通便之药，以达长治久安之效。

十一、胁痛

【案例1】胆囊炎

吴某某，女，47岁，1998年9月12日初诊。

心窝部位胀痛1月余。

患者素有胃病史，此次发病1月余，以心窝部位胀痛为主，连及两胁亦胀痛，伴有嗳气，恶心欲吐，大便秘结不畅。用理气调胃止痛之剂20余剂不效，后查胆囊超声波为胆囊炎，用疏肝利胆和胃治疗即取效，苔薄黄，脉弦。

[中医诊断]胁痛，肝胆湿热，胆失疏泄。

[西医诊断]胆囊炎。

[治疗法则]清肝利胆，理气止痛。

[方药]大柴胡汤加味：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳壳、郁金各10 g，川楝子、延胡索各12 g，木香、片姜黄各10 g，鸡内金、焦山楂各12 g，甘草5 g，生大黄6 g。

[二诊]上方进7剂后，大便得以通畅，其大痛已止，恶心除，纳便正常。

上方加茵陈15 g，更进7剂。

[三诊]痛止胀除，大便正常，一改多日来精神不振之状态。

停止中药煎剂，改用青岛利胆片口服。观察3个月未见发作。

[按]治胃不效则治肝，这是中医治疗脘胁痛的一个原则。本例既服胃药20余剂少效，应想到肝胆疾病之可能，临床有许多胃部症状往往是肝胆疾患引起，这是临床十分普遍的一个现象。胆和胃引起之疼痛治法各不一样，治胃以疏肝和胃、理气散寒为主；治胆则因其为奇恒之腑，又为六腑之一，有入有出，以通为用，必须疏肝利胆，兼清泻阳明，疏通脏腑气机为主。可见治胃痛可用疏肝理气药取效，但若治胆则需寒热并用，疏通腑气方能奏效。通观《伤寒论》之方，仲景用药唯阳明胃，大肠、胆诸腑多寒热并用，而脾、肾、心诸脏多用温药，说明临床脏病多用温药，而腑病多寒热并用，这也是仲景用药规律之一。

【案例2】胆囊炎、胆结石

杨某某，女，54岁，1988年6月20日初诊。

右胁痛伴恶心呕吐半月余。

患者右胁胀痛伴恶心呕吐半月余。初始有恶寒小热，今已止，但痛胀如故，呕吐不止，大便秘结难解，B超示：胆囊炎，胆结石，胆囊内见有数枚小强光团，苔薄黄微干，脉弦稍数。

[中医诊断]胁痛，肝胆湿热，结石作痛。

[西医诊断]胆囊炎，胆结石。

[治疗法则]清肝利胆，排石止痛。

[方药]柴胡姜桂汤合胆管排石汤加减：柴胡、黄芩、桂枝、干姜、枳壳、郁金、木香各10 g，川楝子、延胡索各12 g，金钱草30 g，茵陈、鸡内金各15 g，白芍12 g，甘草5 g，大黄6 g。

[二诊]方进7剂，大便通畅，右胁痛基本止，胀除，吐止，纳进。

原方加威灵仙12 g，更进7剂。

[三诊]临床症状完全消除，改用排石粉缓图。

火硝25 g，滑石100 g，鸡内金150 g，郁金100 g，明凡15 g，研末和匀，分60小包，每日早晚各服1小包。

[四诊]1个月后，诉一切如常，原末粉方加海金砂100 g，更进一料，并用金钱草泡水代茶。

[五诊]一切如常，面色红润。B超检查：除见胆囊壁微毛糙外，未见光团结石。

[按]胆囊结石，在中医则视为少阳不和，枢机不利，胆热郁久煎熬而成结石，故疼痛阵作，寒热往来，大便秘结，治宜疏肝利胆，清热利湿兼排石。本例取《金匮要略》之柴胡姜桂汤专治心腹卒中痛者，稍事加减可疏肝理气止痛，并合胆管排石汤，通利六腑，寒热并用，药后果胁痛止，寒热除之疗效。观仲景用药，一般寒即寒，热即热，泾渭分明，唯少阳胆药，中焦胃药，厥阴肝药，多寒热并用，此深值我们临床参考研究。临床症状消失后，再用利胆消石以治其本，消石粉最早见于《农村医士手册》，是临床治疗胆囊结石之经验方，对于胆囊泥沙性结石，有一定之疗效，一般服用10天后，即可在大便中见到泥沙样结石排出，临床可参而用之。唯其火硝系农村腌肉之土硝，不可用化学品洋硝代之，同时该粉剂对孕妇、体弱、小儿患者不可使用。

【案例3】急性胰腺炎

谈某某，男，26岁，2005年4月28日初诊。

左背胁痛阵作10余日。

患者左背胁痛阵作10余日，伴有恶心呕吐不止，恶寒发热，经西医住院检查，确诊为急性胰腺炎。西医用吊水1周并禁食，寒热吐止，仍胁痛不已，大便欠畅，小便尿检尿淀粉酶仍高为1 800U，苔腻而黄，口唇红，脉弦而数。

[中医诊断]胁痛，湿热内结，六腑不通。

[西医诊断]急性胰腺炎。

[治疗法则]清肝利胆，通腑止痛。

[方药]清胰汤加减：柴胡、黄芩、党参、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，枳壳、郁金、木香各10 g，茵陈15 g，青、陈皮各10 g，白芍、焦楂曲各12 g，甘草5 g，生大黄6 g。

[二诊]方进5剂，大便通畅，左胁痛减，口唇红除，苔腻减。

再用上方加减出入，5剂。

[三诊]症状消失，纳便正常。尿淀粉酶降为362U。B超提示：胆管死蛔虫。再用下方治之。

柴胡、黄芩、党参、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，枳壳、郁金、木香各10 g，茵陈15 g，苏梗12 g，甘草5 g，大黄6 g。

[四诊]药进5剂，临床症状虽消失，但肝胆之疾恐未痊愈，再治以下方。

柴胡、黄芩、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，赤、白芍各12 g，甘草5 g，枳壳、郁金、木香、郁金、苏梗各10 g，茵陈15 g，川椒6 g，乌梅15 g。

[五诊]又进7剂，自觉无苦，令其做B超复查：肝胆胰脾未见明显异常，再次测血淀粉酶为120U。

[按]胰腺炎是现代医学之病名，中医虽无此病名，但根据临床表现，当参照胁痛，少阳胆经诸症治疗。依据《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”的经义，此例采用之清胰汤实为大柴胡汤之加减方，以和解少阳兼通利六腑为主要治则。实践证明，尽管急性胰腺炎，临床症状表现有多险恶，但用中药只要能疏通六腑，使大便通畅，得小泻后，临床症状往往随即减轻，病情也趋向好转和稳定，西医所指的化验指标也渐恢复正常，进而达到临床治愈之目的。

十二、黄疸

【案例1】急性黄疸型肝炎

胡某某，女，12岁，1970年4月24日初诊。

面目黄疸1周余。

患儿1周前曾外感发热，热退后即出现全身发黄，身目俱黄，小便黄赤如油。伴有全身乏力，没有精神，思睡，下午伴有低热，胃脘痞闷，发胀，纳谷不香，时有恶心欲吐，苔薄黄，脉弦稍数。

[肝功能检查]急性黄疸型肝炎。

[中医诊断]黄疸（阳黄），湿热发黄，热重于湿。

[西医诊断]急性黄疸型肝炎。

[治疗法则]清热利湿，通便退黄。

[方药]茵陈蒿汤加味：茵陈30 g，山栀、黄柏各6 g，连翘、猪茯苓、泽泻各10 g，苍术6 g，车前子、连翘各10 g，白蔻仁5 g，六一散10 g，建曲10 g，大黄6 g。

[二诊]方进5剂，症减，身热去，纳进，小便黄减，原方更进5剂。

[三诊]目黄去，溲转清，纳进，改用下方。

白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，鸡内金12 g，枳壳6 g，山楂10 g，木香6 g，白芍10 g，茵陈20 g，车前子10 g，甘草5 g。

[四诊]上方又进5剂，身目黄全退，纳正常，查肝功能恢复正常，临床治愈。再用下方巩固。

木香、枳壳、白术各6 g，砂仁3 g，郁金、柴胡各10 g，茵陈15 g，白芍10 g，当归10 g，川楝子6 g，鸡内金、山楂各10 g，甘草5 g。

[按]本方集仲景《伤寒论》治黄三方茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤和茵陈五苓散于一炉，治疗急性湿热阳黄，取得满意之疗效，说明上述方剂今天仍有很高的临床价值。尤在泾曰：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂”，三方合用是理想的退黄良剂。后期加入香砂枳术等健脾药，是宗仲景“见肝之病，当先实脾”的治则，培土抑木，防肝病传脾，以杜绝向慢性肝病方面转化。急性黄疸型肝炎，属阳黄者，用茵陈蒿剂加味疗效可靠，该患儿全服中药，未服任何西药而取得痊愈，即是明证。这其中特别要指出大黄对退黄的作用，仲景治黄疸篇用方6个，而用大黄的方剂有4个，可见大黄在治疗黄疸病中的位置，肝性胆性均有效。但须注意的是，使用茵陈蒿剂加味治疗急性黄疸型肝炎，一般疗程要在1个月左右，即使临床症状消失，小便黄好转，纳谷增进，也不可骤然停用清湿热之药，这样往往会造成病情的迁延流连或病情反复，这是特别要注意的。

【案例2】急性黄疸型肝炎

黄某某，男，28岁，壬午夏，初诊。

黄疸治疗半月未减。

患者于半月前发现面目身黄，小便短赤，纳谷减少，化验肝功能确诊为急性黄疸型肝炎。经当地中西医治疗半月余，除纳谷稍有增加外，黄疸未见丝毫减退，患者家属十分着急，特来求诊。观患者面目俱黄，腹胀大异常，前医用茵陈栀子汤剂效不佳，胀反增甚，观小便短少，面萎黄而不鲜，如同烟熏状，目黄不深，苔薄白，脉沉濡。时值阴雨连绵，水湿泛滥使然，按阴黄论治。

[中医诊断]黄疸，寒湿阻遏，熏蒸发黄。

[西医诊断]急性黄疸型肝炎。

[治疗法则]温阳健脾，利湿退黄。

[方药]茵陈术附汤合二金散加味：茵陈30 g，附块、干姜各6 g，苍、白术各10 g，猪茯苓12 g，泽泻、车前子各12 g，藿香10 g，川朴6 g，大腹皮、鸡内金、海金砂各12 g。

[二诊]上方进5剂后，黄疸明显减退。

原方更进5剂。

[三诊]临床症状消失，黄疸基本消退。

上方减干姜，加薏米、六一散各12 g，更进5剂。

[四诊]黄疸完全消退，纳便正常，精神恢复，改用下方调理。

当归10 g，赤、白芍各12 g，柴胡、白术各10 g，茯苓，茵陈各15 g，陈皮10 g，薏米15 g，车前子、连翘各12 g，板蓝根15 g，六一散12 g。

[五诊]上方服七剂后，查肝功能正常，自觉无苦。停止中药治疗，嘱注意自身调护。

[按]阴黄多与素体脾阳不振，感受寒湿之邪，以致寒湿中阻，影响肝胆疏泄功能，胆汁不循常道，故出现身目小便俱黄，其黄色萎而不鲜，如烟熏状，非阳黄色鲜明如橘黄可比，如同禾苗受连月阴雨而萎黄一样。《素问·四气调神论》曰：“恶风不发，风雨不节……则菀槁不荣”，不荣则万物黄萎而不鲜，农人治此除深沟排水外，必待日光复出，则萎黄退而始转荣。阴黄之治与此相似，用五苓散以利尿排湿，用姜附等温阳药，犹如天日，温阳化湿，湿去阳复，则萎黄自退。阴黄临床虽不多见，但若执前治阳黄诸方治之，谬之甚远。

【案例3】瘀胆型肝炎

裴某某，女，78岁，2003年3月11日初诊。

深度黄疸3个月未愈。

患者深度黄疸3个月余。经外地医院诊断为瘀胆型肝炎，中西医久治无效，黄疸不减，查肝功能其他项目均正常，唯胆红素居高不下。观患者纳便正常，脘胁无大苦，唯身目深黄，目赤如金，身痒异常，苔薄黄，脉弦稍数。

[中医诊断]黄疸，瘀血阻滞，湿热流连。

[西医诊断]瘀胆型肝炎。

[治疗法则]清肝利胆，化瘀退黄。

[方药]大柴胡汤合茵陈蒿汤加味：柴胡、黄芩、党参、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，郁金、枳壳各10 g，茵陈50 g，板蓝根、连翘、车前子、鸡内金各15 g，苏梗12 g，六一散12 g，生大黄6 g。

[二诊]上方进10余剂，黄疸明显减退，小便黄减轻，余正常。以下方再进。

茵陈30 g，焦栀、苍术、白术各10 g，茯苓15 g，泽泻、车前子各12 g，藿香、佩兰各10 g，蔻仁5 g，柴胡、枳壳、郁金各10 g，赤芍15 g，虎杖15 g，秦艽9 g，六一散12 g。

[三诊]上方进10剂，黄疸继续消退，身痒除，再用下方。

当归10 g，赤芍30 g，柴胡、白术各10 g，茯苓15 g，郁金10 g，香附12 g，茵陈30 g，板蓝根15 g，枳壳10 g，虎杖15 g，秦艽、连翘、车前子、六一散各12 g。

[四诊]上方又进10剂，黄疸轻微，小便转清。

茵陈30 g，焦栀、苍术、白术各10 g，泽泻12 g，茯苓15 g，车前子12 g，藿香、佩兰各10 g，蔻仁5 g，虎杖15 g，秦艽10 g，连翘12 g，柴胡、郁金各10 g，六一散12 g。

[五诊]上方再进10剂，黄疸消失，去秦艽，加赤芍、白芍，10剂后，黄疸未见反复，肝功能恢复正常。

[六诊]该老妇于2003年6月24日再诊，黄疸消失殆尽，面色转荣，纳便正常，与前判若两人。

[按]瘀胆型肝炎之黄疸久久不消退，重点在一“瘀”字。中医对黄疸认识除湿热阳黄、寒湿阴黄外，尚有瘀血发黄之论。《伤寒论》之桃核承气汤治畜血症，即有瘀血发黄之述；《金匮要略》的“脾色必黄，瘀热以行”，也阐明了黄疸与瘀血有关。特别是久黄不退，此必病久入络入血，治此非一般治黄轻剂可效，必须在原治阳黄方中，重用赤芍、丹参、虎杖、桃仁、生大黄等活血药，其中赤芍要用30~50 g，方可取效，根据气行则血行之理，在方中相应加入柴胡、枳实等疏肝理气，甚至有时根据温通理论，在相应方中加入少量干姜、附子等药，这些都有助于瘀胆型肝炎黄疸之消退。病重必须用重药、猛药方能取效，张仲景对大黄、附子、桃仁、麻黄、桂枝、石膏这些“将军药”，只要有是症，即直用无疑，而正是这些“将军药”的频频使用，才显示出仲景方之疗效神奇。

十三、水肿

【案例1】特发性水肿

岳某某，女，49岁，1988年11月4日初诊。

面足慢性水肿10余年。

患者于10余年前不明原因地出现面足水肿，晨起面浮重，下午腿浮重。伴有腰酸膝软，多次尿检均正常，纳便正常，肾功能也正常。前后去过多家医院，有人认为是神经性水肿，有人认为是功能性水肿、特发性水肿，治疗多泛效，苔薄白，脉沉小。

[中医诊断]水肿，脾肾阳虚，水邪泛滥。

[西医诊断]特发性水肿。

[治疗法则]温肾行水，健脾利湿。

[方药]五苓散合五皮饮加味：桂枝、白术各10 g，猪茯苓、泽泻、怀牛膝、车前子、生姜皮、桑皮各12 g，陈皮、大腹皮各10 g，薏米、白芍各15 g，甘草5 g。

[二诊]方进5剂，水肿略减，消退不明显，脉沉小，改用温肾行水。

防己、风各10 g，黄芪15 g，白术、桂枝各10 g，茯苓、泽泻各15 g，附块10 g，薏米15 g，车前子、生姜皮、大腹皮各12 g，陈皮10 g。

[三诊]上方进7剂后，水肿明显消退，晨起面浮轻微，下午腿水肿基本消退。原方更进7剂。

[四诊]水肿全消，改用下方巩固。

黄芪15 g，白术、防己、防风、丹皮各10 g，茯苓、泽泻各15 g，山萸肉12 g，山药、生地、熟地各15 g，怀牛膝、车前子、薏米各12 g，陈皮9 g，生姜3片，红枣5枚。

[五诊]上方又进七剂，水肿未起，停止中药煎剂，嘱服金匮肾气丸善后。

[按]中医治疗水肿原则上虽从肺脾肾三脏入手，但本例水肿日久，主要责之脾肾阳虚，水运失司所致。水为阴邪，必得阳药温运，才能化气利水，故重用桂枝、附子等温阳药，温阳化气，犹离照当空，阴霾自散；《金匮要略》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，故温肾阳的同时，必须再加诸利水之药配合，使水邪从小便排出，此即《内经》所谓的“净洁腑”治法，临床收到了较好之疗效。

【案例2】急性肾炎

秦某某，女，10岁，1986年9月12日初诊。

全身水肿伴恶寒发热1周余。

患儿近半月来，下肢疮疹多，且起水疱，抓破流黄水。后渐至恶寒发热，全身水肿，纳谷不思，头痛，小便混浊，小便化验见有蛋白+++，管型+，红细胞++，白细胞+，脓球+。在当地打针服药无明显效果而来求中医治疗，苔薄白，脉浮稍数。

[中医诊断]水肿，风热邪毒泛表，玄府开合失常。

[西医诊断]急性肾炎。

[治疗法则]散风清热，宣肺行水。

[方药]银翘散加减：银花、连翘各12 g，蒲公英、茯苓、泽泻、薏米各12 g，怀牛膝、车前子各10 g，荆芥6 g，薄荷6 g，苏叶、焦楂曲各10 g，六一散10 g。六谷须、白茅根各15 g。

[二诊]服方5剂，水肿消退，寒热除，小便化验明显好转。

继用上方5剂，疮疹已愈，小便化验除少量脓细胞外，余正常。

[三诊]原方去荆芥、薄荷，加石韦、蒲公英各15 g，继进五剂。

[四诊]化验正常，改用下方继进。

防己、风各6 g，黄芪12 g，白术、丹皮各6 g，茯苓、泽泻、山药各12 g，生地、怀牛膝、车前子、石韦各10 g，蒲公英、六月雪各15 g。

[五诊]化验正常，嘱服六味地黄丸二瓶。

[六诊]后一度尿检有反复，见有少量蛋白、红细胞，守下方即愈。

黄芪15 g，白术、防风、丹皮各6 g，茯苓、泽泻、山药各12 g，生地、怀牛膝、车前子各10 g，蒲公英、六月雪各15 g，苏叶10 g，蝉衣6 g。

【七诊、八诊】小便连续3次化验均正常，嘱继服六味地黄丸巩固。

[追访]1年后外感较重，因惧前疾复发，家属要求化验小便，尿检正常，病获痊愈。

[按]本例水肿由下肢疮疹引起，中医当视为风湿热毒侵犯肌表，属于风水范畴。病在肌表，治当疏风清热解毒，宣肺利水。首诊用银翘散合疏风清热解毒利水之品，宗病在皮者，表而散之之意。待水肿消退后，用防己黄芪汤合济生肾气丸加味，是因为主水者肾，后期当以补肾利水以治其本。临床治病，最宜分辨标本，《素问·标本病传论篇》曰：“知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行”。初期邪气正胜，湿热毒邪结于肌表，不去其邪，则病不除，待水肿渐消，病大势已去则要补肾以治其本。本病西医虽诊为急性肾炎，中医按风水治疗，虽未用西药，同样可达临床症状消失，小便化验完全正常的临床效果。方中所用防己黄芪汤是根据岳美中老中医经验，有消除蛋白作用；所加苏叶、焦山楂、蝉衣，是因为现代医学研究，该三药有消除蛋白的作用，故相机加入。

【案例3】急性肾炎

田某某，女，24岁，1981年2月18日初诊。

全身水肿10余日。

患者半月前因外感风寒，购一般感冒药自服，发热等除。但出现全身水肿，小便短少，自觉全身重滞，百节酸困，头昏重，化验小便蛋白+++，红细胞+++，白细胞++。苔薄白，脉浮紧。

[中医诊断]水肿，风邪外袭，肺气失宣，通调失常。

[西医诊断]急性肾炎。

[治疗法则]疏风散邪，宣肺利水。

苏叶、杏仁、桂枝、白术各10 g，猪茯苓、泽泻各15 g，怀牛膝、车前子、桑皮、生姜皮各12 g，大腹皮、陈皮各10 g，白茅根15 g，甘草5 g。

[二诊]（2月25日）上方进7剂，水肿消，小便化验有好转，腰时酸，脉弦兼数。

黄柏、知母各9 g，大面桂3 g，猪茯苓、泽泻各15 g，白术10 g，怀牛膝、车前子各12 g，蒲公英、小蓟炭、白茅根各15 g，苏叶、焦山楂各10 g，益母草15 g。

【三诊、四诊】（3月8日）上方连进10余剂，水肿未起，唯尿检蛋白+。用下方后蛋白减为少许，自觉无苦。

山药15 g，黄柏10 g，车前子、芡实、薏米、山萸肉各12 g，茯苓15 g，防己、风各10 g，黄芪15 g，白术、苏叶、焦山楂各10 g，蝉衣6 g，甘草5 g。

【五诊、六诊】（3月16日）上方进10剂，化验继续好转，后改下方服10剂，小便化验全部正常。

黄芪15 g，白术、防风、丹皮各10 g，茯苓、泽泻、山药各15 g，山萸肉、熟地、怀牛膝、车前子、小蓟炭、焦山楂各12 g，甘草5 g，荠菜花30 g为引，慢肾宝三合。

[追访]痊愈。多次小便化验正常，该患者全部用中药，未打过一针，也未用过任何西药。历时近二月，共服药近50剂，诊7次，用慢肾宝3盒，后改六味地黄丸巩固。

[按]本例水肿，由外感后引起，属风邪外袭，肺气失宣，通调水道失常而致，亦属中医风水范畴。根据脉症，属风寒外客，玄府开合失常所致，宗《内经》“开鬼门”之法，用杏苏五苓散加味，辛温表汗散邪，利水消肿，药症相符，水肿很快消失。唯后期水肿消退后，小便化验诸多异常，则根据中医辨证，属肾阴阳虚气化失常，方取滋肾通关丸、防己黄芪汤、济生肾气丸诸方合用，再结合现代研究，有针对性地选择可消除蛋白及红细胞之药，随症加入，病虽久，药用得当，而疾亦瘳。急性肾炎属中医风水范畴，早期宜疏散风邪，其风邪务必驱尽，只有彻底地驱散外邪，才不致后期迁延难愈；后期待临床症状消失，无水肿可治，则一直守方防己黄芪合济生肾气丸方达20余剂，中途未作较大更动，可见慢性病守方之重要。不能守方，则不能治慢性病，而不知变法，则不能随症变方。作为年轻医生应注意守方，而老年医生尤要注意守中有变，不可执一方而到底，防止犯经验主义错误。

十四、淋病

【案例1】慢性尿路感染

范某某，女，43岁，1999年6月1日初诊。

慢性尿感2个月未愈。

患者于2个月前，自觉小便淋涩不畅，并伴有小便淋痛、火灼感，小便化验见有脓细胞、白细胞而诊为尿感而用抗生素治疗，加中药八正散、导赤散等，治后小便火灼感除，淋痛好转。但一直少腹胀满不适，小便淋涩不畅，再用八正、导赤及六味地黄剂无效，转治多家医院，均无明显效果。小便化验基本正常，时有少量红、白细胞，脉弦细。观腹胀而小便不畅，可能与中医之肝气失疏有关。

[中医诊断]淋证（气淋），肝气郁结，气化失常。

[西医诊断]慢性尿路感染。

[治疗法则]疏肝理气，化气利水。

[方药]沉香散合逍遥散加减：沉香5 g，乌药、枳壳各10 g，怀牛膝、车前子各12 g，柴胡、当归、白芍、白术、胡卢巴各10 g，滑石、石韦、茯苓、泽泻各12 g，琥珀末6 g，甘草5 g。

[二诊]上方服7剂，少腹胀满及小便淋涩症状明显减轻，小便化验也正常，大便干结，加减原方更进5剂。

沉香5 g，陈皮、当归、白芍、柴胡、白术各10 g，泽泻、车前子、石韦各12 g，乌药10 g，滑石12 g，甘草5 g，琥珀末6 g，茯苓、泽泻各15 g，生大黄6 g。

[三诊]患者自觉一切正常，小便无苦，特别是少腹无苦，尿检也正常，嘱以丸剂巩固。

逍遥丸、六味地黄丸，交替服用1个月后再次尿检正常。

[按]此例慢性淋证达2个月之久，历经多种抗生素及利尿通淋之中药治疗未能彻底治愈。秦伯末氏主张妇女慢性淋证多与肝郁有关，主张用逍遥散加乌药、车前子。根据腹胀，小便不畅，脉弦细，诊为气淋，良由肝郁气滞，气滞则膀胱气化不行而致小便淋涩不畅，用沉香散合逍遥散加减舒肝解郁，理气疏导通淋而获效。说明中医之精髓是辨证论治，若囿于小便淋痛而用八正、石韦、导赤等套方，必然效果不够理想。

【案例2】泌尿系结石

冯某某，男，19岁，1987年3月7日初诊。

左腰腹剧痛阵作10日余。

患者于10日余前突然左侧腰腹齐痛，甚剧，伴有恶心呕吐频频，小便淋涩欠畅，近癃，淋痛感明显，甚则尿血。其痛阵作，痛止则一如常人，唯有疲劳感而已。在外地医院检查B超：肾及输尿管多枚结石，左肾积水。苔薄黄，脉弦细兼数。

[中医诊断]淋证（石淋），湿热下注，煎熬成石。

[西医诊断]泌尿系结石。

[治疗法则]和胃止吐，清热通淋，利尿排石。

[方药]半夏泻心汤合八正散加减：川连5 g，干姜6 g，党参12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，白术10 g，怀牛膝、车前子各12 g，柴胡、枳壳各10 g，泽泻、白芍各12 g，甘草5 g，生大黄6 g。另：藿香正气片，每早晚各服用6片。

[二诊]上方3剂，吐止，痛除，且解出绿豆大小结石1枚，小便顿畅，尿量亦增多，改下方继进。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，山药15 g，山萸肉、生地、怀牛膝、车前子各12 g，金钱草30 g，海金砂、乌药、石韦、桑皮、冬葵子、滑石各12 g，甘草5 g。

[三诊]经用泻心、六味地黄汤加利尿排石剂治疗后吐止，吐纳正常，小便通畅，腹痛亦除。拍片肾脏有小结石5枚，尿道口1枚，膀胱及输尿管各1枚，加前排出1枚，共9枚。改用下方3剂，解出1枚结石如小花生米大小，边缘极光滑，质沉。

黄芪15 g，党参12 g，金钱草30 g，海金砂、冬葵子、滑石、怀牛膝、车前子、桑皮、石韦、瞿麦各12 g，蒲公英15 g，甘草5 g。

[四诊]患者目前无苦，时有小便不畅，但亦能自解，别无所苦，专用排石通淋之剂图之。

金钱草30 g，海金砂、冬葵子、滑石、怀牛膝、车前子、桑皮、石韦、乌药各12 g，芒硝10 g，黄芪15 g，王不留行、鸡内金、瞿麦各12 g，郁金、枳壳各10 g，甘草5 g。

[五诊]上方共进30余剂，又排出结石5枚，加前2枚共排出7枚，最大的有小花生米大小，余皆有米粒大小，极光滑，如碎板栗状。尚有2枚肾脏小结石未排出，亦无所苦，暂停止服中药排石。嘱每日用金钱草30 g，泡茶，并嘱每日早晚各吞鸡内金末10 g。半年后复查B超，泌尿系未见明显结石光团。

[按]中医之石淋，多认为是湿热蕴结膀胱，如同汤瓶结碱相似。本例泌尿系有9枚小结石，临床实不多见，而坚持用中药金钱草、海金砂、冬葵子、滑石、怀牛膝、车前子、鸡内金、郁金、桑皮、石韦等利尿排石药为主，或加补肾益阴药，或加益气药，或加软坚化石药，终获9枚小结石全部排出之效应，可见中医药排石作用是毋庸置疑的。但中药排石贵在坚持，一般需用药20剂以上，且一旦确诊，即守上述利尿排石药治疗为主，并根据人体情况，辨证加入行气活血止痛、软坚化石、清热通淋之药，或加益气通淋、补益肾阴肾阳之品，并非是排石药的堆砌使用。对石淋之症，结合现代医学来检查诊断并不难，然要取得临床较好的疗效，同样离不开中医的脏腑气血阴阳寒热辨证，绝不是某一成方所能包治的，这也是取得满意疗效的关键。

【案例3】慢性尿路感染

李某某，女，50岁，1998年3月3日初诊。

小便火灼感淋涩不畅2年余。

患者小便自觉淋涩不畅并伴有火灼感2年余，小便化验见有红细胞、白细胞、少量脓细胞。腰酸，膝软，白带亦多，色黄，气味重，化验肾功能正常。纳便尚可，体乏力，头昏，苔薄黄，脉细稍数。

[中医诊断]淋证，肾阴亏虚，湿热下注。

[西医诊断]慢性尿路感染。

[治疗法则]滋补肾阴，清利湿热。

[方药]银翘石斛汤加味：银花、连翘、石斛各12 g，丹皮10 g，茯苓、泽泻各15 g，山萸肉、生地、山药、怀牛膝、车前子各12 g，蒲公英、石韦各15 g，甘草5 g。

[二诊]方进6剂，小便症状减轻，化验好转。上方更进5剂。

[三诊]化验正常，小便症状基本消失。后因外感，小便化验又显异常，改用下方。

银花、连翘、石斛各12 g，丹皮10 g，茯苓、山药各15 g，泽泻、熟地、山萸肉、怀牛膝、车前子、石韦、小蓟炭各12 g，蒲公英15 g，甘草5 g。

[四诊]方进7剂，尿检全部正常，自觉亦无所苦，停止中药煎剂，改服六味地黄丸巩固。

[五诊]后于夏季又小作1次，改下方服7剂后即正常。

黄柏、知母各9 g，大面桂3 g，丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉、山药、生地、怀牛膝、车前子、小蓟炭各12 g，白茅根、蒲公英15 g，六一散12 g。

中药停后改用六味地黄丸合清麟丸交替服用1个月，临床症状完全消失，多次尿检亦正常。患者极力赞赏清麟丸之功效。

[按]慢性尿感属中医淋证范畴。本例淋证日久，伤及肾阴，气阴不化，致使小便长期淋涩不畅，有火灼感。方取验方银翘石斛汤加味，既滋肾阴又清热毒，临床取得较好疗效，后期用六味地黄丸合清麟丸巩固，终使顽疾痊愈。清麟丸系大黄，经九制之后，其泻下作用大减，而清凉泻火，使湿热能从小便分之作用犹存，配合在滋补肾阴药中，用治下焦湿热延久之淋证，疗效较好，可辨证加入使用。

【案例4】乳糜尿

方某某，女，62岁，2000年4月30初诊。

小便尿白如米汤样1月余。

患者近来发现小便尿白如同米汤样混浊1月余，人渐消瘦，无淋痛感，小便次数明显增多。伴有腰酸膝软，头昏目眩，惧怕患不治之症而求诊，尿检见蛋白，红、白细胞。前后去过多家大医院，均诊断为乳糜尿，因治疗均乏术，患者已失去治愈信心。回家停止治疗1月余，发现病情越来越重，不治恐有生命危险，特来求中医治疗。苔薄白，脉弦细。

[中医诊断]淋证（膏淋），湿热下注，清浊不分。

[西医诊断]乳糜尿。

[治疗法则]清利湿热，分清泌浊。

[方药]程氏萆薢分清饮加味：黄柏10 g，萆薢12 g，石菖蒲10 g，石韦、山药、薏米各15 g，车前子、怀牛膝各12 g，茯苓15 g，乌药、益智仁各10 g，白茅根、蒲公黄、扁畜各15 g，六一散12 g，六谷须15 g，葵花茎心10 g。

[二诊]服方7剂，月余之尿浊，竟获全功，小便清白，自觉无苦，患者甚喜，极力称赞中药之功，要求继服。原方更进5剂。

[三诊]小便清白，尿白未见，尿检亦正常，腰酸好转，改用六味剂巩固。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，山药15 g，山萸肉、生地、熟地、怀牛膝、车前子各12 g，黄柏10 g，萆薢12 g，石菖蒲9 g，莲子肉、六谷须各15 g。再进7剂。

[四诊]小便正常，未见反复，嘱停中药内服，改服六味地黄丸和补中益气丸巩固。

[追访]半年后复查，一直正常。

[按]乳糜尿属中医膏淋范畴。临床治疗也并非易事，故转治多家医院，动用中西医，效果甚微。后期改用程氏萆薢分清饮加味，清除下焦湿热，使清浊分清，并合六味地黄汤补益肾阴，药证相符，临床收到了较好之疗效。临床乳糜尿，多与中医之湿热蕴结下焦、清浊相混，不能制约脂液下流，或中气不足不能统摄脂液所致。程氏萆薢分清饮和补中益气汤加味是治疗此病的两大主方，适当加入补肾摄精之药，一般可获较好之临床疗效。但亦要患者薄滋味，少劳累，戒怒嗔，方可收全功。

十五、癃闭

【案例1】尿毒症

庆某某，男，20岁，1983年6月8日初诊。

小便癃闭点滴而出5日余。

患者无明显原因，小便癃闭点滴而出5日余。甚则尿血，腹胀，摸之如囊状，面黄呈蜡黄色，纳差，甚则呕吐。西医检查肾功能损害明显，已由癃闭转为关格之病。苔薄黄，脉弦细而数。

[中医诊断]癃闭、关格，肾气不化，湿热蕴结。

[西医诊断]尿毒症。

[治疗法则]利尿通淋，化气通水。

[方药]通关滋肾丸合五苓散加味：苍术10 g，猪茯苓、泽泻各15 g，大腹皮、怀牛膝、车前子各12 g，商陆9 g，木通9 g，黄柏、知母各10 g，大面桂1.5 g。

[二诊]上方进2剂，药后小便解出甚多，多呈血尿，胀顿减，改用下方。

黄柏、知母各10 g，大面桂3 g，猪茯苓、泽泻各15 g，车前子、怀牛膝12 g，阿胶15 g，滑石、大腹皮各12 g。

[三诊]小便量少，腹又胀甚，因无商陆仍无尿，仍改用第一方。

黄柏、知母各10 g，大面桂3 g，苍术10 g，猪茯苓、泽泻、怀牛膝、车前子各15 g，商陆6 g，大腹皮12 g，白茅根15 g，木通、生大黄各6 g，党参12 g。(www.xing528.com)

[四诊]小便较前为畅，腹胀减轻，上方继进3剂，嘱商陆一定要用到。

[五诊]药后小便量不多，但大便一日数次，精神佳，纳谷已不吐，改用下方。

党参、附块、白术各10 g，猪茯苓、泽泻、车前子、大腹皮、白茅根各12 g，琥珀末6 g，商陆6 g，生大黄4.5 g。

[六诊]小便甚多，已无血尿，腹胀基本消失，纳佳，查肾功能恢复正常。以五诊方去琥珀，商陆，加白芍，陈葫芦各12 g。

五剂后完全恢复正常，小便通畅，无苦，纳谷正常，嘱服六味地黄丸巩固疗效。后追访未见反复。

[按]本例由小便癃闭转为下小便不通、上呕吐之关格症，病情十分危急。《素问·标本病传论篇》论治多种疾病，皆以先治其本，后治其标，唯大小便不利和腹胀三病，先治其标，后治其本。本病若不急通利其小便，则出入升降之机将息，故《千金方》有“人有因时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之”。方取通关滋肾丸合五苓散，滋肾通关利小便，而加商陆一药，尤令人思考，商陆属有毒之品，一般不轻易用，而本例不用之则小便不通，说明该药是通利小便的峻药且是有效药。大毒可治病，疾重者必以毒药取效。临床治病，一般慢性病，用药可缓可急，唯病急则不投以峻药毒药，则不能扶危救逆。但要遵照《内经》“大毒治病，十去其六，小毒治病，十去其七”的原则，注意中病即止，无使过之伤其正。

【案例2】慢性尿毒症

帅某，女，62岁。农民。1993年3月15日初诊。

患者有慢性肾炎史15年。时轻时重，此次因高度水肿，小便短少伴呕吐不食，低热不退半月余而入院求治。查尿常规：蛋白（+++），管型（+），WBC（+）。查肾功能异常，血常规：贫血。诊断为尿毒症。经西医内科治疗1周，病情无好转，遂转中医治疗。

[中医诊断]关格证，肾气不化，清浊相干。

[西医诊断]慢性尿毒症。

【刻诊】患者全身高度水肿，小便短少，面色萎黄，唇甲苍白，神情淡薄，心下痞闷，频吐黄水，不思饮食，大便干，数日未行，苔薄腻微黄，脉沉细稍数。

【证属】久病脾肾阳虚，水邪泛滥，壅塞三焦，胃失和降。

治宜补益脾肾，升清降浊，和胃止呕。

[方药]黄连温胆汤、温脾汤、半夏泻心汤合用化裁：党参12 g，白术、干姜、附子、姜竹茹、枳实、半夏、陈皮、苏梗各10 g，猪苓、茯苓各15 g，川黄连、砂仁各5 g。大黄6 g，生姜3片，红枣5枚。3剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服。低盐，低蛋白饮食，忌生冷辛辣之品。

[二诊]药后解大便一次，呕吐渐止，水肿减轻，小便畅通，能纳水谷，病有转机，原方去砂仁，加泽泻、车前子各12 g，7剂。另用附块、大黄各12 g，牡蛎60 g，水煎取汁100ml，保留灌肠，每日1次。

[三诊]吐止纳进，水肿基本消失，精神好转，面色转荣。时有腰酸，体温正常，苔薄黄，脉象沉小。缓则治其本。法宜温补肾阳，益气利水降浊。以济生肾气丸化裁：丹皮、山萸肉、附块、干姜各10 g，泽泻、熟地、怀牛膝、车前子、党参各12 g，茯苓、山药、黄芪各15 g，甘草、大黄各5 g。7剂，灌肠药继用，隔日1次。

[四诊]水肿全消，面转红润，纳谷正常，二便自调，查尿常规：蛋白微量，余（-），肾功能：尿素氮8 mmol/L，肌苷120 mmol/L，病已向愈。苔薄白，脉和缓有力。治以温补肾气，以资巩固。

复以济生肾气丸方加党参、黄芪，继进7剂，隔日1剂，灌肠停用。汤药停后，嘱服六味地黄丸，早晚各服12粒，连服3~6个月。

[五诊]精神饱满，面色红润，饮食二便正常，苔薄白，脉和缓有神。复查：尿常规正常，肾功能：尿素氮6mmol/L，肌苷98 mmol/L，痊愈，嘱停止药物治疗。

[随访]患者经随访年余，未复发，能从事一般家务及农活。于1994年9月15日再次复查尿常规及肾功能均正常。

[按]西医之慢性尿毒症，与中医之关格病相似。其表现为恶心呕吐、小便不利等症状时，一般用半夏泻心汤，升清降浊，和胃止呕，再合温脾汤加利尿诸药，方中附子与大黄同用，温下邪浊，利尿排便排毒，使毒气早日从体内排出，使体内清升浊降，恢复升降出入有序的生理环境，以达病去安康的目的。

十六、消渴病

【案例1】2型糖尿病

霍某某，男，55岁，1995年5月5日初诊。

消谷善饥口渴引饮3月余。

患者于3个月前始，自觉渐至口渴引饮，饮不解渴，并食量倍增，整日有饥饿感，虽能食但身体日渐消瘦，体重减轻，小便次数正常，但有白沫较多，因疑为糖尿病而就诊。查空腹血糖15mmol/L，尿糖+++。诊脉弦兼数，苔薄黄。因不愿服西药降糖药，而求中医治疗。

[中医诊断]消渴（上中消），肺热灼津，胃火炽盛。

[西医诊断]2型糖尿病。

[治疗法则]益气生津，清热止渴。

[方药]玉液汤化裁：黄芪30 g，太子参、麦冬各12 g，五味子10 g，山药、葛根、花粉各15 g，生石膏30 g，知母12 g，牡蛎30 g，生地、元参、苍术、白术各12 g，

另：六味地黄丸，每早晚各服12粒。

[二诊]上方进7剂，口渴除，脉转平静，唯尚多纳，血糖降至10 mmol/L。原方更进7剂。

[三诊]口渴完全消失，纳谷减少，小便除有泡沫外，余正常。

黄芪30 g，山药30 g，麦冬12 g，五味子10 g，葛根、花粉各12 g，生石膏30 g，知母12 g，牡蛎30 g，生地、元参、苍术、白术各12 g，芒硝10 g，鸡冠花15 g。7剂。六味地黄丸继服。

[四诊]尿糖+。血糖降至8mmol/L。自觉症状亦明显减轻，其间未用任何西药。

三诊方去芒硝、鸡冠花，加山萸肉、熟地、杞子各12 g，更进7剂。

[五诊]除小便稍有泡沫外，余无所苦，体重渐增，体力亦觉恢复，面色红润，查尿糖阴性，血糖5.4mmol/L。临床治愈。嘱长期服六味地黄丸。

[追访]半年后复查血糖，尿糖均属正常。现一直很好，未用任何药物。[按]《素问·阴阳别论》曰：“二阳结谓之消”，《素问·通评虚实论篇》又曰：“凡治消瘅，偏枯……肥贵人，则膏粱之疾也。”说明消渴病与阳明胃肠之火热有关，且多为生活优裕所产生。本例根据临床症状属上中二消范围，采用张锡纯之玉液汤加减，临床收到较稳固的疗效。《金匮要略》曰：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”方中石膏、知母为白虎汤之主药，再加太子参，即是白虎加人参汤，用来消除口渴多饮效果十分明显。苍术配元参、黄芪配山药为近代名医施今墨先生治疗糖尿病的两个有效药对，经临床多年运用，疗效肯定；同时生脉散加杞子、熟地又是《医学心悟》治消渴的主方，故诸方合用，有相得益彰之效。目前临床纯用中药治疗消渴病（糖尿病）之验案，实不多见，一为消渴病多为终生之疾，需长期服药，煎取中药不便，病人不容易接受；二为纯中药治疗消渴病长期而稳定之疗效，尚须进一步探讨。尽管如此，几千年来，中医治疗消渴病所积累的宝贵经验，是十分珍贵的，仍需要我们大力发掘之。

十七、遗精阳痿

【案例1】精囊炎、血精

刘某某，男，56岁，2006年3月18日初诊。

血精半年余。

患者素有遗精滑精史，自诉小便每隔半月1次血尿，少腹不适，虽经治疗消失，但随后又作，小便多次检查正常，确诊为血精，建议中医治疗。观腰酸膝软，腰背酸楚，头昏乏力，小便虽无血，但小便长期黄赤，微有火灼不适感，苔薄黄，脉弦兼数。

[中医诊断]血精，相火旺盛，精不安舍。

[治疗法则]滋阴降火，固精止血。

[方药]知柏地黄丸加味：知母、黄柏、丹皮各10 g，茯苓、神各15 g，泽泻12 g，山药15 g，山茱萸、生地各12 g，龙牡30 g，金樱子、莲须、沙苑子各12 g。

[二诊]服方7剂，血精基本消失，腰酸乏力好转。原方继进5剂。

[三诊]血精完全消失，诸恙也恢复正常，后改用知柏地黄丸与金锁固精丸善后。观察1个月未见异常反复。

[按]血精临床亦属常见病，多由不知持满，房事过度，肾精过损，导致肾阴不足，虚火内炽，相火妄动，使精不安舍所致。《难经·十四难》曰：“损其肾者，益其精”。治用知柏地黄汤清相火益肾阴，合龙牡、金樱子、莲须、沙苑子止涩补肾之品，临床有时尚须加少量活血凉血止血之药，方可收效。

【案例2】神经衰弱

肖某某，男，19岁，1999年5月23日初诊。

遗精5年余。

患者自读初中时即不时遗精，并有手淫习惯，后越来越重，甚则2~3日即有一次梦遗。已致学习成绩下降，精神整日委靡不振，神不守舍，求治多家医院，皆无良策，乃建议服中药。观脉弦细，先后用知柏地黄汤合金锁固精丸方、秘精丸等方，均无明显效果，或效不持久。后考虑患者精神压力较大，因临近高考，改为安神定志兼以固精，服后竟获全功。

[方药]茯苓、神各15 g，远志、京菖蒲各9 g，太子参12 g，龙牡30 g，枣仁、金樱子、芡实各12 g，山药、菟丝子各15 g，生地、潼沙苑各12 g，甘草5 g。7剂。

[二诊]因用上方获效，患者甚喜，要求继服，原方继进5剂。

[三诊]亦未见反复，停用中药煎剂，改服归脾丸和金锁固精丸交替服用。

观察1个月，一切正常，未见反复。

[按]少年手淫过度，肾气先损，犹小树未长成而先摧残之，以致先后天俱损，肾不摄精，遗精滑精无度，严重地影响学习，影响身心健康。治用知柏地黄汤、金锁固精丸、秘精丸等方，法非不善，但总不收效，何在？盖由精神因素所致，高考临近，心理负担重，心有妄想，所欲不遂，古人曰：心为五脏之主，心动则五脏六腑皆摇，心火一动，则相火烘然随之，此遗滑之疾由心火妄动干扰精室而然。故宗治肾不效，改由治心，则一举收效，理本于此。

【案例3】性功能衰退

徐某某，男，45岁，1999年12月30日初诊。

阳痿不起2月余。

患者素体壮实，因其妇外出打工半年，夫妻不在一起，年关将近，其妇从外归来，发现其阳事痿而不起，其妇疑其有外遇，男方十分苦恼，妇吵要离婚，不得已求诊于余。观脉弦大而数，非一般阳痿，乃阴虚阳亢盛所致，用下方一剂即有转机，服15剂阳事能起，欣喜如狂，与其妇也同归于好如初。

[方药]黄柏10 g，杞子15 g，车前子、覆盆子各12 g，五味子、黄柏、丹皮各10 g，茯苓、泽泻、山药各15 g，山萸肉、熟地、巴戟天、仙灵脾各12 g。15剂。

后即以知柏地黄丸合五子衍宗丸交替服用，经追访3个月，一切正常，夫妻和谐。

[按]阳痿一般责之肾阳虚，阳虚则阴茎举动无力，此为病之常。然本例之阳痿病机与此恰恰相反，由于相火旺盛，阴不敛阳，宗筋弛纵而致阳痿，譬犹夏日大热而万物枯萎一般。治用五子衍宗丸合知柏地黄丸方，益肾精，泻相火，火去则肾阴肾阳恢复平秘之常，精足则阳事复用。此案启示我们：病有常有变，既要知病之常，更要达病之变。一部《伤寒论》就贵在教人知常达变，太阳病以表实表虚证为主证病机，却有兼阳虚漏汗症、脾虚水停症和兼痰饮喘咳症及太阳蓄水症等，可见临床症候变化错综之复杂性。临证之工，若能知常而达变，始终驾驭辨证的主动权，神用灵活变通之人，方为上工。

十八、腰痛

【案例1】腰椎间盘突出手术后遗症

张某某，男，54岁，1989年4月24日初诊。

腰腿痛不能步履3月余。

患者原为腰椎间盘突出症，压迫神经，卧床不能起来，疼痛彻夜不眠，不得已而行腰椎间盘手术。术后1周起，又腰腿痛甚，其诉疼痛不比手术前轻，虽经西医骨科多方治疗，效果不理想，仍卧床不起，疼痛彻夜不眠，起念自杀，被家人发现而止。后想到请中医治疗试试。观形体一般，久卧床形瘦，痛处不红肿，脉沉小。

[中医诊断]腰腿痛，风寒凝经，脉络不通。

[治疗法则]温经散寒，通脉止痛。

[方药]桂枝附子汤、加味金刚丸、芍药甘草汤合方加减：附块、白术、桂枝各10 g，白芍、赤芍各12 g，当归10 g，萆薢、木瓜、怀牛膝各12 g，薏米15 g，杜仲、独活、防己、防风各10 g，骨碎补15 g。

[二诊]方进四剂，疼痛缓解，即可策杖而行。原方再进5剂。

[三诊]已能下床活动，可策杖下床活动自如，改用下方巩固。

制乳没6 g，丹参15 g，当归、独活、桑寄生、桂枝各10 g，白芍15 g，甘草6 g，木瓜、薏米、杜仲、怀牛膝各12 g，黄芪、肉苁蓉、鸡血藤、五加皮各15 g。

[四诊]上方进7剂后，临床症状完全消失，行走活动自如。停止中药治疗，嘱加强功能锻炼。

[按]《医宗金鉴》曰：“腰痛肾虚风寒湿，痰饮气滞与血瘀”。此例骨痹手术后，仍腰痛不能起床，是属中医风寒之邪凝经，血瘀阻滞导致经脉不通，不通则痛。用桂枝附子汤温经散寒止痛，加味金刚丸散风除痹，芍药甘草汤缓急止痛，缓解了多日疼痛不止的临床症状，达到初步治疗效果。最后用张锡纯之活络效灵丹合独活寄生汤，活血通经止痛，散风除湿以收功。说明有些涉及西医外科手术的一些病症，也并非是禁区，只要按中医辨证的方法辨证论治，奇迹同样会出现的。

【案例2】腰椎退行性病变

姚某某，女，54岁，1999年10月9日初诊。

腰部酸痛1年余。

患者素有腰痛病史，现腰部酸痛1年余，治疗多处，中西药杂进，未见疗效。腰部CT检查，除有腰椎退行性病变外，余无所见。观其疼痛在两侧腰眼为主，以酸痛为主诉，悠悠不举，劳累后加重，休息后减轻，睡床亦酸痛不已，尿检正常，舌苔薄白，脉沉缓。

[中医诊断]腰痛，肾精亏虚，风寒外客。

[西医诊断]腰椎退行性病变。

[治疗法则]益肾填精，散寒止痛。

[方药]青娥丸合独活寄生汤加减：故纸10 g，杜仲、川断、肉苁蓉各12 g，独活10 g，桑寄生12 g，防己、防风、川芎、当归各10 g，白芍15 g，桂枝10 g，菟丝子、山萸肉、怀牛膝各12 g，甘草6 g，

[二诊]上方进7剂，腰酸痛减轻，称此方效佳。值天阴雨，四肢亦酸痛沉重。

上方加白术、附块各10 g，更进7剂。

[三诊]腰部酸痛及肢酸痛基本消失，活动自如，再用下方巩固。

故纸10 g，杜仲、川断、山萸肉各12 g，山药15 g，丹皮10 g，茯苓、泽泻、熟地各15 g，桂枝、附块各10 g，肉苁蓉、桑寄生各12 g。

[四诊]药后腰酸痛完全消失，改用金匮肾气丸善后。

[按]《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰痛有虚有实，其凡腰酸痛，悠悠不举，劳累则加甚，两侧腰眼为主者，大多为肾虚之病。用青娥丸补肾壮腰，再合肉苁蓉、菟丝子、山萸肉等补肾之品，一般多可取效。但临床腰痛虚实夹杂者最多，故用独活寄生汤，既除风寒湿邪，又补肾虚，与青娥丸等方合用，临床疗效较为满意，当视为有效验方在临床中运用。

十九、便血

【案例1】上消化道出血

方某某，男，51岁，1969年12月30日初诊。

大便发黑3日。

患者素有胃溃疡史，曾大便出过血，也吐过血。此次发现大便发黑3日，伴有头昏眩晕欲仆，呕吐食物，夹少量暗红色物，胃脘微痛，不胀，面色黄白少华，失血面容，自觉眼睛发黑，有飞蚊样物在眼前晃动，化验大便常规：隐血++++，舌苔薄白，脉沉弱。

[中医诊断]便血，气血虚弱，脾不统血。

[西医诊断]上消化道出血。

[治疗法则]健脾和胃，益气止血。

[方药]归脾汤加味：黄芪20 g，党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归、远志、陈皮各10 g，地榆炭15 g，蒲黄10 g，白及、乌贼骨各15 g，甘草5 g。

[二诊]上方进5剂，隐血由（++++）转为（+），脘中微痛，不胀，再用上方化裁。

黄芪15 g，炮姜6 g，白术10 g，茯苓15 g，陈皮、木香、郁金、炒五灵脂、蒲黄、三七各10 g，花蕊石30 g，乌贼骨、地榆炭各15 g。

[三诊]上方进5剂，血止，大便隐血阴性，脘痛消失，纳谷知味，脉象转和缓。

黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、神各15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，白芍12 g，陈皮10 g，乌贼骨15 g，大贝12 g，甘草5 g。

[四诊]又进10余剂后，面色转荣，纳便正常，精神渐旺，停中药治疗，改用归脾丸巩固。

[按]《灵枢·百病始生篇》曰：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。由于饥饱劳役伤其脾胃，脾虚不能摄血，导致黑便不止，面色黄白少华。用归脾汤调补气血，摄血归经，使血有所统，再益以止血化瘀之品，病情虽急虽重，辨治对路，很快达到血止恙平之效果。临床治消化道出血黑便及吐血等症，最宜时时动态地观察患者的全身情况，若出血量少，经用药渐止，全身情况好转，则可继续用药治疗；若用药后效果不明显，或患者出现头昏眩晕加重，心慌，眼黑，出冷汗，面色黄白少华，脉沉细弱或细数不宁等，说明患者出血在增多，病情在加重，宜住院治疗，中西医结合救治，非中药一途可效。

【案例2】上消化道出血

吕某某，女，41岁，2000年11月8日初诊。

胃脘痛伴黑便3日。

患者原有消化道溃疡病史多年，此次受凉后又复淋雨，致胃脘疼痛1周余，3日前发现大便发黑才来求治。见患者用手捂着心窝处来诊，面色黄白无华，自言脘中痛胀俱甚，其痛为刺痛状，伴嗳气，泛酸，查大便隐血+++，苔白薄，脉弦。

[中医诊断]便血，瘀血阻络，气滞血瘀。

[西医诊断]上消化道出血。

[治疗法则]化瘀止血，行气止痛。

[方药]左金金铃失笑散加味：木香、郁金、五灵脂、延胡索各10 g，川楝子12 g，蒲黄炭10 g，白及15 g，川连5 g，吴萸3 g，三七9 g，乌贼骨15 g，白芍12 g，甘草5 g。

云南白药，每早晚各服用1 g。

[二诊]上方进3剂，胃脘痛减轻，大便转黄，隐血+。

上方更进5剂。

[三诊]大便隐血消失，脘痛、泛酸等除，已能作轻度劳动，体尚乏力，改下方调理。

黄芪15 g，党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，白芍12 g，三七、蒲黄炭、陈皮各10 g，百合30 g，乌药10 g，甘草5 g。

[四诊]纳便正常，体力也渐恢复正常，胃脘无不适感，嘱服归脾丸以巩固疗效。

[按]黑便伴有胃脘刺痛，发胀，嗳气，泛酸，脉弦，为气滞血瘀症。治宜行气止痛化瘀止血，待胃脘痛胀渐平，再用归脾剂补气养血善后，不可早投补剂。云南白药止血活血，对胃脘痛伴黑便有较好的疗效，临床宜结合辨证用之。临床治黑便还宜分辨虚实两症，早在汉代张仲景治黑便用抵当汤时，黄土汤二方已定虚实二型。其出血较多，面色黄白少华，且胃脘无明显痛胀之感，脉沉弱者为虚症，属气血虚，脾不统血；若以胃脘刺痛，发胀为主，脉弦者则为实，属气滞血瘀。虚宜补气养血止血，实宜行气化瘀止血，虚实两途，泾渭分明，不可含糊。其间有夹杂泛酸者则要制酸，有热象者宜用山栀等清胃火，全在临症灵活运用，而不可先有成见在胸。

二十、咳血

【案例1】支气管扩张出血

管某某，女，34岁，1998年3月9日初诊。

咳嗽痰中带血10余日不止。

患者有支气管扩张病史，此次咳嗽痰中带血10余日，经住院治疗血未止。于昨日突然咯血盈碗，西医谓瘀血阻滞成肺不张，经救治血减少，痰中血未全止，但患者十分惊慌，恐再度大出血，要求中医会诊。观患者体质尚可，咳嗽胸闷气喘，痰中带血色紫，下午有低热，脉虚数，苔薄黄。

[中医诊断]咳血，肝火犯肺，瘀阻肺络。

[西医诊断]支气管扩张出血。

[治疗法则]清肝泻肺，和络止血。

[方药]泻白散合黛蛤散加味：桑皮、桑叶、地骨皮各12 g，杏仁、川贝各10 g，沙参12 g，焦栀10 g，阿胶15 g，茜草12 g，三七10 g，白及、藕节炭、侧柏炭、白茅根各15 g，青黛5 g，蛤粉12 g，甘草5 g。

[二诊]服方3剂，低热除，血未止，观患者喘甚，胸闷，气透不过来，喉中不利，如物梗死，有气上阻感，脉虚数不宁，此即《金匮》麦门冬汤症，用之果效。

大麦冬30 g，半夏10 g，太子参、桑皮各12 g，杏仁10 g，大贝12 g，薤白头10 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各12 g，郁金、三七各10 g，花蕊石30 g，柴胡、地骨皮各10 g。

[三诊]上方进3剂，喉中利，气和，胸闷减，而咳血亦减少，效不更方。

上方更进3剂。

[四诊]胸闷气喘平，血止，诸恙平复，尚微咳嗽，胸透肺部正常，准备出院，用下方巩固。

苏子、陈皮、半夏各10 g，茯苓15 g，当归、前胡各10 g，沙参、党参、麦冬、桑皮各12 g，川贝、三七各10 g，甘草5 g。5剂。

[按]咳血用泻白散合黛蛤散，泻肺火兼清肝火，是为了防止肝火旺则木火刑金，加重出血，用意虽较深远，服后虽低热诸症除，而咳血未谬。细审病由，在痰热阻肺，肺气不降，导致咳痰咳血不止，胸闷气喘，脉虚数不宁。用麦门冬汤，止逆下气，化痰润肺，利咽利喉，使肺气和降，咳喘平复，咳血亦止。后期用苏子降气汤化裁，亦为固本善后良策。

【案例2】肺结核干酪样灶

芦某某，男，60岁，2001年11月6日初诊。

咳血半月余。

患者有肺结核病史5年余，值此深秋之季，咳血延及半月未止，胸片示肺结核干酪样病灶。胸闷，胸部微痛，低热，咳嗽痰中带血，色鲜红，痰为黄色，舌微红，苔薄黄，脉细弦兼数。

[中医诊断]咳血，风燥伤络，气阴两虚。

[西医诊断]肺结核（干酪样灶）。

[治疗法则]清热润肺，宁络止血。

[方药]桑杏汤合黛蛤散加味：桑叶12 g，杏仁、川贝、焦栀各10 g，沙参12 g，青黛5 g，蛤粉，侧柏炭各12 g，花蕊石30 g，阿胶15 g，茜草12 g，藕节炭15 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各12 g。

[二诊]上方进3剂，血未止，低热未除，上方花蕊石量加重，再加地骨皮。

[三诊]服方低热渐退，但血未止，原方再加用云南白药，每早晚各服用1 g。

[四诊]血减少，但脉虚数不静，面赤红。值此深秋之季，若不滋阴降火益肺，恐难获全效，改用下方。

知母12 g，黄柏10 g，生地、龟板、桑皮、地骨皮各12 g，青黛5 g，蛤粉12 g，阿胶15 g，三七10 g，花蕊石30 g，侧柏炭、白及、藕节炭各15 g，甘草5 g，童便为引。

[五诊]上方进5剂，咳血即基本止，面赤好转，脉较前平静，改用月华丸方巩固。

沙参、麦冬、百部、生地各12 g，山药、茯苓各15 g，川贝10 g，桑皮、地骨皮各12 g，杏仁、苏子各10 g，阿胶、侧柏炭各15 g，三七10 g，花蕊石30 g，焦栀10 g，青黛5 g，蛤粉12 g。

[六诊]血止未作，咳嗽亦平，脉转平静，面色正常，停中药煎剂，嘱服六味地黄丸巩固。

[按]本例初期为肺痨痼疾，加之秋燥之令，咳血频发，遵《金匮要略》“夫病痼疾加以卒疾，当先治其卒疾，后乃治其痼疾也”。采用桑杏汤合黛蛤散，润肺燥，清肝火，止咳止血，法非不善。奈肺痨顽疾，肺肾阴虚，相火灼金，非一般常剂可效，故二诊改用大补阴丸为主，加泻白散、黛蛤散等清肝火，润肺燥止血之药，并用童便引火归源，获得了血止恙初步平定之效果。但肺痨痼疾，非用大补阴丸一清了事，必用滋补肺肾之阴、润肺燥之药继之，方可效久，《医学心悟》之月华丸气阴双补，是临床治疗肺痨肺肾阴虚咳血咳嗽的有效良方，临床常累试不爽，后期用之，果获持久稳固之效果。

二十一、尿血

【案例1】无痛性血尿

戴某某，女，50岁，1969年12月29日初诊。

小便尿血月余。

患者近月小便尿血，尿液呈红色，肉眼可见，无明显淋痛感。大便干结，每于大便稍用力时，即小便尿血，小便次数正常，无尿频尿急感。经常腰酸腿软，面色红赤，有高血压史，舌质稍红，苔薄黄，脉弦细稍数。小便检查隐血（++++）。

[中医诊断]尿血，阴虚火旺，灼伤脉络。

[西医诊断]无痛性血尿。

[治疗法则]滋阴益肾，降火止血。

[方药]大补阴丸加味：龟板12 g，黄柏、知母各10 g，生地、车前子各12 g，旱莲草、阿胶、血余炭、小蓟炭、白茅根各15 g，甘草6 g，元参12 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各12 g。

[二诊]上方进5剂后，小便尿血止，大便能解，唯腰酸，脉较前稍平静。

龟板12 g，黄柏、知母、生地、丹皮各10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉、山药、怀牛膝、车前子各12 g，旱莲草、白茅根、女贞子各15 g，甘草5 g。5剂。

[三诊]尿血未作，尿检阴性，腰酸有所好转，改用下方善后。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉、山药、生地、熟地各15 g，旱莲草、女贞子各15 g，怀牛膝、车前子、白茅根各12 g，甘草5 g。

[四诊]上方又进5剂，一切正常，停止中药煎剂，改服六味地黄丸巩固。随访半年，未见反复。

[按]《素问·气厥论篇》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《金匮要略》曰：“下焦有热者，则尿血。”故寻常之尿血，当责之心火下移，火热灼炼膀胱，血热妄行，或夹结石所为，或脾不统血，气虚不摄所致。本例尿血日久，肾阴枯竭，当责之肾阴虚而相火旺，故用大补阴丸、知柏地黄丸益肾阴，清相火为主，再加以凉血止血之品，火平血静自安康。临床治病分辨虚实是关键，《素问·宝命全形论》曰：“能达虚实之数者，独出独入”；《素问·针解篇》又曰：“唯虚与实者，工勿失其法。”尿血之初当以火热实证为主，若尿血日久，多为肾阴虚或气虚失统，若再用利尿清火之剂，则犯虚虚之戒也。

【案例2】无痛性血尿

胡某某，女，12岁，2001年8月7日初诊。

肉眼血尿10余日。

患儿家长1周前发现患儿小便尿红，因无所苦，未予介意，后一直未止，才慌忙就医。观患儿面色黄白少华，微水肿，查小便红细胞+++，并无其他不适，纳便正常，无发热，苔薄白，脉弦细。

[中医诊断]尿血，心火下移，灼伤脉络。

[西医诊断]无痛性血尿。

[治疗法则]清心降火，凉血止血。

[方药]小蓟饮子加味：小蓟炭10 g，焦栀6 g，滑石9 g，淡竹叶9 g，当归6 g，藕节炭、蒲黄炭、生地、怀牛膝、车前子、血余炭各9 g，旱莲草、白茅根各12 g。

[二诊]上方进5剂后，血尿停止，尿检亦正常，患儿无苦，改用下方巩固。

丹皮6 g，茯苓12 g，泽泻9 g，山药15 g，山萸肉9 g，生地、怀牛膝、车前子各9 g，旱莲草、女贞子各12 g，血余炭、小蓟炭各9 g。甘草5 g。

[三诊]再次尿检正常，停止中药煎剂，改用六味地黄丸善后。观察月余，一切正常。

[按]小蓟饮子清下焦湿热，凉血止血，是治疗无痛性血尿的有效方剂，临床常累用累效。造成无痛性血尿的原因甚多，关键要排除结石、结核、肾炎、肿瘤等器质性病变。即便是这些病引起之血尿，除对因治疗外，加用小蓟饮子，临床也有一定之疗效，说明此方对血尿确有较好的疗效。血止后用六味地黄丸加牛膝、车前子、二至丸巩固，当视为治本之举。

二十二、衄血

【案例1】慢性再生障碍性贫血

韩某某，女，8岁，1983年3月6日初诊。

重度齿衄伴贫血3年余。

患儿因重度牙龈出血不止，经外院骨髓检查确诊为再生障碍性贫血3年余。靠每隔10日、半月输血一次维持，家长认为完全靠输血终非良策，于是求治于中医。观患儿面色黄白如纸，重度贫血貌，面轻度水肿，齿衄时作，纳谷少，大便干结难解，卧床不能起来，精神亦显萎顿，苔薄白，脉沉弱。

[中医诊断]齿衄贫血，肾虚本弱，气血亏虚。

[西医诊断]慢性再生障碍性贫血。

[治疗法则]补肾生髓，益气养血。

[方药]左归丸合圣愈汤加味：熟地、山药各12 g，山萸肉、菟丝子、杞子、怀牛膝各10 g，鹿角胶6 g，黄芪15 g，党参10 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，旱莲草、女贞子各15 g，仙灵脾10 g，甘草5 g。

[二诊]上方进15剂后，齿衄止，面色渐转荣，且1个月未输血，血色素从4 g上升至8 g。

原方鹿角胶改用阿胶15 g，再加故纸6 g，又进15剂。

[三诊]患儿面色进一步好转，纳便正常，食能知味，血色素上升至10 g，已能正常下床活动。

上方继进15剂。

[四诊]患儿自觉无苦，要求恢复上学。停止中药治疗，改服六味地黄丸和归脾丸，并加胎盘粉常服。

一年后复诊，患儿血色素正常，面色红润，与一般儿童无异，近期治愈。

[按]再生障碍性贫血是临床疑难病症之一，目前为止尚无特殊有效治疗方药。本例根据中医肾主骨生髓之理论，一直坚持用左归丸补肾阴为主，再合圣愈汤益气补血之方，终获临床近期治愈之良好效果。治慢性病、疑难病，对所治病症要有“勤求古训，博采众方”的钻研精神，而不可有畏而不前、见难而退的情绪。要有恒心，要有信心，更要有决心，要见难而上，抑或可有奇迹出现，此例即是明证。

【案例2】鼻衄

杨某某，女，43岁，1986年7月9日初诊。

鼻衄大作5日。

患者因鼻衄大作，出血不止，而入院治疗。经五官科填塞、吊水止血等治疗措施，血仍未止，而求治于中医。观患者虽呈失血貌，但仍面红目赤，大便秘结不解，舌红赤少津，脉弦数有力。

[中医诊断]鼻衄，肝火上扰，迫血妄行。

[西医诊断]鼻衄。

[治疗法则]清肝降火，凉血止血。

[方药]犀角地黄汤加味：犀角5 g，生地、白芍各12 g，丹皮、黄芩各10 g，怀牛膝12 g，代赭石30 g，沙参、麦冬各12 g，旱莲草15 g，侧柏炭12 g，白茅根、阿胶各15 g，生大黄6 g，童便为引。

[二诊]上方进3剂，数日未止之鼻衄，经用中药后，血即渐止，脉亦较前平静。

上方更进3剂。

[三诊]鼻衄全止，五官科填塞之纱布也取出，停止西药治疗，专用中药调治。

桑叶，菊花各12 g，黄芩9 g，川连5 g，生地，白芍各12 g，丹皮10 g，怀牛膝，白茅根，侧柏炭各12 g，旱莲草15 g，代赭石30 g，白石榴花，茜草，沙参，麦冬各12 g，甘草5 g。

[四诊]上方进5剂，一切正常，停止中药煎剂，改服知柏地黄丸和归脾丸善后。

观察1个月未见反复。

[按]此例鼻衄大作，非一般止血轻剂可效。根据血热妄行，脉弦数有力，采用犀角地黄汤，凉血止血，并用生大黄，泻火下行，童便引火归源，诸法合用，一举而抑其“汨汨乎不可止”之势。俟火热之势顿挫后，再遵《金匮要略》“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”的原则，采用清肺热，泻火止血之剂收功。临床用药，一般之症，用一般之方可效；若遇大症、险症、危症，必赖大方、毒药、贵重之药取效。遇险恶重症，用一般之方药，无异杯水车薪，于病何益？愿我同仁，心怀普济生灵之苦，遇大症，放胆用药，切勿瞻前顾后，畏首畏尾，务以济人性命为念。

【案例3】血小板减少症

窦某某，女，34岁，2008年3月5日初诊。

全身散在紫斑半年余。

患者半年来，全身散在紫斑，此起彼伏，久不了了。齿衄，口鼻甚则眼耳九窍一起衄血，月经量多，中度贫血貌，头昏乏力，腰腿酸软，纳谷不香，苔薄白，脉沉细。检查血常规白细胞、红细胞、血色素及血小板均减少，建议赴外地做骨髓象检查，拒绝，要求中医治疗。

[中医诊断]肌衄，气虚失摄，血不归经。

[西医诊断]血小板减少症。

[治疗法则]补气摄血，止血化瘀。

[方药]归脾汤加味：黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、神各15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，白芍12 g，三七9 g，阿胶、白茅根、仙鹤草、旱莲草各15 g，茜草12 g。红枣5枚。

[二诊]上方进10剂，齿衄止，乌斑减少，面色转荣，纳便正常。

原方更进10剂，

[三诊]九窍出血停止，皮肤乌斑基本消失，体力渐恢复，能从事一般体力农活。查血常规示红、白细胞及血小板均恢复正常。

加减原方再进10剂后，停止中药煎剂，改服归脾丸巩固。半年后随访，未见异常。

[按]血小板减少性紫癜，属中医肌衄范畴。中医一般按脾不统血，血热妄行，瘀血溢表阻络三方面辨证，本例属第一种。《医宗金鉴》曰：“九窍出血名大衄”。此例除肌衄而外，复有九窍齐出血，符合大衄之病，辨在脾虚血失所统，病虽重，因辨治得法，用方对症，虽重症顽疾亦可很快获效。

二十三、心悸怔忡

【案例1】窦性心动过缓

杜某某，女，49岁，2006年6月6日初诊。

心悸胸闷1年余。

患者近1年来，经常感胸闷心悸，胸部有沉重感，喜太息，常感胸中气透不过来。伴有头昏乏力，甚则眩晕欲仆，多次心电图检查均为心动过缓，48次/分左右，用西药阿托品等，效不持久，改求中医治疗。观体质尚可，舌苔薄白，脉迟缓无力。

[中医诊断]心悸，阴阳两弱，心失温养。

[西医诊断]窦性心动过缓。

[治疗法则]益心阴，补心阳。

[方药]炙甘草汤加味：炙甘草9 g，桂枝10 g，太子参、麦冬、生地、枣仁各12 g，阿胶、丹参各15 g，薤白头10 g，瓜蒌皮12 g，郁金、苏梗各10 g，生姜3片，红枣10枚。

[二诊]服方10剂，心悸减，胸闷胸沉重感好转，脉缓有神，心率60次/分。

原方加赤芍12 g，川芎9 g，当归、附块各9 g。更进7剂。

[三诊]胸闷胸沉重感消失，心悸继续好转，心率维持在70次/分左右。

上方更进7剂。

[四诊]心悸等症状全部消除，心率上升至78次/分。停中药煎剂，改丸剂巩固。

金匮肾气丸合归脾丸，交替服用。

[按]心阴不足则心失所养，心阳不足，则鼓动无力，心阴心阳两虚则鼓动无力，心悸胸闷，脉迟缓无力。用仲景炙甘草汤，心阴心阳双补，再加附块振奋心阳，温养脏脉，则心悸胸闷诸症自除。仲景之炙甘草汤临床用治各种心律失常，疗效显著。诸如心动过缓、心动过速、房性早搏等，只要加减得当，均有较好的效果；甚至对部分心房颤动、室早患者亦有一定疗效，是临床治疗心脏疾病的有效方剂。唯在运用时，要突出生地、人参、炙甘草、红枣之用量，仲景此方用大枣30枚，绝非偶然，因生地、人参、炙草、红枣均为益心气阴之药，若用量不足，桂枝、生姜配之，则显濡润不足而燥烈有余，达不到应有疗效。

【案例2】室性期前收缩、心脏供血不足

李某，女，69岁，1989年5月9日初诊。

心悸不宁半月余。

患者高年之体，情喜急躁。近因惹气后，觉胸中板滞不舒，随至心悸不宁，胸闷喜太息，夜间少眠，心烦易怒，纳谷减少。因疑为心脏病而做心电图检查为：频发室早，ST段变化。舌苔薄白，脉象弦稍数，结、代脉多。

[中医诊断]心悸，肝气郁结，心气失养。

[西医诊断]频发室性早搏、心脏供血不足。

[治疗法则]解郁安神，怡神定志。

[方药]抑气散合安神定志丸加味：苏梗、香附各12 g，郁金、枳壳、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，枣仁12 g，姜竹茹10 g，丹参、太子参各12 g，甘草6 g，生姜3片，红枣5枚。

柏子养心丸，每早晚各服3 g。

[二诊]服上方7剂后心悸好转，胸闷除，仍有不时心悸，脉象结、代明显。

炙甘草6 g，桂枝10 g，党参、麦冬、生地、枣仁各12 g，阿胶、丹参各15 g，苏梗、香附各12 g，郁金10 g，百合15 g，远志9 g，生姜3片，红枣10枚。

柏子养心丸，脑力静糖浆。

[三诊]上方进10剂，心悸除，结脉、代脉基本消失。

再以上方7剂巩固。

[四诊]药后一切正常，面色红润。查心电图：窦性心律，ST段变化。

改用归脾丸巩固。随访半年未见异常。能从事一般家务活。

[按]此例病由情绪生气引起，七情郁结，导致心气血不流畅而致心悸不宁。故治从疏肝解郁、安定精神入手，使气和志达，心血流畅，则心悸不宁症可减；最后用炙甘草汤专治心悸动，脉结代，终达心电图基本正常之满意疗效。仲景炙甘草汤原方能治心脏诸疾，但以治“心悸动，脉结代”，消除早搏疗效最为显著，有些早搏患者往往服各种西药少效，而用炙甘草汤后，临床症状很快消失，心电图也恢复正常。

【案例3】气管炎、肺气肿、慢性心力衰竭

朱某某，女，60岁，1978年11月6日初诊。

心悸水肿月余。

患者原有慢性气管炎病史多年，颏下面足水肿，尤以下肢水肿较著。心悸甚，动则心悸气喘，面色黄白少华，咳痰白而多，手足逆冷，胸片示：慢性支气管疾患。舌苔薄白微腻，脉沉小弱。

[中医诊断]心悸水肿，肾阳虚衰，饮邪上犯，水汽凌心。

[西医诊断]气管炎肺气肿，慢性心力衰竭。

[治疗法则]温肾行水，益心宁神。

[方药]真武汤加味：附块10 g，白术10 g，茯苓15 g，白芍12 g，黄芪15 g，党参、泽泻各12 g，龙牡30 g，陈皮10 g，怀牛膝，车前子各12 g，甘草6 g，生姜3片，红枣5枚。

[二诊]上方进5剂，水肿渐消，心悸气喘好转明显，已能下床活动，咳嗽痰多。

上方去车前子、加半夏、苏子各10 g，白芥子12 g，更进5剂。

[三诊]水肿全消，心悸平，尚咳喘，改用苏子降气汤。

苏子、橘皮、半夏各10 g，茯苓15 g，当归、前胡、桂枝、杏仁各10 g，川朴6 g，党参、泽泻、白芥子各12 g，细辛1.5 g，五味子9 g。

[四诊]心悸未作，水肿未起，咳嗽痰亦减少，喘平。

上方继进5剂善后。

嘱慎风寒，少着凉，注意自身保护。并服金匮肾气丸巩固疗效。

[按]水为阴邪，赖阳气化之，肾阳虚不能制水，导致肾水上犯凌心，而致心悸气喘，下肢水肿。与《金匮要略》所说的：“水在心，心下坚筑，短气”病机相同。病由水邪泛滥而致，故治用真武汤温阳化气利水，水去则心悸得平，犹如离照当空，则阴霾自散。由此可见，临床心悸证，并非都是心血不足，血不养心所致，由痰饮病，导致水饮凌心者甚多。治此不必养血安神，而在温化痰饮，止咳定喘，往往痰饮得化，咳止喘平，则心悸亦平。这在慢性气管炎、肺气肿、慢性心衰中是屡见不鲜的病证。

二十四、失眠

【案例1】神经衰弱

宫某某，男，20岁，1990年5月10日初诊。

经常失眠1年余。

患者为高三学生，因去年高考失利，精神紧张，加之学习任务繁重，心理压力大，以致失眠多梦，甚则整夜不眠。久读伤神，每临书即头昏痛，不能入睡，夜梦纷纭，少眠，服过多少安神糖浆及安眠药，均少效，或暂效而效不巩固。此高考临近，头脑紧张，整夜不眠，十分苦恼，听说中医治疗此病无副作用而求诊。舌微红，苔薄白，脉弦细。

[中医诊断]失眠，心肾失交，虚阳上扰。

【西药诊断】神经衰弱症。

[治疗法则]交通心肾，重镇安神。

[方药]交泰丸合安神定志丸加味：茯神15 g，远志、京菖蒲各9 g，太子参、枣仁各12 g，龙牡、灵磁石各30 g，川连5 g，大面桂3 g，百合20 g，地黄12 g，琥珀末6 g，甘草5 g。脑力静糖浆，每早晚各服10ml。

[二诊]上方进7剂，睡眠好转，一夜能睡5小时，心神大悦。上方继进7剂。

[三诊]睡眠基本正常，能正常安睡，学习亦有起色，改用归脾剂善后。

黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、神各15 g，木香、枣仁、当归、远志各9 g，龙牡30 g，京菖蒲9 g，百合15 g，生地12 g，甘草5 g。

[四诊]睡眠正常，虽用功读书亦能正常安睡，临床症状完全消失。

停中药煎剂，嘱用归脾丸常服巩固。

[按]久读伤神，心肾不交，水火不能既济，扰乱神明，则失眠多梦。治用交泰丸交通心肾，使心火下降，肾水上滋，水火既济，神明复用，再加以安神定志丸之安神定志，磁石、琥珀重镇安神，诸药合用，取得了较好的疗效。而后用归脾汤养血安神巩固，不失为善后良法。凡精神之病可用暗示之法配合，该患者因多种原因，导致精神压力过大，整日精神苦闷，不开朗。及服方7剂，睡眠好转，心神大悦，再给以精神鼓舞，最终取得了预期的效果。

【案例2】更年期综合征

刘某某，女，45岁，1999年3月4日初诊。

失眠多梦半年余。

患者近半年来，经常夜不安睡，心烦失眠，长期靠安眠药维持。自觉咽干口干，性情也变得急躁起来，常发脾气，心烦多汗，身常烘热，形体消瘦，唇舌微红，脉弦细而数。

[中医诊断]失眠，阴虚火旺，扰乱神明。

[西医诊断]更年期综合征。

[治疗法则]滋阴降火，养血安神。

[方药]黄连阿胶汤合安神定志丸加味：川连5 g，黄芩9 g，阿胶15 g，白芍、生地各12 g，百合、茯苓、茯神各15 g，远志、京菖蒲各9 g，太子参、枣仁各12 g，龙牡30 g，丹参、夜交屯各15 g，甘草5 g。

脑力静糖浆，每早晚各服10 ml。

[二诊]上方进7剂，能安然入睡，心烦顿减，多汗烘热也减轻，脉象较前平静。

效不更方，原方更进7剂。

[三诊]临床症状基本消失，寓意以益肾阴以治其本，疏用下方。

丹皮10 g，茯苓、神各15 g，泽泻、山萸肉各12 g，山药、生地、太子参、麦冬各12 g，五味子10 g，枣仁12 g，龙牡30 g，百合15 g，甘草5 g。

[四诊]上方又进7剂，一切正常，停中药煎剂，改服丸剂巩固。天王补心丹合六味地黄丸，二丸交替服用。

半年后随访一切正常。

[按]《灵枢·邪客篇》曰：“卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”此例即属阳不得入于阴，阴虚故不眠之范畴。因热灼真阴，则肾水不能上济于心，于是心火亢于上，肾水亏于下，故见心中烦不得卧。方取《伤寒论》之黄连阿胶汤，清心火益心血而安神，专治心中烦不得卧，再合安神定志丸安定神志，收到了应有的疗效。临床交泰丸为治心肾不交之失眠；归脾汤为治血虚，血不养心之失眠；黄连阿胶汤治心虚有火之失眠；安神定志丸治心胆气虚所致之失眠，此四方皆为治失眠的有效良方，若加用脑力静糖浆相配合，则疗效更为显著。

二十五、胸痛

【案例】冠心病心绞痛

胡某某，女，78岁，1987年5月9日初诊。

左胸部阵性剧痛1年余。

患者左胸部阵性剧痛伴有胸脘间疼痛1年余。其为发作性，阵性而作，痛止则如常人，疑为胆管蛔虫，服乌梅丸方痛亦减，但始终不能断根，且时时小发作。后观其痛的位置在左胸部，心痛彻背，牵连背后及手臂。建议内科检查，经西医内科检查确诊为冠心病心绞痛，经用西药治疗亦少效。复请中医治疗，观舌边尖见紫斑，脉弦细时结、代。

[中医诊断]胸痛，胸气痹阻，气滞血瘀。

[西医诊断]冠心病心绞痛。

[治疗法则]行气活血，通络止痛。

[方药]瓜蒌薤白桂枝汤、失笑散、丹参饮合方加味：桂枝、薤白头各10 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各12 g，郁金、川芎各10 g，甘草5 g，苏梗、延胡索、五灵脂、蒲黄各10 g，赤芍12 g，檀香10 g，砂仁5 g，丹参15 g，木香9 g。

[二诊]服方7剂，胸痛缓解，但时有小发作。

上方更进7剂。

[三诊]胸痛虽止，但总觉胸闷隐隐作痛，以莪术、三棱各30 g，研粉，每早晚各服5 g。

[四诊]痛止，但不能根治。以下药缓图。

五灵脂9 g，蒲黄6 g，赤芍、川芎、郁金、木香各10 g，丹参15 g。5剂，研末，服早晚各服6 g。

[五诊]胸痛止，服药期间未见发作，为防止停药后复作，嘱用复方丹参片常服。

停药末观察1年未见反复，后活95岁而终。

[按]《灵枢·五色篇》曰：“当明部分，万举万当”，诚金石之言。此例虽初用乌梅丸获小效，但不能根治，则当查明原因。后根据疼痛部位在左胸心脏病位，再请西医检查，方确诊为心绞痛。《灵枢·厥论》篇所说的“真心病，手足清至节，旦发夕死，夕发旦死”，与此例极相似。由于病因病机明确，诊断清楚，终用活血化瘀之中药，获得稳定而持久之疗效。由此可见，凡久病在一人处诊治多次少效者，当遵《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之”之训，应做多方面检查。不能明确诊断者，应建议上级医院进一步检查，不可一揽治到底而误人性命。

二十六、头痛

【案例1】额窦炎

马某某，男，56岁，1979年9月6日初诊。

头痛剧烈1周余。

患者素有头痛鼻炎病史，每作必服止痛片方可缓解。此次外感后，头痛复作，头痛伴有鼻塞流浊涕，服止痛片亦不能缓解，而求治于中医。观其头痛以前额为甚，尤以眉棱骨处胀痛甚，且以午后为剧，眼胀，痛甚则伴有恶心欲吐，微有小寒热，舌苔薄黄，脉弦紧。

[中医诊断]头痛，风热上扰，络脉受阻。

[西医诊断]额窦炎。

[治疗法则]疏风清热，宣窍止痛。

[方药]芎芷石膏汤加味：川芎、白芷各10 g，石膏30 g，菊花12 g，羌活9 g，蒿本12 g，薄荷6 g，钩藤15 g，黄芩、荆芥、防风各9 g，辛荑花、白芍各12 g，甘草5 g。

[二诊]方进5剂，寒热除，鼻塞通畅，头痛大减，大赞此方之能。

原方加桑叶12 g，更进5剂。

[三诊]头痛基本消失，鼻塞亦基本消除，用下方巩固。

桑叶、菊花各12 g，黄芩、川芎、白芷各10 g，辛荑花、桑皮、桔梗、赤芍、白芍各12 g，薄荷6 g，蔓荆子15 g，甘草5 g。

[四诊]头痛鼻塞等均消失，嘱服正天丸善后。

半年后复查，未见反复。

[按]此例即西医之额窦炎。根据中医辨证，头痛以前额为重，既痛且胀，痛势较剧烈，且以午后为剧，说明是阳明经头痛，故用《医宗金鉴》芎芷石膏汤直清阳明经热，疏风止痛，结合宣肺通窍以治鼻渊，药证相符，故临床取得了较好疗效。芎芷石膏汤为治疗西医诊断之额窦炎效方，临床常累用累效。

【案例2】外伤性头痛

陈某某，女，40岁，1987年6月8日初诊。

头痛10余年。

10余年前曾因产后头部受过外伤，现每值梅雨季节即头痛、昏重，如重物压然。用多方少效，痛甚时伴有恶心欲吐，头痛如椎刺，昏重感，同时伴有全身倦怠乏力，思睡。此值霉天将至，宿疾又作，比往年更重，整日头昏痛如在梦中，卧床不起，苔薄白，脉沉紧。

[中医诊断]头痛，瘀血阻络，清阳不升。

[西医诊断]神经性头痛。

[治疗法则]活血化瘀，祛风止痛。

[方药]通窍活血汤合川芎茶调散加减：赤芍12 g，川芎、桃仁、羌活各9 g，蔓荆子15 g，蒿本12 g，防风10 g，黄芪15 g，党参12 g，京菖蒲、远志、僵蚕各10 g，全蝎5 g，天麻15 g，甘草5 g。

[二诊]上方进5剂，头痛大减，自觉头部轻松许多，能下床活动。

原方去全蝎，加陈皮10 g，更进5剂。

[三诊]头昏痛基本消失，纳便正常，已能从事一般家务活。

赤芍12 g，川芎、当归、熟地、桃仁、羌活各10 g，蔓荆子15 g，蒿本12 g，防风10 g，黄芪15 g，党参12 g，天麻15 g，陈皮、荆芥各10 g，甘草5 g。

[四诊]上方又进5剂，一切正常，嘱停止中药治疗，后一直较好，未见反复。

[五诊]于次年6月15日复诊，未见异常，嘱用三诊方再进5剂，以防复发，服后头痛未见发作。

[按]瘀血头痛临床亦属常见，一般均有过外伤史，头痛病史较长，或刺痛，或昏重而痛，头痛如复重物感，且以天阴及梅雨季节易于发作为特点。王清任之通窍活血汤，专治瘀血头痛，合以川芎茶调散疏风止痛，久病正气必虚，而加参芪；头痛属久疾顽疾，非虫类药很难收效快，故又加全蝎、僵蚕，搜风通络止痛。诸药合用，药专而力宏，较好之疗效，应在预料之中。

【案例3】血管神经性头痛

王某某，女，56岁，2007年3月5日初诊。

头痛如掣如裂1月余。

患者素有头风之疾，每于春季易作。今春头痛发作有甚于往年，如掣如裂，头部前后左右皆游走状痛，以头顶为甚，时时抽掣作痛，不吐。患者去医院做CT、MRT检查，均无异常发现，诊为血管神经性头痛，治疗花去上千元而疗效不佳，不得已求治于余。舌质正常，苔薄白，脉弦紧。

[中医诊断]头痛，风寒上犯，清窍阻遏。

[西医诊断]血管神经性头痛。

[治疗法则]疏风散寒，升清止痛。

[方药]川芎茶调散加味：荆芥、防风各10 g，薄荷6 g，川芎、白芷各10 g，细辛3 g，羌活9 g，菊花12 g，天麻、钩藤、蔓荆子各15 g，蒿本12 g，僵蚕10 g，赤、白芍各12 g，甘草5 g，

[二诊]方进5剂，头痛大减，月余之疾竟能获此疗效，十分高兴，要求继服。

原方加全蝎5 g，更进5剂。

[三诊]临床症状完全消失，能从事正常劳动。

嘱服正天丸2盒，每早晚各服3 g，以资巩固，追访年余未见反复。

[按]本例头痛剧烈，已经现代医学检查，排除器质性病变。根据病史主诉，此症起因于20余年前一次小产受风后而得。中医认为：头痛多与感受风邪有关，《内经》有“脑风”“首风”之名，其病春季易作者，是因为春天主风，《内经》亦有春病者病在头的记载。治疗头痛也离不开风药，因颠顶之上，唯风药可到。川芎茶调散集疏风散邪，止痛药于一炉，再加僵蚕、天麻、蔓荆子、平肝息风止痛，药效更强。而特别是自从加入全蝎后，头痛完全消失，证明全蝎治头风头痛顽固者疗效肯定，但毕竟是有毒之品，临床运用要掌握中病即止，不可久服常服。

二十七、眩晕

【案例1】颈源性眩晕

肖某某，女，48岁，2001年3月7日初诊。

头昏眩晕1周余。

患者头昏眩晕1周余，恶心欲吐，如立舟中，发作甚则天旋地转，不能自立，整日卧床不起，不得已住院治疗。经拍片为颈椎病，吊水5日，无效，要求中医治疗。观患者身体不自主地蠕动，头昏眩欲辟地，颈部拘急不和，晨起面水肿，平时身冷畏寒，舌苔薄白，脉沉小弱。

[中医诊断]眩晕，阳虚水犯，浊邪害清。

[西医诊断]颈源性眩晕。

[治疗法则]温阳利水，化痰除眩。

[方药]真武汤加味：附块、白术各10 g，茯苓、白芍各15 g，半夏、陈皮各10 g，天麻、钩藤、蔓荆子各15 g，党参12 g，川芎9 g，甘草5 g，生姜5片。

[二诊]服方5剂，头眩大减，恶心欲吐基本消失，水肿消退，已能起床活动，颈部症状也减轻。

上方加葛根、怀牛膝、泽泻各15 g，更进5剂。

[三诊]临床症状基本消失，治以半夏白术天麻汤巩固。

半夏、白术各10 g，天麻15 g，陈皮10 g，茯苓、茯神、泽泻、黄芪各15 g，川芎9 g，怀牛膝12 g，枳实、姜竹茹各10 g，蔓荆子15 g，甘草5 g。

[四诊]上方又进5剂，临床症状完全消失，能恢复正常上班。

停止中药煎剂，改用全天麻胶囊内服。观察半年，未见反复。

[按]此例与《伤寒论》真武汤“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者”，病机完全相同，症由肾阳不足，水邪痰饮上犯清窍，清阳不升，浊阴不降，清浊失位而致之头昏眩晕症。抓住头眩、恶心欲吐、颈项拘急、面浮等水饮上犯之关键症，采用真武汤加味，方证相符，治之自无不谬。《伤寒论》主要是讨论证候辨别和用方使药，若能把“辨证、用方”四字掌握好，即得《伤寒论》之精髓。而辨证准确、用方有效一直是临床医生追求的最佳目标。

【案例2】内耳眩晕症

王某某，男，54岁，1999年6月13日初诊。

头昏眩晕不能起床1周。

患者原有头昏眩晕史，此作1周。头昏眩晕，欲仆，伴有恶心呕吐，吐出痰水甚多，自觉头昏重无比，头重脚轻，不能起床，并伴有耳鸣。西医检查颈椎片正常，心电图亦无异常发现，拟诊为内耳眩晕症。建议服中药治疗。观苔薄白而腻，脉弦紧。

[中医诊断]眩晕，痰湿阻滞，清浊失位。

[西医诊断]内耳眩晕症。

[治疗法则]化痰除湿，升清降浊。

[方药]吴萸汤合半夏白术天麻加减：吴萸5 g，党参12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓、茯神、天麻、泽泻各15 g，代赭石30 g，蔓荆子15 g，焦楂曲、怀牛膝各12 g，苍、白术各10 g，生姜5片，红枣5枚。

[二诊]上方进5剂后，头眩明显好转，恶心吐止，吐痰亦减。

上方更进5剂。

[三诊]头眩基本消失，吐痰已不明显，改用半夏白术天麻汤善后。

半夏、白术各10 g，天麻15 g，陈皮10 g，茯苓、茯神、泽泻各15 g，枳壳、姜竹茹各10 g，党参12 g，黄芪15 g，川芎9 g，蔓荆子15 g，甘草5 g。

药后一切正常，观察半年，未见反复。

[按]吴茱萸汤是治疗痰浊上犯清窍的有效方剂，其作用主要是吴茱萸有泻浊升清之作用。《伤寒论》用吴茱萸汤治“干呕，吐涎沫，头痛者”，与此例病机十分相似，并与半夏白术天麻汤合用，治浊邪害清之眩晕症，十分合拍，临床疗效也较好。观痰眩症，临床最多见，朱丹溪所说的“无痰不作眩”，最具临床实用价值，一般用半夏白术天麻汤，浊邪害清重者用吴茱萸汤，若属肾阳不足，水饮上犯者即要用真武汤，此用药次第，临床必须掌握好。

【案例3】梅尼埃综合征

裴某某，女，50岁，1984年7月7日初诊。

头昏眩晕二旬余。

患者素有头昏眩晕之疾，每作必住院治疗。此次发作近月，经西医诊断为梅尼埃综合征，二次住院未见减退，而求中医治疗。观患者头昏眩晕，恶心欲吐，耳鸣不已，耳中如有物阻塞，久不了了，舌苔白薄而腻，脉弦细稍数。

[中医诊断]眩晕，枢机不利，痰浊阻清。

[西医诊断]梅尼埃综合征。

[治疗法则]和解少阳，化痰除眩。

[方药]小柴胡汤合温胆汤加味：柴胡、黄芩各9 g，党参12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓、神各15 g，枳实、姜竹茹、京菖蒲、远志各10 g，天麻15 g，白术、泽泻各12 g，黄芪、蔓荆子各15 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚。

[二诊]上方进7剂，恶心欲吐除，头眩减轻，但头昏耳鸣如故，挟有中气不足使然。改用下方治之。

黄芪15 g，党参12 g，苍、白术各10 g，茯苓、神各15 g，半夏、陈皮各10 g，泽泻12 g，龙牡30 g，蔓荆子15 g，羌活、川芎各9 g，甘草5 g。

[三诊]上方进7剂，头昏眩基本消失，耳鸣减轻，再用下方治疗。

蔓荆子15 g，升麻6 g，葛根、黄芪各15 g，党参12 g，黄柏9 g，赤、白芍各12 g，甘草5 g，苍术、白术、川芎各10 g，灵磁石30 g，泽泻15 g。

[四诊]头眩除，耳鸣续减。再以上方加五味子10 g，龙牡30 g，5剂，用后临床症状完全消失。

追访半年未见反复。

[按]此例痰浊阻于少阳，枢机不利，升降失司，导致头眩、耳鸣症。《素问·五脏生成篇》曰：“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳厥阴。”少阳为人体之枢，枢机不利，痰浊阻滞，清升浊降失常，天地易位，则眩晕作。用小柴胡汤和解少阳，温胆汤化痰浊，合之白术、茯苓、泽泻等痰饮专药，使清升浊降，天地复位，则眩晕自除。后期用益气聪明汤，益中气，开机窍，头眩耳鸣均消失。一般临床眩晕症属虚者亦多，古人有“无虚不作眩”之说，《医学心悟》程钟龄说“其间有用参数斛而愈者”。一般中气不足者，用补中益气汤之类，益气升阳除眩；其有因肾精虚者，则要益肾填精除眩；更有因肝阴虚阳亢而致头眩者，则要益阴平肝除眩；而痰眩表面看属实症，实则无不由人体脾气虚或阳虚，不能运化水湿所致，治疗亦要益气健脾温化除湿，也属因虚致实范畴。

二十八、卒中

【案例1】脑溢血

花某某，女，65岁，1976年5月8日初诊。

卒中后半身不遂1月余。

患者素有高血压病史多年，1个月前突然半身不遂，神志不清而入院治疗。经西医内科诊断为：卒中（脑溢血）。治疗后神志略有好转，血压稳定，而出院求中医治疗。

[刻诊]患者右侧半身不遂，神志时清时昧，喉中痰声辘辘，能简单言语，但数字不清，纳少，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦而数。

[中医诊断]卒中，痰热阻窍，经络失和。

[西医诊断]卒中（脑溢血）。

[治疗法则]清热化痰，醒脑开窍。

[方药]清热化痰汤加减：半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，川连5 g，枳实、京菖蒲、远志、胆星各9 g，瓜蒌仁12 g，郁金10 g，天麻15 g，甘草5 g，生姜3片。

[二诊]上方进7剂，神志略清，但喉间痰声仍在，舌苔黄腻减退不甚。

上方加天竹黄、姜竹茹各10 g，更进7剂。

另加：礞石滚痰丸15粒，每日3次。

[三诊]药后大便解痰黏物甚多，苔腻退，脉转缓。神志已清，能呼亲人名字，数字较前进步。

上方继进7剂。礞石滚痰丸减量继服。

[四诊]神志完全清醒，语言基本正常，唯右半身不遂改变不明显，改用下方治疗。

黄芪20 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎、生地各10 g，桃仁、红花各6 g，地龙、丝瓜络、鸡血藤各12 g，桑枝、丹参各15 g，甘草5 g。

[五诊]上方进20余剂，患肢已开始能活动，能扶杖下床活动。

上方加黄精、玉竹，再进20余剂，患肢活动基本正常，能从事一般家务活，语言清晰，对答准确。停中药煎剂，改服人参再造丸巩固。

患者痊愈后又健活20多年，享年90多岁而寿终。

[按]此例为卒中中脏腑之症。主要表现为痰浊闭窍，神志时清时昧，肢体不遂，临床抓住苔黄腻，脉弦而数，诊为痰热阻窍、经络失和之症。始终采用清热化痰汤、黄连温胆汤、导痰汤等化痰之剂，清化痰热，醒脑开窍。并用礞石滚痰丸化痰重剂，直涤老痰郁痰，使从大便排出，终使卒中重症，获得较满意之疗效。痰化神清后，再用补阳还五汤、益气化瘀通络，以复其肢体不遂。此患者病愈后，未用任何所谓心血管之药，而能获高寿，可能得益于化痰涤痰药之功力，有待今后研究之。卒中之症，防重于治，《金匮要略》曰：“若人能养慎，不令邪气干忤经络，适中经络，未流传脏腑即医治之，四肢才觉重滞，即导引吐纳、针灸、膏摩……不遗形体有衰，则病无由入腠理。”该患者治愈后，嘱其慎起居、节饮食、调精神，并随时注意肌体变化而就诊，重视预防，也是获得高寿的原因之一。可见此病不论发病前或发病后，重防都是重要的一环。

二十九、郁证

【案例1】轻度精神分裂症

王某某，女，47岁，1988年5月9日初诊。

多语，时有语言错乱月余。

患者素性刚强，近因故与人吵架后，精神受到较大的刺激，至令夜不安宁，失眠，整夜不能安枕，渐至出现多语，时有语言错乱之症，神情烦躁，欠伸频作，唇红，脉细数。

[中医诊断]郁证，肝郁痰滞，久郁伤神。

[西医诊断]轻度精神分裂症。

[治疗法则]解郁安神，化痰开窍。

[方药]抑气散合安神定志丸、百合地黄汤、甘麦大枣汤：苏梗、香附各12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓、神各15 g，远志10 g，龙牡30 g，百合20 g，地黄、柏子仁各12 g，京菖蒲9 g，太子参12 g，甘草6 g，小麦30 g，大枣7枚。

[二诊]上方进5剂，诸症均减，尤以欠伸消失较快。

原方再进5剂。

[三诊]神志安宁，神情恢复正常，已能与人正常接谈，无语言错乱之象，唯夜间烦躁易惊醒。

原方加川连5 g，胆南星6 g，琥珀6 g。

共服20余剂，获愈。

[按]朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有沸郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。患者受刺激后，精神受损，肝郁痰滞，郁久伤神，导致夜不安眠，久之神情烦躁，语言错乱。方用抑气散专解肝郁；安神定志丸，化痰镇静安神；百合地黄汤合甘麦大枣汤养心血而安神益脑，诸方合用，使郁解、痰化、神安而达郁症康复之目的。此类患者在妇女和青少年中并不少见，关键在出现症状初期即用药物治之，精神疏导之。并嘱其性情开朗，反观内守，移情养性，做到“性和心缓，气候舒匀，不与物争，释然宽泰”，方可获痊愈。若至病重而治之，“犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎”，为治者亦较难矣。

三十、癫痫

【案例1】局灶性癫痫

许某某，女，40岁，2003年5月16日初诊。

右侧面部阵性麻木抽动疼痛1月余。

患者于1个月前因外出吹风后，即感右侧面部有紧缩感，渐至麻木，面部肌肉时时抽动疼痛，流泪，目不能闭合，余用牵正散、玉珍散、四物汤等少效。后去几处大医院检查，确诊为局灶性癫痫，服西药抗癫痫药效不巩固。又来求治于余。余观其脉弦而紧，舌质正常，苔薄白。

[中医诊断]卒中（中经络），风痰阻络，血虚生风。

[西医诊断]局灶性癫痫。

治疗法则；化痰通络，熄风止痉。

[方药]牵正散、四物汤、玉珍散、定痫丸合方为丸，每早晚各服1.5 g。

[二诊]上丸进一料，临床症状基本消失，唯失眠时有小作，旋止。

[三诊]失眠时有小作，为抽搐状，时有面部麻木，流泪已除，改用下方缓图。

白附子6 g，僵蚕10 g，全蝎5 g，白芷10 g，天麻15 g，羌活、防风、当归各10 g，赤、白芍各12 g，川芎、生地、秦艽各10 g，太子参、麦冬各12 g，丹参15 g，龙牡、代赭石各30 g，钩藤15 g，琥珀末6 g，甘草5 g，2剂。

上药为丸，每早晚各服3 g。

[四诊]临床症状消失，已不抽动，唯患处有麻痹状感，加大丸剂用量即消失，服药中亦无不适。

上方加稀莶草、黄芪、鸡血藤各15 g，更进一料。

[追访]患者至今已有5年之久，一直正常，未见反复。

[按]本例西医虽曰局灶性癫痫，但根据临床表现，当属中医之卒中中经络之范畴。《金匮要略》所说的：“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜”与此病相似。其面部肌肉紧缩感，麻木，肌肉抽动，属风痰阻络，血虚生风之象。坚持用四物汤养血、牵正散、玉珍散、定痫丸化痰祛风通络。考虑到病久入络，非旦夕可效，改汤剂为丸剂，贵在久服，缓缓见效，终达治愈之目的。

【案例2】小儿癫痫

赵某某，男，11个月，1986年10月5日初诊。

经常突然两目上窜、神呆8个月。

患儿系难产儿，出生2个月后，儿母发现其不时出现阵性神情呆滞，后又出现两目不时突然上窜，约1分钟后即止，神情恢复正常，口中时吐白沫状物，稍大发现患儿发病时，两手常用劲，啼哭。去大医院检查，诊为小儿癫痫。因患儿太小，家长不愿意用抗癫痫药，而求中医治疗。观患儿发育一般良好，神情亦佳，其在诊病时也发作一次，两目上窜，两手用力，似有抽搐状，口中涎沫多，须臾即止，神态自如。苔薄白，脉稍弦。

[中医诊断]癫痫，先天不足，风痰阻络。

[西医诊断]癫痫。

[治疗法则]扶正化痰，熄风定痫。

[方药]六君子汤合温胆汤加味：党参、白术各6 g，茯苓10 g，半夏4.5 g，陈皮6 g，僵蚕、枳实各4.5 g，姜竹茹6 g，麦冬6 g，天麻6 g，钩藤6 g，京菖蒲、远志各4.5 g，龙牡12 g，甘草3 g。

另：脑力静糖浆2瓶，每早晚各服5ml。

[二诊]上方进5剂，并用脑力静糖浆，患儿发作次数明显减少，方药既对，原方继进。原方更进5剂。

[三诊]服药期未见发作，患儿神情正常，嬉笑如常，嘱上方减其制再进5剂。

[四诊]未见反复，嘱停用中药，专服脑力静糖浆1个月。

[追访]1年后随访，诉患儿一切正常，无不适，已恢复正常。

[按]《内经》中有关胎儿在母腹中受惊，而成胎痫之说，与此例病机基本相似。患儿系难产儿，产时可能头部受压，婴儿脑部发育不全，复受损伤，先天不足，风痰阻络而发小儿癫痫。治用六君子汤益气健脾治其本，复加温胆汤化痰，再加熄风镇惊之药，标本兼治，而获痊愈。脑力静糖浆其主药为甘草小麦大枣汤成分，亦可益脑安神，为治小儿癫痫的有效中成药，配合运用，有相得益彰之效。

三十一、痹症

【案例1】腰椎间盘突出症

陆某某，男，51岁，于1998年12月5日就诊。

腰痛牵连及右侧下肢掣痛1周余。

1周前因劳动干活，不慎扭腰，当时并无大的不适，当晚又打麻将受凉，次日渐觉腰痛，右侧下肢酸痛加重，伴有麻木感、抽掣状痛感，自觉如同筋骨短了些，渐至卧床不起、彻夜难眠，甚则大小便亦在床上解，痛苦万分，来诊时睡在担架上，不能上楼就医。观虽年过五旬，体质尚壮实，舌苔薄白，脉弦紧。随嘱做CT检查，结果为：腰椎间盘突出症。骨科建议手术治疗，患者及家属不同意，要求请中医诊治。

[中医诊断]痹症，寒凝血瘀，经络不通。

[西医诊断]腰椎间盘突出症。

[治疗法则]温经散寒，通经活络。

[方药]活络效灵丹合独活寄生汤加减：制乳没6 g，丹参15 g，当归、独活各10 g，桑寄生12 g，防己、风各10 g，白芍15 g，桂枝、附块各9 g，杜仲、怀牛膝、木瓜各12 g，甘草6 g。

[二诊]上药服5剂，疼痛缓解，能下床轻微活动，舌脉如前。原方加骨碎补更进5剂。

[三诊]疼痛基本消失，休息时无痛感，唯于活动过久，则右下肢有轻度疼痛，生活可自理。

原方去附块，加威灵仙、鸡血藤各12 g，更进5剂。

[四诊]疼痛完全消失，已能从事轻度农活，自觉无不适感。原方加黄芪，再进5剂。

嘱慎风寒，节劳累，暂不从事重体力劳动，改用下药酒巩固。

羌活、独活、杜仲、怀牛膝、萆薢、元参、生地、熟地、当归、桂枝、防己、防风、秦艽、木瓜各30 g，玉竹、黄芪、赤芍、白芍、鸡血藤、黄精各50 g。以白酒5 kg浸20日，每早晚各服2小杯。追访半年未见反复，一切正常。

[按]西医所谓之腰椎间盘突出症，在中医多认为感受风寒，局部气血痰湿瘀滞，痹阻不通所致，有类于骨痹。人体气血贵在流通，《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休”，经脉气血一有痹阻，气血流行不畅，经络不通，则痛症作，此即古人所说的“通则不痛，痛则不通”。本例由于患者劳作不慎，扭腰致气血瘀阻，加之受凉，寒气留经，经脉不通。方取张锡纯之活络效灵丹，行经活血，通络止痛，加独活寄生汤，温散风寒，使气血流畅，痹阻蠲除，则痛止如常。此方为多年来治腰椎间盘突出之效方，临床运用一般多能取效，当视为治此病的经验效方。

【案例2】风湿性关节炎

荣某某，女，18岁，于2005年5月15日就诊。

全身关节游痛以两下肢为著半月余。

患者于半月前于放学路上淋大雨，致全身湿透，未能及时换衣服，直至衣干。当晚即恶寒发热，全身关节酸痛，经当地卫生院吊水消炎，热退，但全身关节酸痛有增无减，下肢关节酸痛尤甚，行动受限，经针灸治疗效果不明显，而求中医诊治。观患者面色黄白少华，贫血貌，两腿疼痛，需他人扶持来诊，纳谷差，脉沉紧小，苔薄白。嘱检查血抗O及血沉，均为阳性，遂用中药治疗。

[中医诊断]痹症，寒湿外入，经络痹阻。

[西医诊断]风湿性关节炎。

治疗原则：温经散寒，祛风除湿止痛。

[方药]甘草附子汤合独活寄生汤加减：桂枝、白术、附块各9 g，甘草6 g，独活10 g，桑寄生12 g，秦艽、防风、川芎、当归各10 g，白芍、熟地、黄芪、薏米、木瓜、怀牛膝各15 g。

[二诊]方进5剂，疼痛减轻，纳谷增多，脉沉小紧。

原方加鸡血藤、银花藤各15 g，更进5剂。

[三诊]疼痛基本消失，纳便正常，能正常上学。

原方去附子，更进5剂。

[四诊]疼痛消失，四肢活动正常，恢复正常学习、生活。

上方更进5剂，并嘱配合服风湿骨痛丸。

2个月后复视，患者面色红润，体力恢复正常，查血沉及抗O，结果均在正常值范围之内。

[按]本例之病因十分明确，由淋雨受风寒湿而致，即中医所谓之痹症。《内经》虽有“风寒湿三气杂至合而为痹”之说，但本例以感受寒湿、痛痹为主。《素问·痹论篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。所取之甘草附子汤系仲景方，用桂枝祛风，温通经络，附子温经扶阳，温散寒湿而止痛，白术健脾燥湿以治风寒湿痹，术、附、桂合用实为治风湿痹症的主要药物，临床每用之为治风寒湿痹症之基础方，下肢合独活寄生汤，上肢合蠲痹汤，较之一般风湿之方疗效更胜一筹。鸡血藤活血善通经脉，银花藤既可清热通络除痹，又是参考现代研究可消除抗O阳性，加入二药，有相辅相得之效。

【案例3】右膝关节滑囊炎

撒某某，女，53岁，1990年11月7日初诊。

右腿膝关节肿痛月余。

患者右腿膝关节肿痛月余，微红，稍有灼热感，走路行动受限。西医检查谓关节腔积水，用抽水方法，数日1次，但抽后旋生，不能解决根本。不得已求治于中医。观右膝关节肿痛，微红，患处发胀，皮肤有紧绷状，疼痛彻夜难眠，不发热，纳便尚可，苔薄黄，脉弦稍数。

[中医诊断]痹症，下焦湿热，关节痹阻。

[西医诊断]右膝关节滑囊炎。

[治疗法则]清利湿热，散风通络。

[方药]三妙散加味：黄柏、苍术、白术各10 g，薏米15 g，怀牛膝12 g，独活10 g，桑寄生12 g，防己、防风、当归、赤芍、秦艽各10 g，土茯苓、萆薢、银花藤各15 g，甘草6 g。

[二诊]上方进7剂后，关节疼痛缓解，皮肤灼热除，肿未消，仍肿胀而痛，脉弦紧。

熟地15 g，鹿胶、炮姜、大面桂、麻黄各6 g，白芥子、怀牛膝、车前子各12 g，黄柏9 g，银花、萆薢、防己、薏米各15 g，甘草6 g。

[三诊]上方进7剂，关节肿明显消退，胀痛减轻，关节可活动，自觉轻松许多，脉转平静。

熟地15 g，鹿胶、炮姜、大面桂、麻黄各6 g，白芥子、怀牛膝、车前子各12 g，薏米20 g，防己、防风、萆薢、木瓜各12 g，当归10 g，赤芍、白芍、路路通各12 g，甘草5 g。

[四诊]上方加减共进10余剂，关节肿痛全消，活动自如，已能从事一般家务活。

嘱停止中药内服，改用一般行气活血之药酒善后，跟踪年许，一直未作。

[按]膝关节肿痛微红，脉弦稍数，是风湿之邪化热，用三妙散清下焦湿热，土茯苓、萆薢解毒利湿，专治关节肿痛利水，兼用独活寄生汤散风除湿止痛，用后临床症状缓解。但关节肿大消退缓慢，是病始传热中，末传寒中，肿痛久久不消退，须防其寒化，当用温药，不可用寒凉药到底，改用阳和汤后，其关节肿消胀退明显，即是明证。阳和汤温阳通络，化痰消饮，是治疗关节腔积水的有效良方，唯有明显热症者则不适宜，用者志之。

三十二、汗症

【案例1】产后多汗症

尚某某，女，25岁，于1978年11月30日初诊。

产后汗多畏风2月余。

患者于2个月前，顺产一女婴，产后饮食及睡眠尚好。唯全身汗出淋漓，为冷汗，汗出畏风，汗出后全身厥冷，虽在密室之中，尚畏风怕冷，全身小关节酸痛，经多方医治，疗效欠佳，伴有头昏乏力，体倦，苔薄白，脉虚大而芤。

[中医诊断]汗症，阳虚不固，营卫失和。

[治疗法则]益阳固表止汗。

[方药]桂枝加附子汤合玉屏风散加味：黄芪15 g，白术、防风、桂枝各10 g，白芍12 g，甘草5 g，枣仁12 g，五味子10 g，山药、龙牡各30 g，生姜3片，红枣5枚，浮小麦30 g。

[二诊]服方5剂，虽汗减少，身痛减，但身畏寒，外出尚畏风。

原方再加附子10 g，更进5剂。

[三诊]药后汗止，身痛畏风怕冷除，可见仲景之方有神效。

嘱停中药煎剂，改用玉屏风散煎水代茶，服7日后即完全正常。

[按]本例所述之症，在产妇中并不少见。盖由产后虚人之体，稍有将息失调，则卫阳不固，营卫不和，感受风邪，则易自汗畏风，怕冷，全身酸痛。张仲景之产后三大症，首症即是“新产血虚，多汗出，喜中风”。方取《伤寒论》之桂枝加附子汤，桂枝汤调和营卫，解肌祛风，无汗能发，有汗能止，加附子温阳固表止汗，再加玉屏风益气固表止汗，二法合用，较一般止汗剂，效果更好。余如龙牡、山药、枣仁、五味子，皆为敛汗止汗之品，相机加入，有相得益彰之效。

【案例2】功能性多汗症

符某某，男，40岁，于2005年8月初诊。

腰酸盗汗间断而作半年余。

患者素有腰酸痛病史，近两年因劳累过度，常时发作。近半年来，除腰酸痛外，常夜间盗汗频频，有时一觉醒来，全身内衣湿透，甚则一夜要换二次衣服，甚为苦恼，观面色黄而黑暗不鲜，苔薄黄，脉弦细。

[中医诊断]汗症，肾阴虚盗汗。

治疗原则：益肾阴，止盗汗。

[方药]六味地黄汤加味：丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，山药15 g，山萸肉，生、熟地各12 g，牡蛎30 g，龙骨15 g，杜仲、川断各12 g，黄芪、仙鹤草、麻黄根、鹿角霜各15 g，甘草5 g。

[二诊]上方共服7剂，腰酸除，盗汗虽减，但仍有时夜间盗汗作，观脉转弦细稍数，改用下方。

黄柏9 g，黄芪15 g，生地12 g，当归、白术、防风各10 g，白芍12 g，山药15 g，牡蛎30 g，仙鹤草15 g，山萸肉12 g，茯苓、神各15 g，丹皮10 g，甘草5 g，红枣5枚，小麦30 g。

[三诊]上方又进7剂，药后盗汗除。

改六味地黄丸善后，观察月余，未见反复。

[按]常言自汗阳虚，盗汗阴虚。本例盗汗频频，腰酸甚，面黑暗不鲜，脉弦细，肾阴虚比较明显。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，阴既虚则不能摄阳，阳失固密而外泄无度，致使汗出频频。方取六味地黄汤补益肾阴以治本，加黄芪益气固表止汗，龙牡收敛浮散之阳，麻黄根、鹿角霜收敛止汗之品，阴虚得补，浮阳得收敛，阴平阳秘，则汗出自止。仙鹤草虽为止血之品，民间有用仙鹤草单味合红枣煎水补虚止汗之单方，故配合用之则效果更好。

【案例3】更年期综合征

李某某，女，50岁，于1985年3月6日初诊。

全身阵性烘热汗出1年余。

患者近一年来，无明显原因，常觉全身阵性汗出如雨。作时身灼热如在蒸笼上熏烤，上身衣服湿透，旋即汗冷如冰，全身怕冷，伴有心烦失眠，多梦，腰膝酸软，性情急躁，常喜发脾气，饮食及二便尚属正常，月经将绝未绝，时来时不来，量时多时少，脉弦细而数。

[中医诊断]汗症，阴阳两虚，玄府开闭失常。

[西医诊断]更年期综合征。

[治疗法则]补阴益阳，固表止汗。

[方药]二仙汤加减：黄柏、知母、当归各10 g，白芍、生地、熟地、巴戟天、仙灵脾各12 g，黄芪15 g，白术、防风各10 g，龙牡30 g，仙鹤草、麻黄根15 g，甘草5 g，浮小麦30 g，红枣5枚。

[二诊]上方进5剂，身汗即减，阵性身灼热也减轻许多，脉象较前平静。

原方加麦冬12 g，五味子9 g，太子参12 g，更进5剂。

[三诊]服方10剂，身汗及灼热基本消失，情绪时有不稳，易激动，改用下方巩固。

柴胡、黄芩各10 g，党参12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓、神各15 g，龙牡30 g，白芍12 g，远志、京菖蒲各10 g，枣仁、仙鹤草各12 g，生姜3片，红枣5枚。

上方共服5剂，临床症状完全消失，停药观察，未见反复。

[按]女子七七之年，天癸将竭，不仅阴气不足，阳气亦虚。阴阳失于和谐，则阴平阳秘之能失去平衡，必然导致体内诸多变化。阴虚则阳亢而为汗出烘热如蒸，阳虚则汗后身冷如冰，方取黄柏、知母、归芍、熟地等益阴清火以降阳亢，巴戟天、仙灵脾壮肾阳，以固密阳气，使阴平阳秘之功能复职，则烘热面赤及怕冷汗出等症自除，再合玉屏风散固表止汗，则疗效更为显著。

三十三、温热病

【案例1】流行性感冒

严某，女，17岁。1988年11月18日初诊。

发热半月未退。

患者于半月前淋雨后即感恶寒发热，微有鼻塞咳嗽，体倦少汗。自购感冒药服不效。在当地医院打针亦不效，又请中医服银翘散加减数剂，热减不明显而转余治疗。现症：寒热如疟阵作，下午体温高达39.3℃，口渴心烦，恶心欲吐，脘中痞闷，舌苔黄腻，脉濡数。血常规正常，胸透正常，肥达氏反应（-）。

[中医诊断]伏暑，邪在少阳，枢机不利。

[西医诊断]流行性感冒。

[治疗法则]清泄少阳，宣透暑湿。

[方药]蒿芩清胆汤加味：青蒿、连翘、碧玉散各12 g，黄芩9 g，枳实、竹茹、半夏、陈皮、柴胡、佩兰、藿香各10 g，川连、蔻仁各5 g，茯苓15 g。

[二诊]三剂后体温降至37.8℃，吐止，烦热减。原方去川连，再进3剂。

[三诊]热除，苔腻退，纳进，脉濡缓。

守上方再进2剂，热未再作，心烦，脘痞均消失，停药观察1周正常。

[按]夏感暑湿，秋冬受凉引发，属中医之伏暑病。其特点是既有恶寒发热表证，又有暑湿里证。发热病势既重且病程又长，不同于一般流行性感冒，故按流感用银翘散治疗无效。根据寒热如疟，脘痞胸闷，心烦呕恶，苔黄腻，辨为暑湿伏郁少阳，枢机不利之证。用蒿芩清胆汤清泄少阳，佐以川连、藿香、佩兰，蔻仁清化暑湿，药证相符，故病很快获愈。此类热型在临床中并不少见，特别是秋冬季久发热不退之患者，西医用抗菌消炎不效，而中医按伏暑治之，用蒿芩清胆汤、新加香薷饮、枳实导滞汤等，常可收到较好的疗效。说明中医药不仅可治慢性病，对急性热性病的治疗也有其独到之处。

【案例2】病毒性脑炎

桑某某，女，7岁，2000年3月22日初诊。

发热昏迷4日。

因发热昏迷4日，住院小儿科病房，经西医儿科各种检查，确诊为病毒性脑炎，用西药效不著，而请中医会诊。观患儿发热38.8℃，昏睡，神情时清时昧，不能言语，喉中痰声辘辘，流痰涎多，不吐，颈部强直，苔灰腻，脉弦滑。

[中医诊断]风温，逆传心包，痰热闭窍。

[西医诊断]病毒性脑炎。

治疗原则：清热化痰，开窍复神。

[方药]黄连温胆汤合银翘散加减：

川连3 g，枳实、姜竹茹、半夏、陈皮各6 g，茯苓、神各10 g，天竺黄、太子参、京菖蒲、远志、郁金各6 g，连翘9 g，薄荷6 g，淡竹叶、葛根各9 g，竹沥兑服，水煎2次，分4次鼻饲。

[二诊]服方3剂，热减为37.6℃，痰涎减少，神清时昏睡，不能言语，苔薄腻，脉弦滑。继用原方化裁。

枳实、姜竹茹、半夏、陈皮各6 g，茯苓、神各10 g，京菖蒲、远志、胆星各6 g，太子参6 g，郁金、麦冬各6 g，牡蛎15 g，甘草3 g，僵蚕6 g，葛根、连翘各8 g，竹沥一小杯。3剂。

[三诊]热退，神清，能简单语言，能呼父母名，痰少，苔薄白，尚昏睡，颈稍强直。

甘草3 g，生地、麦冬、沙参、党参各6 g，白芍、枣仁各9 g，龙牡15 g，京菖蒲、远志、姜竹茹、半夏、陈皮各6 g，茯苓、神各10 g，僵蚕、郁金各6 g。4剂。

[四诊]前后共进中药10剂，热退神清，能言语，但不愿多语，左下肢萎弱乏力，能走步，纳便等均正常，此为后遗症。再用下方缓图。

甘草3 g，生地、麦冬、沙参、党参各6 g，白芍9 g，当归6 g，川芎4.5 g，黄芪10 g，鸡血藤、丝瓜络、丹参各10 g。

[五诊]上方又进10余剂，步履如常，嬉笑玩耍正常，一如正常小孩矣。

[按]病毒性脑炎属中医温热病范畴。此例为风温上受，逆传心包，痰热闭窍之症。故清热化痰、开窍醒脑为治疗首务，采用黄连温胆汤合银翘散加味，既宣散风热病邪，又清热化痰醒神，使邪热平，痰热化，神情自然复常。由此可见中医治热性病，方法有多种，此例并未用石膏、知母等清气分热，也未用犀角、生地等凉血清热，而是用清热化痰兼疏散风热之法，同样可达热平神清之效果。

【案例3】伤寒

蒋某某，男，67岁，2003年1月20日初诊。

恶寒发热10余日不退。

患者于10余日前恶寒发热，伴有身困楚，以为感冒，用外感药少效。后又请内科吊水治疗，用抗生素加地塞米松等，热暂退而复起。检查肥达反应为阳性，按西医伤寒治疗数日，不见缓解，要求中医治疗。适余外出开会未回，等余回来时，已为阴历腊月二十六矣，急诊之。观其时恶寒发热，午后为甚，脘中痞闷，纳少，舌苔薄黄而腻，脉濡兼数。余用药3剂，减退不明显，时已腊月二十九，患者甚急，坚持用下方服用，三十晚即显转机，新春初二、三已痊愈。

[中医诊断]伏暑（伏暑晚发），湿热黏滞，邪郁三焦。

[西医诊断]伤寒。

[治疗法则]宣化三焦，清利湿热。

[方药]三仁汤合小柴胡汤加味：杏仁10 g，薏米15 g，蔻仁5 g，川朴6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳壳、姜竹茹、柴胡、黄芩、佩兰、藿香、焦楂曲各10 g，六一散12 g。3剂。

[二诊]热未减，但身体觉舒服，观其仍为低热午后为甚，胸闷脘痞，舌苔薄黄腻，湿热黏滞无疑。

上方去柴胡、加青蒿、连翘，再进3剂。

[三诊]新春伊始，低热全退，纳便正常，苔腻也退，脉和缓，停药观察，嘱面食自养，未见反复。

[按]《温病条辨》曰：“头痛微恶寒，面赤烦渴，脉濡而数者，虽在冬月，尤为太阴伏暑。”此例发热恶寒，症似感冒，但按感冒治之无效。结合脘中痞闷，纳呆，午后热甚，舌苔薄黄而腻，当视为伏暑晚发。症属湿热黏滞，邪郁三焦之症。用三仁汤宣通上下，使湿去热孤，再合小柴胡汤清热化痰湿以退热，青蒿、连翘等清宣暑热，终使久病黏滞之热于新春到来之际，消之无形。

【案例4】流行性乙型脑炎

陈某某，男，5岁，1978年7月10日初诊。

高热昏迷惊厥呕吐3日。

患儿于3日前，猝然高热，惊厥，昏迷，呕吐，急诊入院。经各项理化检查，西医小儿科确诊为乙型脑炎。因用西药正规治疗3日，高热、昏迷、惊厥、呕吐不减，而请中医会诊。观体温39.5℃，神志不清，不时抽搐，呕吐频频，身灼热少汗，舌苔黄腻，舌质正常，脉浮而数。

[中医诊断]暑温，热闭心包，卫气同病。

[西医诊断]流行性乙型脑炎。

治疗原则：祛暑清热，透邪化湿。

银花、连翘各9 g，香薷4.5 g，佩兰、薄荷各6 g，淡竹叶9 g，石膏15 g，丹皮6 g，钩藤9 g，生地、六一散、石菖蒲、郁金各6 g。1剂，煎2次并汁，分4次鼻饲。

[二诊]服药1剂，热降正常，神渐复，思睡，苔黄腻。

上方去竹叶、石膏、丹皮、生地，加半夏6 g、川连4.5 g。1剂。

[三诊]体温又复上升至39.5℃，神迷，抽搐频繁，改下方。

银花、连翘各9 g，香薷4.5 g，薄荷、佩兰各6 g，淡竹叶9 g，石膏15 g，石菖蒲、郁金各6 g，川连4.5 g，半夏、六一散各6 g。1剂。

紫雪丹1粒，分次化服。

[四诊]热下降不明显，39℃左右，苔黄腻，神迷，时抽搐，诊为暑热内闭，痰热忧心。

银花、连翘各9 g，佩兰6 g，香薷4.5 g，薄荷、胆星、天竺黄、钩藤、石菖蒲、郁金各6 g，淡竹叶9 g，川连4.5 g。2剂。

安宫牛黄丸1粒分次化服。

[五诊]体温下降至38℃，神渐清，抽搐渐止。

上方去天竺黄，加大青叶10 g。2剂。

[六诊]体温降至37.5℃，神清不语，呕吐抽搐均止，苔微黄腻。疏下方。

银花、连翘各9 g，佩兰6 g，川连4.5 g，半夏、石菖蒲、远志、郁金各6 g，茯神10 g。2剂。

【七诊】低热除，唯不语，喉中有痰鸣，苔微黄腻，服下方语利。

橘皮、半夏各6 g，茯苓、神各10 g，京菖蒲、远志、胆星各6 g，竹叶9 g，麦冬、郁金、沙参、桔梗各6 g。

上方服5剂后出院。出院时患儿无热，神清，语利，纳便正常。

[按]流行性乙型脑炎与中医之暑温症描述相似，一般可按中医暑温病辨证治疗。关键要尽快解决高热、昏迷、抽搐三大难点。本病之高热，多由暑邪犯表引起，热虽高，但舌苔白滑，舌质正常即是明证，故本病初期高热只需用辛凉涤暑，透暑外达，不需用凉血清营药。《素问·热论篇》曰：“暑当与汗皆出，勿止”，“体若燔炭，汗出而散”。故退热勿拘于寒凉，无汗者要使有汗，是解决早期高热的关键。患儿体温越高，越是通身无汗，当用新加香薷饮加竹叶、石膏等，发汗透邪涤暑，往往一汗而热渐退，热退则诸证随之而减，否则迁延时日，反致热甚伤津，引动肝风，易致惊厥之变。本病之昏迷，多为暑热痰浊，蒙蔽清窍所致，观其舌质微红，舌苔黄腻自知。菖蒲郁金汤和茯苓皮汤为有效之方，可相机加入在相应方中。而本病之抽搐多由热盛引动肝风所致，可用羚羊钩藤汤加减即可，或在相应祛暑清热方中加入僵蚕、全蝎、地龙等熄风之品亦可。至于温病之“三宝”，早期应尽量少用，香辛之品有引邪入深之弊，但极其配合用之，有相得益彰之效。

【案例5】流行性乙型脑炎

汪某，男，5岁。1979年8月4日入院。

发热伴昏睡3日。

患儿于3日前出现发热伴有昏睡，颈项强，呕吐而入院求治，经西医小儿科理化检查，确诊为乙型脑炎。经用西药3日症状未减，而邀中医会诊。刻诊：患儿身热不扬，体温38.5℃，微似有汗，昏睡，呕吐，腹胀，舌质正常，苔白腻滑润，脉濡数。时值阴雨连绵，暑湿为患。

[中医诊断]暑温，暑温偏湿，湿热黏滞。

[西医诊断]流行性乙型脑炎。

[治疗法则]宣化三焦，清暑利湿。

[方药]三仁汤加减：杏仁、佩兰、大腹皮、郁金各6 g，薏苡仁、竹叶、连翘、六一散各9 g，薄荷5 g，厚朴、菖蒲各3 g，白蔻仁3 g。2剂，每剂水煎熬2次，早晚分服，少量多次喂下。

[二诊]热略下降，大便周余未解，小便欠畅，腹胀甚，湿热之邪阻遏气机，兼有腑气不通之象，原方加大黄4.5 g，2剂。

[三诊]大便通，腹胀减，热降至37.5℃，思睡，溲少，苔薄白腻。湿热弥散，清浊不分，用茯苓皮汤加味。

茯苓皮、薏米各9 g，大腹皮6 g，通草3 g，淡竹叶9 g，杏仁6 g，蔻仁3 g，连翘9 g，川朴3 g，佩兰、郁金、石菖蒲、六一散各6 g。2剂。

[四诊]溲畅热退，神清，纳少许稀饭，病退神复。

原方减其制继进2剂，尽剂而病愈出院。

[按]西医之乙型脑炎，临床有轻重之分，在中医则有暑温偏热、偏湿之别。此例之乙脑在西医可能属轻型或普通型，在中医则属暑温偏湿型。故发热不高，但见低热、昏睡、呕吐为主症，中医辨证为暑温偏湿，湿热黏滞气分之症。故不需用新加香薷饮、白虎汤之重剂，只用三仁汤轻可去实，清化湿热，宣通三焦，使湿去热孤，则湿热渐化于无形之中。三诊用茯苓皮汤也是使湿热从下焦渗利，以杜湿热之源。本病偏湿型在“湿邪害人最广”的长江流域并不少见，故化湿法在暑偏湿型中运用较广。不管病情如何险恶变化，只要舌质正常、舌苔白腻滑润，均宜在相应方中加入化湿之品。吴鞠通曰：“温病最忌辛热，暑病不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解”，观蒲辅周老中医医案，治乙脑高热多用香薷、藿香、佩兰，亦是此意。过于寒凉之品要谨慎使用，否则湿遏热伏，反使邪冰伏难解。