医疗索赔电子化：降低费用、防止欺诈

医疗索赔处理的电子化

电子记账是一个智能化过程，其目的是减少医疗费用审核过程的大量管理成本、防止欺诈和对结果进行监控。

医疗索赔在支付前必须加以审核以确保准确性和真实性。医疗费用报销机构和保险公司会聘请医生和律师（有时）来对医疗费用单进行审核以确定其有效性。这类审核涉及对医疗记录的详细审查和对医疗账单的认真比对，是一件错综复杂和耗时费力的工作。ICT能够提高这一过程的工作效率与效能。电子计费记录将医疗过程和结果进行记载归档，并能够用来评估诊治的效果，比如协助确认哪些医院可以从降低患者再入院率的规划中受益。

在一个案例研究中，美国马萨诸塞州的专家们报告称，通过新英格兰医疗电子数据交换网络（NEHEN）引入电子索赔处理系统后，节约了大量的管理费用；NEHEN是医疗服务机构和支付机构于1997年成立的一个联合体。在推出NEHEN后，以前采用纸质文件办理的保险索赔每笔平均花费成本5美元，如今采用电子方式处理每笔只需25美分。到2006年，该网络每月处理的赔付款项意见书超过450万份，占马萨诸塞州全部处理量的80%。NEHEN的频繁使用极大地为成员机构降低了年度累计管理成本。例如，医疗服务机构贝斯泰医疗中心在不到三年（2006年9月至2009年4月）的时间里通过降低交易费用节约了150多万美元。费用的节约很大程度上是通过简化行政手续和缩短手工处理账单和索赔信息的时间来实现的（OECD，2010）。

尽管成本有明显的降低，但是，据估算，2009年有35%至40%的美国医生仍然依赖于纸质理赔单。虽然在美国观察到的成本节约程度可能不会成为预测其他OECD国家收益的有效因素，尤其是在单一付费医疗系统中，但通过ICT实现流畅自如的费用与支付处理过程，目前已被广泛视为一种实现高性价比的管理方式。

例如，随着Medicare网络版的引入，2002年澳大利亚提供了在线理赔服务。Medicare Australia的最新版电子赔付软件是为Medicare Australia、私人医疗基金、顶级医疗机构、计费机构、医院、卫生部门和软件代理商之间协同开发的。在线理赔软件直接整合到了实践管理软件中，并使用互联网通过Medicare Australia系统提出索赔。医疗服务机构可以立即知道某项提交过程是否已完成。澳大利亚在线理赔解决方案使用公钥基础设施（PKI），以确保整个医疗行业内部通信的安全性。该项技术可确保传送给Medicare Australia系统的数据能够得到确认，从而确保数据的安全性和私密性。PKI使用数字证书和电子身份证件对电子传送过程进行数字化签名和加密，确保网络通信的安全。

在韩国，所有的医院账单请求都是通过2003年实施的电子数据交换（EDI）系统来完成的（HIRA，2010）。每年，健康保险审核与评估服务局（HIRA）管理将近12亿例医院账单请求。2010年，医疗费用理赔单的数量为13亿份。所有这些数据都是在HIRA的医疗信息系统内传送和存储。其审核程序安排有1 751名员工，因此HIRA能够通过电子方式处理40%以上的账单。HIRA正计划在未来四年内把电子审核的比例增至65%，以便最大限度地提高效率和简化这一程序。(www.xing528.com)

图6.3　2003年至2009年韩国HIRA以电子方式处理的理赔单数百分比

来源：HIRA（2011）。

统计链接：http：//dx.doi.org/10.1787/888932694424

日本政府于2006年开始推动医疗理赔在线处理系统。所有医疗机构都被要求于2012年之前采用该在线系统。使用该系统的目的是提高赔付款项审核过程的效率。

试点项目始于2006年，并涉及超过12家大型医院及其地区审查与支付机构。政府为每家医疗机构的每笔医疗理赔账单提供30日元（约0.25美元）的补贴，以作为使用该在线系统的一种激励措施（该项激励措施仅适用于使用该在线系统及一些与之关联的IT系统的机构）。此外，从2003年起，日本共发布了3 500万份国家健康保险电子卡，同时还在考虑于2011年实施个性化的医疗档案。