【病情分析】
1．肾、输尿管结石 肾和输尿管结石，又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。
（1）临床表现
①疼痛：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，活动后出现上腹或腰部钝痛。肾绞痛表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。
②血尿：镜下血尿比肉眼血尿更为常见，血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。
③恶心呕吐：输尿管与肠有共同的神经支配，输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血，而导致恶心、呕吐。
④膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。
⑤并发症症状：结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现。
（2）辅助检查
①尿常规：常能见到肉眼或镜下血尿，伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时做钙负荷试验。此外，应做肾功能测定。
②B超检查：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和透X线结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能做排泄性尿路造影，而B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮内镜诊断和治疗的路径。
2．膀胱结石
（1）临床表现：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。常有终末血尿，并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染。
（2）辅助检查
①B超检查：能发现强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等。
②X线检查：膀胱区X线平片能显示绝大多数结石，怀疑有上尿路结石可能时，还需做泌尿系平片及排泄性X线尿路造影。
③膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。
④直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及。
三、尿道结石 尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦致尿道结石。见于男性，多数尿道结石位于前尿道。
（1）临床表现：典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部痛。
（2）辅助检查
①前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及。
②B超和X线检查有助于明确诊断。
【处置策略】
1．治疗原则
（1）肾、输尿管结石：结石小于0．6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，可先采用保守疗法。直径小于0．4cm、光滑的结石，90%能自行排出。一般直径＞1．0cm，引起感染、梗阻或经非手术治疗无效时，都应转院进行体外冲击波碎石或手术治疗。(www.xing528.com)
（2）膀胱结石：一般不用体外冲击波碎石，而经尿道在内镜下机械超声碎石后，经内镜冲洗出膀胱。耻骨上膀胱切开取石简单安全。
（3）尿道结石：尿道小结石可自行排出；前尿道结石注入液状石蜡后，向外推挤并用钳子夹出；嵌于后尿道结石可推至膀胱按膀胱结石处理。
2．一级处置
（1）对于怀疑本病的患者应立即转送至上级医院进一步检查，明确诊治。转送前可给予阿托品0．5～1mg或山莨菪碱（654－2）10～20mg肌内注射解痉止痛。
（2）对于保守治疗症状缓解的患者也应建议到上级医院进一步检查，明确有泌尿系结石者，最好择期碎石或手术治疗。
3．二级处置
（1）完善辅助检查：如尿常规、腹部B超、X线腹部平片，并排除其他急腹症可能。
（2）保守治疗
①解痉：即刻给予阿托品0．5～1mg或山莨菪碱（654－2）10～20mg肌内注射；黄体酮20mg肌内注射；维生素K38mg肌内注射；可口服阿托品0．5mg，硝苯地平（心痛定）10mg，吲哚美辛（消炎痛）25mg，3／d。
②镇痛：在肯定排除其他急腹症后，可使用镇痛药哌替啶50～100mg或吗啡5～10mg肌内注射（必须同时用阿托品肌内注射解痉）。也可针刺疗法：肾俞、京门、足三里、阿是穴、三阴交等穴位，长针强刺激。
③大量饮水，使每天尿量在2 000ml以上，鼓励患者适当活动及跳跃、拍击腰部等都有利于结石排出。
④预防、控制感染：用抗生素控制感染及输液全身支持疗法。
⑤对需要碎石或手术治疗的患者可转送至上级医院或专科医院。
4．三级处置 除二级处置内容外，有条件者进行尿路静脉造影，能确认结石是否在尿路中。
（1）肾、输尿管结石。
①体外冲击波碎石：先通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解。尤其适用于肾、输尿管上段结石。
②经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞2．5cm的肾盂结石及肾下盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜。经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。碎石用机械、超声、液电、激光或气压弹道法等。取石后要安置肾造瘘管引流尿液。
③输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，泌尿系X线平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用体外冲击波碎石术（ESWL）困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。通常经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。术中扩张输尿管口有利于从输尿管进入。
④腹腔镜输尿管取石：适用于输尿管结石＞2cm，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胱及鼻胃管对肠胃道减压，以利于施行手术。取石后要安置双“J”管于输尿管腔内引流尿液。
⑤开放手术治疗：由于开放手术给病人造成较大的创伤，且具有复发率高、重复取石的手术难度大，危险性增加，甚至有发生肾衰竭和失肾的可能。因此，绝大多数上尿路结石已不再用开放手术。主要术式有肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术。
（2）膀胱结石：多采用手术治疗。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。应同时治疗病因。
①经尿道膀胱镜取石或碎石：大多数结石应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石＜2～3cm者。较大的结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时，应施行耻骨上膀胱切开取石。
②耻骨上膀胱切开取石术：为传统的开放手术方式。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。
（3）尿道结石：结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，然后轻轻推挤或用小钳子取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退。注入无菌石蜡油，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出。处理切忌粗暴，尽量不做尿道切开取石，以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。
（陈 治 王永和 孙振卿）
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