细菌性痢疾及其不同类型的治疗方法

细菌性痢疾简称菌痢，是志贺杆菌属引起的常见急性肠道传染病。其主要表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液样脓血便。可发生频繁惊厥、休克、呼吸衰竭，易发生死亡。

【病情分析】

1．临床表现

（1）潜伏期：数小时至8d不等，多为1～3d。

（2）急性典型痢疾：起病较急，常有畏寒、发热，体温常在38℃以上，伴有全身不适，头痛，同时有阵发性腹痛，腹泻次数一般为10～20次，较重时每日大便可多至30次，量少呈黏液样脓血便，常有下坠排便感（里急后重）。

（3）急性非典型痢疾：轻度腹痛，大便次数不很多，但有黏液便，数日后大便正常。

（4）中毒性痢疾：多在夏秋季发生，高热、面色苍白，口唇发绀，四肢厥冷，脉细，血压下降或测不出，没有腹痛腹泻，但以后才出现典型的脓血便。

（5）慢性迁延性痢疾：有清楚的痢疾史，多次发作，病程超过2个月以上者。

（6）慢性急性发作型痢疾：过去曾有痢疾病史，但因受凉、饮食不正常或暴饮暴食，而出现腹痛、腹泻、脓血便。

（6）慢性潜伏型痢疾：清楚的痢疾病史，症状消失已有一段时间，平时没症状，只有粪便培养时为阳性或乙状结肠检查有病菌发现。

2．辅助检查

（1）血常规检查：在急性时，白细胞计数、中性粒细胞增高，慢性时常有轻度贫血。

（2）粪便检查：常规检查外观黏液便及脓血便，镜下见较多红细胞、白细胞及吞噬细胞。约70%以上可培养出致病菌，应在应用抗生素之前取粪便的脓血部分做培养，标本应新鲜，阳性者做药物敏感试验。采用荧光抗体染色法、免疫荧光表菌球法、乳胶凝集试验、协同凝集试验、PCR直接检测法等进行粪便细菌抗原检测，是具有快速、敏感、简便的诊断方法。取肛式做床边培养效果较好。

（3）X线钡餐检查：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，袋型消失，肠腔狭窄，肠黏膜增厚，肠段收短，或呈节段状病变如香肠样。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即呼叫“120”。

（2）卧床休息，饮食一般以流食或半流食为宜，忌多油多渣或有刺激性的食物，补充维生素B1、维生素C。

（3）口服补液：推荐使用ORS液成分为氯化钠3．5g、2．5g，氯化钾1．5g，葡萄糖20g（也可用白糖，但用量要加倍）溶于1　000ml水中。也可将其分5个小包，每包冲入200ml水中。

（4）加强护理：注意隔离。儿童及时换尿布，每次大便后应冲洗臀部、臀部皮肤糜烂的可暴露于空气中，搽20%鞣酸软膏或凡士林。

（5）在转运过程中，要注意病人的血压、脉搏、心率、体温，要迅速建立静脉通道，必要时心电监护。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处置方法，必要时吸氧。(www.xing528.com)

（2）检查病人的血常规、粪便常规。

（3）静脉补液：补充累积损失（即纠正脱水）。轻度脱水按30～50ml／kg补给；中度脱水按60～100ml／kg补给；重度脱水按100～120ml／kg补给。一般采用4∶3∶2液或3∶2∶1液。原则是先浓后淡，先快后慢，即开始0．5～1h可给液按20～30ml／kg计算，以后为每小时8～10ml／kg，累积损失在8～10h补完。注意不能直接静脉注射钾盐。

脱水纠正后，为防止继续吐泻而再度脱水，可补充适当的液体，原则上是丢失多少补多少，大致为每日10～40ml／kg，可用ORS液或2份ORS液加1份白开水补充。同时，也可按平时量喂哺母乳（或者为稀粥、稀释牛奶等）和喂白开水，以维持生理需要。

经上述输液治疗24h后，脱水和酸中毒多可纠正；此后如腹泻仍未能控制则需补充继续损失的液体量和生理需要量（后者每千克体重60～80ml），如无严重呕吐一般用稀释一倍的口服液即可；若呕吐和腹泻仍严重者则需静脉补液。应注意补钾及输液速度，输液期间也要侧卧，以防呕吐窒息。

（4）抗菌药物：可依据粪便培养阳性菌的药敏试验结果或根据当地流行菌株药敏结果选择药物。

①氟喹酮类：诺氟沙星每次0．4g，2／d；环丙沙星每次0．5g，2／d；氧氟沙星每次0．3g，2／d。

②氨基糖苷类：如阿米卡星（丁胺卡那霉素）每次0．2g，2／d，肌内注射；庆大霉素每次8万U，2～3／d，肌内注射或口服；小檗碱（黄连素）每次0．3g，3／d口服，与氟喹酮类等联合用可提高本药的疗效。

（5）补充各种维生素。

（6）高热和惊厥的治疗：应用安乃近及物理降温无效或伴有躁动不安、反复惊厥者给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪（冬眠灵）与异丙嗪（非那根）各1～2mg／kg肌内注射，必要时静脉注射，病情稳定后延长至2～6h注射一次，最多5～7次。

（7）循环衰竭的处理。

①扩充血容量。

②血管活性药物的应用：针对微血管痉挛应用血管扩张药，采用山莨菪碱（654－2），成人剂量为每次10～20mg，儿童每次0．3～0．5mg／kg，或阿托品成人每次1～2mg，儿童每次0．03～0．05mg／ kg，面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升时停用。

③有左心衰竭者对症处理。

④肾上腺皮质激素：成人氢化可的松每日5～10mg／kg静脉注射。

⑤有呼吸衰竭者治疗见第10章第四节。

⑥纠正水电解质紊乱。

若以上治疗无效，立即转送上级医院。途中需注意观察血压、脉搏、神志等变化。

3．三级处置

（1）基础急救处理同二级处置方法。

（2）检查病人的粪便常规、血常规、粪便细菌培养；有条件者可做聚合酶链反应及单克隆抗体免疫荧光快速检测。必要时做乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，但要注意急性期易致肠穿孔。

（3）液体治疗与抗菌药物应用同二级处置方法。

（4）纠正酸碱与水电解质失衡，改善微循环，抗休克治疗，补充各种维生素，加强病人的护理。