烧伤后的补液量计算与早期外科手术的重要性

处理要点：停止接触烧伤源，实施ABCDE，判断烧伤面积和深度，建立良好的静脉通道，尽早合理补液治疗，防止低体温。

【病情分析】

1．估算烧伤面积

（1）简易九分法

①成人：头颈部9%×1，双上肢9%×2，躯干腹面9%×2，躯干背面9%×2，双下肢及臂部9%×4，会阴1%。

②儿童：小儿头大，下肢小，可按下述方法计算：头颈部面积＝［9＋（12－年龄）］%；双下肢面积＝［46－（12－年龄）］%。

（2）手掌法：手指并拢，每一手单掌面积约为体表面积的1%。

识别烧伤深度判定：

表皮烧伤：疼痛，红斑，无水疱；真皮部分烧伤：疼痛，湿润，水疱；真皮全层烧伤：无痛，创面呈蜡白、焦黑或皮革状。

常采用Ⅲ度四分法。

Ⅰ度烧伤：红斑，微肿，灼痛3～7d脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

Ⅱ度烧伤：红肿，剧痛，水疱，内含浅黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。如不感染，1～2周愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ度烧伤：深浅不一，也可有水疱，但去疱后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。如不感染，可融合修复，需时3～4周。但常有瘢痕增生。

Ⅲ度烧伤：无痛，苍白，碳化，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮草，痂下可显树枝状栓塞的血管。

烧伤休克：口渴，少尿，皮冷。

呼吸道烧伤：鼻毛焦、声嘶、呼吸困难。

眼烧伤：眼红肿、痛、视力下降。

【处置策略】

1．补液量　烧伤后第一个24h补液量为下述三者之和：电解质液（ml）＝面积×体重（kg）×1ml；胶体液（ml）＝面积×体重（kg）×0．5ml；基础水分＝2　000ml。

小儿液量（ml）＝面积×体重（kg）×（1．5～2．0ml），婴幼儿为2．0ml；或烧伤后第1个24h内输液量1．5～2．0ml／kg·1%（Ⅱ、Ⅲ度烧伤）。胶体与电解质比例为1∶1，胶体尽量用全血或血浆。基础水分婴幼儿100～140ml／（kg·d），儿童70～100ml／（kg·d），维持尿量1ml／（kg·h）。第2个24h：电解质液和胶体液减半，基础水分仍为2000ml。也可按以下方法计算补液量：烧伤后第1个24h内输液量（电解质液和胶体液）为1．5ml／kg·1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积，胶体液和电解质溶液的比例为0．5∶1，伤重者为1∶1，基础水分2000ml。

2．补液速度　烧伤后第1个24h内，前6～8h输入总量的1／2；余1／2量在其后16～18h内均匀输入。第2个24h同上。

烧伤面积较小时可口服补液。维持尿量0．5～1．0ml／（kg·h）。

3．液体成分

（1）胶体液：血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者用量之和不超过1　500ml。

（2）电解质溶液：平衡盐溶液、等渗盐水（生理盐水）、等渗碱性溶液（1．25%碳酸氢钠溶液，1．86%乳酸钠溶液）。

（3）水分：5%、10%葡萄糖溶液。

1．一级处理(www.xing528.com)

（1）迅速脱离热源：立即用冷水、井水或其他低温水对刚刚烧伤的创面冲洗浸泡降温，时间不少于半小时；不能用甲紫（紫药水）等带色物质涂搽创面，以免影响烧伤情况的准确判断。注意同时呼叫“120”急救系统。

（2）保护受伤部位：剃净烧伤创面周围毛发，清洁周围皮肤，盖以清洁干燥的被单，或包以消毒纱布。

（3）输液：估测烧伤面积，儿童烧伤超过10%，成人烧伤超过15%总体表面积时，应按补液量给予快速静脉输液，以防止或治疗低血容量休克。

（4）迅速护送上级医院进一步治疗，途中保持呼吸道及输液通道通畅。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处置。

（2）伤后24h内输入液体，前6～8h输入液体总量的1／2。烧伤面积较小时可口服补液，维持尿量0．5～1．0ml／（kg·h）。

（3）呼吸道烧伤：若出现声音嘶哑，吞咽唾液困难，呼吸困难，应立即行气管插管或行气管切开术，延误时机可能导致插管困难。

（4）眼化学烧伤：立即用生理盐水或清水彻底冲洗。

（5）肌内注射精制破伤风抗毒素。

（6）抗感染治疗。

①防治感染必须从认真处理创面着手。

②抗生素的选用。

伤后早期宜用大剂量青霉素G注射。

创面明显感染时宜选用氨苄青霉素、甲硝唑、红霉素等。

铜绿假单胞菌感染时应选用羧苄青霉素、磺苄青霉素、多黏菌素B等。

③选择抗生素注射须注意病人的肝肾等功能状态，以防大剂量用药产生更多的毒副作用。

3．三级处置

（1）基础急救处理同二级处置。

（2）继续补液，抗休克治疗。

（3）创面处理。

①Ⅰ度烧伤：无需特殊处理，能自行消退。如烧灼感重，可涂薄层牙膏或面霜减痛。

②小面积浅Ⅱ度烧伤：清创后，如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且可加速创面愈合。如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。

③深度烧伤：由于坏死组织多，组织液化、细菌定植难以避免，应正确选择外用抗菌药物。目前证实有效的外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。

④手术治疗：包括早期切痂（切除深度烧伤组织达深筋膜平面）或削痂（削除坏死组织至健康平面），并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。

（4）营养支持：营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力、肌无力等，所以要补充。尽可能用胃肠营养法，需要补充的总能量可达10500～16800kJ，糖类占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%。其中糖类和脂肪应逐渐增量，以防形成血糖过高和血脂肪酸过多。营养支持应延续到创面愈合后一段时间。