胸部、心脏及大血管创伤处理

一、胸部创伤

【病情分析】

1．开放性气胸、血气胸　胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界相通，呼吸时空气可经伤口自由出入。空气出入量与胸壁伤口大小有关，伤口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺可完全萎缩，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。患者呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。多数伤者伴有休克。

2．胸壁浮动伤，又称为连枷胸　吸气时创伤的胸壁向内凹陷，呼气时创伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，呈现“反常呼吸运动”。

3．张力性气胸　气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，致使胸膜腔压力高于大气压。患侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失或减弱。患者表现为进行性重度呼吸困难，心动过速，低血压（休克）。颈静脉怒张。纵隔、气管向对侧偏移，可伴有皮下气肿。

【处置策略】

救治原则：及早纠正呼吸和循环功能紊乱。

1．一级处置　呼叫“120”急救系统。

（1）张力性气胸：立即行患侧胸腔减压。无专用设备情况下，可利用注射针头连接50～100ml的注射器（消毒后使用），进行胸腔穿刺抽气。必要时行胸腔闭式引流。

（2）开放性气胸、血气胸：根据伤员当时所处现场的条件，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用多层清洁布块或无菌塑料布，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定；要求封闭敷料足够厚，以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5cm以上，防覆盖不全；包扎固定要牢靠。在伤员转送途中要密切注意，防止敷料松动和滑脱，不要随意更换敷料，并时刻警惕张力性气胸的发生。

（3）连枷胸：在胸壁软化处置厚层敷料或急救包，然后用绷带或宽胶布加压包扎固定，以控制反常呼吸运动。临时急救时，可用手掌轻压胸壁软化处或让伤员卧向患侧。

（4）输液、止血、抗休克：输注平衡盐液或生理盐水1000ml；5%葡萄糖溶液250ml加酚磺乙胺（止血敏）3．0g、加氨甲苯酸（止血芳酸）0．3g静脉滴注。

（5）初步处理后迅速送上级医院就诊，送诊途中注意呼吸、血压变化。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处置。

（2）摄胸部X线片，明确诊断，做进一步治疗。

（3）对气胸及血气胸者用粗的胸腔引流管行胸腔闭式引流，部位分别为锁骨中线第2肋间和腋中线与腋后线之间的第6～8肋间。大量失血者给予输血、补液、抗休克治疗；抗感染，肌内注射精制破伤风抗毒素；清创缝合。

（4）经上述初步处理后，血气胸不稳定者，应立即转上级医院治疗。

3．三级处置

（1）基础急救处理同二级处置方法。

（2）行胸部X线片、B超和（或）CT检查以明确诊断。血胸持续出血＞200～300ml／L时，考虑开胸探查。闭式胸腔引流术的指征应放宽，血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能性。

（3）上述处理疗效不理想者以及存在气管、支气管断裂，食管破裂时须手术治疗。必要时行专科处理或送上级医院。

二、心脏及大血管创伤

【病情分析】

1．心脏穿透伤和胸部大血管创伤　有锐器、枪弹伤史，伴急性循环衰竭症状，临床表现为静脉压升高，心音遥远、心搏微弱，脉压小，动脉压降低的Beck三联征。(www.xing528.com)

2．闭合性心脏创伤　有钝器伤或挤压伤史，心前区或胸骨后疼痛、伴心悸、气短等症状，或急性循环衰竭症状。

【处置策略】

1．心脏闭合伤

（1）一级处置

①呼叫“120”急救系统。

②严格制动，并严密观察生命体征，合并失血性休克者积极补液抗休克治疗。

③迅速护送上级医院，在途中密切观察病人创口、呼吸、脉搏和血压，并做记录。

（2）二级处置

①基本处理方法同一级处置方法。

②给伤员吸氧，常规检查做胸部正侧位X线片、心电图、心肌酶谱等。

③心包填塞者，立即行心包穿刺术，留置减压管。

④止血：立止血1000U静脉注射或肌内注射，酚磺乙胺（止血敏）1．0～2．0g、维生素K110～30mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml中静脉滴注。

（5）及时处理心力衰竭和心律失常，同时控制感染。

（3）三级处置

①基础急救处理同二级处置。

②多普勒超声心动图、心肌酶谱、心肌钙蛋白或CT检查。

③若合并瓣膜破裂、室间隔穿孔等，应在体外循环下手术修补。钝性心脏伤出现急性失血性休克或急性心包填塞，疑诊心脏破裂，应紧急开胸探查缝合裂伤，方能挽救生命。

2．心脏穿透伤

（1）已有心脏压塞或失血性休克者应立即行紧急剖胸术。条件许可时可做心包穿刺，作为术前暂时减轻心脏压塞的紧急措施，但不应列为常规。心包内急性积血150～200ml，可导致严重休克。在补充血容量的同时，对疑有心包填塞者行心包穿刺。

（2）大量失血者需回收胸腔内积血，经大口径输液通道回输。情况稳定后采用无损伤带针缝线修补心脏裂口，必要时加垫缝合。

（3）安置胸腔引流管，解除气胸对呼吸的影响和动态观察血胸引流量，确定手术时机。

3．胸部大血管创伤

（1）手术：行紧急剖胸术是惟一有效的治疗手段。

（2）术前应迅速通畅呼吸道，建立大静脉通道，紧急输血，短时间可输入大量晶体液500～1000ml及代血浆（不超过1000ml）积极抗休克。