正常分娩掌握四因素及诊断处理

第六章　正常分娩

【目的要求】

1.掌握影响分娩的四因素，临产诊断及产程各期的临床表现和处理。

2.熟悉枕先露的分娩机制枕先露临床经过及处理。中医关于分娩的认识和论述。

【重点内容】

1.分娩:奸娠满28周以后，胎儿及共附属物由母体产道娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周分娩者称早产;妊娠满37周至不满42足周分娩者称足月产;妊娠满42周及以后分娩者称过期产。

影响分娩的要素(产力、产道、胎儿及精神心理因素)及分娩机转。

(1)产力:将胎儿及附属物从子宫内逼出的力量为产力。包括子宫收缩力、腹肌收缩力及提肛肌收缩力。子宫收缩力是主要产力(具有节律性、对称性与极性，并有缩复作用)，贯穿于分娩的全过程。表现为宫缩，其特点有:节律性。

(2)骨盆3个平面:骨盆入口平面各径线正常值、中骨盆平面各径线正常值、骨盆出口平面各径线正常值。

2.临产的诊断:临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6min，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。

3.产程时限划分:分娩全过程是从有规则的宫缩至胎儿、胎盘娩出。临床上分为三个产程。

第一产程:从有规则的宫缩开始至宫口开全，初产妇需11h～12h，经产妇需6h～8h。

第二产程:从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1h～2h，经产妇需数分钟至1小时。

第三产程:从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5min～15min，一般不超过2小时

4.产程各期的临床表现和处理。

(1)第一产程临床表现:①规律宫缩，②宫口扩张，③胎头下降，④胎膜破裂。处理:①通过触诊法和胎儿监护仪观察子宫收缩;②用产程图描记宫口扩张的程度以及胎头下降的程度和速度，是产程进展的重要指标和指导产程处理的主要依据。

(2)第二产程临床表现:宫口开全。处理:①密切观察胎心，②指导产妇屏气用力，③接产准备，④接产、新生儿的处理。

(3)第三产程临床表现:胎儿娩出后，胎盘排出的过程。处理:①协助胎盘娩出，②检查胎盘、胎膜，③检查软产道，④预防产后出血。

5.判断胎头高低的标志，是以胎头颅骨的最低点与坐骨棘平面的关系。

6.接产准备外阴消毒的顺序:大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。

7.胎盘剥离的征象及胎盘剥离的两种方式。

8.新生儿处理(清理呼吸道、Apgar评分、处理脐带、处理新生儿)。

9.分娩镇痛的条件:①药物起效快(不影响宫缩的频率及强度);②对产妇及胎儿不受影响。

10.中医关于分娩的认识和论述。

分娩是指怀孕末期，即孕280天左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程。孕妇分娩又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移、小腹坠胀、有便意感或见红等。古人还有试胎、弄胎的记载。此外，临产时可扪得产妇中指本节有脉搏跳动，称为离经脉。《达生篇》的临产调护六字真言“睡、忍痛、慢临盆”对产妇的顺利分娩有着积极的指导意义。

【测试题】

一、名词解释

1.分娩(delivery)　　　　　　2.临产(threatenedlabor)

二、填空题

1.胎头径线主要有＿＿、＿＿、＿＿、＿＿。

2.分娩机制是指＿＿随着骨盆各平面的＿＿被动地进行，以其最小径线通过产道的＿＿。

3.临产开始的标志为＿＿且＿＿的＿＿，持续＿＿或＿＿以＿＿上，间歇＿＿，伴随＿＿、＿＿和＿＿。

三、选择题

A_l型题

1.骨盆三个假想平面，哪项是正确的:

A.入口平面是前后径短而横径长　　　B.出口平面是前后径短而横径长

C.中骨盆平面是横径长而前后径短　　D.三个平面中以入口平面为最窄平面

E.三个平面中以中骨盆平面为最宽平面

2.正常分娩时，胎头以哪个径线通过产道:

A.枕下前囟径　　B.枕额径　　C.枕颏径　　D.双顶径

E.前后径

3.枕左前位分娩，当胎肩径进入骨盆入口横径或左斜径时，胎头的动作是:

A.复位　　B.仰伸　　C.外旋转　　D.拨露

E.着冠

4.关于生理性缩复环，正确的是:

A.子宫上下段的肌壁厚薄不同，两者间的子宫内面形成一环状隆起

B.是先兆子宫破裂征象之一

C.常伴有胎儿宫内窘迫

D.常提示有胎儿先露部下降受阻

E.与子宫收缩无关

5.枕左前位时，胎头内旋转是使其矢状缝与下列哪个径线相一致的动作:

A.骨盆入口前后径　　　B.中骨盆前后径

C.骨盆出口前后径　　　D.中骨盆及骨盆出口前后径

E.中骨盆横径

6.当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入:

A.骨盆入口前后径　　B.骨盆入口斜径　　C.骨盆骶耻内径　　D.中骨盆前后径

E.中骨盆横径

7.足月胎儿可以经阴道娩出的胎位是:

A.枕后位　　B.颏后位　　C.右肩前　　D.额先露

E.前不均倾

8.第一产程中用温肥皂水灌肠，哪项禁忌是错误的:

A.胎膜早破　　B.见红　　C.心脏病，心功能Ⅲ、Ⅳ级

D.胎位异常E.初产妇宫口扩张4cm以上

9.临产后肛诊不能了解下列哪项:

A.是否有脐带脱垂　　B.胎先露下降程度　　C.骨盆腔大小　　D.宫颈软硬度

E.是否破膜

10.正常分娩保护会阴的时间是:

A.初产儿头拨露使会阴后联合皮肤紧张时　B.初产妇宫口开全

C.初产妇先露着冠时　　　　　　　　　　D.经产妇宫口开大4cm～5cm，宫缩规律有力时E.经产妇宫口开全时

11.新生儿Apgar评分下述哪项正确:

A.评8分者，不需任何特殊处理　B.皮肤苍白评4分

C.评7分者，为重度窒息　　　　D.生后一分钟评定新生儿状态

E.上述各项都不正确

12.新生儿出生后的首要处理:

A.清理呼吸道　　B.刺激呼吸　　C.断脐　　D.处理脐带

E.无呼吸注射中枢兴奋剂

A₂型题

1.孕妇足月临产12小时，宫口开大约5cm，LOT，S^+0.5，除了子宫收缩力之外，下列哪项因素影响的可能性最大:

A.腹肌收缩力　　B.中骨盆大小　　C.出口平面大小　　D.肛提肌收缩力

E.入口平面大小

2.初产妇，39周，晚11时下腹部阵痛，一夜未睡，今晨7点就诊，精神疲乏，有宫缩，10～20秒/10～35分，宫缩时宫壁软。肛查:先露头，半固定，宫口开指尖，前羊水囊不明显，坐骨切迹＞2横指。最恰当的处理是:

A.肥皂水灌肠　　B.静滴缩宫素　　C.人工破膜　　D.安定10ml静推

E.补充液体

3.36岁妇女，G₂P₁，夜间出现宫缩，30秒/5～6分，2小时后宫缩35秒/2～3分，听胎心140次/分。宫口开大4cm，胎膜未破，骨盆测量各经线正常，目前最佳处理为:

A.待产观察　　　　B.破膜后入院　　C.急入产房消毒准备接生

D.立即入院待产　　E.以上都不正确

4.新生儿出生后，心率＜100次/分，呼吸浅，肌张力消失，口唇青紫，全身皮肤苍白，有轻微的喉反射，Apgar评分应为:

A.2分　　　B.3分　　　C.4分　　　D.5分

E.6分

5.抢救重度窒息新生儿清理呼吸道时发现吸出物中伴有黏稠混有胎便时，应如何处理?

A.立即气管插管抽吸　　B.用负压抽吸　　C.用导管抽吸　　D.行人工呼吸

E.注射呼吸兴奋剂

6.孕38周，G₁P₀，规律宫缩5小时，阴道流水4小时，肛诊宫口开大5cm，S⁼⁰，阴道分泌物PH=7，胎心140次/分，正确的处理是:

A.抬高臀部　　B.灌肠促进宫缩　　C.剖宫产　　D.等待自然分娩(www.xing528.com)

E.静滴缩宫素引产

7.经产妇，产后第1天，诉下腹痛。查有低热、出汗、咽不充血，无恶心呕吐、腹泻，脐下2横指处触及一硬块上界，白细胞11×10⁹/L，中性75%，最可能的诊断是:

A.产后子宫内膜炎　　B.产后宫缩痛C.子宫肌瘤红色变性　　D.卵巢囊肿蒂扭转

E.子宫肌炎

8.36岁，G₂P₁。40周，昨晚12点开始下腹阵痛，30秒/5分～6分，3小时后宫缩35秒/3分，查胎心140次/分，宫口开4cm，水囊明显膨出，骨盆内诊正常。你认为目前最佳处理是:

A.急诊室留观　　　　　　　B.破膜后住院　　　　C.立即住院待产

D.急送产房消毒准备接生　　E.灌肠减少污染

9.经产妇，G3P1，39周，见红3小时，下腹阵痛6小时。查:先露头LOA，胎心126次/分，宫缩40～45秒/1～3分。肛查:宫颈消，宫口开大4cm，前羊水囊明显。入院后首选的处理是:

A.待产室待产　　B.入产房接生　　C.肥皂水灌肠　　D.人工破膜

E.胎儿电子监测

10.临产4小时，宫缩25～35秒/4～5分，胎心音140次/分，先露高浮，突觉阴道流水，羊水清，宫口开大1指，下列处理何项错误:

A.立即听胎心　　　　　　　　　　　B.记录破膜的时间　　　　C.常规阴道检查

D.超过12小时尚未分娩，加用抗生素　E.卧床，抬高臀部

A₃型题

(1～2题共用题干)

24岁妇女，孕40周，G₁P₀。因有规律性宫缩入院，入院后检查胎心140次/分，宫口已开全，阴道检查，胎头矢状缝与骨盆横径一致，小囟门在3点处，大囟门在9点处。

1.应诊断为何种胎方位:

A.LOA　　　B.LOP　　　C.LOT　　　D.ROT

E.ROA

2.问胎头方位应向哪个方向旋转才能娩出:

A.逆时针旋转90　　B.顺时针旋转90　　C.逆时针旋转45　　D.顺时针旋转45

E.不需转动

(3～4题共用题干)

初产妇25岁，39+5周，凌晨3时临产，当晚8时宫口开全，宫缩20秒/2分，至11时30分宫缩持续20秒/4分，胎心率135次/分，羊水I°污染，阴道检查S+3，胎头矢状缝与母体骨盆前后径一致，后囟在前方

3.最正确的诊断为:

A.ROA　　B.胎头内旋转受阻　　C.胎儿宫内窘迫　　D.第二产程延长

E.滞产

4.最恰当的处理为:

A.给缩宫素　　　　　B.剖宫产

C.继续观察　　　　　D.会阴侧切+胎头吸引助娩

E.腹部加压助娩

(5～6题共用题干)

新生儿出生后一分钟，全身皮肤苍白，无呼吸，心率100次/分，四肢稍屈，吸痰时无反应。

5.最先采取的急救措施应是:

A.胸外心脏按压　　B.气管插管　　C.面罩给氧　　D.静脉注射碱性药物

E.应用呼吸中枢兴奋剂

6.如果新生儿得到复苏后，pH为7.35，PaO₂:8kpa(60mmHg)，PaCO₂6kpa(43.8mmHg)时。除下述哪项措施外均正确:

A.注意保暖　　B.预防感染　　C.持续给纯氧　　D.延期哺乳

E.肌注维生素K1

7.复苏后为防止后遗症，下述哪项不正确:

A.脱水剂　　　B.镇静剂　　　C.抗生素　　　　D.止血剂

E.呼吸中枢兴奋剂

(8～10题共用题干)

26岁，40周，G₁P₀。因有不规律宫缩入院。查宫高40cm，腹围100cm，LOA，胎心105次/分，BP110/70mmHg，WT80kg。肛诊宫口开大2cm，胎膜已破，羊水Ⅰ°。B超示脐带绕颈2周。

8.正确的诊断是:

A.足月妊娠B.LOAC.临产D.脐带异常

E.胎儿宫内窘迫

9.发生的原因是:

A.脐带过长B.脐带过短C.脐带绕颈D.脐带打结

E.脐带先露

10.最恰当的处理为:

A.吸氧B.左侧卧位C.静滴催产素D.剖宫产

E.待自然分娩

11．妇女站立时骨盆入口平面与地面形成的角度称:

A．对角径　　B．坐骨棘间径　　C．出口后矢状径　　D．出口横径

E．粗隆间径

B₁型题

1.初产妇，27岁，20周，门诊进行骨盆外测量:髂嵴间径26cm，髂前上棘间径24cm，骶耻外径17.5cm.坐骨结节间径8.5cm.还应测量的径线是:

2.初产妇，30岁，38周，骨盆外测量:髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径18.5cm，坐骨结节间径7.5cm，还应测量骨盆的:

3.初产妇，32岁，39周，骨盆外测量:髂棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm，胎头衔接，估计胎儿在3700g，胎儿能否通过中骨盆还应测骨盆的哪条径线:

A.精神心理因素　　B.宫缩乏力　　C.药物影响　　D.头盆不称

E.胎儿宫内窘迫　　F.胎儿较大　　G.会阴过紧

4.35岁，40周，G₁P₀。入院时大呼大叫，精神高度紧张。查体:宫高42cm，腹围110cm。胎位ROA，胎心110次/分，双下肢浮肿(－)，测血压100/80mmHg。首先诊断为:

5.入院后立即给吸氧，左侧卧位，观察宫缩20秒/2～3分，在宫缩时子宫体较软，行肛诊检查:宫口开全，胎膜已破，羊水Ⅰ0混浊，先露部头，S⁺²。会阴体较高，弹性差。若诊断宫缩乏力。发生的因素有:

5.以上情况若需采取手术措施，手术的首要指征是:

X型题

1.临产的诊断为:

A.见红　　B.规律宫缩　　C.宫颈管消失　　D.宫口扩张

E.先露部下降

2.第三产程中，新生儿处理是:

A.吸吮乳头应在出生后4～6小时　　B.保留新生儿足底胎脂

C.清理呼吸道　　　　　　　　　　D.阿普加评分

E.处理脐带

四、问答题

1.会阴侧切的指征有哪些?会阴侧切术应切断哪些肌肉?

2.胎盘剥离的征象及方式有哪些?哪一种常见?请描述?

【参考答案】

一、名词解释

1.妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。

2.临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5至6分钟左右，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。

二、填空题

1.双顶径　枕额径　枕下前囟径　枕颏径

2.胎儿先露部　不同形态　一连串适应性转动　全过程

3.有规律　逐渐增强　子宫收缩　30秒　5至6分钟　进行性宫颈管消失　宫口扩张　胎先露部下降

三、选择题

A₁型题　1.A　2.A　3.B　4.A　5.D　6.B　7.A　8.E　9.A　10.A　11.A　12.A

A₂型题　1.B　2.D　3.C　4.B　5.A　6.D　7.B　8.D　9.D　10.C

A₃型题　1.D　2.A　3.D　4.D　5.B　6.C　7.E　8.E　9.C　10.D　11.B

B₁型题　1.A　2.C　3.B　4.E　5.A　6.E

X型题　1.BCDE　2.CDE

四、问答题

1.①会阴过紧，②胎儿过大，③母儿有病理情况急需结束分娩，④手术助产时。会阴侧切术时:①会阴浅横肌，②球海绵体肌，③部分会阴深横肌，④部分肛提肌(耻骨尾骨肌)。

2.①子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐部;②阴道口外露的一段脐带自行延长;③阴道少量出血;④于耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。剥离方式有2种。①胎儿面娩出式:胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道出血。此种方式较多见。②母体面娩出方式:胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多阴道流血，胎盘后排出。