方证自疗，中药组方突出与关键

五、方　药

方剂主要由两方面构成，第一个方面是中药，这是方剂的基础，简单讲方剂就是根据病情选择适当的中药给病人服用；第二个方面，中药的选择与搭配，即所谓“组方”。仅仅有中药是不够的。中药种类有成千上万种，应该选择谁，不选择谁，以及选中的药物怎样搭配，每味药物的用量大小，这都是极其关键的。惟其有配伍，才成方剂。

方剂的构成还有其他方面，如剂型，究竟使用汤药，还是使用药丸、药散、药丹、药膏，抑或是药酒，这些都是医生处方时要考虑的；另外还有方剂的煎煮方法、服用方法等。但在临床中，这些方面均不及“中药”与“组方”那样突出和关键。故而，在这里我们只对中药和组方进行简要的介绍。

1.中药

（1）性味归经：中医对药物的认识主要在于“性味归经”。其中所说“性”，是指药物的温、凉、寒、热的属性，也叫做“四气”；其中所说的“味”，是指药物的基本的功能方向。药“味”分为五种，酸、苦、甘、辛、咸，也叫做“五味”。另外还有淡与涩两“味”，通常“淡附于甘”“涩附于酸”，而仍称“五味”；所谓“归经”，是指药物对某些脏腑经络的病变起着主要或特殊的治疗作用。进一步讲，五味功用如下：

①辛：有发散、行气、行血的作用。如紫苏叶发散风寒、木香行气除胀、川芎活血化瘀等。

②甘：有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用。如人参大补元气、熟地黄滋补精血、饴糖缓急止痛、甘草调和药性并解药食中毒等。

③酸：有收敛、固涩的作用。如五味子固表止汗、乌梅敛肺止咳、五倍子涩肠止泻、山茱萸涩精止遗以及赤石脂固崩止带等。

④苦：有清泄火热、通泄大便、燥湿、坚阴（泻火存阴）等作用。如黄芩、栀子清热泻火，杏仁、葶苈子降气平喘，半夏、陈皮降逆止呕，大黄、枳实泻热通便，龙胆草、黄连清热燥湿，苍术、厚朴苦温燥湿，知母、黄柏泻火存阴等。

⑤咸：有泻下通便、软坚散结的作用。如芒硝泻热通便，海藻、牡蛎消散瘿瘤等。

⑥淡：有渗湿、利小便的作用。淡味药多用治水肿、小便不利之证。如薏苡仁、通草、灯心草、茯苓、猪苓、泽泻等。由于《神农本草经》未提淡味，后世医家主张“淡附于甘”，故多数淡味药标记药性时，都以甘淡并列，因此只言五味，不称六味。

⑦涩：与酸味药的作用相似，多用治虚汗、泄泻、尿频、遗精、滑精、出血等证。如莲子固精止带，禹余粮涩肠止泻，乌贼骨收涩止血等。故本草文献常以酸味代表涩味功效，或在标明药性时与酸味并列。

药物的归经不同，其治疗作用也不同。一种药物往往主要对某一经或某几经发生明显的作用，而对其他经的作用较小。归经指明了药物治疗病证的适用范围，也说明了药效所在，包含了药物定性定位的概念。比如，同属性寒清热的药物，有的偏于清肝热，有的偏于清胃热，有的偏于清肺热或清心热；同属补药，也有补肺、补脾、补肝、补肾的不同。反映了药物在机体产生效应的部位各有侧重。

（2）中药举例：以上是中药的扼要介绍。具体药物的认识，我们以麻黄为例，做一个简单的了解。

麻　黄

【性味归经】　辛、微苦、温。归肺、膀胱经。

【功效主治】

①发汗解表。用于风寒感冒。主治外感风寒，恶寒无汗，发热头痛的风寒表实证。常与桂枝相须为用，以增强发汗散寒解表之力，如《伤寒论》之麻黄汤。

②宣肺平喘。用于咳嗽气喘。主治喘咳实证。本品为治疗肺气壅遏所致咳喘的要药，适于外感风寒而有喘逆咳嗽者，如《和剂局方》中的三拗汤、《伤寒论》中的小青龙汤等。

③利水消肿。用于风水水肿。主治风邪袭表，肺失宣降的水肿、小便不利兼有表证的风水证。此外，取麻黄散寒通滞作用，用治风寒痹证、阴疽、痰核，如《外科证治全生集》之阳和汤。

【用法用量】　煎服，2～9g。发汗解表宜生用，止咳平喘多炙用。

【注意事项】　本品发散力强，凡表虚自汗、阴虚盗汗及虚喘均当慎用。

2.方剂　对于医生来说，组方通常是最复杂、最艰难的思考过程。方剂的基本配伍原则为“君、臣、佐、使”，这个过程是怎样开始和进行的，我们通过一首著名方剂“麻黄汤”来解说。

麻 黄 汤

【组成】　麻黄8g，桂枝12g，杏仁10g，甘草6g。(www.xing528.com)

【功效】　发汗解表，宣肺平喘。

【主治】　风寒表实证。症见恶寒发热、头痛、身体疼痛、无汗而喘、舌苔薄白、脉浮紧。

【方析】

①君药：麻黄。味辛性温，入太阳膀胱经。功擅开皮毛达腠理，发汗之力颇强；又入肺经，能宣发肺气，平喘止咳。

②臣药：桂枝。本证不仅卫气郁遏，且营阴涩滞。麻黄只能发越卫气，而不能入营分。故臣以辛甘而温的桂枝，既能发表解肌助麻黄解表之力，又能温经散寒通脉解营分之寒凝。

③佐药：杏仁。肃降肺气。麻黄配杏仁，一宣一降，则喘咳得平。

④使药：甘草。甘缓，制约麻、桂峻猛发汗之力，使汗不伤正。

【加减用法】

①若颈项强痛，加葛根解肌舒筋。

②若恶寒不甚，咳嗽痰多较重者，去桂枝，加橘皮、半夏、茯苓、白前、桔梗以化痰止咳。

③喘促胸闷者，加紫苏子、桑皮、厚朴等降气平喘。

④鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍。

⑤若兼湿困肌表，肢体酸痛者，加独活、川芎、羌活、苍术等祛湿通络止痛。

⑥若邪郁肌肤，皮肤瘙痒、皮疹色红者，加防风、荆芥、蝉蜕、徐长卿、木贼等以祛风止痒。

⑦若兼里有蕴热，面赤烦躁者，加石膏、黄芩等清泻郁热。

（1）君臣佐使：组方工作的第一步，确定病人的主证，并据此确定处方的君药。君药是方剂中最核心的药物，或说排在第一位的药物。君药针对主病或主证，起主要治疗作用，主导整首方剂的性能。如风寒表实证，主症为“风寒外感，导致肌表腠理闭塞”，表现症状为“身痛无汗”，因此确定君药为麻黄，意在发汗解表，这也是整首方剂的主导功用。

组方第二步，审视君药的作用，斟酌是否需要其他药物来加强君药的效用，或与之结合使其更加完备。所增之药则为臣药，如麻黄汤中所使用的桂枝。因为麻黄只能发越卫气，而不能入营分。本证不仅卫气郁遏，且营阴涩滞。麻黄之效力不够完备，故臣以辛甘而温的桂枝，既能发表解肌助麻黄解表之力，又能温经散寒通脉解营分之寒凝。

另有一种情况，病人证候复杂，主症之外兼有其他病证，所以在君药以外，还需要增加对于兼病或兼证起主要治疗作用的药物，如著名方剂“小青龙汤”中所使用的干姜、细辛。“小青龙汤最有功，风寒束表饮停胸。”患者表里同病，既有风寒外感，又有胸内水饮停聚。单一解表，则里证不除；单治里证，则表邪不祛。宜解表与化饮同用，表里兼顾，方中肯綮。故而方中麻黄、桂枝合用峻猛发汗，祛除在表之风寒，共为君药；干姜、细辛温肺化饮，化除在里之停饮，针对主要的兼证，为臣药。

组方第三步，审视患者病证，据此确定治疗次要症状的药物，此为佐药；抑或加强君臣药物的治疗作用，也为佐药；或者意在减缓或消除君药、臣药毒性反应和副作用的药物，如四逆汤中的甘草。

组方第四步，确定使药。使药有引经药及调和药两种意义。引经药，引导方中诸药归入特定经脉的药物，如八正散中的灯心草；调和药，调和方中诸药的作用，如麻黄汤中的甘草。甘草是应用最多的调和药，通常用来和缓药性，因此被称为“和事佬”。如在麻黄汤中：“甘草甘缓，制约麻、桂峻猛发汗之力，使汗不伤正”。

另外需要说明的是，君、臣、佐、使，其中每个并没有数量限制。比如君药，根据需要，可以由一味药担当君药，也可以由几味药配合共同担当君药。但通常君药只有一味，多则不过两三味。

（2）方药加减：中医方剂还有一个极其重要的特点，就是方药加减的模式，也称为“化裁”。如前面麻黄汤所述：“若颈项强痛，加葛根解肌舒筋；若恶寒不甚，咳嗽痰多较重者，去桂枝，加橘皮、半夏、茯苓、白前、桔梗以化痰止咳……”

麻黄汤作为一个基础方剂，可以对它进行药味加减，用来应对主证类似而兼证不同，或有其他变化的病人。临床诊疗中，医生通常以某个方剂为基础，对于同一类的病证都以此方为基础，根据患者的具体证候不同，对这首基础方进行加减化裁。比如补血方剂“四物汤”几乎适用于一切血虚证病人，但是不同病人在血虚的同时还有各自的不同证候，如血虚发热，则在四物汤中增加清热药物；血虚血瘀的，则增加活血化瘀的药物；血虚气滞的，则增加行气的药物等。

方剂加减，通常有以下化裁法：①增加新的药物，以治疗基础方以外的兼证；②减除某个药物，以消除其不必要的作用；③增加某个药物的剂量，以加强其作用；④减少某个药物的剂量，以减弱其作用；⑤将不同的方剂合用，比如四物汤与四君子汤合用，这是补血方剂与补气方剂合用的经典化裁。