慢性便秘治疗原则-便秘对证自疗

三、慢性便秘的治疗

治疗目的是缓解症状、恢复正常排便习惯和排便生理。慢性便秘的治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，综合治疗，多遵循以下治疗原则：①个体化治疗。②早期治疗。③综合治疗，避免滥用泻药。

（一）一般治疗

加强排便生理教育，不要无必要地依赖缓泻药，建立合理饮食习惯，规律运动，排便时不受打扰，及时排便。要注意“三多”治疗：多吃有纤维的食物、多饮水及多运动。

1.饮食治疗　改正错误的饮食是重要而简单的治疗便秘方法。增加膳食纤维含量和饮水量，食用平衡膳食包括麦麸、全麦、新鲜水果和蔬菜等。膳食纤维不被吸收，能使粪便膨胀，刺激结肠动力，能改变粪便性质和排便习惯，通常作为饮食治疗的一部分。对于膳食纤维摄取少的便秘患者，可能更有效。含膳食纤维最多的食物是麦麸，还有水果、蔬菜、燕麦、胶质、玉米、纤维质、大豆、果胶等。肠梗阻或巨结肠以及神经性便秘患者，不能用增加膳食纤维来达到通便的目的，增加纤维摄入反而在肠腔内产生更多待排的粪便，因此这类患者应给予低渣饮食，减少肠内容物，并定期排便。

2.正常排便习惯的恢复训练　多数患者都有排便习惯的改变，而对慢性便秘的治疗最终目的是恢复正常排便习惯。但这常常被医生和患者所忽视。要告诉患者不要“憋”大便，有大便就排。多鼓励患者在餐后定时排便，必要时可在排便前清肠或给液状石蜡、乳果糖口服，等恢复正常排便习惯后停止。

3.腹部按摩治疗　这是一种简单、易行、容易掌握的治疗方法。Ernst对临床上对照试验进行系统回顾分析，认为腹部按摩对慢性便秘是一个有效的治疗方法。

（二）心理治疗

向患者及其家属宣讲排便生理是增进患者对治疗的依从性、提高治疗质量的重要手段。中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等，应予认知治疗，使患者消除紧张情绪。心理辅导、心理疗法和精神药物治疗也有较好的疗效。

（三）生物反馈治疗

使用肛门直肠测压一样的装置，是一种让人在记录其生理活动时立即观察（看或听）到记录结果的技术、可以记录任何生物学信息，如肛门外括约肌（EAS）的肌电图描记、肛管测压、心电图、脑电图等。通过观察这些结果不断在口头上、视觉上及声音上给予强化，让人试图对其指标作系统的调整，使患者改变肛门括约肌的反应，直至完成EAS的放松。

主要设备：一个肛管内肌电感受器，三个腹前斜肌的体表电极和与之相连的治疗主机及计算机。

方法：直肠气囊注50ml气或水，做排便动作，通过压力曲线观察、微机声、图提示，训练患者排便动作直至正常。

疗程：每次生物反馈治疗约需45min，进行30～35次排便训练，每周1～3次，治疗1～6周常可取得满意效果。

本疗法适于功能性OOC。

（四）药物治疗

1.泻药　缓泻药是促进排便反射或使排便通畅的一类药物。传统上缓泻药可分4类。

（1）容积性泻药（盐类泻药）或渗透性泻药：常用有硫酸镁、乳果糖、山梨醇、甘露醇、福松（forlax）。这些离子口服后使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分或自肠壁移出水分，增加大肠内容的容积，对肠黏膜产生刺激，引起蠕动增加而通便。

（2）刺激性泻药（接触性泻药）：番泻叶、蓖麻油、波希鼠李皮流浸膏、酚酞及比沙可啶（binsacodyl）等，主要作用为直接刺激肠道神经，增强蠕动，减少吸收，促进肠动力，达到排便目的。通常在服用8～12h内起效，栓剂起效快，为6～20min。

（3）膨胀性泻药：本类药物包括一些植物性的或半合成的纤维素。在肠内仅有极少部分被消化。因其具有亲水性，吸水膨胀形成胶状，使大肠内容物变软、富含水分而体积增大。肠腔内容积增大刺激肠壁，反射性地增加肠蠕动。口服12～24h开始出现效果，往往2～3d后才见明显效果。此类药物的主要适应证为因不能用力排便者及因食物中缺乏蔬菜或粗粮等富纤维素成分者。无全身反应。干吞此类药物偶可阻塞于食管中，故需大量饮水，有吞咽困难者禁用。本品常见之不良反应为胃肠胀气感。有肠道病者，如肠粘连、狭窄、硬皮病，或自主性神经疾病时，应避免应用。常用的有糠（麸皮）、甲基纤维素（methylcellulose）、羧甲基纤维素（carboxymethylcellulose）、欧车前子类（plantagopsyllium）。

（4）滑润性泻药（或润湿性泻药）：甘油或石蜡油适于粪便特别干结或年老体弱、排便动力减弱的患者，液状石蜡等能软化粪便。对不宜用膨胀性泻药者，常以用此类药物为宜。

这些缓泻药作用原理不尽相同，概括说来主要有三方面：通过不同机制刺激肠道，加强肠道蠕动而导泻；更主要的是使电解质及水分在肠管中蓄积，改变了肠内水及电解质的转运；有的是直接或间接作用于肠管黏膜，减少对水、盐的净吸收，因而致泻。

大多数泻药在使用适当时是安全的，但长期使用泻药副作用较多，如长期使用番泻叶可使结肠壁神经丛受损，发生泻药结肠。长期服用刺激性泄剂可损伤结肠并加重便秘。容量性泻药对严重出口梗阻的患者，无法促进排便，只会产生更多的待排粪便。润滑性泻药可影响脂溶性维生素吸收。盐类泻药中钠盐的超负荷吸收会引起充血性心力衰竭，尤其是大剂量使用或有肾功能不全者。

选用药物，应以不良反应少及药物依赖为原则。应避免长期应用或滥用刺激性泻药。刺激性泻药宜用于一次性峻泻或为了做肠道准备。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻药以解除嵌塞后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜酯酸对治疗痔源性便秘有效。

直肠内给药常用有甘油栓和开塞露。

2.胃肠动力药　STC的药物治疗首选胃肠促动力药。

（1）选择性5-HT4受体激动药：通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，增加胃肠蠕动收缩，从而增强消化道的动力与协调性。可选用西沙比利、莫沙比利。

（2）5-HT4受体部分激动药：替加色罗（tegaserod）是5-HT4受体部分激动药，可用于治疗便秘型IBS患者。

（3）阿片类拮抗药：便秘型IBS患者阿片类张力增加，阿片类拮药理论上可加快患者减慢的小肠转运，缓解症状。纳洛酮是一种阿片类拮抗药，通过促进肠管动力而改善某些患者的便秘症状。

（4）拟胆碱能药：常用氨甲酰甲基胆碱（贝胆碱，bethanechd）。提高整体胃肠收缩幅度，无加速胃肠转运和协调作用，增加下食管括约肌静息压。

3.其他

（1）微生态制剂：这些制剂有助于缓解慢性便秘的症状，主要有培菲康（粪链球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌）；金双歧；乳酸菌素片等。它们的主要药理作用是改善肠道菌群，发酵糖产生大量的有机酸，使肠腔内pH下降，调节肠道正常蠕动，缓解便秘。

（2）中药类泻药：多种中成药具有通便作用，也应注意长期治疗可能带来的不良反应。有麻仁丸、四磨汤和六味安消胶囊等。其他还有番泻叶（蒽醌）、波希鼠李皮、芦荟和大黄等。这些草药可在肠道细菌作用下转化成有活性的成分。

（3）直肠黏膜保护药：当患者存在痔病或肛裂时，剧烈的疼痛可导致肛门紧张性挛缩，久而久之，逐渐形成反射性排便恐惧综合征，引发或加重原有的便秘症状。针对此类患者，给予直肠黏膜保护药（如太宁栓剂等），减轻和缓解痔病、肛裂所致的疼痛，从而阻断痛-缩恶性循环，可以取得很好的治疗效果。

（4）神经营养药：对于结肠无力患者，通过药物来改善肠神经系统功能或促进结肠平滑肌动力。由于STC被认为存在局部神经病变，新近用于便秘治疗的药物还有重组脑源性神经营养因子和神经营养素3（NT-3），这些药物可促进神经肌肉接头处感觉神经原的存活和成熟，调节突触的传递。研究发现皮下注射神经营养药可增加便次、加速全结肠通过。对排便次数的作用开始于给予神经营养因子3d内，持续到治疗结束后5d。

（五）外科治疗

外科治疗是治疗慢性便秘的最后途径。如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。手术患者必须经生理学和心理学两方面评价后慎重选择。术前进行结肠传输功能及盆底生理学检查十分重要。

外科手术适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。

对合适的特发性慢传输型便秘病例，全结肠、次全结肠切除、回直肠吻合术是一种良好的治疗手段，其近期和远期疗效均令人满意。对有剧烈腹痛、严重抑郁症或功能性出口梗阻症状者效果较差。对肛门括约肌功能障碍者可考虑做肛门扩张或括约肌切开术。

1.STC的外科治疗　长期严重慢传输型便秘患者的手术指征：(www.xing528.com)

（1）有确切的结肠无张力的证据。

（2）无出口处梗阻。

（3）肛管有足够的张力。

（4）临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常。

（5）无弥漫性肠道运动失调的临床证据，如肠激惹综合征。

此外还需考虑以下3点：

（1）对发病时间短的患者不要轻率行结肠切除术。

（2）心理测试：便秘患者病理生理中的心理因素作用不清，但一般认为心理因素与便秘有关。Tucker注意到肠运动与个人性格有关，应用明尼苏达多组人群调查表明（MMPI），癔症患者及抑郁者发病率高，而便秘有歇斯底里者也明显为高。对手术患者必须进行心理和精神状况的评估，临床上有明显焦虑、忧郁及其他精神异常者，不宜手术。Pluta分析便秘患者有精神病史者行全结肠切除的结果认为，对于有精神病史者手术后效果明显低于无精神病史者。

（3）对患有弥漫性肠道运动失调的患者，如肠道应激综合征，手术要慎重。

全结肠切除及回、直肠吻合术是治疗STC的经典手术，疗效为50%～100%，但有一定的后患，如1/3有顽固性腹泻，10%便秘复发。STC患者术后并发小肠梗阻发病率高，除了粘连性肠梗阻原因外，可能由于肠肌层神经障碍的反射，而影响肠道功能。

次全结肠切除及盲、直肠吻合术，由于保留盲肠及回肠瓣，手术简易，可减少腹泻及其他并发症。文献报道其疗效优劣不一，认为留下的盲肠，常扩张并致腹痛，少数学者认为盲肠内容反流至回肠，而回肠炎也可有腹泻。Fashs认为盲、直肠吻合术，只限于结、直肠功能正常者。

次全结肠切除及回、乙状结肠吻合术，报道不多。Vashs报道46例，79%疗效良好，每天大便次数平均为2～8次，但并发症占60%，他认为本手术治疗特发性便秘是有用的，但应严格选择患者。

结肠部分切除，效果最不好，应用者不多，但有人提出，若钡剂灌肠只有一段结肠扩张，则应切除该段结肠，效果较好。

2.OOC的外科治疗　直肠前膨出手术适应证：

（1）直肠前膨出排粪造影直径≥4cm。

（2）直肠前膨出时排粪造影可见钡潴留，钡剂不能或只能部分排空。

（3）直肠和（或）阴道症状长达12个月。

（4）饮食纤维量35g/d为期4周仍不能解除直肠或阴道症状。

（5）需用手指经直肠和（或）阴道和（或）会阴部支持协助直肠排空。

直肠前膨出有以下几点均不宜手术，且手术效果多不好。

（1）合并结肠慢传输者。

（2）有反常肛管括约肌收缩者，如盆底痉挛综合征、肛门痉挛。

（3）使用泻药或灌肠帮助排粪者。

3.耻骨直肠肌反常收缩的外科治疗　对于耻骨直肠肌反常收缩者，可以经后路行耻骨直肠肌的V形部分切除，有效率为24%～83%，多数学者建议采用保守治疗和生物反馈治疗，仅在合并直肠前膨出或治疗无效时才行手术治疗。

Maria对13例耻骨直肠肌综合征行渐进性肛管扩张治疗，疗效较好。采用三种扩张器（直径为20mm、30mm、27mm）每日对患者行渐进肛管扩张，由细到粗，每次扩张10min，为期3个月，治疗后6个月自然排便增加为每周0～5次，使用泻药次数也减少，由每周4～6次降至每周1次。同时也有助于反馈训练。

（六）痔源性便秘的合理治疗

应尽力解除痔-便秘-加重痔这一恶性循环。括约肌切开术或扩肛术可降低肛压，改善痔和便秘的症状，但可引起30%患者肛门失禁。根据痔的近代概念，多数学者主张症状治疗，主张使用滑润剂。局部涂敷药膏对止痛有效，但无通便作用。复方角菜酸脂（太宁栓），既可解除痔的症状，又可滑润通便。不被黏膜吸收，不损害或刺激黏膜神经末梢。使用简便、安全，无不良反应。

（七）经结肠途径治疗机治疗

经结肠途径治疗机是新近应用于临床的产品。主要由主机、计算机及排注系统组成。其治疗慢性便秘的主要作用是清洁肠道而达到通便、缓解症状的目的，利于排便习惯的恢复。优点是具有无压、迅速（20min）、舒适、有效及安全的特性。

（八）内镜下介入治疗

随着内镜下治疗技术在临床的广泛应用。国外有人用腹腔镜手术治疗STC，以及经皮结肠镜盲肠造瘘术治疗儿童慢性便秘，均取得良好的效果。在腹腔镜时代，这种良性疾病完全可以经腹腔镜治疗。但仅有极少数经腹腔镜对特发性STC行全结肠切除术的报道，其原因可能是因为只有少数患者需要这种手术。中国香港玛丽医院在10年中，有4例女性STC患者进行了手术治疗，其中最近2例是通过腹腔镜行结肠切除。所有患者的便秘均得到缓解，但有1例有持续性腹痛。患者对术后恢复快、手术瘢痕小、术后粘连性肠梗阻发生少的情况满意。

（九）几种特殊情况的处理

1.老年人　主要问题是缺乏运动，同时服用药物过多。治疗同成年人，注意改变生活方式和饮食习惯。对于动力不足者，乳果糖更有效，对那些缺乏活动的患者，渗透性缓泻药或刺激缓泻药比容积性泻药更有效，番泻叶—纤维素联合应用比乳果糖单独应用效果好。尽量停用致便秘药物是重要的。

2.妊娠　增加食物中的纤维、多饮水和运动是这类患者的主要治疗措施，无效时可短期服用缓泻药。药物安全性是选择泻药时必须考虑的，容积性缓泻药比刺激性缓泻药安全。正常剂量的番泻叶是安全的，但妊娠晚期或妊娠不稳定时要慎重服用。容积性缓泻药不会进入乳汁。大剂量番泻叶可进入乳汁引起婴儿腹泻和幼儿肠绞痛。

3.儿童　高纤维饮食和足量饮水是第一位的。避免过量奶制品。如增加纤维素和饮水无效，可给予缓泻药（最好口服）。没有哪一类药物证明是最好的。尽早开始治疗是重要的，因为慢性便秘可导致巨直肠、嵌塞和粪便溢出而弄脏内裤。长期使用大便软化药预防粪便嵌塞复发。有规律使用是重要的，因为简短应用可引起复发。

4.糖尿病患者　对那些不能或不愿意增加膳食纤维的患者，容积性泻药是安全有效的。糖尿病患者应避免缓泻药如乳果糖和山梨糖醇，因为其代谢产物可影响血糖水平，尤其在1型糖尿病患者。

5.临终关怀　在疾病晚期，预防便秘是极为重要的。预防脱水和预防性使用缓泻药是重要的。如果粪便硬，直肠充盈，推荐饮水基础上用丹蒽醌、甘油栓剂或多库酯钠导泻。如果粪便较软，可用刺激性泻药如番泻叶或比沙可啶。如果结肠充盈并有肠绞痛，可用大便软化药如多库酯钠。如无肠绞痛，推荐用丹蒽醌，也可用聚乙二醇。乳果糖可代替多库酯钠，但可能会引起水肿和直立性低血压（液体转移至肠道）。

6.旅行　许多患者尤其是女性由于旅游打乱了正常的饮食和排便习惯会出现便秘。饮食有规律，食用蔬菜和水果有助于预防便秘，如果可能，同时服用渗透性缓泻药（乳果糖、聚乙二醇等）。

7.子宫切除术后便秘　骨盆手术后可出现便秘。子宫切除术引起的骨盆底粘连和骨盆神经的损伤可能是子宫切除术后便秘的原因。研究新的神经保留技术能否明显减少便秘的产生，是一个方向。