李广钧内经10讲：三个部分的内容释析

（一）精明五色辨

［原文］夫精明五色者，气之华也，赤欲如帛裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。（《素问·脉要精微论》）

色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝楼实；生于肾，如以缟裹紫，此五脏所生之外荣也。（《素问·五脏生成》）

［释析］望诊的内容包括望神、望色、望形态三个部分。

所谓“精明五色者，气之华也”“精明”指的是望眼神，“五色”指的是望面色，“气之华”指的是五脏精华之气。《灵枢·大惑论》谓：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也……是故瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也，故阴阳合传（即搏聚之义）而精明也”。

1．望神 首要是看眼睛，目光明亮，神采奕奕，对所看到的事物判断准确，是为炯炯有神；其次是看其面色润泽，体态活动自如，语言流利，不胖不瘦，即可视为有神，反之则为失神。《灵枢·天年》谓：“失神者死，得神者生也”。古人谓：“人之三宝，精、气、神。”说明“神旺”来自于“精气”，精充、气足则神旺。故《灵枢·平人绝谷》说：“故神者，水谷之精气也”。当然，中医把神看作是生命的外在表现，而生命源于先天，故望神是可以判断人的禀赋及后天的情况，其临床意义不容忽视。

2．望色 望色主要分两部分，一为颜色是否润泽，一为颜色所见在面部的某一位置。上述《素问·脉要精微论》与《素问·五脏生成》所述的内容，主要讲颜色是否润泽方面。

正常人的面色（包括肤色）大抵可分为黄、白、黑、红、青五种，尽管中国人属于黄种人，但也有偏白、偏黑、偏红等区别。通过望色看是否属于病理现象的关键，是在“泽”上，无论哪种肤色，只要是润泽的，一般属正常或病情不重。如果颜色晦暗，没有一点光彩，则为异常。其次，要兼红色，红色是血之色，所以正常之色如“缟裹朱”，为赤之深者；如“缟裹红”，为赤之浅者；如“缟裹绀”，为青而含赤；如“缟裹紫”，为赤黑相间之色。

五色配五脏，不是绝对的。如赤色属心，心病热可能出现赤色，但热病皆可见面赤，如阳明病等；黑色属肾，有的肤色（包括面部）黧黑，如现代之帕金森病，中医按肾病来治；但慢性肾病（肾功能不全、肾衰竭、尿毒症等）有的是面呈萎黄，有的是惨白，如此等等，则不能一概而论。

（二）以面部分属色、脏的部位及属病

［原文］明堂者鼻也，阙者眉间也，庭者颜也，蕃者颊侧也，蔽者耳门也，其间欲方大，去之十步，皆见于外，如是者寿必中百岁。

明堂骨高以起，平以直，五脏次于中央，六腑挟其两侧，首面上于阙庭，王宫在于下极，五脏安于胸中，真色以致，病色不见，明堂润泽以清，五官恶得无辨乎。

青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官。

雷公曰：以色言病之间甚奈何？黄帝曰：其色粗以明者为间，沉夭者为甚，其色上行者病益甚，其色下行如云彻散者病方已。五色各有脏部，有外部，有内部也。色从外部走内部者，其病从外走内；其色从内走外者，其病从内走外。

庭者，首面也。阙上者，咽喉也。阙中者，肺也。下极者，心也。直下者，肝也。肝左者，胆也。下者，脾也。方上者，胃也。中央者，大肠也。挟大肠者，肾也。当肾者，脐也。面王以上者，小肠也。面王以下者，膀胱子处也。颧者，肩也。颧后者，臂也。臂下者，手也。目内眦上者，膺乳也。挟绳而上者，背也。循牙车以下者，股也。中央者，膝也。膝以下者，胫也。当胫以下者，足也。巨分者，股里也。巨屈者，膝膑也。此五脏六腑肢节之部也，各有部分。有部分，用阴和阳，用阳和阴，当明部分，万举万当。

五色各见其部，察其浮沉，以知浅深，察其泽夭，以观成败，察其散抟，以知远近，视色上下，以知病处，积神于心，以知往今。故相气不微，不知是非，属意勿去，乃知新故。色明不粗，沉夭为甚；不明不泽，其病不甚。

［释析］以上内容摘自《灵枢·五色》，将其分为6个方面。

第一段 说明面部不同位置的名称，以及望诊的意义。鼻的位置叫明堂，两眉之间叫阙，前额部叫庭，两颊的外侧叫蕃，耳前方的位置叫蔽。以上所说的五个位置都很端正，间距恰当，在离10步远的情况下，都能看的十分清楚，这样的人很可能会活到100岁，即尽终其天年。

第二段 正常面部位置的表现是：鼻梁骨高起端正而平直，五脏在面部的相应部排列，分布在面部中心位置（一般说法是额上属心，左颊属肝，右颊属肺，鼻属脾，颏属肾），六腑在面部也有其相应的部位。头面的问题可从阙（眉间）、庭（额）位置去观察，心脏（王宫）则表现在两目之间（下极）。如果位于胸腹部的五脏生理功能正常，即“五脏安于胸中”，其脏气所化生的五色，反映到面部也会是正常的气色，不会出现异常的色泽，鼻部（明堂）的色泽也会是明润的。所以说观察脏腑的生理与病理的变化，是不能不辨别面部的五官及其色泽的。

第三段 五色的一般主病是：青色与黑色多主疼痛；黄色与赤色多主热病；白色多主寒证。从临床观察，青色主肝病者有之；黑色主肾病者有之；黄色如属黄疸则有湿热与寒湿（阴黄）之分，且脾病、贫血亦可见黄色；颜面红赤虽属热象，但有实证、虚证和真假之辨；白色亦可见于血气虚少（贫血）证，不可拘泥才是。

第四段 怎样分辨色泽的病势轻重。面部色泽较明的，病轻；若色泽沉滞而枯晦的，病重；五色从下部（面的下部）逐渐向上部蔓延的，属病势趋向严重；如果五色从面的上部像云雾一样逐渐向下消散的，属病势趋向好转。五脏在面部有其各自的位置，五脏属阴而居于内，六腑属阳而居外；而在发病过程中，有的是由六腑内传于五脏，有的则是从五脏外传于六腑，因此在望色泽时，还应注意辨别是在脏还是在腑，是腑传于脏，还是脏传于腑。一般多是腑传于脏，但“咳嗽”则多是脏传于腑（见《素问·咳论》）。

第五段 在面部不仅可观察脏腑，而且还可以观察肢体的病变。额上称庭，主面部；眉心之上称阙上，主咽喉；眉心间称阙中，主肺；两目间称下极，主心；两目间的正下方，即鼻柱部称直下，主肝；鼻柱两傍与肝平行的位置，主胆；在肝的下方即鼻头部，主脾；脾的两侧即鼻翼部称方上，主胃；在两鼻孔鼻翼的外侧称中央，主大肠；对着大肠的外侧称挟大肠，主肾及脐部；在鼻头的外上方即大肠位置的内上方正对眼珠的下方称面王以上，主小肠；在鼻孔两侧的下方称面王以上，主膀胱及子宫；两颧主肩；颧后主臂；臂下主手；目内眦的上方主膺乳；绳，指颊之外侧，即面颊的外侧、耳边的上方主背；在颊车的下方主大腿，即股；在上下牙床之间的位置主膝；膝的下方主小腿，即胫；小腿的下主方足；巨分，在口旁大纹处，主大腿的内侧；巨屈，指面颊下方曲骨的位置，主膝膑骨，以上是五脏六腑及肢体在面部所分布的位置。弄明白了这些位置，还要分清阴阳盛衰的状况进行调节，才能达到“万举万当”。

关于面部分属脏腑的问题，《内经》所述并不统一，如《素问·刺热》谓：“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤，病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”因此，临证时，不要过于拘泥面部位置所主之脏腑肢节的病变，需通过四诊，进行综合分析加以判断为妥。

第六段 观察五色的浮沉、夭泽、散抟的诊断意义。五脏发生病变，在面部可出现相应的变化。观察五色的浮浅与深沉，其表现是病的部位在浅表或深层；观察面色的润泽与晦暗，可判断疾病的预后的好坏；观察五色的散布和凝聚，能了解病程的长短；观察五色在面部所出现的位置，就能判断出疾病所发生的部位。在望面色时，医生必须聚精会神、专心致志地进行观察分析，才能正确地判断以往的病情和现在的变化。如果不是细微地观察，恐怕连正常与不正常都分不清楚。只有思想专一，认真地观察分析，才能了解出是新病、是旧病以及病情的变化。如面色没有呈现出应有的明润，却见晦暗枯滞，病情肯定是严重的；若面色虽然不够明润，但也没有出现晦暗枯滞，这说明病情不重。

以上6点，主要说明望面部的五色和不同位置，以及枯泽的变化等与发病的部位和性质是有相关联系的。(www.xing528.com)

（三）观察面部五官的外候，以判断五脏的病变

［原文］黄帝曰：愿闻五官。岐伯曰：鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也。黄帝曰：以官何候？岐伯曰；以候五脏。故肺病者，喘息鼻胀；肝病者，眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑。

黄帝曰：五脉安出，五色安见，其常色殆者如何？岐伯曰：五官不辨，阙庭不张，小其明堂，蕃蔽不见，又埤其墙，墙下无基，垂角去外，如是者，虽平常殆，况加疾哉。

［释析］上述两节条文，摘自《灵枢·五阅五使》，“阅”作“察”讲；“使”作“外使”讲。即观察五脏可从面部所表露的情况来判断疾病的变化，也就是“有诸内，必形诸外”。这两节条文，讲了两个问题。

第一段 所谓五官，就是“藏象”所说的五脏所主诸窍。从望诊角度讲，此节谈的很简练，也可以说是个举例。如：肝之官为目，只讲了个眦青，而在《灵枢·大惑论》谓“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”，此即后世“五轮八廓”说之依据；耳，虽为肾之官，但近代流行的耳针疗法，则是把耳亦分为五脏六腑及四肢各部，这也是在诊断与治疗方面的发展；舌，虽说是由心所主，但从经络学角度，好几条经络都与舌有关，如脾经“连舌本，散舌下”、肾经“挟舌本”等等。从金元之后即有了“舌诊”专著，如《敖氏伤寒金镜录》等。温病学确立后，对望舌更有了详细的论述。尽管如此，对《内经》所述的内容还是不要忽视，如“唇黄”为脾病，在现实临床仍有应用价值。

第二段 主要是从望面的形态来判断人体的强弱。如：有的人在平时的面色表现是正常的，或者是脉象也没有异常变化，但为什么一旦患病后，就很严重了呢？其中一个原因就是与面部的形态有关，也可以说是先天禀赋不足。如出现五官失常时，即鼻不能辨气味（嗅）、舌不能辨味道（味觉）、耳之听力也差，目之视物不清，颜、额、眉间的部位都不明朗（阙庭不张），鼻子很小（小其明堂），颊及耳前都瘦的很（蕃蔽不见），整个面部没有丰满的肌肉（又埤其墙，墙下无基：埤同卑，低小的意思），耳垂、耳上角尖都窄，向外突出（垂角去外）。像这样的人，即使平时面色没有异常变化，但因其先天不足，一旦有病，可能就很危重。

（四）望形体各部的动态以判断脏腑的病变

［原文］岐伯曰：身形肢节者，脏腑之盖也，非面部之阅也。黄帝曰：五脏之气，阅于面者，余已知之矣，以肢节知而阅之奈何？岐伯曰：五脏六腑者，肺为之盖，巨肩陷咽，候见其外……五脏六腑，心为之主，缺盆为之道，骨有余，以候……肝者主为将，使之候外，欲知坚固，视目小大……脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶……肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性……六腑者，胃为之海，广骸、大颈、张胸，五谷乃容；鼻隧以长，以候大肠；唇厚、人中长，以候小肠；目下果大，其胆乃横；鼻孔在外，膀胱漏泄；鼻柱中央起，三焦乃约。此所以候六腑者也。（《灵枢·师传》）

五脏者，固有小大高下坚脆端正偏倾者；六腑亦有小大长短厚薄结直缓急。凡此二十五者，各不同，或善或恶，或吉或凶，请言其方。

赤色小理者心小，粗理者心大。无者心高，小短举者心下。长者心下坚，弱小以薄者心脆。直下不举者心端正，倚一方者心偏倾也。

白色小理者肺小，粗理者肺大。巨肩反膺陷喉者肺高，合腋张胁者肺下。好肩背厚者肺坚，肩背薄者肺脆。背膺厚者肺端正，胁偏疏者肺偏倾也。

青色小理者肝小，粗理者肝大。广胸反骹者肝高，合胁兔骹者肝下。胸胁好者肝坚，胁骨弱者肝脆。膺腹好相得者肝端正，胁骨偏举者肝偏倾也。

黄色小理者脾小，粗理者脾大。揭唇者脾高，唇下纵者脾下。唇坚者脾坚，唇大而不坚者脾脆。唇上下好者脾端正，唇偏举者脾偏倾也。

黑色小理者肾小，粗理者肾大。高耳者肾高，耳后陷者肾下。耳坚者肾坚，耳薄不坚者肾脆。耳好前居牙车者肾端正，耳偏高者肾偏倾也。

凡此诸变者，持则安，减则病也。

五脏皆小者，少病，苦燋心，大愁忧；五脏皆大者，缓于事，难使以忧。五脏皆高者，好高举措；五脏皆下者，好出人下。五脏皆坚者，无病；五脏皆脆者，不离于病。五脏皆端正者，和利得人心；五脏皆偏倾者，邪心而善盗，不可以为人平，反复言语也。

肺合大肠，大肠者，皮其应。心合小肠，小肠者，脉其应。肝合胆，胆者，筋其应。脾合胃，胃者，肉其应。肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。

肺应皮。皮厚者大肠厚，皮薄者大肠薄。皮缓腹里大者大肠大而长，皮急者大肠急而短。皮滑者大肠直，皮肉不相离者大肠结。心应脉，皮厚者脉厚，脉厚者小肠厚；皮薄者脉薄，脉薄者小肠薄。皮缓者脉缓，脉缓者小肠大而长；皮薄而脉冲小者，小肠小而短。诸阳经脉皆多纡屈者，小肠结。脾应肉。肉坚大者胃厚，肉么者胃薄。肉小而么者胃不坚；肉不称身者胃下，胃下者下管约不利。肉不坚者胃缓，肉无小里累者胃急。肉多少里累者胃结，胃结者上管约不利也。肝应爪，爪厚色黄者胆厚，爪薄色红者胆薄。爪坚色青者胆急，爪濡色赤者胆缓。爪直色白无约者胆直，爪恶色黑多纹者胆结也。肾应骨。密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄。疏腠理者三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者三焦膀胱急。毫毛美而粗者三焦膀胱直，稀毫毛者三焦膀胱结也。

黄帝曰：厚薄美恶皆有形，愿闻其所病。岐伯答曰：视其外应，以知其内藏，则知所病矣。（《灵枢·本脏》）

［释析］《师传》《本脏》所论述的望形体动态以判断内脏的病变，内容有所不同。但可以说都是古代根据临床观察所得出的认识、论点。其中相当一部分内容，如今已少应用，甚至根本不再传述。现在分析其原因有二：一是与封建社会制度有关，从唐至清代中叶，可以说是封建制度的绝对统治，不仅“男女授受不亲”，即使男子也不能随便露体，医生的“望诊”只能从面部及两手部观察，常规上不能轻意察看胸、腹、背、腰及下身部。这就对《师传》篇所总结的望诊很难通过重复实践来印证。笔者之所以有这样认识，是从儒家经典的发展分析出来的。儒家经典在汉代，只有“诗、书、易、礼、春秋”五经，至唐代初期，增至“诗、书、易、周礼、礼记、仪礼、公羊、谷梁、左传”九经；唐文宗刻石经时，又将“孝经”“论语”“尔雅”列入成为十二经；到宋代复把“孟子”列入，称之为十三经。这说明了封建思想意识的巩固与发展。对当时的医生来说，不能不受制约。二是随着科学、生产力的发展，尤其是客观检查手段不断增多，对医学上望诊、闻诊、切诊和视触叩听，无论在方法上、内容上都有所变化。这种直观的观察既麻烦，又需要靠经验，逐渐的也就淡漠了。

但是，笔者认为无论从发展中医独特理论的角度，还是从不断提高诊断水平，做到早治、早愈，避免贻误的角度，作为现代中医师，都应在继承这些直观望诊上下一番功夫，并加以整理提高。

总之，在《内经》中所论述的望诊，虽然是散见于各篇章，不够系统，但其内容确已奠定了中医诊断学望诊的要领，即望神、色、形、态。这就使得历代医家以此为基础，通过实践予以充实与发展，并有望诊的专著，如汪宏的《望诊遵经》等。

注：骨，在胸骨上锁骨内侧端，也叫肩端骨，［guā］，音瓜；，即胸骨剑突，俗称蔽心骨，［hé］，音合，［yú］，音鱼；小里累，指小颗粒累累无数。