共同性斜视是外斜还是内斜？

斜视是指两眼不能同时注视一个目标，一眼注视，另一眼发生偏斜现象。临床上一般分共同性和麻痹性两大类。

斜视诊断思路：

★首先询问斜视发生的时间，自幼发生还是突然发生？有无复视？以判断是先天性还是后天发生的麻痹性斜视，后天麻痹性寻找病因，主要进行保守治疗。眼位检查排除假性斜视，如幼小儿由于鼻梁低、内眦赘皮引起的假性内斜视。

★眼球运动检查，区别共同性和非共同性斜视。共同性斜视是外斜还是内斜，内斜视要通过病史询问和屈光检查确定是否为调节性内斜视。先天性麻痹性斜视有眼球运动异常、头位或特有体征（如先天性上斜肌麻痹的Bielschowsky征）等，特殊类型斜视特有的眼球、睑裂变化（Duane综合征，DVD），甲状腺相关眼病、眶骨骨折引起的斜视，可帮助鉴别诊断。

★进一步进行详细专业检查，以确定是否手术及手术设计，如三棱镜、同视机及立体视等。

一、共同性斜视（concomitant strabismus）

眼球运动无障碍，更换注视眼及注视方向斜视角不变。

【病因】 学说不一，尚无一种学说能够解释所有的共同性斜视。①调节学说：眼的调节和集合是互相关联的（AC／A），一定的调节带来相应的集合。远视眼在看清目标时都需要过度调节，同时产生过度的集合而形成调节性内斜视。近视眼看近时少用或不用调节，集合力同时减弱，易形成外斜视。AC／A比例高则引起高AC／A性调节性内斜视。②解剖学说：某一眼外肌发育过度或不良、眼外肌附着点异常，眼眶的发育、眶内筋膜结构的异常等，均可导致肌力不平衡而产生斜视。③双眼反射学说：双眼单视是依靠融合功能来完成的一个条件反射，如果在这个条件反射形成的过程中，一眼视力受到明显的感觉或运动障碍就妨碍了双眼单视的功能，从而产生斜视。④遗传学说：临床上常见在同一家族中有许多人患有共同性斜视，尤其是外斜视。⑤其他：外伤、发热、孕产期异常等。

【临床特点】 ①多无自觉症状，常因容貌关系而就医。②一眼注视目标，另眼偏斜。③用健眼注视的斜视角（A1）与用斜视眼注视的斜视角（A2）相等。④眼球运动无障碍，向各个方向运动时斜视度相同。

【处理】 治疗的目的是恢复双眼视功能和获得正常眼位，以达到功能治愈。否则只是外貌上的改善。在睫状肌完全麻痹下进行验光，调节性者充分矫正屈光不正，非调节性者手术矫正眼位。手术后，根据情况继续配戴眼镜和进行双眼单视训练。

1．共同性内斜视

（1）先天性内斜视：①生后6个月以内发生。②大角度内斜视。③无或轻度远视，戴镜后内斜视不能被矫正。④双眼可呈单眼、交替注视或交叉注视，外展可轻度受限。⑤可伴单侧或双侧下斜肌亢进、V征、DVD、隐性或显性眼球震颤。⑥早期手术矫正眼位。

（2）屈光调节性内斜视：①2～5岁发病，斜视角不稳定，有时可正位。②中度远视（＋3．00～＋6．00D），戴镜后内斜消失。③AC／A正常。④戴全矫眼镜既可治疗斜视也可治疗弱视。

（3）非屈光（高AC／A）性调节性内斜视：①2～3岁发病，尤看近时出现。②无或轻度远视。③看近内斜视，看远正位或内隐斜。④AC／A比值高（正常值3～5）。⑤配双光眼镜（看远全矫、看近过矫），缩瞳治疗，严重者手术治疗。

（4）部分调节性内斜视：①原为调节性但未及时治疗或调节性失代偿后。②戴镜后仍有部分内斜视（残留部分为非调节性）。③戴全矫眼镜，对残余斜视手术矫正。

（5）非调节性内斜视：无明显屈光不正或有屈光不正但戴全矫眼镜后仍内斜视。尽早手术治疗。

（6）知觉性内斜视：视觉发育过程中，眼器质性病变（尤其一眼），如先天性白内障、上睑下垂、角膜混浊等致视力严重下降引起。治疗原发病，手术治疗内斜视。

（7）急性共同性内斜视：融合机制人为破坏（一眼外伤、手术、单眼遮盖）引起眼外肌不平衡。①突然发病，复视。②内斜视，无或轻度远视。③眼球运动各方向无限制。④有双眼视功能。⑤全身检查，稳定后手术治疗。

（8）周期性内斜视：①正位与内斜视交替出现，通常周期为48或72h，时间久者可变为恒定性。②无明显屈光不正、戴镜后仍内斜视。③正位时具有正常双眼视，斜位时无双眼视。④屈光检查，手术治疗。

2．共同性外斜视

（1）先天性外斜视：①罕见，半岁前发病，可伴有眼部及全身异常。②斜视角较大且较稳定。③双眼视功能不良。④常合并垂直斜视、DVD等。⑤早期手术治疗。

（2）间歇性外斜视：①强光下喜闭一眼，可有复视及眼疲劳。②出现率及斜视角均不稳定，看远、疲劳后或发热等易出现，经提醒可恢复正位。③分型：集合不足型：看近斜视角大于看远斜视角至少15△；基本型：看远与看近的斜视角基本相等；外展过强型：看远斜视角大于看近斜视角至少15△；类似外展过强型：一般检查为看远斜视角大于看近斜视角，经遮盖一眼后发现看近与看远斜视角相等或大于看远斜视角。④大多有一定的双眼视功能。⑤手术治疗。

（3）恒定性外斜视：①出生后既有或从间歇性外斜视发展而来。②斜视度较大而恒定。③发病年龄小者双眼视功能差，多无同时视融合。④早期手术治疗。

（4）知觉性外斜视：类似知觉性内斜视，究竟发生内斜视还是外斜视机制不清，有人认为与视力不良发生的年龄有关，如发生在集合发育的敏感期即发生内斜视。

二、麻痹性斜视（paralytie strabismus）

因眼外肌及其支配的神经麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视。

【病因】 麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种。前者为先天性发育异常，后者原因如下：①外伤：如颅底、眼眶。②炎症：如周围性神经炎，脑及脑膜炎等。③脑血管疾病：如脑出血、血栓等。④眼眶或颅内肿瘤。⑤内、外毒素：如病灶感染、乙醇、铅、一氧化碳、白喉等。⑥全身病：如突眼性甲状腺肿、糖尿病、重症肌无力等。(www.xing528.com)

【临床特点】 先天性麻痹无自觉症状，失代偿时可出现视疲劳症状，典型的代偿头位往往是先天性麻痹性斜视最引人注意的特点。后天性一般是突然起病，主要症状有：①复视，由于复视的困扰，患者可出现头痛、眩晕，甚至恶心、呕吐。②眼位偏斜。③第二斜视角大于第一斜视角（A2＞A1）。④眼球运动障碍，向麻痹肌作用的方向运动受限。⑤代偿头位，头转向麻痹肌作用方向。

【处理】

先天性：正前方无斜度只在某一视野内有，不治疗；斜度小于10Δ可配三棱镜；正前方斜度大于10Δ，虽可借代偿头位获得双眼单视，也应考虑手术。尤其对于小儿，早期手术可给儿童创造发展双眼视觉的条件，以及预防因头位存在导致的颜面和脊柱畸形。

后天性：①病因治疗。②对原因不明者，保守治疗，给予维生素B1、B12、胞二磷胆碱、肌苷及腺苷三磷酸等，早期也可试用抗生素及皮质类固醇治疗，促进肌肉的功能恢复。③肌肉功能锻炼。④保守治疗6个月以上，病情稳定，可行三棱镜或手术矫正。

三、特殊类型斜视

（一）分离性垂直偏斜（Dissociated Vertical Deviations，DVD）

一眼注视时另眼自发或遮盖情况下上斜，与一般斜视神经支配法则相矛盾的一种眼球垂直运动异常。确切病因不明。

【临床特点】 ①大多无症状，视力、双眼视功能良好，双眼受累多见但程度不一。②在融合作用下双眼可保持正位，疲劳或人为破坏融合，如双眼交替遮盖时，遮盖眼均上斜（“飘”），去除遮盖后，该眼即自上而下并（内）旋转震颤样转回原眼位。非注视眼总是处于高位，此为本病的突出特点。③Bielschowsky现象：注视眼前加不同密度的中性滤光镜以减弱光照度，当滤光镜密度增加时，对侧眼即由上转位置下降，甚至变成下斜；若增加镜片的亮度，则下转眼再次上转。④眼位分离的程度不稳定，检查的重复性差，难以得到准确的斜视度。⑤可伴有眼球震颤、斜视等。

【处理】 程度轻、不合并斜视且有双眼视功能、无碍外观者观察，否则手术治疗。手术选择主要进行上直肌的后徙术。

（二）A-V综合征（A-V syndrome）

伴随垂直非共同性的水平斜视，水平斜视的一种亚型。即双眼上、下转时其水平斜视角不等。用A或V形象表示（字母尖端表示集合，开口表示分开）。

【病因】 ①解剖因素：面部构造异常，眼外肌附着点异常，如异位、倾斜、弯曲等。②斜肌异常：下斜肌和上斜肌过强。③Pulley学说。

【临床特点】 上、下转时水平斜视相差角度标准：A型≥10△，V型≥15△为病理和生理分界线。

A型内斜视：上转时内斜度加大，下转时减小甚至无，两者相差≥10△；

A型外斜视：下转时外斜度加大，上转时减小甚至无，两者相差≥10△；

V型内斜视：下转时内斜度加大，上转时减小甚至无，两者相差≥15△；

V型外斜视：上转时外斜度加大，下转时减小甚至无，两者相差≥15△。

【处理】 手术治疗：斜肌异常引起的行斜肌减弱术，其他主要行水平直肌垂直移位术（遵循的原则为外直肌永远朝开口方向移位，内直肌永远朝尖端方向移位）。

（三）眼球后退综合征（Retraction syndrome，Duane’s syndrome）

先天性水平性眼球运动障碍。确切病因不明，有学者认为是异常神经支配（abnormal innervation）引起。

【临床特点】 ①外转、内转或内外转受限。②外转时睑裂开大。③内转时眼球后退、睑裂缩小。④眼球内转时可伴上射、下射。⑤可伴斜视、其他眼及全身异常。⑥视功能大多良好。根据眼球运动受限主表现在外转、内转眼位，或内外转眼位均受限分为DuaneⅠ、Ⅱ和Ⅲ型。

【处理】 第一眼位有斜视和代偿头位时手术。值得注意的是任何情况下都不适宜肌肉缩短术。

（四）甲状腺相关性眼病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAO）

甲状腺功能异常和自身免疫紊乱所致。临床主要表现为眼球突出成凝视状，上睑迟落，眼睑退缩。严重病人球结膜水肿，暴露性角膜炎，复视，斜视，眼球运动受限。眼B超、CT显示眼外肌肥大。对于此症的处理主要进行保守治疗，如内科治疗甲状腺功能亢进、局部或全身用皮质激素以及保护角膜措施。严重者考虑眶减压术，斜视稳定半年以上可行眼肌手术治疗。参见第5章。

（五）眼眶爆裂性骨折（Blowout orbital fracture，BOF）所致限制性斜视

爆裂性骨折是由于外力作用于眼眶内的软组织，使眶内压急骤增高，眶壁薄弱处发生骨折、软组织嵌塞。最常见的骨折部位是内壁和下壁。典型临床表现为复视及眼球运动障碍、眼球内陷等。CT检查可见骨折线、骨折错位外及软组织改变。参见第4章第一节。