深圳汽车客运公司诉中国人民财产保险纠纷案

（2006）深罗法民二初字第656号

原告深圳市长途汽车客运公司，住所地深圳市罗湖区上步北路银湖大厦二楼。

法定代表人郑建华，总经理。

委托代理人钱永华，广东圳源律师事务所律师。

被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座。

负责人降彩石，总经理。

委托代理人王立新，广东万商律师事务所律师。

委托代理人吴方南，广东万商律师事务所律师助理。

上列原告诉被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人钱永华、被告的委托代理人王立新均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2003年1月17日，原告向被告投保了粤B48361号大型客车机动车辆保险；同日，被告向原告签发了号码为深0300019284机动车辆保险单；该保险单承保了粤B48361号大型客车的第三者责任险、不计免赔险等共计七个险种的保险。其中，第三者责任险保险金额为100万元，保险期限自2003年1月18日起至2004年1月17日止。2004年1月10日16时20分，原告司机吕建雄驾驶粤B48361号车行至广东省南雄市323国道268公里处路段时，与刘远福驾驶的赣B10225号小货车相碰撞，造成刘远福受伤、两车不同程度受损的交通事故。该交通事故经南雄市公安局交通警察大队作出《事故认定书》认定原告司机吕建雄负事故全部责任，该大队于2005年5月26日作出《交通事故损害赔偿调解书》，调解书已生效。原告在依该调解书规定支付了事故全部损失人民币169815．36元后，原告即向被告索赔人民币168815．36元（已扣减了1000元的免赔），但被告却以“不符合医疗保险及相关规定的医疗费用18574．05元”为名，不赔付原告的上述损失。原告认为，被告与原告签订的保险合同合法有效，原告已支付的事故费用属于第三者责任险及车身险的赔偿责任范围，被告不予赔偿保险金缺乏法律及合同依据。请求法院判令：（1）被告支付原告保险赔偿金人民币168815．36元；（2）由被告承担本案诉讼费用。

被告辩称：被告对于本案没有拒赔，而只是主张原告方所请求的不合理的费用应当予以剔除。虽然本案的原告在交通事故发生后向伤者支付了部分赔款，但在原告向伤者支付的赔款中既有合理也有不合理部分。经过被告委托保险公估公司调查人员到交通事故伤者入住的医院调查核实，发现伤者在事故中所受到的是皮外伤或者是其他外伤，但是伤者在医疗期间治疗了与伤势无关的疾病。公估公司根据用药清单审计出本案不合理的医疗费应剔除金额合计人民币18574．05元。在上述应当剔除的不合理的医疗费当中，伤者用于治疗与交通事故无关的乙肝用药费用高达6445．1元。根据上述事实，伤者的住院费、护理费、医疗费也应当两病分担，应当减半计算。同时伤者在住院期间还购买和使用了许多与外伤无关的药品，也应当予以剔除。原告主张的其向伤者已经支付的赔款依法应当剔除上述不合理费用，在剔除上述不合理费用以后，同时还应当扣除保险合同约定的保险免赔额，其他的损失被告愿意赔付。本案的发生并不是因为保险公司拒赔，而是因为保险公司主张剔除不合理的费用，而原告不同意扣除不合理的费用。因此，导致本案诉讼的起因在于原告，责任也在原告，本案的诉讼费不应当由被告承担，而应当由原告自行承担。同时，交通事故案件本质上属侵权纠纷，本案中伤者因为治疗与交通事故无关的疾病所发生的医疗费和治疗费，显然与交通事故不存在因果关系，原告主张是在交通事故发生后才发生的疾病，原告并未提供证据证明。本案证据仅证明伤者的乙肝疾病是在交通事故发生后发现的，但并不能证明该疾病是在交通事故后发生的，即使伤者乙肝疾病是在交通事故发生后发生的，该疾病也与交通事故不存在因果关系。根据我国《民法通则》，原告司机的侵权行为与所谓的损失发生之间不存在因果关系，因此原告的司机对于伤者患了乙肝疾病不存在任何责任，治疗乙肝的费用应当予以剔除。

原告为支持其主张，向本院提交如下证据：1．保险单，证明原告与被告之间的保险合同关系；2．责任认定书，认定原告司机负全部责任；3．交通事故损害赔偿调解书，证明原告和伤者在交通部门主持下达成调解协议；4．行驶证、驾驶证，证明原告的车是具有合法性；5．损失确认书，证明被告已经核定了车的损失；6．修理费发票6张，证明两部车修理的凭证；7．医疗费收据，证明原告为伤者所支付的医疗费；8．拖车及施救费发票，证明原告为两部车支付的费用；9．伤残评定书，证明伤者是10级伤残；10．诊断证明书，证明伤者住院治疗情况；11．赔偿凭证，证明在2005年5月26日原告向伤者支付52551．16元；12．车票，证明原告已支付伤者交通费360元；13．审核单，证明被告向原告出具要剔除医疗费用18574．05元。

经质证，被告认为证据1、2没有异议；证据3真实性没有异议，但事实需说明，调解书的总金额与原告起诉的金额是完全一致的，但与原告提供的票据凭证是不吻合的，原告不是按实际提供的票据数额来起诉的，未扣除1000元的免赔额；证据4未提供原件，真实性无法确认；证据5无法确认；证据6真实性予以确认；证据7真实性确认；证据8仅提供了拖车费发票，未提供施救费的发票，不认可定损费；证据9、10、11、12、13真实性予以确认。

被告为支持其抗辩，向本院提交如下证据：1．保险公估调查报告，证明伤者刘远福于2004年4月血液检查中查出患有乙肝，医院对伤者的乙肝病情进行了治疗，乙肝用药金额为6445．1元；2．医疗费用审核单，证明被告主张与交通事故不合理的费用应当予以剔除。

经质证，原告认为证据1真实性不予确认，是被告自己委托进行的调查，不具有证据效力。证据2予以确认，仅证明被告拒赔。

经审查，本院认为，对原告所提交的证据1、2、3、6、7、9、10、11、12、13，被告对其真实性予以确认，本院予以采纳；证据4、5、8与本案有关联性，本院予以采纳。对被告所提交的证据1、2与本案有关联性，本院予以采纳。

依据本院认定和采纳的证据并综合原、被告的诉、辩意见及庭审质证情况，本院确认如下事实：(www.xing528.com)

2003年1月17日，被告向原告签发了保险单号为PMCD20034403MLAA000024的机动车辆保险单一份，车牌号码为粤B48361，投保人和被保险人均为原告，保险期限为自2003年1月18日零时起至2004年1月17日二十四时止。保险险种包括车身险、第三者责任险、乘客责任险、司机责任险、无过错险、不计免赔险等，保险费共计人民币22596．08元，其中，第三者责任险的保险金额（责任限额）为100万元。2004年1月10日16时20分，原告的司机吕建雄驾驶粤B48361车辆在广东省南雄市323国道268公里处路段时，与对方向刘远福驾驶的赣B10225号小货车发生碰撞，造成两车损坏、刘远福受重伤的交通事故。经南雄市公安局交通警察大队认定，原告的司机吕建雄负事故的全部责任。事故发生后，南雄市公安局交通警察大队于2005年5月26日作出《交通事故损害赔偿调解书》，原告司机吕建雄同意赔偿：1．刘远福住院医疗费69751．20元、伙食费10170元、护理费7797元、误工费22005元、伤残补偿费8109．16元；2．刘远福一年后取内固定物3000元、伙食费450元、护理费345元、误工费675元；3．赣B10225号车修理费27410元、估价费1233元、拖车费500元；4．粤B48361号车修理费16210元、估价费800元；5．刘远福处理事故交通费360元，以上合计人民币168815．36元。当天，原告司机吕建雄向刘远福支付了伙食费、误工费、护理费、伤残费、拆钢板费计人民币52551．16元。刘远福的住院医疗费69751．20元，原告已在2004年12月14日刘远福出院时向南雄市人民医院支付了。后原告向被告提出有关保险索赔请求，被告于2005年9月7日作出《保险赔案医疗费用审核通知单》，认为不符合医疗保险及相关规定的医疗费用为18574．05元，应从原告索赔的总医疗费中剔除，原告不同意，双方协商未果，原告遂向本院提起诉讼。

另查，伤者刘远福在南雄市人民医院住院期间，于2004年4月进行血液检查时，血样已经呈现异常，6月17日确诊为乙型肝炎患者。该院对伤者的乙型肝炎进行了治疗并有针对性地使用了乙肝治疗药品，乙肝用药费用共计6445．1元。在被告所作的《保险赔案医疗费用审核单》中，载明应扣除：诊金713．5元、住院费4924元、护理费696元、活络油35元、瑞尔新518．4元、骨肽针2680元、洋参丸120元、川贝枇杷膏115元、能量合剂1363．05元及乙肝用药6445．1元，合计18574．05元。

在庭审中，被告除对医疗费有异议外，其余费用没有异议。

《保险条款》中不计免赔率特约险条款规定，投保了基本险的车辆，因发生保险责任范围内的事故造成基本险承保项目规定的赔偿，对其在符合赔偿规定的金额内按责应承担的免赔金额，本公司负责赔偿，但每宗赔款绝对免赔额为1000元。

本院认为：本案是保险合同纠纷。原告与被告的保险合同关系依法成立，当事人应严格依照保险合同履行义务，保险人应对发生合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿责任。本案争议的焦点是对伤者所发生的医疗费用是否应剔除治疗乙肝用药的费用。本案交通事故造成刘远福右下肢受伤，这是属外伤，但伤者在住院期间发现了患有乙型肝炎，致使用了乙肝治疗药品，对此原告不能举证证明伤者的乙型肝炎与交通事故之间具有关联性，故治疗乙肝用药的费用不属于保险事故所造成的损失范围，应当从被告理赔的金额当中剔除。经核实，伤者刘远福的乙肝用药费用共计6445．1元，该费用被告不予支付，被告就此提出的抗辩理由成立，本院予以采信。被告在抗辩中认为要扣除诊金、住院费、护理费等的一半及一些非医保药的主张，因该些费用都是在伤者住院治疗因交通事故造成的受伤而引起的，被告的抗辩理由不能成立，本院不予支持。根据《交通事故损害赔偿调解书》原告在该交通事故中支付了费用共计168815．36元，扣除伤者乙肝用药费用6445．1元，又根据双方约定，每宗赔款绝对免赔额为1000元，本案原告应承担的数额为7445．1元，被告应支付赔偿金为人民币161370．26元。原告请求被告支付赔偿金的诉讼请求，本院部分予以支持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第二十四条之规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告深圳市长途汽车客运公司支付保险赔偿金人民币161370．26元。

二、驳回原告的其他诉讼请求。

本案受理费人民币4886元，由原告负担人民币186元，被告负担人民币4700元（该款原告已预交，本院不予退回，被告应于本判决生效之日起十日内径付原告）。

如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。

审　判　长　莫　玲

人民陪审员　欧阳贤

人民陪审员　刘玉红

二〇〇六年六月二日

书　记　员　李惠英