产科麻醉与镇痛方法-产科麻醉与镇痛

一、酯类局麻药

（一）普鲁卡因（奴佛卡因，procaine，novocaine，planocaine）

化学结构系对氨基苯二乙胺乙醇，为对氨苯甲酸酯族药物的代表。它的局麻时效短，一般仅能维持45～60min；pKa高，在生理pH范围呈高离解状态，故其扩散和穿透力都较差。具有扩张血管作用，能从注射部位迅速吸收，而表面局麻的效能差。由于小剂量对中枢神经表现为抑制状态，呈嗜睡和痛觉迟钝，所以可与静脉全麻药、吸入全麻药或麻醉镇痛药合用，施行普鲁卡因静脉复合或静脉复合全麻。它虽有奎尼丁样抗心律失常作用，但因中枢神经系统毒性和生物转化过快，而不适于作为抗心律失常药。

普鲁卡因经血浆胆碱酯酶水解产生的氨苯甲酸能削弱磺胺类药物的药效。它与氯琥珀胆碱作用于相同的酶，故普鲁卡因与氯琥珀胆碱复合静脉点滴时，可延长氯琥珀胆碱的肌松作用。抗胆碱酯酶药可抑制普鲁卡因的降解，从而增加普鲁卡因的毒性。先天性血浆胆碱酯酶异常的病人，也将使普鲁卡因代谢发生障碍。

用法和剂量：0.25%～0.5%～1.0%普鲁卡因溶液，适用于局部浸润麻醉，其他神经阻滞则可用1.5%～2.0%溶液，一次注入量以1g为限。3%～5%溶液可用于蛛网膜下隙阻滞，一般剂量为150mg，不能再提高浓度，以免造成脊髓的损害。在行局部浸润或神经阻滞时可加入1∶（200 000～300 000）肾上腺素。静脉复合麻醉则可用1.0%～2.0%溶液。

（二）丁卡因（丁卡因，邦妥卡因，tetracaine，pontocaine，pantocaine，amethocaine，dicaine）

丁卡因的化学结构是以丁氨根取代普鲁卡因芳香环上的对氨基，并缩短其烷氨尾链。它是一种长效局麻药，起效时间需10～15min，时效可达3h以上。丁卡因的麻醉效能为普鲁卡因的10倍，毒性也为普鲁卡因的10倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。其水解产物为丁氨基苯甲酸与二甲胺基乙醇；丁卡因不适用于多次高压灭菌。

用法与剂量：眼科常以0.2%～0.3%溶液，一次用量不超过40～60mg，但目前已很少单独应用。常用的是与利多卡因的混合液，可分别含有0.1%～0.2%丁卡因与1.0%～1.5%利多卡因，具有起效快、时效长的优点。

蛛网膜下隙阻滞只能应用特制的丁卡因粉剂，一般为10mg；可用10%葡萄糖液、麻黄碱、脑脊液各1ml，配制成1∶1∶1比重溶液，成人剂量8～10mg（即2.5～3.0ml），一般时效可达120～180min。

（三）氯普鲁卡因（2-氯普卡因，chloroprocaine，2-chloroprocaine，nesacaine）

氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，起效短，只需6～12min，时效为30～60min，依据其用药量而定。

用法与剂量：盐酸氯普鲁卡因不适于表面麻醉。1%溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量800mg，加用肾上腺素后则时效可达30min；2%～3%溶液适用于硬膜外阻滞和其他神经阻滞，具有代谢快，胎儿、新生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉。

应该指出，氯普鲁卡因溶液的pH 3.3，若不慎把大量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下隙可能引起严重的神经并发症。当氯普鲁卡因与布比卡因或依替卡因混合应用时，后者有可能抑制氯普鲁卡因的代谢，其所引起的神经毒性，可能与干扰神经的能量需求平衡有关。

二、酰胺类局麻药

（一）利多卡因（赛罗卡因，lidocaine，lignocaine，xylocaine，xylotox）

利多卡因为氨酰基酰胺类中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用的特点，其毒性随药物浓度而增加。在相同浓度下，0.5%浓度与普鲁卡因相似；1%浓度则较后者大40%；2%浓度则比普鲁卡因大1倍。除了用于麻醉的目的外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。

用法与剂量：口咽及气管表面麻醉可用4%溶液（幼儿则用2%溶液），用量不超过200mg，起效时间为5min，时效可维持15～30min。0.5%～1.0%溶液用于局部浸润麻醉，时效可达60～120min，依其是否加用肾上腺素而定。神经阻滞则用1%～1.5%溶液，起效需10～20min，其时效可维持120～240min。硬膜外和骶管阻滞则用1%～2%溶液，出现镇痛作用需5.0±1.0min，达到完善的节段扩散需16.2±2.6min，时效为90～120min。2%～5%溶液可用于蛛网膜下隙阻滞，一次用量限于40～100mg，时效为60～90min，由于阻滞的范围不易调节，一般在临床上并不常用。

神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次量为400mg，加用肾上腺素时极量可达500mg。硬膜外阻滞用量为400mg，其血内浓度达2～4μg/ml。出现毒性症状，则浓度多已超过5μg/ml；出现惊厥症状，则血内水平已达7μg/ml以上。

（二）甲哌卡因（卡波卡因，甲吡卡因，mepivacaine，carbocaine）

甲哌卡因的麻醉效能的毒性与利多卡因相似，以肝内代谢为主，以与葡萄糖醛酸结合的形式排入胆汁，肠道再吸收，在肾脏排泄，仅1%～6%原型出现于尿液，极少量从粪便排出。

它的pKa很接近于生理范围pH，故注射后能离解出较大比率的不带电荷的脂溶性碱基，与利多卡因相比，其血内浓度要高50%。母体血内水平高，势必迅速经胎盘向胎儿转移，胎儿/母体达0.65～0.70，故不适用于产科麻醉。

1%～2%溶液加1∶200 000肾上腺素行硬膜外阻滞，起效稍慢于利多卡因，为6.2min，完善节段扩散时间约需17.5min，麻醉时效比利多卡因长20%。(www.xing528.com)

（三）布比卡因（丁吡卡因，丁哌卡因，唛卡因，bupivacaine，marcaine）

布比卡因的机构与甲哌卡因很相似，不过在其氮己环上加3个甲基侧链，使其脂溶性与蛋白质结合力增加，其代谢分解是先除去氮己环侧链，分解产物为哌可二甲代苯胺（pipecolyl xylidine，PPX），毒性反应仅及甲哌卡因的1/8。PPX与原型布比卡因较缓慢地从尿液排出。正常人的消除半衰期（t1/2）约为8h，新生儿达9h。对温度较稳定，可行高压灭菌。

布比卡因的镇痛作用时间比利多卡因、甲哌卡因长2～3倍，比丁卡因长25%。对布比卡因是否加用肾上腺素问题，有过争论。但近来认为，加用肾上腺素可进一步提高麻醉效能，降低血内浓度。临床常用浓度为0.25%～0.75%，成人安全剂量为150mg，极量为225mg。胎儿浓度/母血浓度为0.30～0.44，故对产妇的应用较为安全，对新生儿无明显的抑制。布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞。

用法与剂量：0.25%～0.5%溶液适用于神经阻滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差，加肾上腺素则适于术后镇痛。0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18min，时效可达400min。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。0.125%溶液适用于分娩时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。

值得关注的是，近年来左旋布比卡因（levobupivacaine）已付诸临床应用。另一异构体是右旋布比卡因（dextrobupivacaine），以及市售的布比卡因为消旋体型，即为左旋（S-）与右旋（R+）两种镜像体的等量混合型。研究者采用膜片钳技术就消旋体、S体和R体等三种不同结构的布比卡因对钠、钾通道的阻滞进行对比，表明不同对映体都有着各自立体选择性的特点；相比之下，R体对失活状态通道阻滞的EC50要低39%。同时，钾通道表现离解常数（KD）值，R体与S体分别为27.3μM和4.1μM，提示R体对钾通道的阻滞要比S体强7倍左右。

目前建议临床应用左旋布比卡因一次最大剂量为150mg，24h最大用量为400mg。为了提高安全性，用大剂量时应分次给药。曾对20例病人用0.5%左旋布比卡因进行腋路臂丛阻滞，最大单次用量曾达300mg（＞3mg/kg），血内浓度达3.7μg/ml，并未发现有心血管和中枢神经系统的毒性。尽管文献上报道用于区域性阻滞时，其效能与布比卡因相似；用0.75%左旋布比卡因20ml进行硬膜外阻滞（腹部大手术），在感觉与运动阻滞时的起效时间与布比卡因没有显著差异，但感觉阻滞平均时间要比布比卡因长（556∶506min），而运动阻滞平均时间则左旋布比卡因要短一些（355∶376min）。腹肌有充分的松弛，两者没有显著差异。目前对左旋布比卡因的应用还缺乏临床经验，故在应用开始要严密观察和取相宜的剂量。

（四）依替卡因（依铁卡因，etidocaine，duranest）

依替卡因为利多卡因的衍生物，即在利多卡因的结构上加一个甲基和乙基，因此使蛋白结合力增加50%，脂溶性也增加50%。其优点是起效快，时效持久。麻醉效能为利多卡因的2～3倍，皮下注射的毒性为利多卡因的2倍，静脉内注射的毒性可增至4倍。

用法和剂量：适用于浸润麻醉、神经阻滞和硬膜外阻滞。0.5%～1.0%溶液适用于神经阻滞，1.0%～1.5%则适用于硬膜外阻滞，成人一次用量150～300mg。在注射的初始，少数病人有短暂的不适或疼痛感，这可能与其pH低（3.0～4.5）引起局部的刺激有关。起效时间5～15min，时效可达147～170min。因其对运动神经的阻滞较感觉神经更为显著，适用于要求有满意肌松的腹部手术。

（五）丙胺卡因（prlocaine，citanset，propitocaine）

丙胺卡因的结构也与利多卡因很相似，易于分解，故毒性较为少见。适用于局部浸润麻醉和神经阻滞、硬膜外阻滞。起效时间要比利多卡因慢。按麻醉时效与阻滞效能比较，其3%溶液相当于2%利多卡因加肾上腺素，故3%溶液可用于对肾上腺素有禁忌的病人（如甲状腺功能亢进）。局部浸润麻醉用0.5%溶液，1%～3%则用于硬膜外阻滞，成人安全剂量为400mg。用量在600mg以下，不会出现正铁血红蛋白症。

（六）地布卡因（沙夫卡因，纽白卡因，辛可卡因，dibucaine，sovcaine，nupercaine，percaine，cinchocaine）

地布卡因虽为酰胺类局麻药，但不同于利多卡因，而是属于氨烷基酰胺系列。是为长效局麻药，其静脉效能与毒性均相当于普鲁卡因的12～15倍。代谢主要通过肝脏缓慢转化，大部分以原型形式从尿内排泄。地布卡因目前在临床上已很少用，已被其他毒性低、时效长的局麻药所取代。故只限于表面局麻和蛛网膜下隙阻滞。

用法和剂量：0.3%～0.5%软膏制剂，可供皮肤和黏膜表面局麻用。蛛网膜下隙阻滞，一般用0.2%～0.5%重比重液，剂量5.0～7.5～10mg。

（七）罗哌卡因（ropivacame，LEA103）

其化学结构和布比卡因、甲哌卡因很相似，只是其氮己环的侧链被丙基所取代。与多数酰胺类局麻药所不同的是，它不是左消旋混合物而是单一对映结构体（S形）、市售的罗哌卡因是含一水的盐酸盐。其脂溶性大于甲哌卡因和利多卡因，小于布比卡因，神经阻滞效能大于利多卡因，小于布比卡因，但罗哌卡因对Aδ和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛。经肝脏代谢，动物实验表明经肝摄取大于布比卡因。对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。利多卡因、布比卡因和罗哌卡因之惊厥量之比，相当于5∶1∶2；致死量之比约为9∶1∶2。临床上1.0%罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异。

用法与剂量：适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%～1.0%溶液，若均以20ml来计算则其血浆浓度分别为0.43μg/ml、0.95μg/ml，是属安全范围。0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经的阻滞，起效时间5～15min，感觉神经时间阻滞可在4～6h，加用肾上腺素不能延长运动神经阻滞时效。

常用局麻药浓度、剂量与用法见表2-2。

表2-2 常用局麻药的浓度、剂量与用法